Schenker Silvia (S, BS), für die Kommission: Am 5. März 2008 hat unser Rat beschlossen, auf eine erneute Verlängerung des Zulassungsstopps nicht einzutreten. Treten wir erneut nicht ein, hat das zur Folge, dass der Zulassungsstopp auf Ende Juli ausläuft. Die ständerätliche Kommission und nach ihr das ständerätliche Plenum haben am Zulassungsstopp festgehalten. Die Absicht der SGK-SR ist es, möglichst rasch einen Entwurf zur Lockerung des Vertragszwanges zu beraten und zu verabschieden.
In der Zeit zwischen den beiden Sessionen war es nicht möglich, einen konkreten Entwurf mehrheitsfähig zu machen und zu verabschieden. Das hat zur Folge, dass wir nun hier im Rat ein weiteres Mal isoliert über die Frage der Weiterführung des Zulassungsstopps entscheiden müssen. Die Mehrheit der Kommission ist der Meinung, unter diesen Umständen sei der Zulassungsstopp zu verlängern. Es wird befürchtet, dass andernfalls eine grosse Zahl neuer Praxen bewilligt und das Gesundheitswesen mit beträchtlichen zusätzlichen Kosten belastet würde. Der Nichteintretensantrag Ruey wurde mit 16 zu 5 Stimmen bei 3 Enthaltungen abgelehnt. Die Minderheit hält das Instrument des Zulassungsstopps für untauglich und ungeeignet und möchte darum einer Verlängerung nicht zustimmen.
Namens der Kommissionsmehrheit bitte ich Sie, auf das Geschäft einzutreten und es im Detail zu beraten.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: Le Parlement a adopté, le 24 mars 2000, il y a donc huit ans, dans le cadre de la première révision de la LAMal, un nouvel article 55a. Celui-ci confère au Conseil fédéral la compétence, pour une durée limitée à trois ans au maximum, de faire dépendre de la preuve d'un besoin l'admission de certains fournisseurs de prestations à pratiquer dans le secteur ambulatoire à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Les jeunes médecins pouvaient bel et bien ouvrir un cabinet médical, mais les prestations médicales fournies ne pouvaient pas être payées par les caisses-maladie. Les médias ont alors appelé cette décision, de manière un peu imprécise, "moratoire sur l'ouverture de nouveaux cabinets médicaux", ou encore "Ärztestopp".
L'objectif était de prévenir une explosion des coûts de la santé avec l'entrée en vigueur des accords bilatéraux avec l'Union européenne, accords qui auraient permis à tout médecin de l'Union européenne de s'installer en Suisse. La thèse sous-jacente est que le marché de la santé fonctionne à l'envers des marchés habituels: c'est l'offre qui détermine la demande. Comme notre désir de bien-être est illimité, plus de médecins signifie davantage de consultations, donc une augmentation des coûts de la santé et des primes d'assurance-maladie. Chaque nouveau cabinet médical produit en effet un chiffre d'affaires moyen de 500 000 francs, selon les estimations du Département fédéral de l'intérieur. Face à la menace d'un afflux important de médecins venant de pays membres de l'Union européenne, nous avons pris la décision de donner au Conseil fédéral la possibilité de régler l'accès aux caisses-maladie pour tous les professionnels de la santé. Il s'agit donc d'une mesure de planification étatique. Cette mesure devait être provisoire parce que discriminatoire envers les jeunes médecins.
Le Conseil fédéral a fixé les critères d'application dans l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Les cantons ont alors légiféré de différentes manières: dans certains cantons, il a fallu préparer une véritable loi d'application; dans d'autres, on a promulgué une ordonnance du gouvernement ou encore une directive de la Direction de la santé.
Les discussions sur la suite à donner ont eu lieu lors du débat sur la deuxième révision de la LAMal, et la Conférence de conciliation est parvenue à trouver un accord sur un modèle de suppression partielle de l'obligation de contracter, selon lequel le fait d'être médecin ne devait plus automatiquement permettre de fournir des prestations à la charge des caisses-maladie, donc de la collectivité. Toutefois, à la session d'hiver 2003, notre conseil a rejeté ce projet lors du vote final.
Cette situation, ainsi que l'échéance au 3 juillet 2005 de l'ordonnance sur la limitation de l'admission de fournisseurs de prestations, nous ont obligés, sur proposition du Conseil fédéral, à proroger l'article 55a LAMal pour trois ans encore. Malgré cette prorogation, aucune solution viable n'a été trouvée entre 2005 et 2008. Ni le Conseil des Etats, ni le Conseil fédéral n'ont su présenter à temps une solution qui puisse régler définitivement la question.
Le Conseil des Etats a alors décidé le 6 décembre 2007 de reconduire cette décision pour deux ans et demi, soit jusqu'au 31 décembre 2010, le temps de trouver une meilleure solution. Notre conseil s'y est opposé lors de la

AB 2008 N 742 / BO 2008 N 742

session de printemps, le 5 mars dernier. J'y vois la manifestation d'une déception à la suite de l'échec de l'autre chambre dans sa tentative de trouver une solution et le désir d'exprimer du mécontentement à propos de la nouvelle prorogation d'un article de loi discriminatoire et de plus en plus inacceptable.
Le Conseil des Etats a confirmé sa décision il y a quelques jours, soit le 27 mai dernier, par 34 voix contre 4. Ce faisant, il a pris acte de notre souci et il a décidé d'approfondir très vite quatre pistes afin de trouver des solutions qui touchent les réseaux de soins, les médecins de premier recours, les spécialistes et les franchises.
Ce signal donné par l'autre conseil qu'il s'engage à chercher des solutions a incité votre commission à se rallier à la décision du Conseil des Etats et, par 16 voix contre 5 et 3 abstentions, elle vous invite à entrer en matière et à proroger l'article 55a. Cependant, pour continuer à exercer une pression politique sur la Chambre des cantons, votre commission vous invite, à une large majorité, à limiter la durée de validité de cette disposition au 31 décembre 2009, c'est-à-dire à demander au Conseil des Etats de trouver une solution d'ici la fin de l'année prochaine.
Nous sommes persuadés qu'il ne s'agit pas d'une bonne solution, mais de la solution la moins mauvaise. Nous voulons d'une part avoir confiance dans le Conseil des Etats, et d'autre part le risque de ne rien faire et de laisser l'article 55a devenir caduc sans prévoir une solution de remplacement aurait des conséquences intolérables. Cela a été largement exposé par le président de la Confédération et chef du DFI. Un tel scénario aurait des conséquences financières très douloureuses, estimées entre 300 et 400 millions de francs.
Pour cette raison, la majorité de la commission vous invite à soutenir le principe de la prorogation limitée de l'article 55a LAMal, sans y apporter d'autres modifications que les cantons n'auraient pas le temps de mettre en oeuvre.

Ruey Claude (RL, VD): J'aimerais vous rappeler que le système que nous connaissons en Suisse est fondé sur la liberté: celle du choix de sa profession, de l'exercice de celle-ci et du lieu où on l'exerce. C'est la base de notre système libéral en Suisse. Il faut vraiment des raisons exceptionnelles pour porter atteinte à cette liberté fondamentale. Ces raisons, le Conseil fédéral les avait trouvées en juillet 2002, et cela s'exprimait dans son ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Cet acte limitait le nombre des médecins qui souhaitaient s'installer, limitation promulguée en raison du fait que l'on s'apprêtait à mettre en oeuvre les accords bilatéraux et une certaine libre circulation des personnes.
En 2002 déjà, le Conseil fédéral prévoyait que ce serait une mesure extraordinaire et qu'elle serait limitée dans le temps. Or, six ans plus tard, cette mesure est toujours en vigueur et on nous demande de la proroger. Ce n'est pas très loyal par rapport aux engagements pris, puisque l'autorité politique s'était engagée à lever cette mesure. Cela n'est ni utile ni admissible, dans la mesure où le risque engendré par le contexte européen n'existe plus vraiment: on n'a plus à craindre une "avalanche" de médecins qui pourraient nous "tomber sur le paletot", si vous me passez cette expression un peu triviale. Les expériences faites en Europe ont montré que la libre circulation des personnes, en particulier dans le domaine médical, n'engendrait pas, il s'en faut de beaucoup, de déplacements en masse; ceux-ci sont tout à fait marginaux.
Qui plus est, ce procédé est nuisible pour le système de santé: il empêche de jeunes médecins de s'installer et décourage des jeunes de faire des études de médecine. Il prive les patients - et nous sommes tous des patients potentiels - de la possibilité de bénéficier des services des personnes les mieux formées, puisque ce sont celles et ceux qui viennent de terminer leurs études qui sont à la pointe des nouvelles connaissances médicales. Et il empêche aussi les médecins déjà installés de pouvoir se déplacer d'un canton à l'autre.
Il est vrai que l'on nous dit: "Mais il risque d'y avoir une vague d'installations de médecins et cela peut engendrer des coûts à la charge de l'assurance-maladie obligatoire." J'ai bien entendu les rapporteurs nous dire que l'offre crée la demande, mais tout de même, excusez-moi: on sait que cette offre et cette demande ont été satisfaites par les hôpitaux au moyen de leur secteur ambulatoire. Les statistiques démontrent clairement que, depuis dix ans - il est vrai que cela ne fait pas dix ans que le système est en place, je vous l'accorde -, on a constaté 180 pour cent d'augmentation dans le secteur ambulatoire hospitalier - qu'est-ce que cela signifie? que quand on ne peut pas aller chez un médecin privé indépendant, on va chez un médecin à l'hôpital et cela revient au même -, alors que dans le secteur ambulatoire indépendant, les coûts n'ont augmenté que de 33 pour cent.
Il n'y a donc pas de risque de chaos tel qu'on nous le fait miroiter. En réalité, on a simplement peur de la liberté. Et il est vrai que chaque fois qu'on étatise, qu'on fait des règles d'Etat, on va vers le faux et on a de la peine à s'en sortir. Maintenant, au lendemain de la votation de dimanche dernier, s'il y a une chose qui est en tout cas sûre malgré la confusion dans laquelle on se trouvait, c'est que les citoyens ont voulu le libre choix de leur médecin.
Avec le "Zulassungsstopp", on limite ce libre choix et on va donc à l'encontre de ce que nos concitoyens veulent. Pire encore, on entend déjà des conseillers d'Etat en charge de la santé - en particulier dans mon canton - qui veulent en quelque sorte introduire des clauses du besoin étatiques pour les médecins, qui veulent planifier le secteur ambulatoire. Or ce ne sont pas des raisons idéologiques qui me font m'opposer à ce genre de choses, c'est la réalité de l'observation du terrain: dans les pays où l'on a planifié l'ambulatoire, on en est arrivé à avoir des files d'attente dans l'ambulatoire, des difficultés d'accès à la médecine, une baisse de la qualité, une médecine à deux vitesses. Dès lors, il n'y a pas de raison de céder à ces tentations.
Je termine en paraphrasant Max Frisch: je pense que quand on a plus peur de la liberté que du malheur, alors il faut s'apprêter à rencontrer le malheur.

Gilli Yvonne (G, SG): Nichteintreten würde bedeuteten, dass der Nationalrat bereit wäre, den Zulassungsstopp Ende Juli 2008 zu beenden. Damit wäre endlich ein Steuerungsinstrument für die Regulierung der Anzahl der in freier Praxis tätigen Ärzte und Ärztinnen vom Tisch, das als solches nie funktioniert hat. Die Gründe dafür sind bekannt. Der wichtigste war sicher, dass es Möglichkeiten gab und gibt, den Zulassungsstopp zu unterwandern. Gewarnt wird aber auch, insbesondere von Bundesrat Couchepin, vor einer kostentreibenden Mengenausweitung nach dem Motto "Je mehr Ärzte, desto mehr ärztliche Behandlungen, desto mehr Kosten für die Krankenkassen" - mit der Folge von Prämienerhöhungen und Kostenbeteiligung durch die öffentliche Hand.
Laut Herrn Bundesrat Couchepin gibt es dafür einen sehr einfachen Algorithmus: In Schweizer Spitälern arbeiten rund 6000 ausländische Ärztinnen und Ärzte. 10 Prozent von diesen werden eine Praxis eröffnen. Diese werden pro Arzt etwa eine halbe Million Franken Kosten verursachen, das sind 300 Millionen Franken pro Jahr. Dass es auf ärztlicher Seite falsche, auch systembedingte kostensteigernde Anreize gibt, bestreitet niemand. Die Aussage, dass eine mögliche Kostensteigerung nach diesem trivialen Dreisatz funktioniert und Ärztinnen und Ärzte a priori zulasten der Öffentlichkeit als Goldesel arbeiten, entbehrt aber jeglicher Seriosität. Diese Hochrechnung kann mit ihrer Trefferquote nicht einmal mit einer langfristigen Wetterprognose verglichen werden - ganz zu schweigen davon, dass eine Praxiseröffnung und der Praxisbetrieb erheblicher finanzieller Sicherheiten bedürfen, die nicht von einem Tag auf den anderen gewährleistet werden können. Die Zeiten, in denen Ärztinnen und Ärzte auf der Basis ihres weissen Kittels kreditwürdig waren, sind vorbei.

AB 2008 N 743 / BO 2008 N 743

Ich denke, dass die Schaffung von politischen Rahmenbedingungen einer gewissen Seriosität bedarf. Dazu würde gehören, dass wir auf der Basis seriös erarbeiteter Zahlenmodelle arbeiten und zur Kenntnis nehmen, wo und wann in ambulanten Praxen wie viele Kosten verursacht werden. Dann müssten wir auch zur Kenntnis nehmen, dass ungefähr 95 Prozent aller Krankheitskosten in den letzten Wochen vor dem Tod generiert werden. Die Kostenentwicklung steht also in einem hochsignifikanten Zusammenhang mit dem Lebensabschnitt, in dem der Patient ist, sie steht keinesfalls in einer hochsignifikanten Abhängigkeit zum einzelnen in der Praxis tätigen Arzt.
Wollen wir konsequent und glaubwürdig im Sinn einer zukünftigen Lösung sein, haben wir nur zwei Möglichkeiten: Entweder wir treten auf die Vorlage nicht ein, und dann entsteht nicht Chaos, sondern eben genügend Druck, damit wir schnell und speditiv an einer zukunftsträchtigen Lösung arbeiten, oder wir signalisieren zumindest in diesem Rat, dass wir bereit sind, uns einen kleinen Schritt vorwärts zu bewegen, und schaffen eine Differenz zur ständerätlichen Beurteilung.
Die Mehrheit der grünen Fraktion unterstützt den zweiten Weg, nämlich eine Differenz zum Ständerat zu schaffen.

Humbel Näf Ruth (CEg, AG): In unserer Fraktion sind die Vertreter der CVP und der EVP für Eintreten, jene der glp unterstützt die Kommissionsminderheit.
Die Gründe, auf die Vorlage einzutreten, sind im Wesentlichen die folgenden: Mangels Alternative muss der Zulassungsstopp weitergeführt werden. Wenn wir den Zulassungsstopp ersatzlos streichen, nehmen wir jeden Anreiz weg, die anstehenden Vorlagen zu einer Lockerung des Vertragszwangs zu Ende zu bringen. Ich möchte hier an meine Vorrednerin anschliessen; Frau Gilli, die Ärztin, hat für eine seriöse Arbeit plädiert. Ich möchte auch, dass wir die Vorlagen zu Managed Care und zur Lockerung des Vertragszwangs endlich seriös angehen. Dazu müssen wir, als Übergangslösung, den Zulassungsstopp verlängern.
Wir wissen eben nicht, wie sich eine ersatzlose Aufhebung des Zulassungsstopps auf die Zuwanderung aus der EU, namentlich aus den angrenzenden Ländern, auswirken wird. Im Vergleich zur EU haben wir im Gesundheitswesen hervorragende Bedingungen, insbesondere auch für Leistungserbringer. Ohne Zulassungsstopp kann jeder Arzt, der aus dem europäischen Raum kommt, in der Schweiz eine Praxis eröffnen, und damit verbunden ist das Recht, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig zu sein. Die Folge - und davon müssen wir ausgehen - wäre, dass wir eine Mengenausweitung mit entsprechend steigenden Kosten und Prämien bekommen würden. Ferner möchte ich auch daran erinnern, dass die GDK die Weiterführung des Zulassungsstopps unterstützt, weil eine ersatzlose Streichung keine Alternative ist.
Der Zulassungsstopp wurde in den Kantonen ziemlich unterschiedlich umgesetzt. Es gibt Kantone, die konsequent daran gearbeitet haben, und es gibt Kantone, die sich kaum darum gekümmert haben. Eines ist aber sicher: Gerade die Grundversorger bekommen eine Zulassung. Insbesondere in ländlichen Gebieten ist es für Grundversorger kein Problem, eine Zulassungsbewilligung zu bekommen, nur gibt es eben immer weniger Ärzte, die sich zum Grundversorger, zum Hausarzt ausbilden lassen. Dieser zunehmende Mangel an Hausärzten hat nichts mit dem Zulassungsstopp zu tun.
Die Vertreter der glp werden, wie bereits gesagt, der Kommissionsminderheit folgen. Die Vertreter der CVP und der EVP werden für Eintreten auf die Vorlage stimmen und den Mehrheitsanträgen zustimmen.

Robbiani Meinrado (CEg, TI): La scelta di sottoporci questo articolo per prorogare la possibilità di limitare il numero dei medici non è certo di quelle destinate a sollevare un entusiasmo esplosivo. Se si guarda però con realismo alla situazione attuale non si può che andare in questa direzione. Infatti, se noi vogliamo evitare il pericolo di una spinta supplementare all'aumento dei costi della salute non abbiamo altra scelta, perché oggi è incontestabile che il numero dei fornitori di prestazioni incide sui costi della salute.
Quella di limitare la missione di nuovi fornitori di prestazioni è, infatti, una risposta realista basata sulla situazione odierna. È una risposta a un potenziale di squilibrio che cova sia all'interno che all'esterno delle nostre frontiere - è stato citato il numero di medici stranieri presenti in Svizzera. Da questo ultimo profilo - del resto, il Ticino è un caso emblematico - c'è effettivamente il pericolo di un afflusso eccessivo soprattutto di medici, che inciderebbe negativamente sui costi della salute. È perciò auspicabile e opportuno, diversamente da quanto abbiamo fatto nella prima fase, entrare in materia e prorogare questa possibilità di limitare il numero dei medici.
L'entrata in materia è tanto più giustificata perché si tratta finalmente di una soluzione molto flessibile: non obbliga e non impone di limitare le ammissioni ma lascia ai cantoni la possibilità di decidere questa limitazione e la misura della stessa solo se ci sono degli squilibri sul loro territorio. Quindi, l'entrata in materia è più che giustificata, deve però andare anche di pari passo con una vera e propria assunzione di responsabilità: dobbiamo finalmente riuscire a dare forma a una formula più stabile nel tempo, che sostituisca la soluzione attuale, che è visibilmente transitoria, una risposta di emergenza, che contiene effettivamente, dobbiamo ammetterlo, dei limiti.
Quindi, il nostro gruppo vi invita ad adottare l'entrata in materia.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die SP-Fraktion ist für Eintreten, nicht weil wir das Instrument des Zulassungsstopps lieben, sondern weil es von allen Instrumenten, die uns gegenwärtig zur Verfügung stehen, das am wenigsten schlechte ist.
Wir sind nicht für eine "Politik by Chaos" zu haben. Diese Politik wurde von der bürgerlichen Mehrheit in der letzten Runde verfolgt. Sie hofften, dass durch die Abschaffung des Zulassungsstopps sehr viele Praxisbewilligungen erteilt werden müssten und damit der Boden für die Einführung der Vertragsfreiheit bereitet werden könnte. Seit letztem Sonntag wissen wir, dass die Versicherer und ihre bürgerlichen Verbündeten hier im Rat den Traum der Vertragsfreiheit begraben müssen. Nun sind alle aufgefordert, Verantwortung bei den Reformen zu übernehmen, und das heisst hier ganz klar, auf die Vorlage einzutreten.
Wir sind, was die Details anbetrifft, in unserer Fraktion gespalten. Es gibt jene, die sagen, dass wir, wenn wir den Zulassungsstopp für die nächsten Jahre verlängern, dies ohne Änderung tun und am Modell keine grossen Reformen mehr vornehmen sollten. Wir sollten also die Kantone nicht mehr dazu zwingen, ihrerseits die Gesetze anpassen zu müssen. Eine andere Gruppe in der Fraktion ist der Meinung, dass man, wenn man schon etwas ändert, auch die wichtigsten Weichenstellungen vornehmen muss, und die wichtigste Weichenstellung im Bereich der ambulanten Medizin betrifft die Tatsache, dass wir die Hausärzte stärken müssen. Wir werden uns beim Zulassungsstopp auf die Nachfolgeregelung konzentrieren. Dazu schafft uns die Verlängerung den nötigen Raum. Die Nachfolgeregelung wird, wie gesagt, eine Stärkung der Hausarztmedizin beinhalten, eine Stärkung der Netzwerke und der Gatekeeper-Modelle. Damit werden wir uns ganz stark am Modell der GDK orientieren, einerseits, weil es ein gutes Modell ist, und andererseits, weil die GDK - das müssen Sie wohl alle zugeben - die grosse Gewinnerin der Abstimmung vom letzten Sonntag ist und sie als Gewinnerin auch eine Legitimation hat, in den kommenden Reformen den Takt anzugeben.
In diesem Sinne bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten.

Triponez Pierre (RL, BE): Auch die FDP-Fraktion empfiehlt Ihnen grossmehrheitlich, auf die Vorlage einzutreten und überall der Mehrheit der Kommission zu folgen. Wir haben vorhin Herrn Ruey gehört, der mit Herzblut und Engagement

AB 2008 N 744 / BO 2008 N 744

die Beendigung des Zulassungsstopps vertreten hat. Es ist ganz klar, man darf es offen sagen: Unsere Fraktion hat an diesem Instrument keine Freude. Wir sind nach wie vor davon überzeugt, dass eine solche Regulierung keine Dauerlösung sein kann. Aber ich halte es fast ein wenig wie meine Kollegin Jacqueline Fehr, die vorhin gesagt hat, momentan hätten wir eigentlich keine vernünftige Alternative, welche dieses Instrument ablösen könne. Es ist eigentlich am Ständerat, hier die künftigen Lösungen zu finden. Wir haben die geltende Lösung nun schon seit sechs Jahren.
Wir wollen hier nun doch eine Differenz zum Ständerat schaffen. Wie Sie der Fahne entnehmen können, beantragen wir, dass der Zulassungsstopp nur bis Ende 2009 verlängert wird. Der Ständerat hat ja eine Verlängerung bis Ende 2010 ins Auge gefasst. Ich denke, es müsste für uns massgebend sein, dass wir den Ständerat und seine Kommission hier etwas unter Druck setzen wollen, damit hier Nachfolgelösungen getroffen werden können.
Ich benutze die Gelegenheit, Ihnen zu sagen, dass die FDP-Fraktion auch gegen den Antrag der Minderheit Gilli zu Artikel 55a Absatz 1bis ist. Wenn wir den Zulassungsstopp noch ein Jahr lang weiterführen, ist es wohl nicht sehr sinnvoll - das ist der Hauptgrund für unsere Ablehnung -, jetzt noch neue Elemente aufzunehmen.
Wir bitten Sie also, überall der Kommissionsmehrheit zu folgen und einer solchen Verlängerung zuzustimmen.

Le président (Bugnon André, président): Monsieur le président de la Confédération ainsi que les rapporteurs n'interviendront pas. Après l'intervention de Monsieur Bortoluzzi, nous passerons donc au vote.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Die SVP-Fraktion hat sich in der ersten Runde dem Eintreten auf diese Vorlage verweigert, in der Meinung, dass der Ständerat allenfalls eine Lösung präsentieren werde. Das hat sich nicht bestätigt. Das ist an sich ärgerlich, weil ja diese Vorlage bereits seit gut drei Jahren beim Ständerat liegt und immer noch keine Entscheide gefallen sind.
Der Ärztestopp ist eine typisch staatliche, planwirtschaftliche Massnahme, die nicht befriedigt. Man tut natürlich so - das merke ich, wenn ich Herrn Ruey zuhöre -, als wäre es eine Frage der Wirtschaftsfreiheit. Allerdings muss man festhalten, dass im Gesundheitswesen und in der Verhaltensweise der Ärzte der Wettbewerb nicht spielt, und dann ist es nicht mehr eine Frage der Wirtschaftsfreiheit. Die Tätigkeit der Ärzte ist geprägt von der Haltung "Wer kassiert, befiehlt". Das hat nichts mit Wirtschaftsfreiheit zu tun, denn sonst würde es "Wer zahlt, befiehlt" heissen und eben nicht "Wer kassiert, befiehlt". Bevor man den Ärztestopp aufhebt, muss dieses System unbedingt korrigiert werden. Dann kann man mindestens im Ansatz von Wirtschaftsfreiheit sprechen.
Die Mehrheit der SVP-Fraktion - nicht alle Mitglieder, aber die Mehrheit - wird dem Ständerat folgen, d. h. für Eintreten stimmen und die Minderheitsanträge ablehnen. Sie wird dann auch der zeitlichen Vorgabe des Ständerates zustimmen, nämlich der Verlängerung bis Ende 2010, weil es ihrer Meinung nach unrealistisch ist zu glauben, der Ständerat sei in der Lage, hier relativ schnell eine praktikable Lösung vorzuschlagen, sodass mit der Referendumsfrist und allem, was dazugehört, eine Lösung bis Ende 2009 möglich wäre. Wir werden also dem unveränderten Beschluss des Ständerates zustimmen.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.032/757)
Für den Antrag der Mehrheit ... 134 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 37 Stimmen

Gilli Yvonne (G, SG): Warum möchten wir die Fachärzte und -ärztinnen für Allgemeinmedizin jetzt vom Zulassungsstopp befreien? Die Allgemeinmediziner sind die Kerngruppe der Grundversorger. Sie leisten den grössten Teil einer kosteneffizienten Grundversorgung in der Schweiz. Sie sind es, die es noch immer gewohnt sind, Familien über mehrere Generationen hinweg zu betreuen, die wissen, dass neben Herz-, Gelenk- oder Magenproblemen auch noch der ganze Mensch zu beachten ist. Sie wissen, dass man nur mit einer integralen Beurteilung, mit dem Blick durch ein Weitwinkelobjektiv, wirklich heilen kann. Ärztlich gesehen ist es wahrscheinlich das Vertrauen, das Patienten und Patientinnen dazu bewegt, auf teure Doppelbehandlungen zu verzichten, und die Erkenntnis ermöglicht, dass Maximalmedizin nicht immer die optimale Medizin ist.
Es ist auch die Gruppe der Grundversorger und Allgemeinmedizinerinnen, die erkannt haben, dass die Zeichen der Zeit neu gesetzt werden müssen, die beim Generationenwechsel zunehmend in Gruppenpraxen gehen, um ihre Infrastrukturkosten zu optimieren, die sich zunehmend an Managed-Care-Netzwerken mit Kostenbeteiligung beteiligen und bereit sind, Budgetverantwortung zu tragen.
Gerade diese Hausärztinnen und Hausärzte, von denen der grösste Teil den Facharzttitel FMH für Allgemeinmedizin trägt, drohen zur Mangelware zu werden. Diese Spezialisierung ist bei jungen Ärzten nicht mehr gefragt. Zu viele Hürden müssen sie überwinden, und eine wichtige Hürde ist der Zulassungsstopp.

AB 2008 N 745 / BO 2008 N 745

Der zukünftige Mangel an Hausärzten ist nicht allein ein Problem der Schweiz, es ist auch ein Problem unserer Nachbarländer, notabene auch Deutschlands. Auch wenn aktuell die Nachfrage nach Hausärztinnen und Hausärzten erst auf dem Land das Angebot übersteigt, haben wir einen wichtigen Konsens, nämlich den, dass in der Ausbildung zur Praxistätigkeit weniger Spezialistinnen und mehr Grundversorger gefragt sind. Wenn es uns also ernst ist mit diesem Anliegen, dann müssen wir auch etwas dafür tun, dass dieser "shift" passiert, und zwar besser jetzt als später. Ich erinnere Sie daran: In der letzten Beratung in der Kommission scheiterte das Anliegen, Grundversorger vom Zulassungsstopp zu befreien, nur am Stichentscheid des Kommissionspräsidenten. Auch im Ständerat zeigte man Übereinstimmung darin, dass eine Verschiebung weg vom Spezialisten und hin zum Grundversorger erwünscht ist. In der Diskussion scheiterte das konkrete Anliegen jeweils an Differenzen bei der Frage, was denn alles Grundversorger seien.
Mit meinem Minderheitsantrag habe ich den Begriff Grundversorger bewusst auf die kleinste Schnittmenge reduziert: "Fachärzte und Fachärztinnen für Allgemeinmedizin FMH". Denn dieser Begriff ist wirklich konzis, und diese Ärztinnen und Ärzte besitzen genau jenen Facharzttitel, den wir unterstützen wollen und bei dem wir für günstige Rahmenbedingungen sorgen müssen. Natürlich gibt es auch Spezialisten - etwa in der inneren Medizin oder Kinderärzte -, die in der Grundversorgung arbeiten. Es gibt auch praktizierende Ärztinnen ohne anerkannten FMH-Titel. Die sind aber in der Praxis und sind von diesem Entscheid nicht betroffen.
Herr Bundesrat Couchepin hat wiederholt gesagt, dass die Kantone bereits jetzt die Möglichkeit haben, Grundversorgerpraxen vom Zulassungsstopp auszunehmen, wenn in diesem Bereich eine Unterversorgung nachgewiesen ist. Das stimmt. Es geschieht aber auf einer individuellen Ebene. Dass für Grundversorger zum Zeitpunkt der gewünschten Praxiseröffnung in Einzelfällen vielleicht eine Ausnahme gemacht wird, macht es für junge Ärztinnen und Ärzte aber bei Weitem noch nicht attraktiv, sich für die Grundversorgung zu entscheiden. Damit dies der Fall ist, braucht es ein eindeutiges Signal und die Sicherheit, dass nicht ein Berufsausübungsverbot auf sie wartet. Genau das ist es nämlich, was der Zulassungsstopp für die Hausarztmedizin bedeutet. Diese Ärztinnen und Ärzte gehören eben in die Praxis und nicht ins Spital.
Wenn wir den unseligen Praxisstopp einmal mehr mit einem dringlichen Bundesbeschluss verlängern, ohne dass neue Fakten dazukommen, ohne dass wir uns einen kleinen Schritt in die gewünschte Richtung bewegen, sind wir nicht glaubwürdig. Stimmen Sie deshalb dem Minderheitsantrag zu, und befreien Sie die Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin FMH vom Zulassungsstopp!

Fehr Jacqueline (S, ZH): Ich habe es bereits bei der letzten Begründung gesagt: In diesem Punkt ist die SP-Fraktion gespalten, nicht wegen des Inhalts, sondern wegen des Vorgehens. Unbestritten ist, dass die Hausarztmedizin gestärkt werden soll. Unbestritten ist, dass es dazu klare Zeichen braucht, auch Zeichen, die bis in die Ausbildung ausstrahlen, indem beispielsweise klarwird, dass wer sich für die Hausarztmedizin entscheidet, später nicht einem irgendwie gestalteten Zulassungsstopp unterliegt. Uneinigkeit besteht in der Frage, ob man das jetzt, quasi übers Knie gebrochen, in dieses Gesetz hineinschreiben soll oder ob das die Lösung der Zukunft sein und damit in die Nachfolgelösung aufgenommen werden soll. Es ist also die Frage, ob jetzt noch Modifikationen vorgenommen werden sollen oder nicht - Modifikationen, die a prima vista sehr einfach und klar scheinen, bei denen es sich beim näheren Hinsehen vielleicht aber doch erweist, dass sie neue Abgrenzungsprobleme schaffen.
Für ein Ja zu diesem Minderheitsantrag spricht aber, wie eingangs erwähnt, ganz klar Folgendes: Damit können wir ein Zeichen Richtung Hausarztmedizin setzen; damit wird klar, dass die Hausarztmedizin gestärkt werden soll und dass die Gewichtung von Spezialisten und Hausärztinnen zugunsten der Letzteren verschoben werden soll. Wenn man dem Antrag der Minderheit zustimmt, macht man hier bereits klar, wie die Zukunft aussehen wird. Man stellt hier bereits die Weichen.
Auf der anderen Seite muss man auch klar sehen, dass der Zusammenhang zwischen Zulassungsstopp und unattraktiver Ausbildung so nicht ganz stimmt, weil es heute schon so ist, dass Hausärztinnen und Hausärzte eigentlich keine Probleme bei der Zulassung haben, weil es schon zu wenige gibt, abgesehen von ganz wenigen Ausnahmen in wenigen Regionen. Das müsste ja eigentlich bereits heute ein Grund sein, dass sich mehr Studierende für diese Fachrichtung entscheiden, was nicht der Fall ist. Offenbar reicht die Aussicht, nicht dem Zulassungsstopp zu unterliegen, dann doch nicht ganz bei der Wahl der Spezialisierung; also braucht es künftig noch zusätzliche Massnahmen.
Wie gesagt: Hausarztmedizin muss gestärkt werden. Ob wir bereits hier die Weichen stellen oder ob wir uns auf die Nachfolgeregelung konzentrieren, ist letztlich politisch nicht so entscheidend. Wichtig ist, dass wir uns dann dabei finden, dass es über den Zulassungsstopp hinaus noch mehr Anreize braucht, um die Disziplin Hausarztmedizin zu fördern.

Humbel Näf Ruth (CEg, AG): Die Vertreter der CVP und der EVP unterstützen die Kommissionsmehrheit.
Der Zulassungsstopp ist eine provisorische Lösung und soll nun bis Ende 2009 verlängert werden. In dieser Zeit müssen wir Anstrengungen unternehmen, um die Nachfolgeregelung zu einem erfolgreichen Abschluss zu bringen. Der Ständerat arbeitet im Moment insbesondere an der Managed-Care-Vorlage, und diese sollte auch im Nationalrat beförderlich behandelt werden. Gerade in Managed-Care-Modellen würde die Hausarztmedizin wirksam und nachhaltig gestärkt. Wir sollten jetzt für die Übergangsfrist von anderthalb Jahren keine Änderungen vornehmen.
Der Minderheitsantrag verlangt denn auch im Wesentlichen vor allem Änderungen in den Ausführungsgesetzen der Kantone. Praktisch ändert er aber kaum etwas, weil es in allen Kantonen, vor allem in ländlichen Gebieten, für einen Allgemeinmediziner, für einen Hausarzt kein Problem ist, eine Bewilligung zu erhalten. Wir sind alle überzeugt, dass wir die Allgemeinmedizin stärken müssen und die Grundversorger, die Hausärzte eine Schlüsselfunktion in unserem Gesundheitswesen haben. Wir müssen die Hausärzte stärker fördern, und das wird mit der Managed-Care-Vorlage geschehen. Der zunehmende Mangel an Hausärzten hat aber nichts mit dem Zulassungsstopp zu tun: Es ist primär eine standespolitische Frage der Anerkennung und der Honorierung.
Die Vertreter von CVP und EVP werden dem Antrag zustimmen, den Zulassungsstopp als Provisorium unverändert bis 2009 zu verlängern. Ich bitte Sie, dies mit der Kommissionsmehrheit auch zu tun.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Mit der Zustimmung zu diesem Minderheitsantrag betreiben wir Grünliberalen Schadensbegrenzung; wir wollten den Beschluss ja gar nicht verlängern. Vom Zulassungsstopp sollen die Allgemeinmediziner ausgenommen werden; dies im Bewusstsein, dass verschiedene Kantone den Grundversorgern bereits Praxisbewilligungen erteilt und sie so vom Zulassungsstopp ausgenommen haben. Wir wollen aber auch ein Zeichen für die Medizinstudenten und -studentinnen setzen, damit sie sich wieder vermehrt der Allgemeinmedizin zuwenden und als Hausarzt oder Hausärztin tätig werden. Es ist unrealistisch, um nicht zu sagen scheinheilig, zu erwarten, dass wir bis Ende 2009 oder 2010 eine konsensfähige Vorlage auf dem Tisch haben werden.
Der vorliegende Minderheitsantrag kann auch ein Element der Nachfolgelösung sein. Stimmen Sie ihm deshalb zu.

Schenker Silvia (S, BS), für die Kommission: Die Situation bei der Versorgung durch Hausärztinnen und Hausärzte ist in der Schweiz je nach Region und je nach Kanton

AB 2008 N 746 / BO 2008 N 746

problematisch bis prekär. Zu dieser Frage gibt es denn auch verschiedene Vorstösse in unseren Parlamentskammern, die an verschiedenen Orten hängig sind. Die Minderheit ist nun der Meinung: Wenn schon auf die Verlängerung des Zulassungsstopps eingetreten und einer Verlängerung zugestimmt wird, sollen die Hausärztinnen und Hausärzte vom Zulassungsstopp ausgenommen werden. Die Mehrheit der Kommission - der Entscheid fiel mit 14 zu 7 Stimmen bei 3 Enthaltungen - will aber für die Dauer der Verlängerung, egal, ob sie nun ein Jahr oder zwei Jahre dauert, keine Veränderung und stimmt der unveränderten Verlängerung des Zulassungsstopps zu. Wie Sie in den verschiedenen Voten hören konnten, ist in der Kommission nicht bestritten, dass in Bezug auf die Frage der Versorgung durch Hausärztinnen und Hausärzte Handlungsbedarf gegeben ist. Es wird einfach unterschiedlich beurteilt, ob der Zulassungsstopp bei dieser Frage eine Rolle spielt oder nicht.
Ich bitte Sie namens der Kommission, der Mehrheit zuzustimmen.

Cassis Ignazio (RL, TI), per la commissione: L'ho detto nell'intervento iniziale: oggi non abbiamo scelto la miglior soluzione possibile ma la soluzione meno peggio; purtroppo non c'era una soluzione migliore in questo momento. Siamo fiduciosi che la commissione gemella del Consiglio degli Stati sia in grado di approfondire i quattro temi che ha annunciato e di trovare, in tempo utile, una soluzione migliore di quella che abbiamo appena votato.
Si tratta quindi di adottare - e vi invito in questo senso a farlo - l'articolo 55a sottopostoci senza ulteriori modifiche.
Vous l'avez bien vu, la discussion est complexe. Si nous adoptons la proposition de la minorité Gilli, il faudra aussi prendre en considération d'autres modifications pour obtenir un meilleur projet.
Mais, comme nous sommes à deux doigts de l'échéance et que la durée de vie de cet article de loi sera très courte, je vous invite, au nom de la majorité de la commission, à rejeter la proposition défendue par la minorité Gilli.

Le président (Bugnon André, président): Le groupe radical-libéral et le groupe UDC soutiennent la proposition de la majorité.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.032/758)
Für den Antrag der Mehrheit ... 113 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 58 Stimmen

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.032/759)
Für Annahme des Entwurfes ... 161 Stimmen
Dagegen ... 15 Stimmen