Humbel Näf Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Am 24. März 2000 verabschiedete das Parlament Artikel 55 KVG. Mit dieser Bestimmung erhielt der Bundesrat die Kompetenz, im ambulanten Bereich die Zulassung bestimmter Leistungserbringer zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung während eines auf drei Jahre befristeten Zeitraums einem Bedarfsnachweis zu unterstellen. Nach dem Scheitern der KVG-Revision im Dezember 2003 verlängerte das Parlament die Massnahme am 8. Oktober 2004 ein erstes Mal und am 13. Juni 2008 ein zweites Mal, diesmal bis zum 31. Dezember 2009. Die Verlängerungen sollten eine nahtlose Ablösung der Massnahme durch eine definitive Nachfolgeregelung ermöglichen, welche aktuell im Rahmen der Vorlagen Vertragsfreiheit, Managed Care und Kostenbeteiligung beraten wird. Leider wird es auch innerhalb der zweiten Verlängerung des Zulassungsstopps nicht gelingen, die Vorlagen als definitive Nachfolgeregelung zu verabschieden. Deshalb beantragt Ihnen die SGK erneut eine Übergangslösung, gültig bis zum 31. Dezember 2011.
Eine nochmalige Verlängerung der Zulassungsbeschränkung vermag wohl niemanden zu begeistern. Wie bereits vor einem Jahr wurde in der Kommission erneut über die Frage von Sinn und Unsinn, Nutzen und Schaden des Zulassungsstopps diskutiert. Eine ersatzlose Aufhebung, ohne zu wissen, wie eine künftige, definitive Lösung aussehen wird, wäre indes fahrlässig. Gerade in der heutigen Zeit, in der wir noch dringliche Massnahmen gegen die Kostenentwicklung werden diskutieren müssen, dürfen wir kein solches Experiment eingehen. Eine Fortführung des Zulassungsstopps beziehungsweise der bedarfsabhängigen Zulassung von neuen Arztpraxen ist nötig, da andernfalls ein zusätzlicher Kostenschub zu erwarten ist; denn jede neue Arztpraxis dürfte Schätzungen zufolge jährlich rund 500 000 Franken Mehrkosten verursachen.
Gegenüber der heutigen Fassung des Zulassungsstopps bringt die Nachfolgeregelung folgende drei Änderungen:
1. Die Grundversorger fallen nicht mehr unter den Zulassungsstopp.
2. Der Geltungsbereich wird auf im ambulanten Bereich von Spitälern nach Artikel 39 KVG tätige Ärztinnen und Ärzte ausgedehnt.
3. Die Kantone können die Bewilligung an Bedingungen knüpfen.
Zur ersten Neuerung: Die Übergangslösung gilt nur für Spezialisten und Spezialistinnen. Grundversorger werden ausgenommen. Als Grundversorger gelten gemäss Artikel 55 Absatz 1 Ärztinnen und Ärzte mit folgenden Weiterbildungstiteln: praktischer Arzt, praktische Ärztin; innere Medizin als einziger Weiterbildungstitel; Kinder- und Jugendmedizin. Diese Titel lehnen sich an die Ausführungsverordnung zum Medizinalberufegesetz an. Mit der expliziten Nennung der Weiterbildungstitel auf Gesetzesstufe soll eine einheitliche Umsetzung des Gesetzes in allen Kantonen erreicht werden. Bei den Internisten wird gemäss Absatz 1 Litera c die Ergänzung "als einziger Weiterbildungstitel" angefügt. Diese Einschränkung ist nötig, weil zahlreiche Spezialisten über den Weiterbildungstitel "innere Medizin" verfügen. Auf die Natur der tatsächlich erbrachten Leistungen wird nicht abgestellt. Ist beispielsweise ein Gynäkologe primär als Grundversorger tätig, kann er durchaus eine kantonale Bewilligung erhalten, fällt aber unter das kantonale Verfahren gemäss Zulassungsstopp.
Insbesondere aus folgenden Gründen erachtet die SGK eine Differenzierung bei den Ärzten, eine Aufteilung in Grundversorger und Spezialisten, als angezeigt. Erstens ist die heutige Versorgungslage von einem drohenden Mangel an Grundversorgern geprägt. Es gilt zu berücksichtigen, dass die Grundversorger im Rahmen des Service public, insbesondere beim Notfalldienst und der Koordination der Leistungskette, eine zentrale Aufgabe wahrnehmen. Zweitens stärkt eine Befreiung der Grundversorger von der bedarfsabhängigen Zulassung die Position der Grundversorger insgesamt. Die Situation junger Ärztinnen und Ärzte wird durch den uneingeschränkten Zugang zur Praxistätigkeit im Bereich der Grundversorgung insgesamt verbessert. Sie dürften unter den neuen Bestimmungen eher eine Weiterbildung im Bereich der Grundversorgung wählen.
Mit der zweiten Neuerung wird der Geltungsbereich von Artikel 55a auf Spitalambulatorien ausgeweitet. Damit soll die Umgehung der bedarfsabhängigen Zulassung verunmöglicht werden. Heute kann es vorkommen, dass ein Arzt für die selbstständige Berufsausübung keine Bewilligung bekommt, sich aber ohne Weiteres in einem Spital anstellen lassen kann. Die Massnahme der bedarfsabhängigen Zulassung gewinnt an Wirkung, wenn auch die Spitalambulatorien nur noch dem Bedarf entsprechend Ärztinnen und Ärzte anstellen können. In den letzten Jahren sind nämlich insbesondere im ambulanten Bereich der Spitäler die Kosten überproportional angestiegen. Die Gründe dafür sind im Wesentlichen folgende:
1. In den Spitälern gelten höhere Preise als bei Ärzten mit eigener Praxis.
2. Die enorm gestiegene Menge ist teilweise auf Selbsteinweisungen zurückzuführen, weil Patienten eher ins Spital als zum Notfall- oder Hausarzt gehen.

AB 2009 N 896 / BO 2009 N 896

3. Wir stellen eine Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich der Spitäler fest.
Für Spitäler gilt indessen grundsätzlich das Gleiche wie für alle anderen Leistungserbringer: Der Bundesrat legt in der Verordnung einen Mechanismus fest, bei der Umsetzung sind die Kantone aber frei. Die Kantone können festsetzen, was im Spitalambulatorium die Obergrenze an Spezialisten ist. Für eine zügige Umsetzung dürfte dies die einzig praktikable Möglichkeit sein.
Die dritte Neuerung betrifft die Ergänzung in Absatz 3, wonach die Kantone die Zulassung an Bedingungen knüpfen können. In der Kommission wurden insbesondere folgende Situationen diskutiert: Wenn ein Arzt eine Bewilligung dafür bekommt, auf dem Land zu praktizieren, kann die Bewilligung an diesen Standort oder an eine Region gebunden werden. Sie kann dem Arzt wieder entzogen werden, falls er plötzlich in der Stadt eine Praxis eröffnen möchte. Im Weiteren kann eine Bedingung auch darin bestehen, dass sich ein Arzt am Notfalldienst beteiligen muss. Gewisse Kantone kennen bereits heute die Möglichkeit, Bedingungen zu stellen. Es gilt aber, mit diesem Gesetz Klarheit zu schaffen. Die Bestimmung muss deshalb explizit im Zusammenhang mit dem Zulassungsstopp ins Gesetz aufgenommen werden. Die Kommission hat dieser Bestimmung mit 15 zu 1 Stimmen bei 7 Enthaltungen zugestimmt.
Im Übrigen gilt Artikel 55a Absatz 1 KVG wie bisher für selbstständig und unselbstständig tätige Leistungserbringer gemäss den Artikeln 36, 36a und 37, das heisst für Spezialärztinnen und Spezialärzte sowie für Apothekerinnen und Apotheker in freier Praxis und im ambulanten Bereich von Spitälern. Leistungserbringer nach Artikel 38 KVG fallen nicht mehr unter den Geltungsbereich. Nach Artikel 55a Absatz 2 KVG sind die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und Versicherer vorher anzuhören.
Noch zur Übergangsbestimmung: Zur Wahrung des Besitzstandes sollen die vor dem 1. Januar 2010 bestehenden Zulassungen erhalten bleiben. Die Ärztinnen und Ärzte, die bereits vor dem 1. Januar 2010 in Einrichtungen nach Artikel 36a KVG und im ambulanten Bereich von Spitälern tätig sind, können ihre Tätigkeit weiterführen.
Die aktuell gültige bedarfsabhängige Zulassung läuft am 31. Dezember 2009 aus. Die Verlängerung tritt am 1. Januar 2010 in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember 2011. Die Regelung wird also wieder auf zwei Jahre befristet, weil eine bedarfsabhängige Zulassung keine definitive Lösung im Hinblick auf die Problematik der Mengen- und Kostenausweitung sein kann. Deshalb müssen die Räte bis zum Ablauf der Frist im Rahmen der drei hängigen KVG-Vorlagen Managed Care, Selbstbehalt und Vertragsfreiheit eine definitive Lösung des Problems der Dämmung des Kostenwachstums finden und beschliessen. Ein Antrag auf Ausdehnung der Befristung auf drei Jahre wurde von der Kommission mit 11 zu 7 Stimmen bei 5 Enthaltungen abgelehnt.
Die Kommission hat die Vorlage mit 18 zu 2 Stimmen bei 5 Enthaltungen verabschiedet. Der Bundesrat stimmt dieser Übergangslösung zu. Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Anträgen der Kommission zuzustimmen.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Au nom de la commission, je vous fais rapport sur ce projet relatif à l'initiative parlementaire de la CSSS-CN concernant le gel des admissions et la solution transitoire qu'elle vous propose. Ce projet s'inscrit, comme vient de le dire Madame Humbel Näf, dans le cadre des différents paquets de révisions de la loi sur l'assurance-maladie.
Dans le cadre de la révision de la LAMal, le paquet relatif à la liberté de contracter a finalement été liquidé le 18 décembre 2008 par le Conseil des Etats qui a décidé de ne pas entrer en matière sur ce projet, par 23 voix contre 19. Par conséquent, vu cette décision du Conseil des Etats, la recherche d'une solution à la problématique du moratoire nous a quasiment été imposée. En effet, le 3 juillet 2002, le gel de l'ouverture des cabinets médicaux a été introduit. Cette solution était provisoire, mais ensuite elle a été prolongée à deux reprises. La dernière prolongation échoit à la fin de cette année.
Comme le Parlement n'a pas encore trouvé de solution pour régler la problématique du paquet relatif à la liberté de contracter et aussi pour régler l'autre paquet concerné par cette question, à savoir celui du "managed care", il nous fallait trouver une solution transitoire. Celle-ci réside tout simplement dans une prolongation supplémentaire du moratoire de deux ans.
C'est donc par 18 voix contre 2 et 5 abstentions que la commission a approuvé le projet à l'intention de notre conseil et c'est de cela que nous délibérons aujourd'hui.
Le but de cette limitation de l'admission de nouveaux médecins fondée sur les besoins vise d'abord la maîtrise des coûts, car il faut savoir que les coûts engendrés par tout nouveau cabinet sont estimés à environ 500 000 francs par an.
Par conséquent, il paraît dangereux pour la majorité de la commission, et c'est aussi l'avis du Conseil fédéral, de sortir du moratoire sans avoir de solution pour la suite. On sait effectivement qu'il est plus facile d'entrer dans un moratoire que d'en sortir de manière constructive, et nous voulons absolument éviter que la sortie de ce moratoire se fasse dans le chaos et qu'elle provoque finalement plus de problèmes qu'elle n'en résout. Ainsi, la majorité de la commission a décidé de prolonger ce moratoire, mais en intégrant deux nouveaux éléments.
Le premier élément introduit, c'est que cette solution transitoire qui a été adoptée ne s'appliquera qu'aux spécialistes. Jusqu'à présent, cela concernait l'ensemble des médecins; aujourd'hui, cela ne concernera que les spécialistes. Ne sont pas concernés les titres postgrades suivants: la médecine générale, les médecins praticiens, la médecine interne - pour autant que le praticien concerné ne soit pas au bénéfice d'un autre titre postgrade -, et la pédiatrie.
De plus, la commission a étendu ce moratoire aux divisions ambulatoires des hôpitaux afin d'éviter toute velléité de contourner la disposition limitant l'admission de nouveaux médecins en fonction des besoins et parce que ce secteur est celui qui, au cours de ces dernières années, a connu un accroissement des dépenses proportionnellement beaucoup plus élevé que les autres. Par conséquent, il a paru important d'intégrer les divisions ambulatoires des hôpitaux dans la problématique de la clause du besoin.
Très concrètement, la commission a introduit encore un troisième élément, à savoir la possibilité pour les cantons d'assortir l'autorisation d'exercer de conditions. Les cantons ont déjà cette compétence en vertu du droit en vigueur, mais cet ajout constitue une inscription formelle dans la loi. Cela nous paraissait important, pour donner un signal clair et surtout pour faire en sorte que les cantons fassent usage de cette compétence.
Voilà les trois éléments qui sont nouveaux dans le dossier de la prolongation du gel des admissions: l'aspect qui concerne les spécialistes, celui qui intègre le domaine ambulatoire des hôpitaux et celui relatif aux nouvelles compétences attribuées aux cantons. Voilà le projet qui vous est présenté.
Je vous rappelle que la commission, par 18 voix contre 2 et 5 abstentions, vous propose de soutenir la prolongation du gel des admissions. Je vous invite à en faire de même.

Scherer Marcel (V, ZG): Als 2002 der Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte als Notmassnahme aus purer Angst vor den negativen Auswirkungen der Personenfreizügigkeit eingeführt wurde, schützte man damit eine Erwerbsbranche in unserem Land. Der Bundesrat gab damals der Forderung der Leistungserbringer im Gesundheitswesen nach. Er beschränkte diese Massnahme - im Wissen, dass dies ein sehr harter Eingriff in den Gesundheitsmarkt war - auf maximal drei Jahre. Für diese Notmassnahme sah die hierzu erlassene Verordnung eine einmalige Erneuerung vor. Jetzt können Sie selber ausrechnen, seit wann wir diese kostentreibende Massnahme im Gesundheitswesen nicht mehr haben dürften, nämlich seit 2008. Seit diesem Zeitpunkt sollte diese Notmassnahme wieder aufgehoben sein. Aber was

AB 2009 N 897 / BO 2009 N 897

macht man? Im zweijährigen Rhythmus begeht man immer wieder den gleichen katastrophalen Fehler und verlängert die Notmassnahme von 2002 aufs Neue.
Mit meinem Minderheitsantrag möchte ich diesem Unwesen ein Ende setzen. Ich bin mir bewusst, dass dies wohl nicht auf Anhieb gelingen wird, aber ich möchte erreichen, dass man endlich ernsthaft darüber nachdenkt, weshalb wir eine relativ gutverdienende Gruppe unserer Volkswirtschaft mit solch rigorosen Massnahmen vom Markt und damit von jeglichem Wettbewerb fernhalten. Wir sollten darüber nachdenken, weshalb wir eine künstliche Verknappung der Leistungserbringer im Gesundheitswesen billigen, obwohl dadurch eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen mitverursacht wird. Auch sollten wir darüber nachdenken, weshalb ein Mangel an Notärzten besteht. Lässt die wirtschaftliche Situation der Ärztinnen und Ärzte es zu, dass niemand mehr zu Unzeiten arbeiten will?
Ich gebe dem Kommissionssprecher Recht. Mit der Aufhebung des Ärztestopps muss gleichzeitig der Kontrahierungszwang aufgehoben werden. Damit würde die Qualität gefördert und die Wirtschaftlichkeit verbessert.
Stimmen Sie meiner Minderheit zu! Damit erhöhen Sie den Druck, dass wirklich einmal gehandelt wird, dass die staatliche Zementierung des Gesundheitswesens abgebaut und einer wirtschaftlich orientierten medizinischen Versorgung Platz gemacht werden kann.

Cassis Ignazio (RL, TI): Sono passati ormai quasi dieci anni - era il 24 marzo del 2000 - dalla decisione del Parlamento di adottare l'articolo 55a LAMal. Il Consiglio federale aveva ricevuto la competenza di regolare transitoriamente e per soli tre anni l'accesso degli operatori sanitari al mercato sanitario sociale. Il Consiglio federale ha fatto uso della sua competenza, emanando l'ordinanza del 3 luglio 2002. I cantoni hanno applicato la norma quasi solo ai medici. Dal 2002 in tutta la Svizzera è diventato più difficile aprire uno studio medico. A soffrirne sono soprattutto i giovani medici, bloccati nella loro evoluzione professionale.
Sono trascorsi sette anni e questo Parlamento ha già prolungato due volte questa decisione provvisoria. Ora siamo nuovamente qui a parlarne per prolungarla una terza volta. Perché? Perché nessun'altra soluzione più intelligente è stata trovata. Alla fine di quest'anno, l'articolo 55a LAMal non sarà più in vigore. E se chiudessimo definitivamente questo increscioso capitolo? Perché non torniamo alla situazione precedente il 2002, quando ogni medico poteva automaticamente esercitare la professione a carico della LAMal? Perché il mondo è cambiato; perché gli accordi bilaterali e con essi la libera circolazione delle persone, quindi anche dei medici, oggi sono una realtà. Se tutti i medici dell'Unione europea già attivi in Svizzera o pronti a varcare la frontiera, per lavorare in un mercato sanitario più interessante che nel loro Paese, aprissero uno studio convenzionato LAMal in Svizzera, assisteremmo ad un'esplosione - questa volta sì! - dei costi della salute, stimata a circa mezzo miliardo di franchi. L'incertezza sull'impatto finanziario non ci consente di improvvisare soluzioni temerarie. Perciò, il gruppo liberale-radicale sostiene, ancorché a malincuore, questa nuova proroga, confidando che entro il 31 dicembre 2011 la vostra Commissione della sicurezza sociale e della sanità sappia avanzare proposte più intelligenti per stralciare definitivamente l'articolo 55a.
Tre sono le novità di rilievo nel nuovo testo:
1. I medici di famiglia sono esclusi dalla moratoria. Questa è la risposta politica alla carenza dei medici di famiglia. Dal 1° gennaio 2010 tutti i medici con titolo di perfezionamento in medicina generale, medicina interna, medicina generica e pediatria potranno aprire uno studio medico ovunque lo desiderino sul territorio del cantone scelto.
2. La moratoria si applica al settore ambulatoriale ospedaliero. Ciò permette di trattare in modo equo i medici, indipendentemente dall'ubicazione della loro attività dentro o fuori l'ospedale. Il gruppo liberale-radicale rifiuta tuttavia questa novità, perché estenderebbe la competenza regolatrice dei cantoni.
3. I cantoni possono porre condizioni al rilascio di autorizzazioni. Anche questa norma è osteggiata dal nostro gruppo, per le medesime ragioni.
Lo scorso mese di dicembre, il Consiglio degli Stati ha issato bandiera bianca e ci ha passato la patata bollente. A nome del gruppo liberale-radicale vi invito ad entrare in materia ed a sostenere le due proposte Cassis e Triponez - speriamo che sia l'ultima volta!

Triponez Pierre (RL, BE): Ich hoffe, dass Sie genug Italienisch können. Ich kann Ihnen bestätigen, dass die FDP-Liberalen Eintreten unterstützen und gegen den Minderheitsantrag Scherer stimmen werden. Er hat zum Nachdenken angeregt; das finden wir gut. Die FDP-Liberalen sind eher Vordenker. Wir haben schon vor zehn Jahren gegen einen Zulassungsstopp gekämpft. Sie haben die Geschichte gehört; ich gehe nicht in die Details. Es sind immer wieder Verlängerungen erfolgt. Jeder von uns weiss, dass es eine Nachfolgeregelung braucht. Jetzt haben wir in der Kommission beschlossen, und zwar mit 18 zu 2 Stimmen, also mit einer überwältigenden Mehrheit, dass wir nochmals eine Chance von zwei Jahren gewähren, damit eine Regelung getroffen werden kann, die hoffentlich hält.
Ich versuche meine Redezeit einzuhalten. Ich empfehle Ihnen deshalb im Namen der FDP-Liberalen Fraktion: Unterstützen Sie die Mehrheit, beschliessen Sie Eintreten, und stimmen Sie nachher auch meinen Minderheitsanträgen zu.

Robbiani Meinrado (CEg, TI): Le groupe PDC/PEV/PVL soutient le projet élaboré par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique. Cela ne l'empêche pas de regretter que l'on soit contraint encore une fois d'adopter une solution transitoire. Force est toutefois de constater que sans la prolongation du gel des admissions, l'assurance obligatoire des soins serait soumise à une pression évidente et à une hausse inévitable des coûts. Un nombre considérable de fournisseurs de prestations sont en effet intéressés, surtout dans le cadre de la libre circulation des personnes, à venir s'installer en Suisse et à ouvrir un cabinet médical. Rien que dans mon canton, le Tessin, on compte à peu près 150 médecins en liste d'attente. Si l'on désire sauvegarder l'objectif de la maîtrise des coûts, la clause de la preuve d'un besoin reste donc aujourd'hui incontournable.
Le projet de la commission introduit d'ailleurs des adaptations opportunes par rapport au droit en vigueur. D'abord, la solution actuelle concerne seulement les spécialistes: cela permet par conséquent de reconnaître, de valoriser, de renforcer le rôle des médecins de premier recours pour lesquels on entrevoit d'ailleurs à terme la menace d'une pénurie inquiétante. Cela a aussi, du moins indirectement, l'avantage de ne pas pénaliser, comme c'est le cas aujourd'hui, les jeunes médecins qui sont même incités à être actifs dans le domaine de la médecine de premier recours.
Le projet permet en deuxième lieu de soumettre à la clause du besoin aussi les médecins qui exercent dans les divisions ambulatoires des hôpitaux. On évite, par cet élargissement, la possibilité de contourner le gel des admissions.
En troisième lieu, le projet présente un aspect positif en reconnaissant aux cantons la possibilité de soumettre l'autorisation d'exercer à des conditions particulières. C'est une compétence qui peut notamment contribuer à favoriser l'installation de cabinets dans les régions périphériques.
Notre groupe vous invite donc à entrer en matière avec conviction. Le soutien au projet va tout de même en parallèle avec la réaffirmation de la nécessité d'élaborer, dans le cadre des révisions en cours de la LAMal, un modèle qui puisse remplacer de manière définitive cette solution forcément transitoire mais dont l'utilité reste pour le moment difficilement contestable.

Gilli Yvonne (G, SG): Die Grünen unterstützen die befristete Verlängerung der Zulassung und lehnen somit den Minderheitsantrag auf Nichteintreten ab. Es ist etwa das dritte Mal, dass wir bereit sind, diese Kröte zu schlucken; wir hoffen, dass es nun zu einer sorgfältigen definitiven Regelung

AB 2009 N 898 / BO 2009 N 898

kommen wird, die in Zukunft eine flexible Ressourcensteuerung erlauben wird.
Wir unterstützen insbesondere, dass die Hausärzte und Hausärztinnen endlich vom Zulassungsstopp ausgenommen werden. Welche ärztlichen Berufsgruppen im Sinne der notwendigen Förderung der Hausarztmedizin nicht mehr dem Stopp unterstellt sind, gab und gibt immer noch Anlass zu Diskussionen. Wir sind mit dem Antrag der Kommission einverstanden und unterstützen insbesondere den wichtigen Antrag Cassis, den Titel der praktischen Ärztin und des praktischen Arztes klarer zu definieren, da sonst jeder Spezialarzt und jede Spezialärztin den Titel des praktischen Arztes erwerben kann, womit der Zulassungsstopp zur Farce würde.
In Bezug auf die Berufsgruppen, die noch dem Zulassungstopp unterstellt bleiben werden, unterstützen wir natürlich auch den Einschluss der als Angestellte tätigen Ärztinnen und Ärzte, insbesondere eben den Einschluss der in Spitalambulatorien arbeitenden. Damit wird eine wichtige Lücke im Netz der Zulassungsregelung geschlossen. Das Vordenken der FDP regt Sie und uns zum Nachdenken an. Es ist nämlich ein Affront für all diejenigen Gesundheitspolitiker und -politikerinnen, die sich in der heutigen Landschaft des Gesundheitswesens um eine Kostenkontrolle bemühen, wenn man gerade die Spitalambulatorien, also denjenigen Bereich, der den allergrössten Kostenzuwachs für sich beansprucht, von dieser Regelung ausnehmen will. Es ist aus unserer Sicht konsequent, und es ist wichtig, dass die Kantone die Möglichkeit haben, die Anzahl der in Spitalambulatorien tätigen Spitalärzte und Spitalärztinnen zu begrenzen. Ob sie es tun werden, ist eine andere Frage. Die nahe Zukunft wird es weisen. Die Erfahrung wird für uns Anlass sein, den politischen Handlungsbedarf für die zukünftigen Regelungen der Ärztedichte in der Schweiz auszuloten.
Wir bitten Sie also, auf die Vorlage einzutreten. Wir bitten Sie, den Antrag Cassis zu unterstützen, und wir bitten Sie, den Antrag Triponez abzulehnen.

Hassler Hansjörg (BD, GR): Die heutige Regelung mit dem Zulassungsstopp für neue Arztpraxen läuft ja bekanntlich Ende dieses Jahres aus. Es liegt aber noch keine Ersatzlösung für diese Regelung vor. Vom Bundesrat war eine Ersatzregelung in der Teilrevision Vertragsfreiheit vorgesehen. Der Ständerat ist aber auf diese Vorlage nicht eingetreten; somit ist sie im Moment vom Tisch. Es ist darum sinnvoll und richtig, eine andere Ersatzlösung für den geltenden Zulassungsstopp für neue Arztpraxen einzuführen. Die SGK des Nationalrates hat dies nun mit einer Kommissionsinitiative an die Hand genommen.
Wir von der BDP unterstützen dieses Vorgehen. Die beantragte Lösung ist sinnvoll und im jetzigen Moment richtig. Grundsätzlich begrüssen wir die Fortführung des Zulassungsstopps für neue Arztpraxen. Vor allem ist dies nötig, um die explodierenden Kosten im Gesundheitswesen etwas eindämmen zu können. Es wird geschätzt, dass jede neue Arztpraxis jährlich rund 500 000 Franken Gesundheitskosten generiert. Darum darf auf diese Massnahme im jetzigen Zeitpunkt nicht verzichtet werden.
Die SGK schlägt uns aber nicht einfach einen Zulassungsstopp für alle vor, sondern eine differenzierte Lösung. Um ein Zeichen zugunsten der ärztlichen Grundversorgung und insbesondere der Hausärzte zu setzen, gilt der Zulassungsstopp nur für Spezialistinnen und Spezialisten. Das ist sehr zu begrüssen. Es ist bekannt, dass die flächendeckende Grundversorgung mit medizinischen Leistungen gefährdet ist. Besonders in Bergregionen und anderen peripheren Gebieten muss darauf geachtet werden, dass die ärztliche Versorgung nicht noch mehr ausgedünnt wird. Diese Differenzierung begrüssen wir ausdrücklich.
Ebenfalls ist es richtig, die Kompetenz, die Leistungserbringer zu bestimmen, bei den Kantonen zu belassen. Die Kantone können die Versorgungssituation am besten beurteilen, weil sie die Verhältnisse am besten kennen und nahe am Geschehen sind. So ist es sehr zu begrüssen, dass die Kantone im Fall einer drohenden ärztlichen Unterversorgung in Randgebieten zusätzliche Leistungserbringer zulassen können. Die Regelung ist wiederum auf zwei Jahre befristet.
Es ist uns allen klar, dass dieser Zulassungsstopp nicht eine Lösung auf Dauer sein kann. Es müssen jetzt unbedingt definitive Lösungen für die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen gesucht und auch gefunden werden. Der erneute Zulassungsstopp gibt uns jetzt diese Möglichkeit - es ist hoffentlich das letzte Mal, dass wir darüber beraten müssen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die beantragte Lösung angemessen und richtig ist. Sie lässt den erforderlichen Spielraum zur Sicherung der ärztlichen Grundversorgung offen und setzt als vorübergehende Massnahme auch die richtigen Schwerpunkte. Wir von der BDP unterstützen daher die Mehrheit.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Der Zulassungsstopp ist ein ungeliebtes, zugleich unterschätztes und weitgehend unverstandenes politisches Kind. Lanciert wurde er unter dem Titel Ärztestopp. Seit damals glauben viele, die Folge dieses Instrumentes sei, dass keine Arztpraxen mehr eröffnet werden könnten. Dem ist nicht so. Der Ärztestopp - oder später der Zulassungsstopp - besagt nur, dass die Kantone auch Nein zu einer Praxiseröffnung sagen können. Ja sagen können sie aber weiterhin. Ohne Zulassungsstopp können die Kantone aber nur Ja sagen, sie müssen jeder Praxiseröffnung zustimmen. Dass einfach Praxen eröffnet werden können - ohne dass man den Bedarf überprüfen kann, ohne dass man überprüfen kann, ob in dieser Disziplin, an diesem Ort wirklich noch eine zusätzliche Arztpraxis nötig ist -, ist Unsinn, vor allem da es, wie wir wissen, einen Zusammenhang zwischen den Gesundheitskosten und der Ärztedichte gibt. Der Zulassungsstopp ist deshalb grundsätzlich ein sinnvolles Instrument. Es ist eine Zulassungsregulierung. Leider haben das die Kantone aber viel zu spät erkannt. Sie haben auch zu spät erkannt, dass sie mit diesem Instrument genau jenes Steuerungsinstrument in die Hand bekommen haben, für das sie jetzt kämpfen und das sie jetzt endlich wollen.
Der Zulassungsstopp soll nochmals verlängert werden. Die SP-Fraktion unterstützt diese Verlängerung. Sie unterstützt auch, dass die Basisversorgung mit den verschiedenen Disziplinen, wie sie aufgeführt sind, ausgenommen ist. Allerdings wäre das auch heute, also ohne diese spezielle Regelung, möglich. Wie gesagt: Hausarztpraxen kann man auch mit dem bisherigen Zulassungsstopp eröffnen. Wir unterstützen diese Auflistung trotzdem. Wir unterstützen zudem insbesondere auch die Ergänzung zu den Spitalambulatorien, weil da, wie bereits gesagt worden ist, die Kostensteigerung besonders stark ist. Es ist deshalb auch ziemlich eigenartig, wenn mit dem Antrag Triponez gerade jener Bereich wieder ausgenommen werden soll, bei welchem der Bedarf für eine solche Zulassungsregulierung am stärksten ist.
Für den Fall, dass der Zulassungsstopp nach Ablauf dieser dritten Verlängerung dereinst abgelöst werden sollte, sind wir der Meinung, dass er durch ein real besseres Instrument abgelöst werden sollte. Die SP wird sich dafür einsetzen, dass die medizinischen Netzwerke gefördert werden. Wir wollen die integrierte Medizin fördern, also jene Angebote, wo die Hausärztinnen und Hausärzte mit den Spezialisten und den Vertretern weiterer Gesundheitsberufe verbindlich zusammenarbeiten. Diese Netzwerke sind so zu fördern, dass sie künftig insbesondere für die Kranken und nicht wie heute als reine Versicherungsangebote vor allem für die Gesunden interessant sind. Damit diese Netzwerke wirklich gefördert werden können, muss - wie die einhellige Meinung der Expertinnen und Experten es bestätigt - der Risikoausgleich verschärft werden und müssen die Dumpingkassen verboten werden. Ohne diese Massnahmen werden wir die Förderung der Netzwerke nicht hinkriegen. Ich bin sehr gespannt, wie dann die Diskussion zu diesen Punkten hier verlaufen wird.
Wie gesagt: Die SP-Fraktion sagt Ja zur Verlängerung des Zulassungsstopps. Sie sagt Ja zum Modell der

AB 2009 N 899 / BO 2009 N 899

nationalrätlichen Kommission und lehnt in diesem Sinne den Antrag Triponez ab. Der Verbesserung bezüglich der Begrifflichkeit, wie sie Herr Cassis vorschlägt, stimmen wir zu.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Die SVP-Fraktion hat sich immer kritisch zu diesem Ärztestopp geäussert. Es ist für einen Berufsstand katastrophal, wenn die freie Ausübung des Berufs aufgrund wirtschaftlicher Befürchtungen der Gesellschaft eingeschränkt wird, wie das hier einmal mehr vorgesehen wird. Das zeigt auch, dass die ökonomischen Mängel unseres Gesundheitssystems offensichtlich sind. Sie treten auch mit dieser Vorlage zutage. Eine Auswirkung ist in den letzten Tagen gebührend ausgewalzt worden: die Prämiensteigerungen. Hier haben wir ein weiteres Beispiel dafür, dass an diesem System Verschiedenes nicht stimmt. Das führt dazu, dass die SVP-Fraktion mehrheitlich den Minderheitsantrag Scherer unterstützen wird.
Die Differenzierung, die nun hier entgegen den früheren Ärztestoppbeschlüssen gemacht wird, also eine Differenzierung zwischen den Hausärzten und den Spezialärzten, zeigt natürlich auch auf, wie man in diesem verfehlten Gesundheitssystem operiert und versucht, noch problematischere Entwicklungen, als sie heute schon da sind, zu verhindern. Unter diesem Titel kann man dieser Vorlage mindestens teilweise noch etwas Verständnis entgegenbringen. Damit wird eine weiter gehende Fehlentwicklung etwas gestoppt und verhindert. Obwohl ein Mangel an Hausärzten herrscht, hat man in den letzten Jahren den Ärztestopp auch auf die Hausärzte bezogen und angewendet. Das zeigt, wie der staatliche Interventionismus einmal mehr versagt. Man ist im Begriffe, weiter mit Einschränkungen vorzugehen und eine gesunde Entwicklung des Systems zu verhindern.
Man muss in diesem Zusammenhang einmal mehr daran erinnern, dass der Ärztestopp im Zusammenhang mit dem freien Personenverkehr eingeführt wurde. Man hat gesagt, man wolle Wirtschaftsfreiheit, man wolle Entwicklung. Hier, in diesem Fall, verhindert man eine Entwicklung, weil der Wettbewerb mit einem verfehlten System eben nicht spielt; das ist entscheidend.
Solange man in diesem Saal oder in der Bevölkerung die Bereitschaft nicht hat - das gehört auch dazu -, dieses System zu korrigieren und wettbewerblich auszugestalten, so lange wird auch eine Aufhebung dann, wenn dieser Beschluss ausläuft, zu einer zusätzlichen Belastung des schweizerischen Gesundheitswesens führen. Ich möchte Sie bitten, sich endlich zusammenzuraufen und dem Wettbewerb in unserem Gesundheitssystem gegenüber weiteren staatlichen Eingriffen den Vorzug zu geben.
So gesehen wird die Mehrheit der SVP-Fraktion also Nichteintreten beschliessen. Einzelne werden sich dem Druck des Problems beugen und für Eintreten stimmen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je fais tout d'abord une remarque générale. Au début des années 1990, il y avait en Suisse 20 000 médecins. Aujourd'hui, 19 ans plus tard, il y en a, dans les hôpitaux et dans les cabinets privés, près de 30 000. Cela signifie qu'on a eu en moins de 20 ans une augmentation de 50 pour cent du nombre des médecins. Ceux qui prétendent qu'il y a pénurie de médecins en Suisse doivent se confronter à ces chiffres; ceux qui prétendent que l'on se dirige vers une pénurie de médecins en Suisse doivent se confronter à l'évolution de ces dernières années où des milliers de médecins étrangers sont venus travailler en Suisse, parce que les conditions de vie, et en particulier les conditions de vie des médecins, sont meilleures en Suisse qu'à l'étranger.
Cela dit, je réaffirme qu'à mes yeux il y a déjà aujourd'hui trop de médecins et que l'on ne va pas vers la pénurie, mais plutôt vers la surabondance. Par contre, il faut relativiser cette affirmation en précisant deux choses. Premièrement, s'il y a trop de médecins en Suisse, c'est qu'ils sont mal répartis: on a trop de spécialistes et pas assez de généralistes; dans certaines régions, il y a trop de médecins et dans d'autres pas assez. Deuxièmement, on ne forme pas assez de médecins en Suisse. Le déficit doit être comblé, ce qui, du point de vue économique, n'est pas une catastrophe pour la Suisse, il faut bien le reconnaître. C'est, d'une certaine manière, le subventionnement de la Suisse par les producteurs de médecins, notamment l'Allemagne. On devrait de temps en temps remercier l'Allemagne de nous avoir épargné des milliards de francs de formation des médecins en exportant des médecins vers la Suisse! Mais, enfin, je ne pense pas que je vais susciter une vague de reconnaissance envers l'Allemagne en disant cela.
Ce qui est vrai, c'est que l'on ne forme pas assez de médecins en Suisse, et c'est un problème réel qu'il faudra aborder au cours de ces prochaines années, à moins que l'on prenne le risque de compter sur l'immigration permanente de médecins venant de l'Union européenne vers la Suisse. C'est une possibilité, mais pas une certitude, car si tout d'un coup il devait y avoir un retour des médecins étrangers vers la mère patrie, on connaîtrait un grave danger.
Lorsque l'on a à l'esprit ces différentes remarques, on se dit que l'on n'échappe pas à une forme de régulation du nombre des médecins. Mais lorsqu'on dit cela, on se heurte tout de suite à l'objection selon laquelle c'est un marché libre. Ce n'est pas un marché libre! Un marché dans lequel celui qui s'installe est assuré d'avoir quelqu'un qui le paie, ce n'est pas tout à fait ce qu'on appelle un marché libre. Il n'y a pratiquement pas de risque pour les médecins qui s'installent en Suisse. Ce n'est donc pas un marché libre dans lequel il faut abandonner certaines règles, ou alors il faut la liberté de contracter.
Cela, c'est une autre affaire. Mais enfin, il faut une règle alternative à la limitation de l'accès au marché pour les prestataires de soins. Est-ce que ce sera la liberté de contracter? C'est évidemment la solution qui est la plus logique, encore faut-il que les assurances aient la force, le courage et la compétence d'agir comme des acteurs volontaristes sur un marché libre, qu'ils aient le courage, la force et la capacité de décider de refuser certains contrats avec certains médecins, en certains endroits. Je doute, en tout cas quand je regarde ce que sont les assurances d'aujourd'hui, qu'elles aient la force, la capacité, la volonté de le faire - mais il ne faut jamais désespérer. C'est une solution pour laquelle j'ai une certaine sympathie. La liberté de contracter devrait être au moins expérimentée et ensuite, au bout de quelques années, on verra les résultats.
Il y a d'autres solutions: Madame Fehr a évoqué la possibilité de forcer l'introduction des réseaux de soins. Là aussi, je crois qu'il faut être d'accord avec le principe tout en introduisant des nuances. Il faut savoir ce qu'est un réseau de soins; le fait que quelques spécialistes et généralistes s'associent sous ce titre n'en fait pas pour autant un réseau de soins. Je crois que les seuls réseaux de soins qui sont réellement efficaces sont les réseaux de soins avec responsabilité financière et d'une certaine taille; ainsi le principe de la responsabilité collective fonctionne et il y a un groupe statistiquement suffisamment grand pour qu'il n'y ait pas de catastrophe. A ce moment-là, il faudra aussi revoir, bien sûr, la péréquation des risques, mais c'est un problème qui devrait être abordé si on veut sérieusement aller vers le réseau de soins. On reviendra sur cette question dans deux semaines - du moins je l'espère -, lors du débat urgent sur les coûts de la santé, que je soutiens personnellement.
Le système du "gatekeeper" ne fonctionnera pas en Suisse, dans la mesure où les spécialistes ainsi que les médecins généralistes exercent dans la pratique privée et parce que tout de suite des cordées entre les groupes de spécialistes et les généralistes se formeront. Cela marche par exemple aux Pays-Bas où les spécialistes, me dit-on, travaillent généralement dans les hôpitaux et non pas sur le marché libre. Par conséquent, ils n'ont pas intérêt à accroître le travail au-delà de ce qui est nécessaire. Les spécialistes n'ont pas intérêt à se former s'ils ne trouvent pas de place comme spécialistes dans les hôpitaux. Ils ne gagnent pas plus,

AB 2009 N 900 / BO 2009 N 900

peut-être même moins que les généralistes, ce qui est d'ailleurs d'une certaine manière justifié, dans la mesure où ils ont moins de risques s'ils travaillent en hôpital que les médecins qui sont dans la pratique privée. Et les généralistes n'ont pas intérêt à envoyer vers l'hôpital des clients qu'ils pourraient soigner eux-mêmes. Par conséquent, il y a un certain équilibre, et dans une telle vision des choses, le système du "gatekeeper", du médecin de contrôle, est quelque chose de valable.
Il y aurait une autre solution, mais elle est impensable, trop révolutionnaire: c'est celle de confier - c'est un peu le système français - à chaque médecin généraliste une "paroisse" de quelques centaines ou quelques milliers de patients qui doivent passer par lui avant d'aller ailleurs. Mais il faut aussi que ce médecin ait une certaine responsabilité financière, faute de quoi il risque simplement de transmettre systématiquement, sans trop de contrôle, ses clients aux médecins spécialistes. Bref, des solutions alternatives au "Zulassungsstopp", à la restriction de l'accès au marché, existent, mais elles sont difficiles.
Tant que la pression des événements n'est pas forte, tous les groupes d'intérêts s'affrontent et leurs actions respectives finissent par s'annuler. C'est ce à quoi l'on a assisté au cours de ces dernières années. La hausse massive - qui me déplaît -, qui se prépare cette année, aura au moins l'avantage d'obliger chacun à se poser la question de savoir si le moment n'est pas venu de chercher une solution acceptable pour tout le monde, mais une solution véritablement efficace!
En attendant, il faut prolonger le moratoire qui est en discussion maintenant. Et il faut l'étendre à la médecine ambulatoire hospitalière. Pour moi, le fait de vouloir exclure l'ambulatoire hospitalier de ce projet est incompréhensible. On constate une très forte tendance au transfert vers l'ambulatoire hospitalier de clients qui, en temps ordinaire, étaient traités par les médecins de ville. C'est la facilité, mais c'est aussi pour toute une série de nos concitoyens originaires d'autres pays une tradition d'aller directement à l'hôpital pour une urgence ou un souci et de ne pas passer par le médecin traditionnel. Il y a aussi le problème que dans beaucoup de régions, la garde par les généralistes n'est pas assurée avec plaisir - ce que je comprends bien et je n'en fais aucun reproche aux généralistes -, de telle sorte que l'on va à l'hôpital en ambulatoire plutôt que d'aller chez le médecin généraliste. Alors, prétendre qu'il faut refuser cette extension de la limitation d'accès à l'ambulatoire hospitalier, ne peut être que le fruit d'un choix totalement idéologique, mais qui ignore la réalité, à savoir que le marché n'est pas libre, que l'ambulatoire hospitalier est aussi organisé par l'Etat et que la plupart des hôpitaux sont la propriété des Etats cantonaux.
Au passage, je note que les cantons, qui jouent parfois les vierges effarouchées lorsque les primes augmentent massivement, n'ont pas porté beaucoup d'attention au problème de l'explosion des coûts dans le domaine ambulatoire hospitalier, alors que l'an passé déjà on leur signalait que c'était un sujet d'inquiétude. Dans la plupart des cas, les cantons ont répondu qu'ils avaient maintenant donné de l'autonomie aux hôpitaux et qu'ils n'étaient plus en mesure de contrôler le secteur ambulatoire hospitalier. Eh bien, formellement c'est exact, mais je connais assez le goût du pouvoir - dans le bon sens du terme - des conseillers d'Etat pour savoir que s'ils avaient eu l'envie de le contrôler, ils l'auraient fait depuis longtemps.
Donnons-leur au moins la compétence de régler le secteur ambulatoire hospitalier - ce qu'ils n'ont pas fait à ce jour; ce que certains prétendent vouloir obtenir - et refusons la pureté idéologique qui ignore les réalités: la réalité des flux, la réalité politique et la réalité sociale. Il faut étendre cette compétence au secteur ambulatoire hospitalier. Ce n'est pas une révolution, c'est loin d'être le cas, cela équivaut simplement à voir comment les choses évoluent.
Je vous invite donc à rejeter la proposition Triponez, avec clarté et au nom du bon sens, malgré toute l'amitié qu'on porte à Monsieur Triponez, mais en reconnaissant que cette fois-ci il s'est planté - comme on dit vulgairement -, ainsi qu'à soutenir la proposition Cassis qui, elle, relève du bon sens.

Humbel Näf Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Herr Scherer hat den Nichteintretensantrag seiner Minderheit damit begründet, der Zulassungsstopp sei wettbewerbsbehindernd. Das würde stimmen, wenn wir in diesem Bereich Wettbewerb hätten. Wir haben in diesem Bereich aber keinen Wettbewerb, weil jeder Arzt, der tätig ist, zulasten der obligatorischen Krankenversicherung Rechnung stellen kann. Auch ist statistisch erwiesen, dass wir an den Orten mit der grössten Dichte an Leistungserbringern - also vor allem Ärzte - auch die höchsten Gesundheitskosten haben. Insofern hat Herr Scherer selber die Argumente vorgebracht, die für Eintreten auf die Vorlage sprechen. Er hat nämlich gesagt, dass wir bei einer Aufhebung des Zulassungsstopps gleichzeitig den Kontrahierungszwang aufheben müssten. Nur steht eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs nicht zur Diskussion; wir haben im Moment nur eine Option, nämlich die, den Zulassungsstopp zu verlängern.
Ich möchte nur noch einmal kurz darauf hinweisen, dass wir in der Herbstsession noch dringende Massnahmen gegen die Kostenentwicklung zu beschliessen haben und dass wir nun kein Experiment eingehen können, indem wir den Zulassungsstopp kurzfristig aufheben.
Die Kommission hat - mit 18 zu 2 Stimmen bei 5 Enthaltungen - Eintreten beschlossen. Ich möchte Ihnen empfehlen, dies auch zu tun.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Je fais très brièvement une considération par rapport à l'argumentation utilisée par Monsieur Scherer pour étayer sa proposition de non-entrée en matière. J'aimerais préciser que nous devons, dans le cadre du traitement de l'ensemble de la problématique de la LAMal, assumer une coresponsabilité, Monsieur Scherer, par rapport au délai de traitement des différents paquets qui sont en cours de révision aujourd'hui. On ne peut pas dire tout simplement qu'il y a une responsabilité, parce que l'on n'avance pas. Nous sommes tous responsables de cette situation et c'est la raison pour laquelle nous devons rester crédibles. Si nous n'allons pas vite, nous devons au moins trouver de bonnes solutions et éviter que la sortie du moratoire se fasse de manière anarchique. Nous devons apporter une réponse crédible, responsable, au problème de la démographie médicale: on ne peut pas se satisfaire de jouer comme cela, à la va-vite, la politique du pire.
Puis, je fais une remarque par rapport à l'argument qui renvoie à la problématique de la concurrence et du libre marché: c'est l'argument à la fois de la minorité Scherer, mais aussi de Monsieur Bortoluzzi. Il y a une année, le peuple suisse s'est très clairement prononcé sur la problématique du libre marché et il serait bon aujourd'hui d'en tenir compte. On ne doit pas fonctionner ici avec des illusions; nous avons besoin d'un système qui soit régulé. On ne peut pas, d'un côté, crier au loup parce que les coûts augmentent et, de l'autre, refuser des mesures, d'autant moins quand elles sont provisoires et qu'elles sont mises en oeuvre dans l'attente de solutions à long terme.
Je vous invite, par conséquent, à rejeter la proposition de non-entrée en matière de la minorité Scherer et à suivre la majorité de la commission.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Nous votons sur la proposition de non-entrée en matière de la minorité Scherer.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.400/2322)
Für Eintreten ... 81 Stimmen
Dagegen ... 65 Stimmen

AB 2009 N 901 / BO 2009 N 901

Triponez Pierre (RL, BE): Wir haben bereits die Vordenker gehört, wir haben die Nachdenker gehört und jetzt mit Herrn Bundesrat Couchepin auch noch den Durchdenker. Aber ich möchte doch Folgendes sagen: Wir sind soeben eingetreten - ohne grosse Begeisterung, wenn ich das Resultat ansehe, - und diskutieren hier über eine "prolongation", Herr Bundesrat, nicht über eine "extension". Wir wollen ja, dass diese Übung jetzt dann bald abgebrochen werden kann und wir dieses System durch die Vertragsfreiheit oder eben durch ein neues System - Managed Care, Selbstkosten - wegbringen können. So, das will ich hier einfach gesagt haben, damit es nicht heisst, mein Antrag sei revolutionär. Das ist er nicht, sondern er basiert auf dem Durchdenken des ganzen Systems.
Zudem muss ich hier klar zu Protokoll geben: Mein Antrag ist jetzt nur von mir eingebracht worden. In Wirklichkeit entspricht er den Absichten der Kommission des Ständerates. Nach unseren Beratungen in der nationalrätlichen Kommission - es ist richtig, das ist mit 18 zu 2 Stimmen verabschiedet worden - hat sich der Ständerat mit derselben Materie befasst. Die ständerätliche Kommission hat im Prinzip - und das freut uns ja - unserem Entwurf zugestimmt. Das heisst, man will die Verlängerung - nicht die Erweiterung -, und zwar limitiert auf die Spezialisten, und man möchte die Grundversorger von diesem Zulassungsstopp ausnehmen; da herrscht Einigkeit. Die Kommission des Ständerates hatte mit 7 zu 2 Stimmen klar zwei kleine Änderungen gegenüber unserem Kommissionsantrag beschlossen, und diesen entspricht jetzt mein Antrag.
Die erste Änderung ist die, dass man eine Verlängerung und nicht eine Ausweitung vornimmt. Denn wenn Sie jetzt plötzlich neu auch noch den ambulanten Bereich der Spitäler einbeziehen, dann machen Sie nicht einen langsamen Rückzieher in Richtung eines neuen Systems, sondern Sie laden auf und unterstellen auch noch das Ambulatorium des Spitals dem von uns allen ungeliebten und auf die Dauer nichthaltbaren Zulassungsstopp. Wenn Sie also logisch bleiben wollen, dann machen Sie eine einfache Verlängerung und nicht eine Verkomplizierung des heutigen Systems.
Noch ein Wort zu den Kosten: Ich finde es ein bisschen dramatisch, dass man hier plötzlich nur von den Zusatzkosten im ambulanten Bereich der Spitäler spricht. Seit Jahren verlangen wir von den Spitälern, dass sie vom stationären Bereich wegkommen und die Kosten in den ambulanten Bereich verlagern sollten. So verschieben sich dann eben die Kosten ein bisschen; das ist logisch. Wichtig wäre, dass die Gesamtkosten reduziert würden.
Das ist also die Begründung meines Antrages. Stimmen Sie so, wie die ständerätliche Kommission, nämlich für die Verlängerung dessen, was bis jetzt gewesen ist.
Über die Bedingungen kann man sich streiten. Es ist tatsächlich so, dass unsere Kommission beschlossen hat, dass man diese Bewilligung an Bedingungen knüpfen kann. Das kann man effektiv tun, aber wenn Sie Artikel 55a lesen, sehen Sie, dass dort klar drinsteht, dass das Kriterium eigentlich das Bedürfnis ist. Die Kantone können selbstverständlich das Ganze an Bedingungen knüpfen, das geht aus Artikel 55a hervor. Frau Humbel Näf hat selber gesagt, es gebe Kantone, die das bisher getan hätten. Hier geht es kaum um einen materiellen Punkt, sondern darum, dass wir keine unnötige Differenz zum Ständerat schaffen.
Der Antrag ist durchdacht. Ich bitte Sie, ihm zuzustimmen.

Cassis Ignazio (RL, TI): Um es kurz zu machen, spreche ich jetzt deutsch. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte stellt gegenwärtig eine Zunahme der Anfragen für den Titel "praktischer Arzt" fest, vor allem von Gesuchstellern aus der Romandie. Warum? Weil wir den Titel "praktischer Arzt" unter die Weiterbildungstitel aufgenommen haben, die für einen Arzt eine Ausnahme schaffen, das heisst, er ist damit nicht dem Zulassungsstopp unterworfen. Wenn jemand einen Facharzttitel erworben hat - in den Bereichen innere Medizin, Chirurgie, HMO - kriegt er auf Antrag kostenlos den Titel "praktischer Arzt". Mit dem Erwerb des Titels "praktischer Arzt" könnte jeder Arzt und jede Ärztin somit den Zulassungsstopp leicht umgehen.
Diese neue Regelung über den Zulassungsstopp muss also berücksichtigen, dass der Arzt mit dem Titel "praktischer Artz" nur dann zu den Grundversorgern zählt, wenn er keinen Facharzttitel hat. Es ist eine etwas technische Angelegenheit. Wichtig ist, dass Sie verstehen, dass wir den Zusatz "praktischer Arzt oder praktische Ärztin als einziger Weiterbildungstitel" aufnehmen müssen. Sonst könnte einfach jeder Facharzt diesen Zusatztitel gratis bekommen und damit Artikel 55a umgehen.
Il s'agit donc d'éviter que quelqu'un qui a uniquement le titre de spécialiste puisse obtenir gracieusement le titre de médecin praticien juste pour pouvoir exercer à la charge de l'assurance obligatoire des soins et donc qu'il puisse échapper à la règle de l'article 55a. C'est un petit point technique afin de préciser les choses.

Robbiani Meinrado (CEg, TI): Nous sommes en présence de deux propositions d'amendement. La proposition Triponez d'abord appauvrit visiblement et de manière excessive le texte élaboré par la commission, et cela dans deux domaines. En premier lieu, à l'alinéa 1, elle exclut le domaine ambulatoire des hôpitaux, une exclusion qui oublie - un oubli certainement conscient - que c'est par ce biais que le gel des admissions peut être assez facilement contourné. En second lieu, elle oublie aussi que c'est justement dans ce domaine que les coûts ont considérablement augmenté ces dernières années. Donc, pour des considérations relevant de l'efficacité, de l'équité, de la parité de traitement, ce domaine doit, à notre avis, pouvoir être soumis à la clause du besoin.

AB 2009 N 902 / BO 2009 N 902

La proposition Triponez vise ensuite, à l'alinéa 3, à biffer la possibilité pour les cantons de fixer des conditions particulières pour l'admission à exercer. Si l'on désire faire en sorte que les cantons disposent d'instruments plus efficaces pour garantir une offre de services équilibrée et capillaire sur le territoire, surtout dans les régions périphériques, cette exclusion paraît injustifiée.
Je vous invite donc à rejeter la proposition Triponez.
Il est vrai qu'il faudra tenir compte aussi de la position de l'autre chambre dont la commission compétente a pris une décision plus ou moins dans la ligne de la proposition Triponez. Il est toutefois inopportun que notre conseil renonce à jouer son rôle et joue jusqu'à la fin le même jeu que l'autre chambre, alors que le but est de rechercher la solution la meilleure grâce aussi à la procédure normale d'élimination des divergences.
Concernant enfin la proposition Cassis, il s'agit visiblement d'une précision dans le droit fil qui a conduit à l'élaboration et à l'approfondissement du texte de la commission. Donc, notre groupe est favorable à cette proposition, mais je réaffirme notre ferme opposition à la proposition Triponez.

Ruey Claude (RL, VD): Tout d'abord, en ce qui concerne la proposition Cassis, vous venez d'entendre ce que vient de dire Monsieur Robbiani. Il s'agit d'une précision pour effectivement mieux cibler ce que sont les médecins qui assument une médecine de premier recours par rapport aux spécialistes. Le groupe libéral-radical la soutient.
S'agissant de l'amendement Triponez, plus important matériellement et déposé au nom du groupe libéral-radical, je vous invite à réfléchir quelque peu. Nous sommes actuellement dans une situation provisoire qui dure depuis plus de sept ans, et nous allons reprolonger cette situation provisoire, ce qui montre d'ailleurs que, comme on le dit, il n'y a que le provisoire qui dure. Cette mesure qui a été adoptée à l'époque est une mesure malthusienne, et on sait que les mesures malthusiennes sont rarement productives. Elles ont toujours des effets pervers, et j'en veux pour preuve qu'aujourd'hui nous parlons tous de l'ambulatoire hospitalier. Une des conséquences du "Zulassungsstopp", c'est précisément une fuite vers l'ambulatoire hospitalier. Ce n'est pas la seule cause, mais c'en est une.
Un autre effet pervers du "Zulassungsstopp" - Monsieur le conseiller fédéral en a parlé -, c'est l'augmentation du nombre de spécialistes. A partir du moment où l'on ne peut pas s'installer comme médecin généraliste, on prolonge sa formation et on devient spécialiste. Voilà quelques exemples d'effets pervers de mesures étatistes malthusiennes.
Mais cette mesure existe et nous sommes dans une forme d'impasse, puisque le Conseil des Etats a malheureusement renoncé à prendre en mains jusqu'au bout la question de la liberté de contracter et des réseaux de soins gérés ainsi que de la participation financière. Ces objets, vous l'avez appris lorsque les rapporteurs se sont exprimés au moment de l'entrée en matière, n'ont pas eu l'heur de permettre au Conseil des Etats de les résoudre. C'est donc la commission de notre conseil qui a reçu la "patate chaude", si vous me passez l'expression, le "Schwarzer Peter", et qui, dans la situation, se pose des questions. Puisque nous n'avons pas trouvé de solution permettant de sortir du "Zulassungsstopp", avec notamment, par exemple, une solution allant dans le sens des réseaux, eh bien, nous avons adopté une proposition et une position de compromis en disant: "D'accord, on prolonge le moratoire seulement pour les spécialistes et en évitant de l'étendre." Or, la commission du Conseil des Etats a, curieusement, fait une valse aller et retour sur le sujet et nous a demandé expressément - par lettre - de l'étendre à l'ambulatoire hospitalier peu de temps avant de revenir en arrière. Et nous avions accepté ceci pour des raisons de pur compromis et de pure recherche de solutions helvétiques, mais cela ne nous convainquait pas.
Alors, à partir du moment où l'on apprend que les parlementaires de la commission du Conseil des Etats reviennent en arrière, il n'y a aucune raison pour que nous en restions à cette solution d'extension - car il s'agit bien d'une extension du moratoire au domaine ambulatoire hospitalier. Oh, je sais bien qu'aujourd'hui la tendance - qui relève de l'hystérie - est à combattre l'ambulatoire hospitalier. C'est le lieu de tous les maux. Mais tout de même, il reste à savoir si la mesure qu'on propose est efficace ou non. Or elle ne l'est pas. Pourquoi? Tout d'abord cette mesure d'extension à l'ambulatoire hospitalier va demander un appareil administratif considérable. Pour deux ans! car nous voulons que d'ici deux ans on ait trouvé des solutions alternatives. Mettre en place pour deux ans un appareil administratif considérable, un appareil administratif, j'allais dire, aveugle. Comment distinguer quand un médecin d'hôpital travaille uniquement en ambulatoire ou quand il travaille parce qu'il est en train de soigner un patient qui est en stationnaire? C'est très difficile.
Concernant maintenant l'alinéa 3 de l'article 55a: ce sont les cantons qui sont chargés de faire cette enquête. Or les cantons n'ont pas de données sur les médecins qui travaillent en ambulatoire hospitalier. Ils n'en ont pas - j'étais encore l'autre jour avec le secrétaire général du département de la santé publique d'un grand canton de ce pays, qui me disait: "Vous nous confiez une tâche impossible à réaliser, nous n'avons pas les données à ce sujet." Pourquoi? Parce que les cantons ne participent pas au financement de l'ambulatoire hospitalier. Et alors on leur donnerait des compétences qu'ils ne sont pas capables d'assumer et on irait dans le sens d'une extension d'un étatisme inutile. Je crois que cela ne vaut pas la peine.
C'est la raison pour laquelle il faut suivre la proposition Triponez. Une fois encore, cette solution visant à une extension au domaine ambulatoire des hôpitaux, qui est une "Scheinlösung", arriverait plutôt à aveugler le Parlement et les gens qui s'occupent de santé et à empêcher les vraies solutions. Les vraies solutions, c'est que nous trouvions en effet des compromis sur les problèmes des réseaux et des vrais soins gérés, et là Monsieur le conseiller fédéral a parfaitement raison: il faut de vrais soins gérés, et pas, là aussi, de faux réseaux. Il faut trouver des solutions pour le financement, pour l'efficience, mais ce n'est pas en prenant des solutions administratives et en étendant la compétence étatique des cantons qu'on arrive à une solution.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Ich habe volles Verständnis, wenn sich Kollege Ruey für die Freiheit der Spitäler einsetzt. Das ist sein gutes Recht, es ist auch sein Auftrag als Präsident von H+. Das Problem ist natürlich, dass wir hier eine Vorlage haben, die grundsätzlich eine Einschränkung macht. Es geht beim Antrag Triponez nicht um Freiheit für alle, sondern vor allem um Freiheit im ambulanten Bereich der Spitäler. Hier gegenüber dem anderen ambulanten Bereich eine Ausnahme zu machen, scheint uns nicht gerechtfertigt. Wenn der Ständerat dazu einen Wunsch geäussert hat, dann hat er als Zweitrat die Möglichkeit, mit einer Begründung eine solche Korrektur vorzunehmen, wenn er das will. Wir werden die Differenzen dann allenfalls bereinigen, aber vorläufig glaube ich, dass wir der Mehrheit zustimmen sollten. Wir von der SVP-Fraktion werden das auf jeden Fall tun.
Beim Antrag Cassis sehen wir keine Probleme. Diesen kann man problemlos aufnehmen. Aber das Anliegen von Herrn Triponez, hier einen Unterschied zum ambulanten Bereich für Spitäler zu machen, scheint uns im Moment zu wenig gut begründet.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die Entscheide zu den beiden Anträgen müssen zur Klärung beitragen. Einfach ist es beim Antrag Cassis. Mit dieser anderen Formulierung trägt er wirklich zur Klärung bei, und deshalb unterstützen wir ihn. Hingegen bekämpfen wir den Antrag Triponez. Was jetzt gerade passiert ist, finde ich sehr spannend. Herr Bortoluzzi hat nämlich nach dem Votum von Herrn Ruey gemeint, dieser sei Vertreter von H+. Herr Ruey ist aber nicht Präsident von H+ und deshalb nicht Lobbyist für die Spitäler, als was er eigentlich gesprochen hat. Er ist Präsident von Santésuisse und damit Präsident der Versicherungen. Diese sind aus meiner Sicht Anwälte von uns Versicherten für tiefere Kosten. Wenn in Spitalambulatorien die Kosten

AB 2009 N 903 / BO 2009 N 903

überdurchschnittlich steigen, nämlich um 10,4 Prozent, ist es naheliegend, dass man vor allem dort den Hebel anzusetzen versucht. Ich finde es einigermassen erstaunlich, dass ausgerechnet der Versicherungsvertreter aktiv dafür kämpft, dass dieser Bereich, der die grösste Kostensteigerung hat, verschont wird - mit der Folge, dass die Kosten dort noch mehr steigen. Manchmal ist es eben bei diesen vielen Lobbyverpflichtungen etwas schwierig, noch zu wissen, welcher Waadtländer welchen Verband vertritt. (Teilweise Heiterkeit)
Die Versicherungen, das muss man vielleicht hier auch in Vorwegnahme der dringlichen Debatte sagen, haben uns ja einen Teil der aktuellen Prämienmisere eingebrockt. Die Kosten sind ja nicht um die 15 Prozent gestiegen, um die jetzt die Prämien erhöht werden müssen. Die Prämien müssen nicht zuletzt deshalb erhöht werden, weil sich die Versicherungen an den Börsen verspekuliert haben, weil sie mit ihren Dumpingangeboten ihre Finanzierungsbasis unterhöhlt haben und weil sie ihre Kosten nicht redlich berechnet haben. Da haben wir auch noch ein paar Vorwürfe an den Gesundheitsminister, aber die kommen dann in zehn Tagen zur Sprache.
Ich bin der Meinung, dass wir dort ansetzen sollen, wo die Kosten überdurchschnittlich steigen, und das ist im Spitalambulatorium. Ich bitte insbesondere die Versicherungsvertreter und den Präsidenten der Krankenversicherungen, Hand zu bieten und der Kommission zuzustimmen und den Antrag des Fraktionskollegen abzulehnen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Il n'y a pas grand-chose de neuf qui a été dit lors de ce débat. Je peux confirmer l'opinion de Monsieur Ruey qu'il est nécessaire de faire quelque chose dans l'ambulatoire hospitalier. Si les dépenses ont considérablement augmenté dans ce domaine, ce n'est pas simplement parce qu'on a passé du stationnaire à l'ambulatoire. C'est parce que les moeurs ont changé, parce que les hôpitaux - ils appartiennent souvent aux cantons - ont trouvé un intérêt à développer l'ambulatoire hospitalier.
Je vous rappelle un chiffre. Lorsque quelqu'un se rend chez le médecin généraliste, la première visite coûte en moyenne 150 francs, médicaments compris. Lorsque quelqu'un se fait soigner de manière ambulatoire à l'hôpital, les coûts s'élèvent à 350 francs. Si les assurances veulent réellement lutter contre l'explosion des coûts - et les contacts que j'ai avec les assurances vont dans ce sens -, il est impensable de ne pas se poser des questions critiques sur l'ambulatoire hospitalier; il est impensable de ne pas essayer d'apporter une limitation. Les cantons devront le décider et, s'ils sont incapables - par manque de volonté ou simplement parce que leur appareil administratif ne veut connaître qu'une partie de la réalité - de maîtriser l'ambulatoire hospitalier alors qu'on leur donne des moyens ici, les primes de leurs concitoyens augmenteront et ils pourront toujours essayer de détourner l'ire de leurs citoyens sur Berne. Mais à la fin, les gens se rendront compte de leur incapacité à affronter les problèmes alors qu'ils ont une partie de la solution dans leurs mains.
C'est la raison pour laquelle je ne discute pas de la difficulté de distinguer un médecin pour sa partie d'activité professionnelle ambulatoire ou stationnaire. C'est un réel problème, mais pas un problème dramatique, parce que ce sont les cantons - propriétaires des hôpitaux - qui, le plus souvent, ont le contrôle de ces hôpitaux, qui peuvent décider de ce qu'ils veulent faire. Et s'ils ne veulent rien faire, qu'ils prennent la responsabilité d'expliquer à leurs concitoyens, comme certains cantons proches de la capitale, pourquoi les primes augmentent de 20 pour cent alors que la moyenne nationale est malheureusement de 15 pour cent et que certains cantons sont en dessous de 10 pour cent.
Si on veut être logique, il faut étendre cette possibilité à l'ambulatoire hospitalier pour une durée limitée et réellement vouloir une solution alternative pour la période qui suivra la prolongation de ce moratoire.

Humbel Näf Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Im Zusammenhang mit dem Antrag Triponez möchte ich doch noch kurz auf die Entwicklung dieser Vorlage eingehen.
Diese Vorlage beruht auf einer parlamentarischen Initiative Ihrer Kommission. Nach der ursprünglichen Kommissionsfassung, welche in der ständerätlichen Kommission vorgestellt wurde, wäre der heutige Zulassungsstopp, wie dies nun Herr Triponez will, auf die Spezialisten beschränkt verlängert worden. Die ständerätliche Kommission hat dieser Initiative im Grundsatz zugestimmt. In einem Brief vom 27. Januar 2009 an unsere Kommission hat sie aber festgehalten, dass die praktische Ausgestaltung dessen, wie Spezialärzte und Grundversorger abzugrenzen sind, im Gesetz klar zu regeln sei. Das haben wir in Artikel 55a Absatz 1 getan. Weiter hat die SGK des Ständerates den Umstand kritisiert, "dass eine Beschränkung für Spezialisten nur im ambulanten Bereich vorgesehen ist, nicht aber im spitalambulanten Bereich, welcher nach Einführung des Zulassungsstopps teilweise um 30 Prozent gewachsen sei. Eine Zulassungsbeschränkung der spezialärztlichen Tätigkeit in Spitalambulatorien wäre demnach zu prüfen." Weiter schreibt sie: "In der Kommission wurde schliesslich die Frage einer möglichen kantonalen Umsetzung in medizinisch unterversorgten Gebieten angesprochen."
Ihre Kommission ist mit den beiden Anträgen - den ambulanten Bereich der Spitäler einzubeziehen und den Kantonen die Möglichkeit zu geben, Bedingungen zu formulieren - der ständerätlichen Kommission gefolgt. Wie seriös der Ständerat diese Vorlage beraten hat, wissen wir nicht. Wir sollten dem Ständerat aber doch noch einmal die Möglichkeit geben, über die Bücher zu gehen. Die Lösung, den ambulanten Bereich der Spitäler mit einzubeziehen, wurde von ihrer Kommission einstimmig beschlossen; es gab keine Opposition dagegen. Ich staune daher schon, wenn die Lösung nun als Scheinlösung abqualifiziert wird.
Ich bitte Sie in diesem Sinne, Ihrer einstimmigen Kommission zuzustimmen und den ambulanten Bereich der Spitäler in unserer Vorlage zu belassen.
Der Ständerat hat weiter verlangt, dass wir die Kantone unterstützen, damit sie Ärzte in medizinisch unterversorgten Gebiete steuern können. Wir haben deshalb vorgesehen, dass die Kantone Bedingungen formulieren können. Damit meinen wir z. B. Folgendes: Wenn ein Gynäkologe, der vor allem Grundversorgeraufgaben erledigt, für ein abgelegenes Gebiet, ein Randgebiet, eine Bewilligung bekommt, soll der Kanton diesen Gynäkologen verpflichten können, in dieser Region tätig zu sein; diese Bewilligung gilt dann nicht für ein Stadtgebiet. Insofern liegt also auch diese Massnahme, diese gesetzliche Grundlage, ganz auf der Linie der ständerätlichen Forderung, und sie macht auch Sinn.
Die Kommission hat dieser Variante mit 15 zu 1 Stimmen bei 7 Enthaltungen zugestimmt. Ich möchte Sie bitten, bei beiden Absätzen der Kommission zu folgen.
Beim Antrag Cassis geht es um eine technische Änderung, eine Präzisierung, die wir in der Kommission nicht beraten haben, aber sie entspricht der Lösung, die wir für die Internisten getroffen haben. Daher denke ich, dass dieser Antrag Ihre Zustimmung verdient.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: J'apporte deux précisions concernant la proposition Triponez. Nous avons surtout parlé de sa proposition à l'alinéa 1 de l'article 55a, à savoir celle de biffer le domaine ambulatoire des hôpitaux. Je ne reviens pas sur les différents arguments qui ont été exposés, notamment par Monsieur le conseiller fédéral Couchepin. J'aimerais juste formuler une remarque par rapport à la transparence. Monsieur Ruey a exprimé la difficulté, dans les hôpitaux, de définir quelle part d'activité relève du domaine stationnaire et quelle part relève du domaine ambulatoire. C'est incorrect. On sait très bien lorsque l'on établit les contrats des médecins que ces clauses sont très rigoureusement précisées. On peut savoir ensuite, par le biais de la facturation, exactement quelle part représente l'une et l'autre activités. Si le département vaudois compétent, lorsqu'il était sous la direction de Monsieur Ruey, ne faisait pas cette distinction, je serais étonné de l'apprendre. Par conséquent, on ne peut pas dire qu'il y a un problème administratif. Il pourrait

AB 2009 N 904 / BO 2009 N 904

y en avoir un tout petit en relation avec la partie des frais qui concerne l'utilisation des infrastructures.
J'aimerais vous rendre attentifs encore à un élément qui est contenu dans la proposition Triponez, élément qui n'a quasiment pas été discuté: c'est sa proposition, à l'alinéa 3, qui vise à biffer les compétences des cantons. On n'a pas discuté cet élément-là. Je pense que le canton est un acteur clé, quand bien même on peut estimer que, dans la problématique du gel des admissions, les cantons n'ont pas tous joué très offensivement le jeu en utilisant leurs compétences. On ne peut pas biffer aujourd'hui la disposition pertinente à l'alinéa 3 qui prévoit les compétences des cantons. Il faut être cohérent et rigoureux dans cette affaire. Cette proposition est inadéquate pour les deux prochaines années. D'ailleurs, quand on parle de cohérence, si on a pu modifier la partie relative aux médecins concernés, on peut aussi modifier les autres parties.
Vous me permettrez enfin de manifester mon étonnement à propos de la position de notre conseil et du fait d'intégrer maintenant les décisions, ou plutôt les préavis de la commission du Conseil des Etats. Je crois que nous devons jouer notre rôle. Nous avons tenu la discussion en commission; nous l'avons tenue maintenant au conseil; nous allons voter et ensuite le Conseil des Etats tiendra sa propre discussion et nous en analyserons les résultats après le vote du Conseil des Etats. A chacun sa place et nous tiendrons notre débat de la manière la plus cohérente et correcte possible.
Je vous invite donc à rejeter la proposition Triponez et à soutenir la proposition Cassis.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Monsieur Triponez souhaite faire une déclaration personnelle.

Triponez Pierre (RL, BE): Pour clarifier la situation, je fais une déclaration personnelle: Monsieur Rossini vient de dire que, par ma proposition à l'article 55a alinéa 3, je viserais à supprimer les compétences des cantons, ce qui n'est pas vrai. J'ai simplement proposé de biffer la deuxième phrase de cet alinéa. Les cantons conserveraient donc leurs compétences.

Abs. 1 - Al. 1

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.400/2323)
Für den Antrag der Kommission ... 138 Stimmen
Für den Antrag Triponez ... 16 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.400/2324)
Für den Antrag Cassis ... 151 Stimmen
(Einstimmigkeit)

Abs. 3 - Al. 3

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.400/2325)
Für den Antrag der Kommission ... 133 Stimmen
Für den Antrag Triponez ... 20 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen
Les autres dispositions sont adoptées

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.400/2326)
Für Annahme des Entwurfes ... 95 Stimmen
Dagegen ... 55 Stimmen