Dunant Jean Henri (V, BS), für die Kommission: Am 22. März 2002 reichte Ständerat Bruno Frick eine Motion ein, mit der der Bundesrat aufgefordert wurde, eine Änderung im Bundesgesetz über die Krankenversicherung vorzunehmen, welche die Kantone verpflichtet, bis Ende 2007 eine gemeinsame Definition und Planung der Spitzenmedizin in der Grundversicherung, eventuell auch in der Zusatzversicherung, zu beschliessen und dies innerhalb von fünf Jahren, also bis 2012, umzusetzen. Sollten die Kantone diesen Aufgaben nicht zeitgerecht nachkommen, wäre der Bund verpflichtet, die nötigen Massnahmen an ihrer Stelle zu treffen.
Ständerat Frick begründete seine Motion damit, dass im Bereich der Spitzenmedizin die Zusammenarbeit zwischen den Kantonen unabdingbar, jedoch heute bei weitem noch nicht genügend sei. Fehlende Koordination wirke sich in der Spitzenmedizin besonders Kosten treibend aus. Wohl sei die Konferenz der kantonalen Sanitätsdirektoren eine gute Grundlage für die vermehrte Zusammenarbeit, doch in diesem Bereich sei sie noch nicht institutionalisiert. Mit der Koordination könnten die Ressourcen effizient eingesetzt werden, was gerade im Bereich der Spitzenmedizin mit ihren immensen Kosten absolut notwendig sei.
In seiner Stellungnahme vom 29. Mai 2002 äussert die Bundesrat der Ansicht, dass "eine bessere Koordination in der Spitzenmedizin in der Tat einen dämpfenden Effekt auf die Kosten im Gesundheitswesen" habe. Er findet ebenfalls, "dass eine korrekte Definition des Begriffes Spitzenmedizin erforderlich ist, damit die notwendigen Planungsinstrumente gefunden werden können. Zudem gilt es näher zu untersuchen, in welchem Bereich - ambulant und/oder stationär - der Bundesrat im Rahmen seiner heutigen Zuständigkeiten oder durch eine Erweiterung seiner Kompetenzen eingreifen kann".
Die Planung der Spitzenmedizin ist auch im Zusammenhang mit der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenverteilung zwischen dem Bund und den Kantonen ein Thema. Die Planung der Spitzenmedizin als Teil der Spitalplanung wurde in das gemeinsam von Bund und Kantonen lancierte Projekt "Nationale Gesundheitspolitik Schweiz" aufgenommen.
Die Motion war im Ständerat unbestritten und wurde überwiesen. Der Bundesrat beantragte, die Motion in ein Postulat umzuwandeln, und wollte zuerst die verschiedenen Regulierungsinstrumente evaluieren, bevor er dem Antrag des Motionärs Folge leisten würde. Deshalb beantragte der Bundesrat, die Motion in ein Postulat umzuwandeln.
An ihrer Sitzung vom 19. Februar 2003 stimmte die SGK-NR mit 12 zu 0 Stimmen bei 6 Enthaltungen für die Überweisung der Motion. Zur Diskussion Anlass gab die Definition der Spitzenmedizin. Was gestern als Spitzenmedizin galt, ist heute Routine. Der Begriff Spitzenmedizin ist mit Sicherheit einem permanenten und schnellen Wandel unterworfen. Es stellt sich die Frage, ob das auf Gesetzesstufe überhaupt definitiv umschrieben werden kann. Hingegen ist die Planung, bei der es um die Aufteilung der Therapiegebiete geht, eher möglich. Im Übrigen geht es dem Motionär wohl um

AB 2004 N 18 / BO 2004 N 18

besonders teure Behandlungen auf universitärem Niveau. Grossmehrheitlich wurde in der Kommission der Antrag gestellt, diese Motion als solche zu überweisen.
Die Sanitätsdirektoren haben eine Einigung unter sich getroffen, wonach die Aufteilung möglicher Kapazitäten ernsthaft an die Hand genommen werden soll. Die Arbeiten sind relativ weit gediehen. Die zum Teil schon erfolgten Absprachen im Bereiche der so genannten Spitzenmedizin - wie zwischen Basel-Landschaft und Basel-Stadt, zwischen Waadt und Genf oder im ostschweizerischen Raum - können einbezogen werden. Es geht insbesondere um die Universitätskantone und -spitäler, die auf einen Teil ihrer Leistungen verzichten werden müssen.
Die prozentuale Angabe dessen, was unter Spitzenmedizin fällt, ist einem konstanten Wandel unterworfen. Wie gesagt, geht es bei der Planung der Spitzenmedizin insbesondere um die Planung in den Universitätsspitälern. Es geht darum, wo man welche Zentren plant. Die SGK erachtet die Stossrichtung dieser Motion als vernünftig und nützlich. Je länger mit dieser Massnahme zugewartet wird, desto mehr Geld wird es schliesslich kosten.
Zusammenfassend: Ihre Kommission ist mit 12 zu 0 Stimmen bei 6 Enthaltungen für die Überweisung der Motion.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Ce problème de la définition d'une planification pour la médecine de pointe, traduit dans la motion Frick, est un sujet qui a été évoqué à plusieurs reprises dans le cadre de nos débats lors de la révision de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), lorsque nous avons évoqué tant les problèmes du fédéralisme que ceux de la structure hospitalière de ce pays. La motion vise à introduire une modification de la LAMal chargeant les cantons d'élaborer une définition et une planification communes de la médecine de pointe. On a donc ici deux éléments importants qui sont conjoints et qui constituent l'essence même de ce texte, donc l'élément de définition et celui de planification.
Cette modification de la LAMal, telle qu'exigée par la motion, oblige les cantons, d'ici 2007, à élaborer la définition et la planification communes de la médecine de pointe dans le cadre de l'assurance de base, mais éventuellement - la porte est laissée ouverte - aussi dans le cadre de l'assurance complémentaire. Elément intéressant qui est contenu dans cette motion et qui avait aussi fait l'objet de discussions dans le cadre de la révision de la LAMal, la Confédération interviendrait si les cantons devaient ne pas remplir cette tâche dans les délais impartis.
Quelques mots sur le problème fondamental, à savoir d'abord la problématique de l'utilisation optimale des ressources publiques, l'utilisation optimale également des infrastructures dans une logique de rationalisation pour éviter de passer trop rapidement à un rationnement de l'offre de prestations hospitalières: la LAMal, vous le savez, oblige les cantons à réaliser une planification hospitalière. Dans ce cadre, toute une série de collaborations existe déjà entre les différents cantons dans le domaine de la médecine de pointe. Néanmoins, il a quand même été constaté - les chefs des départements cantonaux des affaires sanitaires l'observent aussi et l'admettent - un manque évident de coordination, et des efforts supplémentaires d'harmonisation devraient pouvoir être entrepris pour utiliser plus efficacement les ressources disponibles dans ce domaine.
Les moyens d'intervention de la Confédération - en fonction de la répartition des tâches qui est définie par la Constitution et qui laisse le domaine de la santé d'abord entre les mains des cantons - se trouvent dans le domaine de l'assurance-maladie, mais aussi dans d'autres démarches: la loi sur la transplantation, la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, et enfin le projet "Politique nationale de santé". Mais il faut admettre qu'aujourd'hui ce projet a perdu un peu de son ambition, puisqu'il est devenu essentiellement un espace de dialogue, donc un élément finalement relativement peu contraignant.
Votre commission, après une analyse approfondie de ces différents éléments, est arrivée à la conclusion qu'effectivement, il fallait donner des impulsions, des signaux relativement clairs pour que cette coordination de la médecine de pointe puisse être effective.
Elle vous propose d'accepter la motion du Conseil des Etats (Frick). Cette motion a été acceptée par le Conseil des Etats par 24 voix sans opposition. Votre commission, qui l'a acceptée également, par 12 voix sans opposition et 6 abstentions, vous propose de faire de même.

Gross Jost (S, TG): Die SP-Fraktion unterstützt die Motion Frick.
Mehr Bundeskompetenzen bei der Planung der Spitzenmedizin sind eines der Lippenbekenntnisse, die alle Parteien regelmässig von sich geben - bisher leider ohne Wirkung im KVG. Immerhin war in der gescheiterten 2. KVG-Revision ein zaghafter Ansatz in diese Richtung vorgesehen. Auch die von uns vorgeschlagenen Managed-Care-Modelle mit Budgetverantwortung hätten eine freie Arztwahl in der Region, über die kantonalen Grenzen hinaus, realisiert. Auch das wäre ein Schritt in diese Richtung gewesen.
Mehr Planungskompetenzen auf Bundesebene sind deshalb ein wichtiger Schritt zur Angebotsregulierung. Die Regelung im Transplantationsgesetz mit der Bewilligungspflicht für Transplantationszentren ist hier wegweisend und zeigt, dass auch der Bundesrat keine entscheidenden verfassungsrechtlichen Hindernisse in der Versorgungskompetenz der Kantone sieht.
Die vom Ständerat gutgeheissene Motion ist deshalb mutig. Jetzt müssen aber den Worten Taten folgen. Auch die Kantone sollten jetzt interkantonale Spital- und Tarifregionen schaffen und die regionale Ebene auch demokratisch legitimieren, denn noch immer gibt es beim interkantonalen Austausch medizinischer Leistungen bürokratische Hemmnisse, vor allem Artikel 41 KVG. Das führt vor allem in Grenzregionen zu einer völlig unnötigen Einschränkung der freien Arztwahl. Auch hier ist Remedur zu schaffen. Das geht klar in die Richtung: diese Motion ist ein Mittel, um von der Föderalisierung der kantonalen Spitalplanung wegzukommen.
In diesem Sinne bitte ich Sie im Namen der SP-Fraktion, die Motion zu unterstützen.

Guisan Yves (RL, VD): Le groupe radical-libéral a toujours partagé les préoccupations de la motion Frick. Force est de constater toutefois que la situation est plus complexe qu'il n'y paraît et que la Confédération ne peut pas intervenir sans autres, sans l'accord et la participation des cantons. Imaginer pouvoir forcer la situation par le biais d'une motion paraît donc a priori illusoire. Pourtant, la situation a largement évolué depuis le dépôt de cette motion. La Conférence des chefs des départements cantonaux de la santé publique a pris les choses en main, des accords sont intervenus, par exemple dans le domaine de la transplantation, en particulier entre Genève et Lausanne. Des discussions sont par ailleurs en cours, et même si tout projet de regroupement et de rationalisation bute sur des résistances compréhensibles, des solutions sont en voie d'élaboration.
Le groupe radical-libéral soutient donc cette motion, qui a un effet incitateur fort en insinuant que si les cantons n'arrivent pas à s'entendre, "Big Brother" - la Confédération - interviendra.
Je vous prie donc de soutenir cette motion.

Meyer Thérèse (C, FR): Le groupe démocrate-chrétien soutient la motion du Conseil des Etats. Elle émane d'un collègue PDC, Monsieur Bruno Frick, et demande une planification pour la médecine de pointe.
Il est clair que cette motion doit être soutenue, car le manque d'organisation dans ce domaine peut engendrer des coûts très importants; une bonne organisation dans ce domaine peut renforcer la qualité. Cette motion demande une collaboration accrue entre les cantons et serait le moyen adéquat pour y parvenir. Mais elle exige une intervention de la Confédération au cas où les cantons ne parviendraient

AB 2004 N 19 / BO 2004 N 19

pas à collaborer pour mettre en place une planification pour la médecine de pointe.
Je crois qu'il faut vraiment voter cette motion parce que, comme la révision de la loi sur l'assurance-maladie n'est pas sous toit, nous renforcerions la volonté de nos conseils de légiférer dans ce domaine par des incitations positives concernant soit la qualité, soit les coûts de la médecine.
Donc oui à cette motion!

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je crois que cette motion est l'expression du bon sens et l'on ne s'oppose pas au bon sens, raison pour laquelle nous proposons de la transformer en postulat.
Pourquoi un postulat plutôt qu'une motion? Tout simplement parce qu'il faut garder un certain espace de liberté pour, dans le cadre des propositions qui vous seront présentées, tenir compte d'un certain nombre d'intérêts, tenir compte des discussions qui sont en train d'être menées et d'accords qui sont en train d'être passés. Mais peu importe que vous la transmettiez sous forme de motion ou de postulat, on réalisera de toute façon cet objectif.