Fattebert Jean (V, VD), pour la commission: Le chantier de la révision de la LAMal me fait penser à l'intervention d'un député au Grand Conseil vaudois qui demandait si l'on aurait un jour le privilège de voir la cathédrale de Lausanne pendant quelques mois sans échafaudages. Pour la loi sur l'assurance-maladie, les échafaudages sont mobiles, mais jamais au repos. Nous nous devons de mettre cette révision sous toit, alors même que la révision suivante est déjà en gestation et que des initiatives sont en mesure de venir améliorer ou chambarder le tout.
Entamée comme une révision partielle sur le financement des hôpitaux, cette aventure a occupé les commissions respectives du Conseil des Etats et de notre conseil, ainsi que les plénums, pendant d'innombrables heures depuis la sortie du message du Conseil fédéral, daté du 18 septembre 2000. Il restera des frustrations. Il restera des impressions d'inachevé, et pour cause! puisque le travail continue. Il n'est même pas sûr que les aménagements sur lesquels nous nous mettrons d'accord permettent de substantielles économies. Mais certains problèmes urgents seront réglés et des directions seront données qui nourriront les prochains travaux d'une révision qui se doit d'être permanente, mais ponctuée par des points à la ligne. Nous ne pouvons pas nous permettre de débattre d'une loi sans jamais la changer. L'évolution de la société et des coûts demande ces adaptations permanentes.
C'est pourquoi je vous recommande, au nom de la commission, de faire tout ce qui est possible pour adopter une fois cette loi, en sachant qu'elle n'a rien de définitif et que vous pourrez encore vous éclater sur ce sujet une fois que la loi révisée aura remplacé celle du 18 mars 1994. Nous devons

AB 2003 N 1889 / BO 2003 N 1889

éviter que le mieux devienne l'ennemi du bien. Nous devons éviter de laisser des aspérités trop rugueuses qui donnent prise à un référendum. Nous ne devons toutefois pas voter une loi qui soit stérilisée au sens médical du terme et qui n'apporte rien à la marche du système. Je compte sur vous pour atteindre l'objectif d'éliminer les divergences avec le Conseil des Etats lors de cette session encore.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: Ich möchte nach diesen einleitenden Worten von Herrn Fattebert auf eine Grundsatzdiskussion eingehen, die sich in unserer Kommission vor allem im Bereich der Mengen- und Kostenlenkung in Auseinandersetzung mit der überarbeiteten Fassung des Ständerates noch einmal ergeben hat. Hier ging es vor allem um folgende Grundsatzfrage: In welcher Weise kann das jetzt von National- und Ständerat grundsätzlich beschlossene System der Ärztenetze, die Budgetverantwortung zu übernehmen haben, in ein Verhältnis, in eine Verbindung zur Lockerung des Vertragszwanges gebracht werden?
Hier ist die Ausgangssituation eine klare: Wir sind mit stetig überdurchschnittlich wachsenden Kosten des Gesundheitsleistungsmarktes konfrontiert. Wir sind - das ist einer der Gründe - in einem Anbietermarkt, wo auf der Basis von garantierten Tarifen ein Ausgleich von Angebot und Nachfrage nicht oder nicht ausreichend funktionieren kann. Der ausschliessliche Marktmechanismus ist hier die falsche Antwort auf diese schwierige Situation der überdurchschnittlichen Mengen- und Kostenentwicklung.
Es gibt im Grunde genommen drei Wege der Kostenlenkung. Wenn wir einmal davon ausgehen, dass der reine Marktmechanismus die Mengen und die Kosten nicht disziplinieren kann, bleibt als der andere Pol der Möglichkeiten die Globalbudgetierung. Sie spielt im stationären Bereich - in der Kompetenz der Kantone - nicht schlecht. Aber hier handelt es sich meistens um staatliche Leistungserbringer. Ich meine, dass für diesen Paradigmenwechsel der dritte Weg begangen werden soll - das ist auch der Weg des National- und des Ständerates -, der dritte Weg der Selbstregulierung: Leistungserbringer und Versicherer haben gemeinsam eine Mengen- und Kostenverantwortung zu übernehmen.
In diesem Zusammenhang hat sich immer wieder die Frage gestellt, was dann eigentlich unter Budgetverantwortung zu verstehen sei. In einem Budgetvertrag handeln Ärztenetze und Versicherer ein Budget für Patientinnen und Patienten aus, die einem Netz angeschlossen sind. Das Budget entspricht den zu erwartenden Kosten eines vergleichbaren Kollektivs in der traditionellen Versorgung, vermindert um das Einsparziel. Das Netz muss alle grundversicherten Leistungen anbieten. Es kann auf der anderen Seite auch ausserkantonale Leistungserbringer ins Angebot nehmen. Nach Auffassung von National- und Ständerat - das ist eine gemeinsame konzeptionelle Überzeugung - bedeutet das nicht eine erhebliche Einschränkung der freien Arztwahl, sondern ist eher eine Aufwertung der Arztwahl, weil es mit dem Einbezug ausserkantonaler Leistungserbringer über die kantonalen Grenzen hinaus wirkt.
Nun wird man sagen können, diese Ärztenetze gebe es schon. Aber es gibt sie eben nur mit einem schlecht funktionierenden Mechanismus, und sie haben sich vor allem nicht flächendeckend durchgesetzt, weil die Anreizstrukturen, die richtigen Anreize für alle Partner in diesem Bereich fehlen. Die Versicherer sagen, die Prämienrabatte schmälerten das wirtschaftliche Ergebnis, der Anreiz für solche Ärztenetze sei nicht gross genug. Bei den Patienten gibt es die grosse Gefahr der Risikoselektion, wenn diese Ärztenetze nur einen Teil der Population abdecken. Nur wenn sie sich flächendeckend durchsetzen, sind die Anreize gross genug, dass auch die Versicherten in diese Ärztenetze gehen. Schliesslich ist bei den Leistungserbringern der Anreiz zurzeit am geringsten, weil die Beteiligung an einem Ärztenetz nicht mit dem Zugang zur Grundversicherung verbunden ist, sondern weil wir das System der Vertragsfreiheit haben.
Deshalb ist es die gemeinsame Überzeugung von National- und Ständerat, dass wir ein Konzept der Ärztenetze mit Budgetverantwortung in Verbindung bringen müssen mit der Einschränkung oder der Lockerung des Vertragszwanges. Die ständerätliche Konzeption besteht darin, diesen Vertragszwang so zu lockern, dass einerseits Zulassungsverträge für den Zugang zur Grundversicherung notwendig sind, dass aber andererseits die Beteiligung an einem Ärztenetz mit Budgetverantwortung auch die Hürde schafft, um über die Grundversicherung abrechnen zu können.
Dann bleibt noch die Frage, die wir aber erst in Artikel 64 diskutieren, ob die Anreize für die Versicherten über einen differenzierten Prämienrabatt oder einen differenzierten Selbstbehalt zu schaffen sind. Die Entscheidung ist bei diesem Artikel zu treffen.
Ich komme zum Schluss, was diese konzeptionelle Diskussion betrifft: Die Medien haben gesagt, das sei eine ganz kleine Reform und ein ganz kleiner Schritt in Richtung Lockerung des Vertragszwanges. Ich bin der Auffassung: Das ist ein Paradigmenwechsel, weil es uns mit diesem Konzept erstmals gelingt, Leistungserbringer und Versicherer ins gleiche Boot zu bringen und sie zu zwingen, Mengen- und Kostenverantwortung zu übernehmen. Deshalb kann ich Ihnen hier auch sagen, dass in dieser noch einmal geführten Grundsatzdiskussion der konzeptionelle Weg der Ärztenetze mit Budgetverantwortung mit grosser Mehrheit, mit eindeutiger Mehrheit, so beschlossen worden ist. Wir haben aber in Bezug auf Einzelfragen - diese werden schon bei Artikel 13 kommen - Unterschiede, die jetzt im Differenzbereinigungsverfahren zu bereinigen sind.

Borer Roland (V, SO): Ich bitte Sie, in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe e an der nationalrätlichen Version festzuhalten.
Der Ständerat führt hier im Zusammenhang mit den Leistungen nach KVG einen neuen Begriff ein: den Begriff des so genannten Basis-Service. Es ist ein Fakt, dass unter diesem Begriff Basis-Service alle etwas anderes verstehen. Der Begriff ist nirgendwo definiert, und deshalb ist eigentlich der Nationalrat in der letzten Lesung zum Schluss gekommen, dass man die Leistungsdefinition unter diesem Buchstaben unter den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung subsumieren soll.
Wir sind der Meinung, dass dies klarer ist. Man weiss, welche Leistungen im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung anfallen. Wir bitten Sie deshalb, hier nicht einer

AB 2003 N 1890 / BO 2003 N 1890

neuen Begriffsdefinition zuzustimmen, sondern am Bewährten festzuhalten. Es gibt ja nicht sehr viel Bewährtes in diesem Gesetz. An dem, was einigermassen brauchbar ist, sollten wir aber festhalten und hier nicht neue Unsicherheiten schaffen, die dann zusätzlich zu Unklarheiten führen werden.
Wir bitten Sie also, am nationalrätlichen Entscheid festzuhalten.

Fattebert Jean (V, VD), pour la commission: A l'article 25 alinéa 2 lettre e, le Conseil des Etats maintient la formulation: "le séjour à l'hôpital avec un service de base".
La commission du Conseil national veut préciser: "le séjour à l'hôpital pour des prestations médicales et des soins dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins".
Je vous rappelle que l'article 25 traite des prestations générales en cas de maladie et de la prise en charge dans le cadre de l'assurance obligatoire. La volonté de votre commission est de préciser et de sécuriser. Il y a aussi un certain pléonasme avec le titre.
Je dois donc, au nom de la commission, vous recommander de maintenir la divergence.
Personnellement, je suis plutôt d'avis que c'est un point sur lequel nous pourrions céder.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: In den Literae e und f von Artikel 25 Absatz 2 sind zwei Punkte zu behandeln: Im Zusammenhang mit der Frage, ob wir von "Spital" oder von "Spital mit Basis-Service" sprechen sollen, hält die Kommission mit klarer Mehrheit an der nationalrätlichen Fassung - der klareren Fassung - und am Verzicht auf einen unbestimmten, schwer bestimmbaren Begriff "Spital mit Basis-Service" fest. In Bezug auf die Geburtshäuser, die der Ständerat nicht als Leistungserbringer aufnehmen will, ist die Kommission mit 16 zu 6 Stimmen zur Überzeugung gekommen, hier daran festzuhalten, dass die Geburtshäuser als Leistungserbringer ins KVG aufgenommen werden, und zwar im Wesentlichen aus folgenden Gründen:
Geburtshäuser sind ja anerkannte und vom jeweiligen Kanton zugelassene Einrichtungen der Geburtshilfe. Ihre Zulassung - das ist die klare oder die mehrheitlich klare Auffassung der Kommission - beeinflusst die Mengenentwicklung nicht: Die Zahl der Geburten wird nicht grösser, wenn wir die Geburtshäuser in diesem Bereich als Leistungserbringer anerkennen. Auf der anderen Seite ist es so, dass Geburtshäuser von den Kosten her sehr günstig arbeiten, weil sie den ärztlichen oder gynäkologischen Beistand eben nur bei Bedarf, vor allem im Notfall, beiziehen. Wir sind auch der Auffassung, dass damit für die zu gebärenden Kinder keine Risiken verbunden sind.
Diese Einrichtungen haben sich bewährt. Sie sind also ein Instrument der Kosteneinsparung und nicht der Mengenausweitung, und sie sollten deshalb nach Auffassung der Mehrheit, der klaren Mehrheit der Kommission, unbedingt im Leistungskatalog des KVG neu berücksichtigt werden. (Teilweiser Beifall)

Präsident (Binder Max, Präsident): Das Wort hat Herr Bundespräsident Couchepin - zum letzten Mal nach den Kommissionssprechern. Aufgrund des neuen Ratsreglements wird er zukünftig vor den Kommissionssprechern sprechen.

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Sur deux points, nous sommes plutôt d'avis que vous devriez vous rallier à la solution du Conseil des Etats. Il n'y a pas de proposition de minorité, par conséquent, je m'exprime plus pour le Bulletin officiel car, puisqu'il n'y a pas de minorité, tout le monde se ralliera certainement à la proposition de la commission.
En ce qui concerne, à l'article 25 alinéa 2 lettre e, la notion de séjour à l'hôpital: si vous lisez la décision du Conseil national, vous constaterez que pour définir une prestation, on utilise à nouveau le terme de "prestation". Alors ça pose quand même un problème: une prestation qui est une prestation, c'est quelque chose qui, du point de vue de la logique, pose un problème. Par ailleurs, la version du Conseil national est restrictive. Elle ne se réfère qu'aux prestations médicales et aux soins. Par conséquent, elle exclut des prestations comme celles du pharmacien ou du physiothérapeute, ce qui n'est probablement pas le but de la commission.
Monsieur Jost Gross a dit que la notion de séjour à l'hôpital avec un service de base n'est pas définie. Il a raison, ce n'est pas défini dans la loi. Par contre, le rapporteur de la commission au Conseil des Etats - auteur de cette proposition - a défini ce qu'il fallait entendre par "service de base" lors de la première délibération et nous pouvons pour cela nous référer au Bulletin officiel du Conseil des Etats.
En ce qui concerne le deuxième élément de cet article, l'article 25 alinéa 2 lettre f, nous sommes d'avis que là aussi, il faudrait se rallier au Conseil des Etats. Nous avons tous beaucoup de sympathie pour les maisons de naissance. L'accouchement dans une maison de naissance est d'ailleurs pris en charge par l'assurance obligatoire de base à ce jour, mais seulement au titre de prestation ambulatoire. La décision du Conseil national va au-delà et voudrait que l'on prenne en charge aussi le séjour.
Pourquoi est-ce que nous ne souhaitons pas que cette prestation soit reprise dans la loi?
Nous pensons en effet que les maisons de naissance devront être établies près d'un hôpital parce que, s'il y a un pépin, il faudra pouvoir rapidement transporter la future parturiente ou la parturiente dans un hôpital. Ensuite, il faudra introduire les maisons de naissance dans les planifications cantonales, notamment dans le cadre de la planification des besoins. Enfin, le Conseil fédéral devra aussi, si vous maintenez la divergence et que cette version l'emporte, subordonner l'admission des maisons de naissance dans une telle liste au respect d'un certain nombre d'exigences - j'ai cité la proximité d'un hôpital.
J'ai été président du conseil d'administration d'un hôpital. Le risque de devoir fermer la division gynécologie - ce qui entraîne souvent la fermeture de la division pédiatrie - était permanent, parce que le nombre de naissances ne justifiait qu'à peine le maintien de cette prestation. Dans une région périphérique, si, en plus des divisions pédiatrie et gynécologie, il y a une maison de naissance à proximité de l'hôpital, le risque est grand que ni l'une ni l'autre des offres ne soient utilisées de façon suffisante et justifiable économiquement et qu'on soit obligé de fermer l'hôpital. Et s'il y a fermeture de l'hôpital, cela entraîne celle de la maison de naissance qui est à proximité et qui a besoin de l'hôpital pour les cas difficiles.
En ville, cela ne pose pas de problème, mais dans les régions périphériques, cela en pose un. Il y aura probablement des effets pervers que nous ne percevons pas aujourd'hui, soit la fermeture de la division gynécologie dans des hôpitaux régionaux, ce qui n'est pas le but de l'opération. Je le répète: en ville, cela ne pose aucun problème, et je considère volontiers que c'est même un progrès; dans les régions périphériques, c'est certainement plus difficile de dire que c'est toujours un progrès.

Fasel Hugo (G, FR): In Artikel 49a wird definiert, was "stationär" und was "ambulant" ist. Wenn wir die Lösung des Nationalrates anschauen, dann stellen wir fest, dass dort das, was als stationär gilt, eher offener formuliert ist. Wenn wir - und das ist der Grund, warum ich hier einen Minderheitsantrag gemacht habe - die Lösung des Nationalrates unter Kostenaspekten beurteilen, unter dem Aspekt der Kosten für den Versicherten, dann sehen wir, dass die Lösung des Nationalrates grosszügiger ist und besser für die Versicherten. Das heisst, bei dieser Lösung werden die Kantone eher etwas mehr belastet, die Versicherten hingegen weniger. Das ist auch der Grund, weswegen ich den Minderheitsantrag gestellt habe.
Ich bitte Sie, diesem Antrag zuzustimmen.

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Dans cette affaire, on se dispute sur des notions qui sont très difficiles à définir. Et nous pensons qu'aucune des deux propositions de définition du traitement hospitalier ne permet une séparation idéale et stricte des traitements hospitaliers et ambulatoires. A notre connaissance, même dans la théorie, il n'existe pas de définition stricte.
En 1991, dans son message, le Conseil fédéral avait d'ailleurs déjà eu l'occasion d'indiquer que chacun sait par expérience que le critère temporel des 24 heures n'est pas absolu et qu'il faut renoncer à délimiter des notions telle que celle du traitement hospitalier de façon trop rigide dans le temps.
Le choix de l'une ou l'autre proposition de définition a surtout son importance sur le plan de la répartition du financement entre les cantons et l'assurance de base.
La solution du Conseil national prévoit une répartition du financement entre l'assurance de base et les cantons qui correspond mieux à ce que souhaitait le Conseil fédéral dans son message. Cela étant, il faut maintenant voir les avantages de l'autre solution.
Le critère de la nuit utilisé dans la décision du Conseil des Etats est plus clair que celui du caractère planifié du traitement et de la nécessité d'une infrastructure hospitalière figurant dans la solution du Conseil national. Il faut voir cependant qu'avec la solution du Conseil des Etats, un même traitement pourrait être dans certaines circonstances hospitalier et dans d'autres ambulatoire, selon l'heure à laquelle il a été entrepris.
Cela étant, il faut choisir et nous nous rallions à la majorité de la commission, qui recommande de s'en tenir à la solution du Conseil des Etats. Il ne s'agit pas là de quelque chose d'essentiel. Il s'agit d'un choix et je crois qu'il n'est pas nécessaire de maintenir une divergence sur ce point, tout en étant conscient que les deux solutions ne sont pas parfaites - c'est le moins qu'on puisse dire. Il s'agit, comme l'a dit Monsieur Fasel et comme on l'a dit en commission, plus d'une répartition différente du financement entre l'assurance de base et les cantons que d'un problème important en soi.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: Hier beantragt Ihnen die Kommission mit 11 zu 5 Stimmen bei 2 Enthaltungen, sich dem Ständerat anzuschliessen. Die Mehrheit ist der Auffassung, es handle sich bei dieser Umschreibung um die übliche Umschreibung, wie man sie auch in vielen Tarifverträgen finde, man halte hier am tarifarischen Status quo fest. Die Mehrheit ist der Auffassung, dass in der nationalrätlichen Fassung, die entscheidend darauf abstellt, dass sich die Behandlung im Rahmen der Spitalinfrastruktur abspielt, die Unsicherheiten in der Auslegung grösser sind als zu definieren, wann die Nacht beginnt und wann sie aufhört.
Die Minderheit Fasel, Sie haben es gehört, befürchtet Auswirkungen auf die Prämienzahler. Es ist klar: Wenn man den Begriff der stationären Behandlung restriktiver umschreibt, dann entlastet man tendenziell die Kantone und belastet tendenziell die Patienten stärker. Die Mehrheit aber ist der Auffassung, die ständerätliche Fassung entspreche dem tarifarischen Status quo.

Egerszegi-Obrist Christine (R, AG): Hier geht es um die Prämienverbilligung. Es ist so, dass die Familien am meisten unter der Prämienlast leiden, die ihnen das Krankenversicherungsgesetz auferlegt. Auf der andern Seite haben wir tatsächlich nur einen gewissen Betrag zur Verfügung, den wir aufteilen können. Wenn wir jetzt, wie das die Mehrheit wünscht, diesen Betrag auf alle Kinder, egal wie die wirtschaftlichen Verhältnisse ihrer Eltern sind, verteilen, dann erhalten Kinder, deren Eltern das nicht einmal spüren, einen Zustupf. Deshalb haben wir die Minderheit gebildet.
Wir bitten Sie, hier dem Ständerat zu folgen. Es heisst schon etwa, Liebe mache blind. Hier geht es um die Liebe in der Politik zu den Kindern, zu den Familien mit Kindern. Aber ich bitte Sie, hier nicht einfach mit der Giesskanne alle Kinder zu berücksichtigen, sondern Kinder, deren Eltern es nötig haben, deren Eltern das wirklich auch brauchen können: Dann machen wir wirksame Familienpolitik. Ich bitte Sie hier im Namen der Minderheit, die wirtschaftlichen Verhältnisse der Eltern gemäss Ständerat mit einzubeziehen.
Die andern Anträge, die ein bestimmtes Höchsteinkommen festsetzen wollen, bis zu dem Eltern noch etwas erhalten, lagen noch nicht vor. Der Minderheit ist es bewusst, dass nachher der Bundesrat auf dem Verordnungsweg eine solche Limite festsetzen muss.
Im Namen der Minderheit: Stimmen Sie also dem Ständerat zu.

Guisan Yves (R, VD): Ma proposition vient en complément de l'intervention que vient de développer Mme Egerszegi, à savoir que - sans rappeler l'ensemble du débat - nous avons quand même une certaine obligation morale à respecter dans ce cadre les engagements pris le printemps dernier à l'occasion du débat sur l'initiative populaire "La santé à un prix abordable" (00.046). Nous devons donc aller à la rencontre des familles et proposer des allègements pour les enfants.
Toutefois, la proposition de la majorité de la commission et la proposition subsidiaire Meyer Thérèse ont le défaut rédhibitoire du principe de l'arrosoir et de mettre au bénéfice de réductions potentielles pour enfants des familles très aisées. Ce mode de faire représente des sommes loin d'être négligeables pour les cantons. Nous avons parlé de quelque 25 millions de francs pour le seul canton de Vaud. Or ce montant serait réduit des deux tiers si nous mettions une limite à ce genre de prestations. Dans la formulation que je vous propose, la limite serait celle qui figure à l'article 65 alinéa 1er lettre b et donc, cette prestation ne concernerait que les bénéficiaires d'une réduction de primes. Cela me paraît un élément très important. Je pense qu'en le faisant, on donne quand même un petit signe politique tout en restant dans la mesure de nos possibilités.
Il s'agit là d'une proposition "mitoyenne" qui a l'avantage d'être raisonnable et que je vous propose d'approuver.

Meyer Thérèse (C, FR): Je dois vous signaler que c'est la quatrième fois que je suis devant vous pour parler de la réduction des primes pour les familles, puisque notre conseil a déjà accepté trois fois le principe de réduire les primes de moitié pour le deuxième enfant et de la gratuité dès le troisième enfant. Le Conseil des Etats l'avait aussi accepté, mais il nous a demandé de pouvoir faire une modification rédactionnelle, à la faveur de laquelle l'article a été biffé.

AB 2003 N 1893 / BO 2003 N 1893

La commission, vous le verrez, a opté pour un système qui permet de baisser la prime pour le deuxième enfant et d'accorder la gratuité à partir du troisième enfant pour toutes les catégories de revenus. Je l'ai déjà dit plusieurs fois à cette tribune: la famille à revenus moyens, disons la famille qui a 70 000 à 80 000 francs et trois à quatre enfants, est la plus mal lotie au point de vue du pouvoir d'achat. Ceci nous a touchés. En outre, le taux de natalité est très bas en Suisse. Sur 534 000 familles avec enfants, seules 90 000 ont trois enfants et plus. Elles méritent aussi notre soutien. Il ne faudrait donc pas que des couples renoncent à avoir un enfant pour des raisons de coût trop élevé de l'assurance-maladie.
Notre conseil avait accepté ces propositions à une confortable majorité. Je vous ai expliqué pourquoi je suis de nouveau devant vous pour la même question.
Notamment à la suite de critiques de la part de Mme Egerszegi, qui disait que des gens à revenus très élevés pourraient profiter de cette disposition, j'ai déposé une proposition subsidiaire qui fixe une limite supérieure au revenu des familles qui pourraient avoir accès à cet allègement. C'est un mécanisme facile puisque le revenu est indexé automatiquement par un multiple de la rente maximum AVS. Ce mécanisme permettrait aux familles qui ont un revenu compris entre 60 000 et 70 000 francs et entre 140 000 et 150 000 francs de bénéficier aussi de cette aide. Vous pouvez avoir des familles qui ont 120 000 francs de revenu, quatre ou cinq enfants, et qui, à cause du plafonnement de l'aide en vertu de l'article que notre conseil a adopté, n'auraient pas droit à un allègement.
Des promesses avaient été faites avant les élections pour soutenir un système de prime par tête supportable pour les personnes à revenus modestes, mais aussi pour les familles à plusieurs enfants. Maintenant, les élections sont passées, mais les familles restent avec leurs problèmes de primes très élevées.
Je vous demande donc de soutenir au moins cette proposition subsidiaire si vous ne donnez pas votre aval à la proposition de la majorité de la commission. Notre conseil, je vous l'ai dit, s'est déjà prononcé plusieurs fois favorablement dans ce sens.

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Comme l'a dit Madame Meyer, ce n'est pas la première fois que l'on aborde cette problématique. Je crois qu'elle est relativement simple. Il y a un montant à disposition et il faut savoir comment le répartir.
Madame Meyer voudrait qu'une partie du montant à disposition soit attribuée aux familles avec enfants, indépendamment du revenu. Le Conseil des Etats dit: "L'argent disponible est réduit. Par conséquent, il faut viser à atteindre les plus faibles économiquement et ne pas distraire même un montant relativement faible pour favoriser des familles qui n'auraient pas de besoins matériels ou en tout cas moins de besoins matériels." Madame Meyer est consciente du problème puisqu'elle présente une proposition subsidiaire qui cherche à répondre à cette remarque critique en proposant de limiter à un certain revenu cette prestation complémentaire.
Il faut rappeler que, dans la pratique, cette loi a ce qu'on appelle un but social. Avoir un but social signifie que, lorsqu'un certain pourcentage de revenus affecté à l'assurance-maladie est dépassé, on a droit à des subsides. Si vous avez plusieurs enfants, par définition votre prime d'assurance sera plus élevée et vous atteindrez plus rapidement la limite supérieure du but social. Par conséquent, de ce fait, vous serez libéré du paiement des primes plus rapidement. Il y a donc un mécanisme intégré dans le système qui fait qu'on tient compte du nombre d'enfants. Tout le monde est conscient qu'au cours des années à venir, on aura de la peine à augmenter les subsides pour l'assurance-maladie. Aujourd'hui, les choses paraissent encore relativement faciles et on peut se dire qu'il est possible de distraire quelques dizaines de millions de francs pour aider les familles qui en ont besoin, mais qui contribuent à l'avenir de notre société en mettant au monde des enfants. Mais à l'avenir, on risque d'avoir des problèmes plus graves si les coûts de la santé continuent à augmenter, car nous n'avons pas de mécanismes qui nous permettent de bloquer ou de réduire les coûts de la santé de manière rapide.
C'est la raison pour laquelle nous concluons en disant que le mieux est l'ennemi du bien, qu'il faut s'en tenir plutôt à la solution du Conseil des Etats et concentrer les moyens disponibles sur ceux qui en ont réellement besoin.
La proposition subsidiaire Meyer Thérèse est meilleure que la proposition de la majorité de votre commission qui, elle, voudrait que tous les enfants, quel que soit le niveau de revenus des parents, soient bénéficiaires de ces prestations.

Präsident (Binder Max, Präsident): Die SVP-Fraktion stimmt dem Antrag der Minderheit zu.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: Es geht hier um die Frage, unter welchen Voraussetzungen ab dem zweiten Kind die Prämie reduziert bzw. ab dem dritten Kind keine Prämie mehr bezahlt werden sollen. Es gibt hier zwei sich diametral gegenüberstehende Fassungen.
Die eine - der die Kommission mehrheitlich, mit 8 zu 7 Stimmen bei 4 Enthaltungen, zugestimmt hat - ist die: Diese Prämienreduktion bzw. -befreiung ist als familienpolitische Massnahme zu verstehen und grundsätzlich zu gewähren; dies in der Auffassung, dass eben vor allem Familien mit Kindern durch die enorm gewachsene Prämienbelastung in den letzten Jahren die Leidtragenden waren.
Die gegenteilige Auffassung: Die knappe Minderheit geht mit dem Ständerat davon aus, man solle diese zusätzliche Vergünstigung - Prämienreduktion, Prämienbefreiung für Kinder - nur solchen Familien zukommen lassen, die auch die Voraussetzungen für eine Prämienverbilligung erfüllen, also nach dem Bedarfsprinzip. Hier ist die Minderheit auch wieder der Auffassung, dass sie sagt: Wenn diese Mittel nicht nur den sozial bedürftigen Familien zugute kommen, dann fehlen sie nachher im allgemeinen System, im Pool der Prämienverbilligung.
Weiter haben wir zwei vermittelnde Lösungen in Einzelanträgen, die versuchen, einen Mittelweg zu gehen, was in der Kommission nicht diskutiert wurde: Der Eventualantrag Meyer Thérèse stand zwar nicht zur Diskussion, aber er lag der Kommission vor. Es wurde darüber nicht abgestimmt. Dort ist ja die Meinung, dass man die Begrenzung nach oben so erreichen soll, dass man diese Vergünstigung nur jenen Familien mit Einkommen bis zum Sechsfachen der jährlichen AHV-Höchstrente zukommen lässt.
Der Ansatz des Antrages Guisan ist folgender: Er möchte die Prämienreduktion bzw. -befreiung von vornherein nur bestimmten Kategorien in beschränkten wirtschaftlichen Verhältnissen nach Artikel 65 Absatz 1 Buchstabe b zukommen lassen; also auch hier ein Versuch, von der Giesskanne wegzukommen. Das will ja die Minderheit bzw. ihr Vorwurf an die Mehrheit ist die Giesskanne, wobei natürlich bei diesen Einzelanträgen nicht mit Sicherheit gesagt werden kann, welche Auswirkungen sie dann auf die soziale Situation der Familien haben.
Ich beantrage Ihnen bei der Fassung der Mehrheit zu bleiben.

Guisan Yves (R, VD): La majorité de la commission aimerait donc biffer que la participation de la Confédération tienne compte des moyens financiers dont elle dispose.
J'aimerais quand même faire un peu l'histoire de la participation de la Confédération aux coûts de la santé. Une participation directe avait été décidée par le conseiller fédéral Hans Peter Tschudi il y a probablement trente ans; c'était dans les années soixante et quelques. C'était une participation individuelle, par homme, par femme et par enfant, en fonction des coûts de la santé. Cette opération s'était traduite par une progression des dépenses fédérales telles qu'autour de l'année 1987, il avait fallu mettre un stop impératif à cette participation fédérale et la plafonner par la voie d'un arrêté fédéral urgent. Cela avait été le départ de toute la remise en question de la LAMA et de la mise sur pied progressive de la LAMal que nous connaissons maintenant.
Est-ce qu'il est raisonnable d'avoir une participation fédérale en fonction des coûts seulement? Peut-être que cela incite les offices fédéraux à intervenir dans la gestion de l'assurance-maladie et à se montrer particulièrement rigoureux. Mais faut-il que ce mécanisme fonctionne de cette manière-là? Avec l'évolution des coûts que nous connaissons, les moyens de la Confédération risquent d'être rapidement dépassés, ce qui obligera à nouveau à des interventions autoritaires du type loi urgente. Il y aura certainement la nécessité de prendre des mesures restrictives impératives. Mais, à mon avis, cela ne doit pas se faire par le biais de lois urgentes, mais beaucoup plus par le biais d'un débat démocratique structuré, surtout en prenant en compte le fait que ces questions-là ont une implication éthique et sociale absolument considérable.
Je pense, par conséquent, au moment où nous rencontrons des difficultés financières absolument considérables, au moment où nous prenons des mesures drastiques qui ont des conséquences extrêmement significatives sur toute une série de situations, en particulier pour les handicapés, que de dire que la participation doit être en fonction des coûts sans tenir compte des moyens de la Confédération, c'est du populisme. Je suis persuadé qu'avec l'évolution qui va se poursuivre et qui est incontournable pour des raisons démographiques et d'amélioration de la technologie médicale, l'OFAS et le futur service de la santé publique fédéral révisé vont de toute façon être obligés de se pencher sur la question et de rechercher des solutions.
Mais plutôt que de recourir une fois encore à des mesures qui seront urgentes et qui, par définition, auront un côté arbitraire, il est préférable d'en rester à la décision du Conseil des Etats, et donc de limiter la participation fédérale en fonction de ses moyens.

Rossini Stéphane (S, VS): Cher collègue, vous parlez de populisme par rapport à cette adaptation parce qu'elle ne tiendrait pas compte des finances de la Confédération. Pour les assurés et pour le porte-monnaie des assurés, à partir du moment où l'on introduit le principe de la réduction des primes pour les assurés économiquement modestes, on essaie de compenser la perte financière subie par les ménages à cause de la LAMal. Ne pensez-vous pas qu'en mettant des cautèles de ce type on est en incohérence avec le principe même de la subvention aux assurés économiquement modestes?

Guisan Yves (R, VD): Je ne crois pas qu'on est en incohérence. Je crois qu'en faisant des propositions de ce type-là, on fait des promesses qu'on ne peut pas tenir. Par conséquent, c'est un miroir aux alouettes. C'est pour ça que je ne pense pas qu'il soit pertinent de maintenir une proposition de ce type-là dans la loi.

Borer Roland (V, SO): Die SVP-Fraktion wird hier klar die Mehrheit unterstützen. Wir haben zwar wahrscheinlich nicht genau die gleichen Gründe wie die Vertreter der SP, aber wir wollen in diesem Bereich dem Grundsatz nachleben: Wer befiehlt, der beteiligt sich auch prozentual korrekt an den Mehrkosten, die er befiehlt.
Bis anhin war das nicht so. Das Departement konnte den Leistungskatalog ausbauen, konnte neue Leistungen als Pflichtleistungen in die Grundversicherung übernehmen, ohne sich nur einmal darüber Gedanken zu machen, dass diese Kosten auch bezahlt werden müssen. Wir sind dezidiert der Meinung, dass es nicht Aufgabe des Departements sein kann, ohne Rücksicht auf die Finanzlage des Bundes und ohne Rücksicht auf die Finanzlage der Kantone jährlich wieder Mehrleistungen in den Grundversicherungskatalog einzubauen.
Genau dieses Feigenblatt will eigentlich die Minderheit hier dem Bundesrat geben. Er kann dann nach wie vor immer wieder erklären, wie sozial er ist, wie sehr er doch will, dass jeder Mensch möglichst alle Leistungen haben kann, ob gefragt oder nicht. Auf der anderen Seite kann er dann sagen, bezahlt werde es mittels der Krankenversicherungsprämie. So geht es nicht weiter. Wenn der Bundesrat den Ausbau des Leistungskatalogs zulässt, dann kann er sich nicht aus der Verantwortung hinausschleichen und sich nicht an den Kosten beteiligen.
Es kommt dazu, dass der Antrag der Mehrheit, wie er hier formuliert ist, verhindert, dass es im Bereich der Prämienverbilligung schlussendlich eine kalte Progression gibt, indem die Prämienverbilligung immer gleich bleibt, obwohl die Kosten, die die Familien belasten, immer zunehmen werden. Das wollen wir auch noch verhindern. Es geht nicht, dass man immer nur von Sozialzielen spricht - auch in den bürgerlichen Parteien - und dann diese nicht umsetzt. Wir sind der Meinung, das Parlament und der Bundesrat müssten hier in die Pflicht genommen werden und an die Kosten, die sie befehlen, auch ihren Anteil bezahlen.

Egerszegi-Obrist Christine (R, AG): Die FDP-Fraktion unterstützt hier ganz klar die Minderheit, denn der Bund ist nicht allein für die Kosten treibenden Faktoren zuständig, sondern die Kantone sind ebenfalls dafür zuständig. Wenn wir den TarMed umsetzen, wird es dort einen Kostenschub geben. Deshalb sind wir nicht bereit, die Beiträge prozentual einfach immer ansteigen zu lassen.
Aus diesem Grund unterstützen wir hier die Minderheit.

Borer Roland (V, SO): Frau Kollegin Egerszegi, Sie sagen völlig zu Recht, die Kantone seien auch verantwortlich. Aber Sie wollen ja zulassen, dass sich die Kantone aus der Verantwortung stehlen können. Wenn Sie unsere Mehrheit unterstützen, zwingen Sie eben die Kantone, kostenbewusst zu denken. Oder sehe ich das falsch?

Egerszegi-Obrist Christine (R, AG): Es sind nicht nur die Kantone, sondern auch die anderen Leistungserbringer, die jeder für sich kostenbewusster werden sollten. Wenn wir das nur auf Bundesebene machen, ist es so, dass wir auf der einen Seite den Hahn schliessen und dann auf der anderen Seite die Brause losgeht; das habe ich in den letzten acht Jahren begriffen. So kommen wir im Gesundheitswesen nicht weiter.

AB 2003 N 1895 / BO 2003 N 1895

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Je pense que vous vous attendez - ce qui est la réalité - à ce que le représentant du Conseil fédéral vous invite à tenir compte de l'état des finances de la Confédération et des cantons. Le contraire serait étonnant et incohérent.
1. La majorité de la commission veut que l'évolution des subsides soit seulement fonction de l'évolution des coûts de l'assurance-maladie, avec l'argument qui a été développé par Monsieur Borer que quelques coups de baguette magique de la part de la Confédération suffiraient à réduire ces coûts. Monsieur Borer évoque notamment le catalogue des prestations. Personne ne peut affirmer que le catalogue des prestations ne comprend pas aussi quelques prestations auxquelles on pourrait renoncer. Mon intention, c'est de demander à une commission d'experts de revoir le catalogue des prestations pour éliminer les prestations qui seraient peut-être superfétatoires ou en tout cas pas indispensables.
Ce qui est vrai, par contre, c'est que davantage encore que le catalogue des prestations, ce qui fait problème, c'est la quantité de chaque prestation. Le problème, ce n'est pas la largeur de l'offre des prestations, c'est d'abord l'épaisseur des prestations utilisées. En d'autres termes, une prestation est peut-être justifiée, mais ce qui est ennuyeux, c'est qu'elle est répétée; elle est proposée plusieurs fois alors qu'une seule fois suffirait. Et ce problème, vous ne le résolvez pas en supprimant quelques prestations. Il faut réussir à peser aussi sur l'épaisseur, sur le nombre de prestations qui sont offertes.
2. Les prestations hospitalières dépendent des cantons. Or ici, on veut faire supporter par la Confédération l'adaptation des subsides sans tenir compte du fait qu'une partie des responsabilités incombe à d'autres partenaires. C'est la raison pour laquelle je crois que la main droite ne peut pas ignorer ce que fait la main gauche. Durant les prochaines semaines, vous aurez souvent à débattre de l'état des finances fédérales et tout ce que l'on donnera en plus ici devra être enlevé ailleurs en fonction des dispositions constitutionnelles que le peuple a votées et que nous devons respecter en fonction même du serment que nous avons prêté, qui est de respecter la Constitution.
En conclusion, introduire une disposition disant qu'il faut tenir compte de l'évolution des coûts et de la situation financière de la Confédération et des cantons, c'est quelque chose qui relève du bon sens politique. C'est la raison pour laquelle nous sommes d'avis que la solution du Conseil des Etats, reprise par la proposition Guisan, est mieux adaptée à l'évolution actuelle.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: Die Kommission hat sich mit 12 zu 5 Stimmen klar für die vorliegende Fassung ausgesprochen. Ich habe als Kommissionssprecher das Vergnügen, weitestgehend mit den Ausführungen einig zu gehen, die Herr Borer gemacht hat.
Es geht nicht an, dass wir ein Sozialziel in der 2. KVG-Revision festlegen und die erforderlichen Mittel, um das Sozialziel zu erreichen, nicht bereitstellen und vor allem unter Umständen in Kauf nehmen, dass diese Beiträge von Bund und Kantonen nicht der tatsächlichen Kostenentwicklung im Gesundheitswesen folgen. Das würde dazu führen, dass die Frustration der prämiengeplagten Bevölkerung noch grösser würde. Wir haben schon in den letzten Jahren festgestellt, dass sich Bund und Kantone aus der Finanzierungsverantwortung für die soziale Krankenversicherung ein Stück weit zurückgezogen haben. Das schlägt sich dann direkt in den Prämien der Versicherten nieder.
Wir haben in den letzten Jahren Kostensteigerungen von zwischen 5 und 10 Prozent gehabt. Wir wollen das im Grunde genommen nicht; ich gestehe das auch der Minderheit zu. Aber der Unterschied ist, dass die Minderheit die aus der Sicht der Mehrheit unnötige Leerformel "unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes" in den Text einbauen will. Es ist eine Leerformel, weil sie zu nichts verpflichtet, aber auch zu nichts berechtigt. Die Kommissionsmehrheit meint, ehrlicher sei es, den Leuten zu sagen: Wir wollen die Kosten im Gesundheitswesen lenken. Wenn es aber weiter zu Steigerungen der Kosten im Gesundheitswesen kommt, dann müssen wir auch bereit sein, über die Prämienverbilligung die entsprechenden Mittel durch den Bund zu beschliessen und auch die Kantone, die die Bundesbeiträge teilweise nicht abholen, zu zwingen, dass sie ihren finanziellen Verpflichtungen nachkommen.
Stimmen Sie deshalb der Mehrheit ohne diese Leerformel "unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes" zu.

Rossini Stéphane (S, VS): La disposition transitoire qui nous est présentée ici peut être considérée à la fois comme anachronique, mais également comme franchement arrogante. On pensait avoir tout vu dans la révision de la LAMal, mais je pense que cette fois-ci on pousse le bouchon un petit peu trop loin et qu'on introduit dans cette proposition des éléments qu'on a toujours promis comme étant des éléments qui reviendraient dans la troisième révision. On nous parle de système de financement moniste, on nous parle d'ordre concurrentiel, et en plus on veut privilégier les cliniques privées. Alors pourquoi cette proposition est-elle, selon nous, anachronique?
D'abord parce qu'elle est en parfaite contradiction avec le message du Conseil fédéral sur la révision de cette loi. Au-delà de l'appréciation qu'on peut avoir - et la gauche était contre cette interprétation de l'arrêté du Tribunal fédéral -, on a décidé de mettre sur pied d'égalité hôpitaux publics subventionnés et établissements privés. A partir de là, on procède à un transfert des assurances complémentaires sur les pouvoirs publics et on souhaite maintenant que les cantons fassent enfin oeuvre de planification.
On exige des cantons qu'ils planifient parce qu'on a considéré, du haut de la sphère bernoise, que les cantons ne faisaient rien, ce qui était particulièrement douteux dans notre

AB 2003 N 1896 / BO 2003 N 1896

analyse, soit en commission soit au plénum. Et aujourd'hui, alors qu'on sait parfaitement qu'un processus de planification prend du temps, qu'un processus de planification est complexe, qu'il doit être négocié, qu'il s'inscrit dans la démocratie locale et surtout cantonale, que c'est un processus qu'en aucun cas on ne peut figer, eh bien! on a le culot, franchement l'outrecuidance, de venir nous dire, maintenant, qu'on fait une clause d'exception pour les établissements privés.
Les établissements privés ont été mis sur pied d'égalité; on va décharger les assurances complémentaires et charger les pouvoirs publics, et on voudrait encore figer la situation au 1er janvier 2003 dans le domaine de la planification, pour privilégier ces établissements.
Je crois qu'il faut être cohérent. On a fait un grand bout de chemin dans cette révision. La gauche n'y est pas du tout favorable. Mais nous entendons quand même que la planification puisse s'effectuer de manière cohérente, et surtout d'une manière intelligente et rigoureuse.
Alors s'il vous plaît, je crois que ce n'est ni le lieu ni le moment d'empêcher les cantons qui font leur boulot, et qui le font très bien, de poursuivre leur démarche avec des éléments qui sont contradictoires.
Pour terminer, j'aimerais vous rappeler qu'avec ce processus, on va générer une foule de recours, parce que bien évidemment chaque division ou chaque établissement qui ne sera pas retenu dans la planification, donc dans la liste, va faire recours. La planification hospitalière va devenir non plus un élément politique démocratique, mais un élément qui relèvera des tribunaux. Et ça, c'est inacceptable.
Je ne referai pas tout le débat qu'on a déjà fait trois ou quatre fois ici, mais je tiens quand même à relever que ce système-ci n'est pas du tout cohérent.
Comme Monsieur le président de la Confédération a évoqué tout à l'heure l'aspect de la Constitution, j'aimerais quand même rappeler qu'il existe toujours un rapport, qu'on a joyeusement marginalisé, qui nous dit que le financement moniste est anticonstitutionnel. Alors, chers collègues, le "Heimatschutz" pour les cliniques privées, laissons-le pour la 3e révision de la LAMal s'il le faut; pour l'instant, nous n'en avons pas besoin. Je crois que tout ce qui a été décidé jusqu'ici suffit.
Je vous prie de rejeter cette disposition transitoire II alinéa 6bis et de soutenir notre proposition de minorité.

Humbel Näf Ruth (C, AG): Die CVP-Fraktion unterstützt die Übergangsbestimmung gemäss der Fassung des Ständerates und der Mehrheit der Kommission.
Die Privatkliniken dürfen in der Übergangsphase einer neuen Spitalfinanzierung nicht vom Markt gedrängt und auch nicht diskriminiert werden. Schliesslich entsprechen die meisten Privatkliniken bisher einer bedarfsgerechten Spitalplanung und wurden von den Kantonen auf die Spitallisten aufgenommen. Es ist daher nicht einzusehen, wieso sie plötzlich von den Spitallisten gestrichen werden sollen, wenn die Kantone in die finanzielle Verantwortung mit eingebunden werden.
Gleichzeitig muss aber berücksichtigt werden, dass die Spitalplanung kein statisches Gebilde ist. Die Kantone müssen weiterhin planen und aktiv sein; das heisst, sie müssen Kapazitätsanpassungen vornehmen können. Es gibt immer noch Kantone, bei denen der Prozess des Kapazitätsabbaus noch nicht abgeschlossen oder erst am Anlaufen ist. Die Übergangsbestimmung hat daher dafür zu sorgen, dass die Kantone Anpassungen nach dem Grundsatz der Gleichbehandlung von öffentlichen und privaten Spitälern und Kliniken vornehmen müssen und dass sie die privaten Kliniken nicht einfach von den Spitallisten streichen und somit auch vom Markt drängen können.
Die vorliegende Formulierung, namentlich der deutsche Text, scheint mir aber eine sehr eingeschränkte Formulierung zu sein und könnte dahin gehend interpretiert werden, dass die Spitalplanung per 1. Januar 2003 eingefroren wird und bis zur Einführung eines monistischen Finanzierungssystems keine Veränderungen vorgenommen werden dürfen, was meines Erachtens nicht vertretbar wäre. Ich bitte daher den Herrn Bundespräsidenten, die Frage zu beantworten, ob diese Übergangsbestimmung eine Weiterentwicklung der Spitalplanung und auch eine Anpassung der Spitallisten im Sinne einer Gleichbehandlung von öffentlichen Spitälern und Privatkliniken zulässt oder ob dies nicht mehr möglich sein wird.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Den Ausführungen von Frau Humbel gilt es noch beizufügen, dass der Ständerat hier eine Regelung aufgenommen hat, nachdem man festgestellt hatte, dass die Kantone dazu übergegangen waren, die Gleichbehandlung der Versicherten im stationären Bereich zu umgehen. Nachdem 1996 das Obligatorium eingeführt worden war, wäre klar gewesen, dass der Beitrag der Kantone bei stationärem Aufenthalt für alle Versicherten gleich sein müsste. Nachdem nun über Jahre gestritten worden ist, Gerichtsentscheide gefallen sind, versuchen die Kantone erneut, diesen Grundsatz zu umgehen und ihre Beiträge objektbezogen auf öffentliche Spitäler beschränkt auszubezahlen.
Der Ständeratslösung liegt die Überlegung zugrunde, dass grundversicherte Leistungen im stationären Bereich gleich behandelt werden müssen; das heisst, dass unabhängig vom Aufenthalt des Patienten dieser Sockelbeitrag ausbezahlt werden muss. Es ist vorgesehen, mit der Einführung des monistischen Finanzierungssystems im stationären Bereich in Schritten eine wettbewerbliche Ordnung einzuführen. Und diese wettbewerbliche Ordnung basiert eben nicht nur auf Planung des Staates und der Kantone, sondern auf Leistungsangeboten, auf Fallpauschalen usw. Und um diese Entwicklung nicht unnötig zu hemmen, ist es wichtig, dass die Übergangsbestimmung, wie sie der Ständerat beschlossen hat, auch von uns mitgetragen wird. Das ist der richtige Weg, um zu einem wettbewerblichen Gesundheitswesen zu kommen.

Fasel Hugo (G, FR): Bisher bestand, was das KVG betrifft, in diesem Saal immer Einigkeit in einem einzigen Punkt: nämlich in dem, dass wir alles tun müssen, um Spareffekte zu erzielen. Ein Schlüsselelement dafür - vielleicht sogar das Schlüsselelement - war eine gute Spitalplanung. Mit dem, was nun hier unter Artikel 6bis in den Übergangsbestimmungen vorgeschlagen wird, werden wir genau das Gegenteil tun! Wir werden mit dieser Übergangsbestimmung praktisch Artikel 39 - man kann es nicht anders sagen, faktisch ist es so -, in dem die Spitalplanung verankert ist, ad acta legen, aus dem KVG herausstreichen. Herr Rossini hat es richtig gesagt: Was wir mit dieser Übergangsbestimmung tun, ist Heimatschutz für die Privatkliniken. Das heisst, wenn künftig im Rahmen der Spitalplanung eine Privatklinik geschlossen werden soll, können wir nichts anderes erwarten als eine ganze Reihe von juristischen Interventionen. Das heisst, die Spitalplanung ist absolut unmöglich geworden.
Ich möchte auch allen hier im Saal sagen, die ein Auge für die Regionalpolitik noch ein bisschen offen haben: Vergessen Sie dann nicht - ich rede jetzt einmal von meinem Kanton - all die Privatkliniken, die mit diesem Artikel ihre Schliessung auf ewig verhindern werden! Diese werden dann dafür sorgen, dass bei einem Überangebot von Betten die Regionalspitäler schliessen werden: In den Regionen gibt es praktisch nie Privatkliniken - die wollen nur in den Zentren, in den Städten sein -, die regionalen Spitäler sind dann bekanntlich auch staatliche Spitäler. Dieser Artikel ist einer der gefährlichsten Artikel, den wir je in diesem KVG behandelt haben. Ich sage noch einmal: Er wird uns sehr teuer zu stehen kommen, weil das die Spitalplanung systematisch aushebeln wird.
Ich bitte Sie deshalb dringendst, der Minderheit Rossini zuzustimmen, um auch in der Zukunft einen sinnvollen Spareffekt zu erzielen.

Egerszegi-Obrist Christine (R, AG): Ich kann es kurz machen. Auch die FDP-Fraktion schliesst sich hier der Mehrheit

AB 2003 N 1897 / BO 2003 N 1897

an. Entweder machen wir das jetzt, oder dann warten wir, bis wieder ein Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes gefällt wird, das genau diese Gleichstellung bewirkt. Es ist das Paraplegikerzentrum von Nottwil, das hier noch eine Beschwerde hängig hat.
Damals, bei der Einführung des KVG, war man nie der Meinung, dass der Grundsockelbeitrag nur den Grundversicherten zugute kommen sollte. Wir haben ja vor zwei Jahren in der Subkommission ganz klar gesehen, dass ein Zusatzversicherter mit seiner Prämie noch Beiträge an die andern Grundversicherten leistet. So etwas geht nicht, man muss das aufteilen. Der Grundsockelbeitrag muss allen zugute kommen, egal in welchem Spital die Person liegt.
Herr Fasel sagt zu Recht, dass dieser Systemwechsel zur monistischen Finanzierung mit der Zeit eine Spitalplanung unnötig machen wird. Das ist so, weil man dazu übergeht, dass Leistungen finanziert und nicht einfach Defizite getragen werden. Dann werden Privatspitäler und öffentlich-rechtliche Spitäler die gleichen Bedingungen haben. Das wird Konsequenzen haben, aber die öffentlichen Spitäler sind an den meisten Orten für diese Öffnung, für den Wettbewerb gerüstet, sodass man das ins Auge fassen kann.
Die FDP-Fraktion unterstützt hier ganz klar die Mehrheit.

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Il existe dans cette loi un article 39 qui prévoit l'égalité de traitement entre les établissements publics et les établissements privés. Alors, si on veut rajouter une disposition transitoire à cette disposition de base qui prévoit déjà l'égalité de traitement, c'est qu'on veut davantage. Et ce "davantage", c'est probablement que l'on veut protéger, voire privilégier les établissements privés. Bien sûr, si on n'avait que la disposition transitoire, avec la dernière phrase qui dit que la nature juridique de l'institution n'est pas une raison suffisante pour procéder à une inégalité de traitement, je dirais que c'est en ordre. Mais il existe cette disposition à l'article 39, et si l'on veut introduire une disposition transitoire supplémentaire, c'est qu'on veut quelque chose de plus.
Les auteurs de la proposition initiale allaient bien dans ce sens-là. Entre-temps, la proposition initiale a été transformée et est devenue ce qu'elle est aujourd'hui, c'est-à-dire une disposition qui, probablement, privilégie les établissements privés, et pour une durée qu'on peut qualifier d'indéterminée.
L'introduction du système moniste est quelque chose auquel nous aspirons, mais ce n'est pas quelque chose de simple, et ce n'est en tout cas pas quelque chose qui est décidé dans cette loi. Par conséquent, le système moniste deviendra peut-être un jour une réalité. Et faut-il jusqu'alors qu'il y ait une disposition transitoire, pour une durée indéterminée qui sera interprétée à coup sûr par les recourants comme l'expression de la volonté du Parlement de donner, sinon une garantie, du moins une forte présomption de garantie aux établissements privés?
Tout le monde sait comment cette disposition est devenue "nécessaire": un chef de département d'un canton important a dit que si, dans le cadre de la planification des années à venir, il devait fermer une institution, il fermerait par principe une institution privée. Ce n'est pas correct: il faut fermer institutions privées ou institutions publiques en fonction de critères objectifs et non pas simplement en fonction de la nature juridique de l'établissement.
D'où réaction au Conseil des Etats de députés qui ont dit qu'il fallait donc, pour répondre à la déclaration de ce conseiller d'Etat, introduire une disposition qui protège les établissements privés de manière simple. Cela avait été fait par l'administration en proposant de limiter à deux ans ce privilège. Ce serait un privilège évident: pendant deux ans après l'entrée en vigueur de la loi, on n'aurait pas la possibilité de fermer un établissement privé. Après, ce sont les règles de l'article 39 qui s'appliqueraient.
Deux ans, c'est pas mal! Parce que, même si cette loi est acceptée - ce que je souhaite, bien sûr - au Parlement et lors de la votation populaire qui aura lieu à la fin de l'année prochaine, elle n'entrera en vigueur qu'en 2006, probablement. 2006 plus deux ans, cela fait 2008. Cela fait que les établissements privés seraient à couvert durant quatre ans au moins. Entre-temps, ils auraient le temps de faire la preuve qu'ils sont nécessaires dans le cadre des planifications cantonales.
Le Conseil des Etats est allé plus loin et a voulu fixer comme limite le moment de l'introduction du système de financement moniste. A notre avis, cela va trop loin, cela devient un privilège qui ne correspond plus à un risque réel et cela ne paraît pas souhaitable. Nous restons partisans, vu l'atmosphère tendue dans ce domaine, d'une disposition transitoire, mais valable deux ans, au maximum quatre ans. Or l'actuelle disposition adoptée par le Conseil des Etats ne fixe pas de délai puisque le système de financement moniste ne viendra pas de sitôt. J'espère qu'il viendra le plus tôt possible, mais personne ne peut dire quand il viendra.
C'est la raison pour laquelle je suis d'avis qu'il faut soutenir la minorité Rossini, non pas parce que Monsieur Rossini est valaisan, mais parce qu'il a dit quelque chose de bon sens. De la sorte, il y aura une divergence et on pourra trouver une solution plus adéquate et qui correspondra mieux à l'équité que la décision du Conseil des Etats qui entraîne un véritable risque de privilégier les institutions privées par rapport aux institutions publiques.

Fattebert Jean (V, VD), pour la commission: La planification hospitalière a essentiellement pour but d'utiliser les structures en place de la meilleure manière possible, quel que soit leur statut. Ce serait un gaspillage que de l'ignorer. Nous voulons toutes et tous ici limiter les coûts; veillons donc à rationaliser au mieux et, encore une fois, à utiliser les structures en place.
L'arrêt du Tribunal fédéral est clair en l'occurrence: c'est l'un des piliers de cette révision. Il n'y a pas présomption de garantie pour les établissements privés puisque tous les établissements sont mis sur un pied d'égalité. En outre, le système moniste n'est pas limité concernant sa date d'introduction, cela a été dit, mais on indique une direction. Monsieur le président de la Confédération a dit qu'il souhaitait son introduction le plus tôt possible et que cela ne serait pas de sitôt. Je crois que ces dispositions transitoires sont une incitation à aller dans cette direction et que cette révision de loi repose sur plusieurs incitations. C'est une bonne chose.
Je vous recommande donc de suivre la majorité de la commission.

Gross Jost (S, TG), für die Kommission: Bei dieser Bestimmung, die eine Schicksalsbestimmung für die Zukunft der Spitalplanung sein könnte, ist mit 9 zu 8 Stimmen eine denkbar knappe Mehrheit für die ständerätliche Fassung zustande gekommen. Deshalb erlaube ich mir, die Gründe der Mehrheit und der Minderheit darzustellen.
Ich muss aber zunächst daran erinnern, dass der Ständerat ursprünglich eine andere Übergangsbestimmung beschlossen hat, die durchaus diskutabel gewesen wäre und die vielleicht in der Differenzbereinigung wieder eine Rolle spielt. Sie lautete so: Die Kantone berücksichtigen während zwei Jahren nach Inkrafttreten dieser Änderung das Leistungsangebot der öffentlichen und privaten Spitäler auf dem Stand 1. Januar 2003.
Warum ist es zu dieser Verschärfung im Ständerat gekommen? Es ist tatsächlich so, dass einzelne, ich denke, relativ unvorsichtige Gesundheitsdirektoren privaten Spitälern die Streichung von der Spitalliste angedroht haben, wenn dieses Gesetz in Verbindung mit der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Wirkung trete. Das hat dann eben auch den Ständerat veranlasst zu sagen, man müsse hier die Bestandesgarantie noch schärfer und vor allem mit einem unbestimmten Zeitpunkt festlegen. Zum Zeitpunkt: Diese Bestandesgarantie soll aufrechterhalten werden bis zur Einführung des monistischen Finanzierungssystems. Ich möchte in diesem Zusammenhang an etwas erinnern, was als Signal an die privaten Trägerschaften wichtig ist. Wir haben schon in Artikel 39 Absatz 1

AB 2003 N 1898 / BO 2003 N 1898

Buchstabe d die Verpflichtung der Kantone, private Trägerschaften angemessen in die Planung mit einzubeziehen.
Die Minderheit vertritt demgegenüber die Auffassung, hier eine Übergangsbestimmung unüblicherweise mit einem unbestimmten Zeitpunkt, nämlich der Einführung des monistischen Finanzierungssystems, zu verbinden - ein System, das politisch nicht völlig unbestritten ist. Das widerspreche dem Charakter einer zeitlich zu begrenzenden Übergangsbestimmung, komme einer Bestandesgarantie für die privaten Leistungserbringer auf unbestimmte Zeit gleich und widerspreche dem System der rollenden Spitalplanung.
Ich persönlich muss Ihnen sagen: Ich habe grosse Bedenken, hier dem Entscheid der Mehrheit zuzustimmen, weil er einer Aushebelung von Artikel 39, nämlich der Spitalplanung schlechthin, gleichkommt und weil ich meine, es sei im Ergebnis eine Benachteiligung der öffentlichen Spitäler.

Dunant Jean Henri (V, BS): Gestatten Sie, dass ich noch kurz die Ansicht eines Arztes mit vierzig Jahren Erfahrung in universitärer und frei praktizierter Medizin vorbringe. Seit über sieben Jahren sind wir unbeirrt daran, ein ehemals gut funktionierendes, gerechtes, modernes und daher naturgemäss auch kostspieliges Gesundheitswesen systematisch durch viele Änderungen zu verschlechtern. Fern von jeder Beziehung zum und ohne jede Erfahrung im medizinischen Alltag werden hier Entscheide gefällt, welche ausschliesslich juristische oder finanzielle Belange berücksichtigen. Auf der Strecke bleibt zunächst das Vertrauen in unser Gesundheitswesen, namentlich auch das Verhältnis zwischen Patient und Arzt. Anschliessend kommt es zu einer raschen Ausbreitung der Zweiklassenmedizin und schliesslich zu einem allgemeinen Rückgang der Qualität der medizinischen Versorgung.
Wir sollten den Mut haben, beim KVG eine konstruktive Denkpause einzulegen. Dieses Gesetz mit seinen multiplen Nachbesserungen hat bis jetzt nur Kostensteigerung und bei allen Beteiligten Unzufriedenheit - zum Nachteil der Patienten - gebracht. Wenn Sie schon den Kontrahierungszwang aufheben wollen, dann tun Sie es vollständig und nicht halbherzig mit Teillösungen. Wenn Sie integrierte Versorgungsnetze fordern, dann tun Sie dies bitte in der Absicht, die Zusammenarbeit und damit die Versorgungsqualität auf allen Stufen sicherzustellen, und nicht in der - pardon - naiven Vorstellung, dass bei gleich bleibender Qualität irgendetwas billiger wird.