Humbel Näf Ruth (CEg, AG): In dieser Session wurden zwei parlamentarische Arbeitsgruppen ins Leben gerufen. Die eine will Bundesrat Couchepin Beine machen, umgehend den Volkswillen gemäss der Abstimmung vom 17. Mai dieses Jahres umzusetzen und die fünf komplementärmedizinischen Leistungen ins KVG aufnehmen. Die andere Arbeitsgruppe ist auf der Suche nach kurzfristig realisierbarem Einsparpotenzial, um den anstehenden, massiven Prämienschub zu dämpfen.
Diese Aktivitätsbeispiele veranschaulichen exemplarisch, in welch widersprüchlichem Denken und Handeln wir uns bewegen. Wir wollen immer mehr Leistungen über die Grundversicherung abwickeln, und gleichzeitig beklagen wir die galoppierenden Kosten und suchen Schuldige. Doch schuldig sind wir alle. Wir Politiker haben es in bald zehn Jahren nicht fertiggebracht, in der ambulanten Gesundheitsversorgung dringend notwendige Reformen zu realisieren, und verlängern ein viertes Mal den Zulassungsstopp. Die Versicherten wollen die freie Arztwahl, das Spital vor der Haustür, für jedes Unwohlsein möglichst umgehend ein Medikament, auch wenn es dann unangetastet im Abfall landet. Und je höher die Prämien steigen, desto höher sind die Anspruchshaltung und das Konsumverhalten. Ärzte streiken und sagen uns, was sie nicht wollen, Krankenversicherer jagen sich gute Risiken ab und gefährden mit einer Billigkassenstrategie das System. Das Bundesamt für Gesundheit hat seine Aufsichtspflichten nicht mit der gebührenden Sorgfalt wahrgenommen. Statt auf KVG-konformen kostendeckenden Prämien zu beharren, wurde eine Billigkassenstrategie mit Dumpingpreisen gebilligt. Versicherer wurden angehalten, Prämien zulasten der Reserven tiefer zu halten und nicht der Kostenentwicklung anzupassen.
Nachholbedarf, Kapitalverluste und eine ungebremste Kostenentwicklung führen nun im denkbar schlechtesten Moment zum Prämiencrash. Ob der Kosten- und Prämiendiskussion dürfen wir nicht ausblenden, dass wir dank moderner Medizin, Medikamenten, Gelenkersatz, Augenoperationen, Bypass usw. bei guter Lebensqualität immer länger leben dürfen. Das Gesundheitswesen, derzeit einer der wenigen Wachstumsmärkte, ist von grosser volkswirtschaftlicher Bedeutung und wird weiterwachsen. Das Kostenwachstum kann aber nicht über die soziale Krankenversicherung abgedeckt werden. Wir müssen klar definieren, was privat und was sozial zu finanzieren ist. Angesichts der derzeitigen prekären wirtschaftlichen Situation werden kurzfristige Kostendämpfungsmassnahmen zu beschliessen sein, um die Prämienerhöhungen auf das nächste Jahr möglichst unter 10 Prozent halten zu können. Dazu braucht es eine Opfersymmetrie und Konsensbereitschaft aller.
Die CVP/EVP/glp-Fraktion erwartet von Bundesrat und EDI, dass der bestehende Spielraum auf Verordnungsstufe ausgeschöpft und vor allem in folgenden Bereichen gehandelt wird:
1. Neben Preissenkungen bei Medikamenten müssen die teilweise massiv überhöhten Preise in der Mittel- und Gegenstände-Liste gesenkt werden. Noch effizienter wäre es, meine angenommene Motion umzusetzen, sodass das EDI nur die Pflichtleistungen bestimmen würde und die Preisverhandlungen von den Krankenversicherern geführt würden.
2. Es braucht eine verbesserte Aufsicht über die Krankenversicherer. Quersubventionierte Dumpingpreise von Billigkassen sind nicht tolerierbar. Im Tarmed sind Taxpunktwerte zu harmonisieren, und zwar vorerst innerkantonal auf das Niveau der frei praktizierenden Ärzte. Die Versicherten sind über eine differenzierte Kostenbeteiligung stärker in die Pflicht zu nehmen und von einem leichtfertigen Medizinkonsum abzuhalten.
Letztlich gibt es auch für die Kantone Handlungsbedarf. Sie nehmen ihre Kompetenzen nicht wahr. Gerade jene Kantone, welche die höchste Leistungserbringerdichte, die meisten Spezialisten und die höchsten Preise haben, wettern am meisten, am lautesten gegen Prämien und Krankenversicherer. Unabdingbar ist aber auch, dass das Parlament die notwendigen KVG-Reformschritte anpackt und beschliesst. Managed Care ist ein Schlüssel in der KVG-Revision; Leistungserbringer müssen vernetzt zusammenarbeiten und Budgetmitverantwortung übernehmen. Im Interesse der Patienten, der Qualität und der Kosteneffizienz muss der gesamte Behandlungsprozess aus einer Hand gesteuert werden. Zu prüfen ist auch ein Wechsel vom Geldleistungs- zum Naturalleistungsprinzip, wie es bei den Unfallversicherern gilt, um den Versicherern ein Case Management und eine konsequentere Rechnungs- und Kostenkontrolle zu ermöglichen. Letztlich können wir nur in einem monistischen Finanzierungssystem die gröbsten Systemfehler beseitigen.
Es bleibt viel zu tun. Nehmen wir die Verantwortung wahr, handeln wir!

Hassler Hansjörg (BD, GR): Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen ist tatsächlich besorgniserregend. Wir sind uns einig, dass diese höchst unerfreuliche Entwicklung nicht über Jahre hinweg so weitergehen kann. Andernfalls wird die Prämienbelastung besonders für Familien nicht mehr tragbar sein. Wir stehen vor grossen Herausforderungen, um die Kostenexplosion im Gesundheitswesen eindämmen zu können. Das ganz Schwierige dabei ist die Tatsache, dass im Gesundheitswesen sehr viele Akteure beteiligt sind: wir als Versicherte, die Ärzte, die Apotheken, die Pharmaindustrie, die Spitäler, die Kantone, die Krankenkassen usw. Alle diese Akteure schauen zu stark nur für sich. Die Partikularinteressen dominieren und nicht, wie es sein sollte, die gesamtheitlichen Lösungsansätze für die anstehenden Probleme im Gesundheitswesen. Solange das so bleibt, werden wir auf keinen grünen Zweig kommen.
Auch wir Politikerinnen und Politiker müssen uns an der eigenen Nase nehmen. Wir haben auch versagt. Wir haben für den ambulanten Bereich bisher auch keine brauchbaren Lösungen gefunden.

AB 2009 N 1157 / BO 2009 N 1157

Eine weitere grundlegende Schwierigkeit ist die weitgehend fehlende Eigenverantwortung der Patienten, also von uns allen. Unsere Gesellschaft neigt dazu, wegen jeder Kleinigkeit einen Arzt zu konsultieren. Wenn eine Diagnose nicht befriedigt, laufen wir zum nächsten Arzt. Ich habe den Eindruck, dass wir auch Medikamente verschwenden. Das ist ein gesellschaftliches Problem und eigentlich keine medizinische Frage. Es bringt uns auch nicht weiter, heute einander die Schuld für die Misere in die Schuhe zu schieben. Vielmehr ist ein gemeinsames Vorgehen gefragt, um die anstehenden Probleme zu lösen. Wenn wir dies nicht schaffen, wird die Misere im Gesundheitswesen anhalten.
Ich sehe drei Hauptfelder, die dringend an die Hand genommen werden müssen:
1. Um die Eigenverantwortung zu steigern, muss die Kostenbeteiligung der Patientinnen und Patienten erweitert werden. Dies wird zu einem kostenbewussteren Verhalten der Versicherten und zu einer Reduktion der Konsultationen führen. Ebenfalls sinnvoll ist die Verpflichtung der Krankenversicherer zur Schaffung eines unentgeltlichen medizinischen Telefondienstes, damit medizinisch notwendige Konsultationen tatsächlich erfolgen, unnötige Konsultationen aber vermieden werden können.
2. Im stationären Bereich haben wir mit der neuen Spitalfinanzierung ein gutes Instrument, um Kosten einzusparen, aber im ambulanten Bereich sind dringend weitere Massnahmen zur Kosteneindämmung nötig. Bedeutsam scheinen mir hier insbesondere die Vorlagen zur Vertragsfreiheit und zur Förderung von Managed-Care-Modellen und die Verpflichtung der Kantone, die Versorgung im spitalambulanten Bereich besser zu steuern.
3. Eine weitere Möglichkeit zur Kosteneinsparung besteht bei den Medikamenten. Hier sind die Möglichkeiten von Parallelimporten auszuloten. Es sind vermehrt Generika einzusetzen, und die Kostenübernahme für Medikamente durch die Versicherer muss sich an den günstigsten Produkten orientieren.
Ich komme zum Schluss: Die Probleme sind gross, der Probleme sind genug da. Packen wir sie an! Nur gemeinsam und mit einer auf Konsens ausgerichteten Strategie werden wir im Gesundheitswesen Positives bewirken können.

Müller Geri (G, AG): Herr Kollege Hassler, Sie haben vorhin gesagt, dass die Leute tendenziell immer öfter wegen jedem kleinen Schmerz zum Arzt gingen. Kennen Sie die Studie im Rahmen eines Nationalfondsprojekts nicht - und ich wäre auch froh, wenn der Bundesrat dazu Stellung nehmen würde -, die eigentlich genau das Gegenteil sagt? Die Leute gingen zu spät zum Arzt - das verteuert die Geschichte -, es sei nur eine ganz kleine Gruppe von 2 bis 3 Prozent der Bevölkerung, bei der dieses Phänomen festzustellen ist, das Sie vorhin erwähnt haben.

Hassler Hansjörg (BD, GR): Ich kenne diese Studie nicht. Ich habe aber den Eindruck, dass es in weiten Bevölkerungskreisen tatsächlich so ist, dass man wegen Kleinigkeiten zum Arzt geht. Ich halte es für richtig, dass die Versicherten die Möglichkeit erhalten, über einen Gratis-Telefondienst erste Abklärungen zu treffen, um zu entscheiden, ob es nötig ist, einen Arzt zu konsultieren oder nicht.

Rossini Stéphane (S, VS): Depuis le rejet de la révision de la LAMal par notre conseil, en décembre 2003, le dossier de la santé évolue dans un parcours chaotique, parcellisé, fait de blocages et d'incertitudes.
L'ampleur annoncée de l'augmentation des primes pour 2010 - mais, on le sait déjà, aussi pour 2011 et 2012 - nous impose d'agir avec l'ambition d'une véritable politique nationale de la santé pour innover, rationaliser, utiliser au mieux les ressources publiques et collectives.
Depuis un quart de siècle, hors des initiatives populaires trop fondamentales pour avoir la moindre chance de succès, personne n'a osé et entrepris avec détermination cette démarche.
Premier élément: le jeu des acteurs en quête de pouvoir - que ce soient les assureurs, les cantons ou les médecins, par exemple - doit être dépassé. En l'absence de pilote, tous ont les coudées franches pour défendre leurs intérêts ou leur régionalisme, et pas forcément dans le sens de l'intérêt général, il faut le dire aussi. Il est dès lors urgent d'envisager des réformes structurelles, de revoir les mécanismes inadéquats et pervers qui ont tendu tous les ressorts qui expliquent les problèmes actuels. Sans agir sur les mécanismes, nous resterons prisonniers de mesures ponctuelles, presque cosmétiques, sur le dos des malades et des assurés contribuables. Après treize ans d'application de la LAMal, des solutions doivent être trouvées pour résoudre certains problèmes que nous considérons comme fondamentaux. Ainsi, le fédéralisme éclaté, cloisonné, aux responsabilités diluées entre la Confédération, les 26 cantons et les communes, atteint les limites de son efficacité. Sans cohérence et sans pilotage, cette décentralisation s'avère de plus en plus problématique. Nous devons y remédier et prendre des mesures drastiques pour revisiter ce fédéralisme.
Deuxième élément: la concurrence et une rationalité économique de marché dans le domaine de la santé sont pure illusion. L'offre de prestations induit la demande, alors que les moyens sont limités. Le client est particulier, atteint dans sa santé, mal ou non informé, incapable de choisir seul. Quant aux caisses-maladie, avec une assurance obligatoire et des prestations identiques, leur concurrence provoque plus d'effets indésirables que d'avantages. Les différences entre caisses et cantons en ce qui concerne les primes sont choquantes et injustes. Le système de santé ne peut être que régulé dans les divers domaines qui le composent - même l'OCDE le reconnaît.
Troisième élément: nous sommes confrontés à une pluralité de législations d'assurances sociales qui financent des prestations de soins avec des problèmes de coordination et des différences de traitement de ces assurances. Il faut aussi, une fois pour toutes, avoir le courage d'empoigner ce problème.
Pour activer et conduire ces réformes structurelles, nous demandons la création d'un poste de secrétaire d'Etat à la santé, voire à la protection sociale. Celui-ci sera chargé de mettre en oeuvre les collaborations et les synergies entre les acteurs pour finaliser les réformes du système, voire pour réformer aussi l'ensemble des législations de politique sociale. Il est urgent qu'un acteur politique fédéral joue un rôle de rassembleur et de force de progrès et surtout de force d'innovation. Pour porter et piloter concrètement ces démarches, un secrétariat d'Etat pourrait judicieusement accompagner le Conseil fédéral.
Enfin, la Confédération doit aussi, par le biais de la LAMal, assumer des responsabilités en matière de rationalisation de l'offre stationnaire, que ce soit dans la problématique de la médecine universitaire ou, surtout, dans le domaine des planifications hospitalières cantonales. Nous devons, par le biais de standards intercantonaux, fixer des objectifs très clairs, quantitatifs et dans le temps pour véritablement diminuer les surcapacités. Les cantons doivent poursuivre leurs efforts, mais nous devons clairement leur donner des indications précises et les soutenir.
Sans entreprendre des actions déterminées de régulation dans le domaine de la santé, nous ne resterons que des marchands d'illusion. Devant l'explosion des primes parfois incompréhensible et à l'ampleur inacceptable, les assurés contribuables de ce pays méritent mieux que des dogmes et des promesses: ils veulent des actes lucides et crédibles.

Triponez Pierre (RL, BE): Das schweizerische Gesundheitswesen ist teuer und wird immer teurer; daran werden auch noch so viele gutgemeinte Ratschläge und weniger gut gemeinte wechselseitige Schuldzuweisungen, wie wir sie heute sicher noch mehrfach hören werden, nicht viel ändern. Es ist nämlich auch ein Faktum, dass unser Gesundheitswesen eine hervorragende Leistungsfähigkeit hat, dass es, auch im internationalen Vergleich, Spitzenqualität aufweist und dass dieser hohe medizinische Standard seinen Preis

AB 2009 N 1158 / BO 2009 N 1158

hat. Es hat übrigens, das ist bereits angetönt worden, auch einen hohen volkswirtschaftlichen Nutzen.
Auch die demografische Entwicklung hat, da die durchschnittliche Lebenserwartung erfreulicherweise nach wie vor deutlich steigt, immer höhere Kosten zur Folge. Diese Tendenz verstärkt sich dadurch, dass das Gesundheitsbewusstsein und der damit verbundene Anspruch auf Nutzung des medizinischen Fortschritts bei allen Altersgruppen steigt. Kein Mensch, nicht einmal ein Politiker, kann allen Ernstes erwarten, dass bei einer solchen Entwicklung die Gesundheitskosten in absehbarer Zeit völlig stabilisiert oder gar gesenkt werden können. In diesem Sinn ist auch die heute zu behandelnde dringliche Interpellation, in der ein sofortiger Stopp für Prämienerhöhungen für zwei Jahre gefordert wird, doch etwas blauäugig - auch wenn sie von den Grünen kommt.
Gerade deshalb müssen wir uns alle zusammenraufen, um zu erreichen, dass die Gesundheitskosten wenigstens nicht ins Unermessliche bzw. ins Unbezahlbare steigen. In diesem Zusammenhang ist anzuerkennen, dass der Bundesrat vor nicht allzu langer Zeit eine umfassende Gesetzesrevision mit Elementen eines stärkeren Wettbewerbs, mit Massnahmen zur Förderung des Kostenbewusstseins aller am Gesundheitsmarkt Beteiligten sowie mit Anreizen zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Dienstleistungen vorgeschlagen hat, eine Revision, die dann aber, Herr Rossini hat es erwähnt, im Jahre 2003 hier im Nationalrat gescheitert ist. Es ist deshalb folgerichtig, dass unser Gesundheitsminister seither versucht, die notwendigen Reformen in kleinen Schritten durchzubringen.
Wir haben, ohne die Gesamtzusammenhänge aus den Augen zu verlieren, insgesamt sieben Teilrevisionen anzupacken. Mit den Teilrevisionen und Prämienverbilligungen, mit der Spitalfinanzierung, der Neuregelung der Pflegefinanzierung oder auch mit der Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen den Versicherern ist bereits eine ganze Reihe von Schritten in die richtige Richtung erfolgt. Auch die neuesten Anstrengungen des Bundesrates, mittels konkreter Massnahmen die Kostenzunahme zu bremsen, verdienen unsere Unterstützung oder zumindest eine konstruktive, sorgfältige Überprüfung.
Mittelfristig ist es sicher erforderlich, dass sowohl die Leistungsbezüger als auch die Leistungserbringer, also alle, mehr Selbstverantwortung übernehmen und bereit sind, zur Kosteneindämmung beizutragen. Gleichzeitig soll aber auch mit erhöhter Transparenz und mit Wahlfreiheit die medizinische Qualität gesichert werden; dazu braucht es mehr Wettbewerbselemente in unserem Gesundheitswesen. Mit ihrer dringlichen Interpellation zur Gesundheitspolitik, die heute zur Debatte steht, wird sich die FDP-Liberale Fraktion denn auch dafür einsetzen, dass unser Gesundheitswesen leistungsfähig bleibt, dass die hohe Qualität nicht nur gehalten, sondern sogar weiter verbessert werden kann und dass die Wahlfreiheit der Patienten gestärkt wird. Dafür braucht es - unter anderem natürlich - eine erhöhte Selbstverantwortung der Leistungserbringer; es braucht einen stärkeren Wettbewerb zwischen den Versicherern, der sich vor allem auf Qualität und Leistung konzentriert und nicht in erster Linie auf die Risikoselektion bezüglich der Versicherten. Es braucht eine grössere Vertragsfreiheit zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern, es braucht Massnahmen zur Förderung von Netzwerken und integrierten Versorgungsmodellen, und es braucht mehr Transparenz mit entsprechenden Qualitätsmerkmalen.
Insgesamt verdient der Bundesrat in all seinen Bestrebungen zur Straffung und zugleich zur Stärkung des Gesundheitswesens unsere Unterstützung. Es ist zwar unvermeidlich - wir wissen es alle -, dass bei jeder einzelnen Massnahme irgendeine Gruppe speziell benachteiligt wird bzw. sich verständlicherweise besonders betroffen fühlt. Letztlich aber müssen alle Gruppierungen und alle Akteure ihren Anteil zu einem ausgewogenen Gesamtsystem beitragen. Die FDP-Liberale Fraktion ist bereit, ihren Beitrag dazu zu leisten.

Baettig Dominique (V, JU): La politique de la santé est dans un état peu enviable et dans ce contexte, la recherche d'un bouc émissaire ou de plusieurs est une tentation très répandue. La non-maîtrise des coûts, c'est de la faute des autres, dit-on: ce serait la faute de Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, des médecins - surtout des spécialistes -, des assureurs, de la bureaucratie envahissante, de la médicalisation croissante et aussi de la psychiatrisation des problèmes de la société. C'est de la faute de la médecine technique, industrielle, et de ses dérivés super-spécialisés, qui ne voient plus la maladie de manière globale, culturelle, et aussi de l'utilisation de la médecine comme moyen d'obtenir des prestations d'assistance sociale en période de crise.
La médecine fait aussi partie de l'économie et subit les mêmes règles: elle crée aussi des emplois et elle est soumise à une certaine croissance. Surconsommation, gaspillage, incitation à consommer pour justifier des primes élevées, compassion qui se traduit en droits d'assistance - voilà le contexte d'un système où chacun défend ses propres intérêts et où l'on joue les partenaires les uns contre les autres: généralistes contre spécialistes, médecins des villes contre médecins des champs, médecins hospitaliers étatistes contre libres praticiens, assurances et assureurs contre assurés et bien sûr médecins, ceux qui sont multiplicateurs d'actes techniques, contre les partisans d'une approche psychosociale et relationnelle.
De notre point de vue, dans ce contexte, avant de définir qui devrait payer et dans quelles proportions - si ce sont les malades, les seniors, les jeunes, les riches -, il s'agit plutôt de faire baisser le coût des prestations à un niveau réaliste, et ne pas faire payer de manière solidaire un arrosage sans limites fiables de prestations et d'offres de soins dont l'efficacité, l'économicité et l'adéquation ne sont pas directement démontrées.
Dans ce sens, les mesures bureaucratiques, les taxes de consultation généralisées, la planification étatique, la baisse à l'aveugle des tarifs, l'étatisation rampante sont des emplâtres sur une jambe de bois et jouent les partenaires du système les uns contre les autres sans succès, et surtout sans avancées palpables pour ceux qui sont pénalisés: en fait, ce sont les payeurs de primes, ceux qui n'ont pas de lobby pour défendre leurs intérêts.
Le groupe UDC propose des solutions pratiques et réalistes - non pas de nouvelles injections financières dans un système biaisé - et aussi de réfléchir à des changements de fond, à des changements systémiques. Le système hospitalier, surtout étatique, s'est démesurément développé en jouant sur les incitations fausses d'un système de financement qui n'est pas moniste et qui pousse ainsi de manière erronée à dispenser des soins hospitaliers et surtout des soins ambulatoires hospitaliers, dont le volume a augmenté de 14 pour cent en un an. Bien sûr, il faut tenir compte, dans la tendance à recourir plus souvent aux hôpitaux, de l'évolution de la mentalité du consommateur d'aujourd'hui, qui veut tout et tout de suite, et des droits passifs à être soigné immédiatement.
On sait aussi qu'une clientèle nouvelle ne veut pas ou plus, ou ne peut pas, en particulier les patients de culture étrangère, se lier à un médecin de famille et elle veut aller consulter le médecin en dehors des horaires de travail. Tout cela contribue à une hausse des coûts. Les hôpitaux aussi, en utilisant une main-d'oeuvre composée de médecins en voie de formation et donc obligés d'accepter des conditions difficiles et des cadences effrénées, ont engendré une concurrence peu loyale avec les médecins installés, qui sont eux plus modérés dans leur gestion des coûts. Le fait d'être en voie de formation facilite aussi le recours à des examens et à des consultations spécialisées multiples auxquelles le médecin de premier recours, qui est lui expérimenté et tempéré, ne recourrait pas. Les nombreux médecins étrangers aussi, freinés dans leur perspective par le gel des admissions de s'installer à titre privé - ouverture de nouveaux cabinets -, sont aussi contraints de faire tourner ce système qui n'est plus réformable facilement.

AB 2009 N 1159 / BO 2009 N 1159

Nous demandons donc la fin des prestations dans le domaine ambulatoire hospitalier, sauf pour la chirurgie bien sûr, qui se pratique en toute sécurité. Nous réclamons une collaboration étroite entre médecins privés et médecins qui pratiquent en milieu hospitalier pour échanger des informations, assumer conjointement la garde, éviter des doublons activistes et "inquiets", raccourcir les délais de sortie de l'hôpital, éviter les interventions contraires et non concertées avec les médecins traitants qui suivent leurs patients sur le long terme et connaissent leur contexte familial et professionnel.
Nous demandons aussi un financement moniste, car deux modes de financement différents pour le domaine ambulatoire et le domaine hospitalier sont la cause d'incitations erronées. De manière globale, les soins à domicile, le maintien à domicile, les soins intégrés ambulatoires sous la supervision du médecin de premier recours doivent être favorisés et faire éventuellement l'objet d'incitations financières. L'introduction d'une taxe de consultation pour le recours direct aux soins dispensés à l'hôpital et au service des urgences d'un hôpital mériterait d'être évaluée.
J'aborde la question du forfait par cas. Le système du forfait par cas lié au diagnostic (DRG) entrera en vigueur en 2012 après avoir été accepté par le Parlement. Les hôpitaux ne seront plus rémunérés en fonction de leurs besoins financiers. Ce système favorisera la qualité plus que la quantité, la concurrence - ce qui est légitime -, la transparence des coûts et des prestations, et il redirigera le flux des patients vers des domaines de soins préhospitaliers, donc ambulatoires, ou posthospitaliers. Le système des DRG, même si on ne mesure pas encore complètement tous les effets qu'il aura sur tel ou tel groupe de patients ou de soignants, s'inscrit dans une logique d'économicité, d'efficacité et d'adéquation.
Il faut aussi rappeler que 10 pour cent des assurés engendrent 60 pour cent des coûts: dans ces cas, un système de soins intégrés, donc de "managed care", se justifie pleinement.
En ce qui concerne la concurrence et la responsabilité individuelle, les prestations dans le domaine de la santé peuvent aussi être réglées selon le principe de l'offre et de la demande, comme des marchandises, même si elles obéissent aussi à d'autres règles: le désir, la médicalisation des problèmes de société, l'infantilisation du sujet qui devient assisté et sollicité par des incitations étatiques dans tous les domaines de la vie. Les incitations à une gestion modérée, rationnelle et économe par tous les partenaires butent souvent sur le fait que le client ne bénéficiant pas des prestations qu'il recherche va les chercher ailleurs. Un système de bonne médecine de base ... Je vais aller un peu plus vite.
Il est évident que pour maîtriser les coûts, la consommation et l'offre de plus en plus étendue de prestations, la concurrence et la prise de conscience d'une responsabilité individuelle sont des moyens simples; ils permettent de mettre les coûts à nouveau en phase avec un financement possible par chacun, sans fausses incitations étatiques.

Gilli Yvonne (G, SG): Dass wir heute Morgen eine dringliche Debatte führen, hat einen einzigen Grund: Die angekündigten Prämienerhöhungen der Krankenkassen sind exorbitant, die Erhöhung ist, verglichen mit dem Anstieg unserer Gesundheitskosten, überproportional.
Die Prämienerhöhungen müssen finanziert werden. Diesmal trifft es die privaten und öffentlichen Haushalte besonders schmerzhaft, und zwar wegen der zu erwartenden Stellenverluste und, bedingt durch Wirtschafts- und Finanzkrise, wegen der abnehmenden Steuereinkünfte. Hier wie dort haben wir ein Systemproblem, das das Fass zum Überlaufen gebracht hat. Hier wie dort werden wir politisch keine Lösungen anbieten können, ohne dass diese Systemfehler analysiert und korrigiert werden. Was das Gesundheitswesen betrifft, so müssen wir uns bewusst sein, dass die jetzigen Probleme sich zwar wie eine akute Krankheit heftig äussern, dass aber ihre Ursache in einer chronischen Krankheit liegt, deren Symptome wir schon lange kennen. Greifen wir jetzt zur Notfallmedizin, dann kann das bestenfalls die akuten Symptome lindern; die bekannten Probleme sind damit aber in keiner Art und Weise gelöst.
Die enormen Erhöhungen der Krankenkassenprämien zeigen uns zwei Schwächen auf: Erstens haben wir mit dem System der Kopfprämien ein Verteilproblem aufseiten der Deckung der privaten Kosten, das heisst bei der mittelständischen Bevölkerung, deren Prämien je nach Region und Krankenkasse unterschiedlich stark ansteigen. Zweitens zeigt sich, dass das System der Prämienverbilligungen an Wirkung verliert, sobald damit auch mittlere Einkommen entlastet werden müssen. Gleichzeitig werden die öffentlichen Haushalte von Bund und Kantonen ungleich und nicht ursachengerecht belastet; diese sind es, welche die Prämienverbilligungen finanzieren müssen. Wir müssen uns nun also zum Verteilproblem bei der Finanzierung unserer Gesundheitskosten tatsächlich dringlich einige Gedanken machen. Aus unserer Sicht wichtige Fragen dazu haben wir gestellt; sie werden Ihnen von meinen Nachrednerinnen der grünen Fraktion im Detail erläutert.
Erlauben Sie mir zum Schluss noch eine Bemerkung zur Kostensteuerung im Gesundheitswesen. Das wäre unsere politische Aufgabe. Hier stehen wir vor einem Scherbenhaufen. Man kann ruhig sagen, dass der Krug zum Brunnen geht, bis er bricht - oder dass die Politikerinnen und Politiker gewählt werden, solange die Bevölkerung nicht merkt, dass nicht ihre, sondern die Interessen potenter Hintermänner in diesem Parlament vertreten werden. Denn das jämmerliche Scheitern von Steuerungsversuchen ist nicht nur inhaltlich mit Interessenkonflikten belastet, sondern ist auch denjenigen zu verdanken, deren Parteien oder deren eigene Lohntüten am Tropf der Lobbyisten hängen. Ich getraue mich, diese Aussage zu machen, obwohl ich von Beruf Ärztin bin. Ich lasse mein Abstimmungsverhalten gern von meinen politischen Gegnern kritisch überprüfen.
"Versicherungslobby" und "Pharmaindustrie" sind zwei Stichwörter. Die Versicherungslobby macht nicht einmal vor dem Pitbull-Gesetz halt, wie wir gestern beim Antrag Hochreutener gesehen haben. Was die Pharmaindustrie betrifft, so spiegelt sich deren Einfluss in erster Linie bei den Medikamentenpreisen. Wer vor Kurzem in diesem Rat im Grundsatz für die Parallelimporte, aber gegen die Parallelimporte bei den Medikamenten gestimmt hat, macht sich heute mit der Forderung nach tieferen Medikamentenpreisen unglaubwürdig.
Nehmen wir doch das politische Brainstorming von heute zum Anlass, unseren Beitrag zur Steuerung der Gesundheitskosten etwas unabhängiger und transparenter zu gestalten, dann kommen wir echten Lösungsansätzen näher und können auf dringliche Bundesbeschlüsse als Antwort auf seit Jahren bekannte Probleme verzichten. Diese undurchdachte Feuerwehrübung wird sich grossmehrheitlich in Schall und Rauch auflösen und uns einige neue Probleme verursachen.

Ruey Claude (RL, VD): Le système suisse de santé est très compliqué et bien souvent, on mélange les notions.
Je suis un peu surpris de votre question numéro 5, dans laquelle vous demandez que les frais administratifs des caisses-maladie soient limités aux frais administratifs de la SUVA: savez-vous que ceux-ci sont trois fois plus élevés que les frais administratifs des caisses-maladie? Voulez-vous vraiment tripler les frais administratifs des caisses-maladie, qui sont de 5 pour cent, alors que ceux de la SUVA sont autour de 14 ou 15 pour cent?

Gilli Yvonne (G, SG): Diese offensichtlich zu niedrig ausgewiesenen Verwaltungskosten können nur so dastehen, weil der Bundesrat mit seiner Verwaltung seine Aufsichtspflicht nicht korrekt wahrnimmt.

Goll Christine (S, ZH): In der Gesundheitspolitik stehen wir heute vor zwei grossen Herausforderungen. Die Finanzierung des Gesundheitswesens muss einerseits solidarischer

AB 2009 N 1160 / BO 2009 N 1160

werden, gleichzeitig braucht es aber auch kostendämpfende Massnahmen.
Zunächst zum Finanzierungssystem: Ohne verbindliches Sozialziel, also ohne die Festlegung von einkommensabhängigen Krankenkassenprämien auf Bundesebene, bleiben die heutigen Kopfprämien mit einem föderalistischen Ausgleichssystem zutiefst unsozial. Der Bundesrat hat in diesem Bereich sein Versprechen gebrochen. Bei der Einführung des KVG war eine maximale Prämienbelastung von 8 Prozent des steuerbaren Einkommens als Zielgrösse formuliert worden. Sie wissen alle, dass wir heute in der Praxis meilenweit von diesem Ziel entfernt sind.
Die Prämienverbilligung ist als Element zur Korrektur der unsozialen Kopfprämie eingeführt worden und ist Teil des Systems, das jedoch bis heute nicht zufriedenstellend umgesetzt worden ist. In der heutigen Situation kann nur eine massive Aufstockung der Prämienverbilligungsgelder durch den Bund eine rasche und wirkungsvolle Entlastung für die unteren und mittleren Einkommen bewirken. Und das ist angesichts der wirtschaftlich angespannten Lage bitter nötig. Die vom Bundesrat anvisierten 200 Millionen Franken sind jedoch nicht einmal ein Tropfen auf den heissen Stein. Wir wissen, dass bei einer Prämienerhöhung von 15 Prozent der Kaufkraftverlust für die Versicherten 3 Milliarden Franken beträgt. Damit die Krise im kommenden Jahr nicht verschärft wird, müssen die Prämiensteigerungen mindestens im selben Ausmass durch Prämienverbilligungen aufgefangen werden. Es braucht eine gezielte und wirksame Entlastung für Familien, und zudem müssen künftig nicht nur die Einkommensschwächsten besser entlastet werden, sondern auch Versicherte mit mittleren Einkommen müssen Prämienverbilligungen erhalten.
Zusätzlich braucht es aber neben wirksamen Prämienentlastungen für die Versicherten auch kostendämpfende Massnahmen. Das Modell der persönlichen Gesundheitsstelle (PGS) wirkt kostendämpfend. Die PGS wird von einer breiten Allianz von Ärztinnen, Pflegefachleuten, Ergotherapeuten, Hebammen, Gewerkschaften und Organisationen im Gesundheitswesen unterstützt. Die PGS kann eine Hausärztin, eine Praxisgemeinschaft, ein Ambulatorium, ein Ärztenetzwerk oder eine Kinderärztin sein, in klar definierten Ausnahmefällen auch ein spezialisierter Facharzt. Die PGS stellt die hausärztliche Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung sicher, stimmt die Versorgungsleistungen optimal aufeinander ab und verbessert damit Effizienz und Qualität der Behandlungen. Mit diesem Modell würden erstmals auch verbindlich festgeschriebene Qualitätskriterien im Gesetz verankert, und die Entscheidungsmacht würde bei der öffentlichen Hand, bei den Kantonen, und nicht bei den Krankenkassen liegen.
Prämienentlastung und Kostendämpfung im Gesundheitswesen, diese beiden Herausforderungen gilt es anzupacken.

Dunant Jean Henri (V, BS): Ich spreche über Parallelimporte von Medikamenten, über Generika, und zuletzt sage ich noch ein Wort zur Selbstdispensation.
Medikamente machen rund 11 Prozent der Gesamtausgaben unseres Gesundheitswesens aus. Zum Vergleich: Rund 50 Prozent der Ausgaben fallen jährlich im Spitalbereich an. Trotzdem behaupten Preisüberwacher und Konsumentenschutz, mit Parallelimporten liesse sich bei den Medikamenten eine Milliarde Franken für unser Gesundheitswesen einsparen. Gemäss einer Studie der Parallelimporteure sparen Deutschland, Grossbritannien, Schweden und Dänemark zusammen aufgrund von Parallelimporten rund 700 Millionen Franken pro Jahr. Umgerechnet auf die Schweiz bedeutet dies ein Sparpotenzial von rund 30 Millionen Franken oder Fr. 4.25 pro Kopf und Jahr; das sind etwa 0,12 Prozent der Gesundheitskosten. Auf das Preisniveau haben Parallelimporte nur minime Auswirkungen. Zwischen 58 und 99 Prozent der Preisdifferenz zwischen Quell- und Zielland versickern bei den Zwischenhändlern.
Der Parallelhandel mit patentgeschützten Gütern unterläuft den Patentschutz. Mit dem Parallelimport patentgeschützter Medikamente würde die Schweiz, welche mehr als jedes andere Land von der Innovationskraft und den Investitionen ihrer Pharmaunternehmen lebt, leichtfertig den Schutz des geistigen Eigentums und den Pharmastandort Schweiz mit seinen Arbeitsplätzen infrage stellen. 4 Prozent der schweizerischen Pharmaproduktion bleiben in der Schweiz, 96 Prozent gehen ins Ausland. Schweizer Pharmafirmen forschen und produzieren zu Schweizer Löhnen und mit Schweizer Kosten. Der Forschungsplatz Schweiz wäre gefährdet, der volkswirtschaftliche Schaden durch Parallelimporte wäre grösser als der Nutzen. Es gibt wirksamere Instrumente zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen als Parallelimporte, Massnahmen, die den Patienten zugutekommen und die den Forschungsstandort Schweiz nicht gefährden.
Deutlich wirksam ist die Förderung von preisgünstigen Generika. Durch Einführung des differenzierten Selbstbehaltes hat sich der Anteil der Generika innerhalb kurzer Zeit von 8 auf 12 Prozent erhöht. Damit einhergehend sind die Preise von 1400 Präparaten auf der Spezialitätenliste um durchschnittlich 30 Prozent zurückgegangen. Es konnten so bei den Medikamenten Einsparungen von etwa 250 Millionen Franken erzielt werden - das muss man immer in Relation zu den 60 Milliarden Franken Gesamtkosten sehen. Die Preise der Generika liegen allerdings zum Teil immer noch bis zu 40 Prozent über denjenigen anderer europäischer Länder. Hier muss eine Anpassung der Preisgestaltung erfolgen. Man könnte sich auch vorstellen, zulasten der Grundversicherung grundsätzlich ausschliesslich Generika und nur in begründeten Einzelfällen Originalpräparate abzugeben.
Schliesslich bin ich der Ansicht, dass die Frage der Selbstdispensation, also des Verkaufs von Medikamenten durch den Arzt, ernsthaft zu prüfen ist. Für mich hat die Selbstdispensation ausser für Starterpackungen in Notfällen nur in ländlichen Gegenden eine Berechtigung.
Aber auch mit all diesen Sparmassnahmen lassen sich die Krankenkassenprämien nicht senken. Tiefere Prämien gibt es nur bei Leistungsabbau. Moderne Medizin ist teuer; die Gesundheitskosten belaufen sich auf rund 60 Milliarden Franken pro Jahr. Herr Kollege Bortoluzzi wird Ihnen nachher Wege aus diesem Dilemma aufzeigen.

Weber-Gobet Marie-Thérèse (G, FR): Die Fraktion der Grünen ist der Meinung, dass im Zusammenhang mit Kosteneinsparungen alle Player im Gesundheitswesen ins Spiel gebracht werden müssen, auch die Versicherer. Es wird immer offensichtlicher, dass die in einem starken Wettbewerb stehenden Krankenkassen versuchen, der Konkurrenz möglichst viele gesunde Versicherte abzuwerben, Kranke und Betagte aber fernzuhalten. Attraktive, das heisst tiefe Prämien von sogenannten Billigkassen sind der Lockvogel. Nun zeigt sich aber, dass diese Billigkassen defizitär sind und nicht unwesentlich zur Unterdeckung der Versicherer beitragen. Wie werden die Defizite dieser Billigkassen ausgeglichen? Die grüne Fraktion stellt den Verdacht in den Raum, dass die Dumpingangebote der Billigkassen nur möglich sind, weil mit Einnahmen aus dem nichtobligatorischen Zusatzversicherungsbereich Defizite in der sozialen Krankenversicherung ausgeglichen, das heisst Quersubventionierungen aus dem Privatversicherungsgeschäft toleriert werden. Das hat zur Folge, dass regelmässig erhebliche Beträge aus dem VVG-Versicherungskollektiv über die Subventionierung der Billigkassen zweckentfremdet werden, was die Versicherten dieses VVG-Versicherungskollektivs erheblich benachteiligt. Gemäss Berechnungen hinsichtlich der zu tiefen Prämien der Billigkassen werden dem System so jährlich zwischen 300 und 400 Millionen Franken entzogen. Zu tiefe, nichtkostendeckende Prämien müssen von den anderen Prämienzahlern durch höhere Aufschläge finanziert werden.
Das Billigkassengeschäft funktioniert auf der Basis von hohen Provisionszahlungen an Vermittlerorganisationen. Mit einem Verbot von Provisionen oder wenigstens einer Einschränkung von solchen Abwerbezahlungen in der sozialen Krankenversicherung könnten jährlich, man höre und

AB 2009 N 1161 / BO 2009 N 1161

staune, rund 200 Millionen Franken eingespart werden. Summa summarum haben wir es im Kontext des Billigkassengeschäfts mit einem Kostendämpfungspotenzial von rund 600 Millionen Franken zu tun. Es gilt deshalb abzuklären, ob es rechtens ist, Prämien von Versicherten zu verlangen, um Billigangebote für andere Versicherte zu finanzieren, insbesondere unter Berücksichtigung der Tatsache, dass VVG-Versicherte keine Freizügigkeit haben und beispielsweise bei schlechtem Gesundheitszustand oder ab Alter 60 den Versicherer nicht mehr wechseln können. Die zu hohen Prämien dieser Versicherten müssen korrigiert werden.
Die Antworten des Bundesrates auf unsere Fragen zur Aufsicht befriedigen die grüne Fraktion nicht. Wir verlangen, dass das BAG und die Finma ihre Aufsichtspflicht entsprechend unseren Forderungen wahrnehmen. Sie müssen dafür sorgen, dass die Prämienberechnungen konsequent nach den Grundsätzen des Krankenversicherungsgesetzes erfolgen und keine weiteren Zweckentfremdungen von Prämiengeldern mehr stattfinden.

Carobbio Guscetti Marina (S, TI): L'aumento dei premi cassa malati rappresenta un peso insopportabile per le famiglie di reddito medio e modesto. È quindi più che mai urgente adottare tutte quelle misure, affinché il carico dell'assicurazione malattia non superi la soglia massima sopportabile dell'8 per cento del reddito familiare. Quindi, accanto a interventi urgenti, ad esempio sui costi dei medicamenti, sono necessarie delle vere e proprie riforme strutturali del sistema sanitario; di certo, non una maggiore concorrenza o la tassa di 30 franchi - misure che non fanno che ribaltare ancora una volta i costi direttamente sugli assicurati, che sempre più, negli ultimi anni, sono stati chiamati a pagare di tasca propria. Stacchiamoci dunque dalle lobby farmaceutiche e dalle lobby delle casse malati ed esigiamo maggiore vigilanza sulle casse malati e regole chiare e trasparenti sulla gestione dei soldi degli assicurati. Ancora oggi mancano i dati completi sui piazzamenti degli assicuratori malattia sui mercati finanziari.
Die Prämienexplosion ist leider der Beweis für eine verfehlte Gesundheitspolitik ohne klare Steuerung. Statt die Probleme mit falschen Lösungsansätzen anzugehen, brauchen wir eine Strategie, die sowohl Qualität als auch Solidarität berücksichtigt und gewährleistet. Das bedeutet nicht nur eine Steuerung der Versorgung im spitalambulanten Bereich, sondern eine Steuerung des ganzen ambulanten Sektors, in Kooperation mit den Kantonen. Wo gesteuert würde, wie bei der Spitalplanung, könnte man Kosten einsparen und gleichzeitig die Qualität gewährleisten.
Viele Krankheiten können heute von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt abschliessend behandelt werden. Dies ist aber nur mit einer integrierten Versorgung durch Netzwerke möglich. Wir beobachten, dass immer mehr Menschen mit ihren Gesundheitsproblemen direkt zu Spezialistinnen und Spezialisten oder in Spitalambulatorien gehen. Andere europäische Länder wie etwa skandinavische Länder, Dänemark oder Holland haben gezeigt, dass solche teuren Konsultationen vermieden werden können, wenn die Patientinnen und Patienten zuerst ihre Hausärztin bzw. ihren Hausarzt konsultieren.
In seinen Antworten auf die heute zu behandelnden Interpellationen sagt der Bundesrat, dass der Vernetzungsgrad im schweizerischen Gesundheitswesen wenig ausgeprägt ist. Es ist jedoch zu einfach, nur auf das Angebot verschiedener Versicherungsformen wie Managed Care hinzuweisen. Diese Instrumente sind reine Versicherungsprodukte und werden für die Krankenkassen zu einer Grundlage für die Risikoselektion. Dass das passiert, wollen wir nicht. Im Gegenteil: Will man die Qualität der Leistungen erhalten und gleichzeitig der Kostensteigerung entgegenwirken, sind folgende Punkte zu beachten: Grundversorger, die einem Netzwerk der integrierten Versorgung angehören und Qualitätskriterien erfüllen, sollen im Gesundheitssystem die Erstanlaufstelle sein. Die Ärztinnen und Ärzte, die in diesen Netzwerken tätig sind, haben eine Budgetmitverantwortung im Sinne einer Pauschalentschädigung pro eingeschriebener Patientin und pro eingeschriebenem Patienten, unabhängig davon, wie viele Leistungen diese beziehen.
Lors du débat sur le gel des admissions, vous avez souligné que les seuls réseaux de soins qui sont réellement efficaces sont les réseaux de soins avec une responsabilité financière. Dans le même temps, vous avez indiqué que les solutions de "gatekeeping", ou l'idée de confier à chaque médecin généraliste un nombre de patients qui doivent passer par lui avant d'aller ailleurs, sont révolutionnaires et impensables en Suisse aujourd'hui.
Vous ne croyez pas, Monsieur le conseiller fédéral, que c'est le moment de faire vraiment ces propositions, qui ne sont au contraire pas tellement révolutionnaires, si l'on pense que la Suisse est l'un des rares pays qui admettent que les assurés s'adressent directement aux spécialistes?

Cassis Ignazio (RL, TI): Gentile collega, concordo su molto quanto lei ha detto, ma c'è un punto che vorrei approfondire più dettagliatamente. Lei afferma di essere assolutamente contraria ad una maggiore concorrenza in generale. Le chiedo: non pensa che una maggiore concorrenza basata sulla qualità delle prestazioni sia di beneficio per il nostro sistema?

Carobbio Guscetti Marina (S, TI): Collega Cassis, là dove c'è stato concorrenza - penso agli Stati Uniti - abbiamo visto che i costi continuano a salire. Là dove è stato introdotto una maggiore concorrenza finora non abbiamo avuto una diminiuzione dei costi. Qualità non vuol dire maggiore concorrenza, qualità vuol dire andare in un'altra direzione. Abbiamo fatto delle proposte concrete nell'ambito delle reti di cura, abbiamo fatto delle proposte concrete per quanto riguarda le prestazioni che vengono offerte, ma non è sicuramente con la concorrenza che si migliora il sistema sanitario.

Heer Alfred (V, ZH): Gerne beleuchte ich den Aspekt der Zwangsversicherung im KVG etwas näher: Bekanntlich haben wir vor rund fünfzehn Jahren über die Einführung des Obligatoriums abgestimmt. Damals wurde versprochen, dass die Kosten für die Krankenkassen leicht ansteigen und sich dann stabilisieren würden. Die SVP hatte sich gegen jene Vorlage gewehrt.
Eine Zwangsversicherung, welche faktisch alles und jedes im Gesundheitswesen deckt, kann nicht mehr als Versicherung, sondern muss als Zwangsabgabe bezeichnet werden. Der Versicherte hat nur beschränkte Möglichkeiten, sich gegen diese Zwangsabgabe zu wehren. Man muss jedes Jahr mehr bezahlen, was dazu führt, dass in Anbetracht der hohen Kosten auch die Prämienzahler, welche Eigenverantwortung bewiesen haben, irgendwann vom System Gebrauch machen. Die Zahlen sind eindrücklich: Die durchschnittlichen Prämien für Erwachsene sind von Fr. 173.10 im Jahre 1996 auf über 314 Franken im Jahre 2008 gestiegen.
Die Zwangsversicherung führt zudem dazu, dass die Kosten des Gesundheitswesens ganz einfach auf die Prämienzahler umgeschlagen werden. In einer Marktwirtschaft ist dies ein ungeheuerlicher Vorgang. Faktisch ist alles gesetzlich festgelegt, insbesondere die Leistungen in der Grundversicherung. Wir stecken Milliarden in einen riesigen Topf, daraus bedienen sich dann die Ärzte, die Pharmaindustrie, die Spitäler, die Pflegeheime, die Therapeuten usw. und natürlich auch die Patienten, welche die entsprechenden Leistungen konsumieren. Wenn der Topf leer ist, werden die Prämien automatisch erhöht. Dies führt dazu, dass alle Geld in den Topf stecken müssen und sich niemand mehr verantwortlich fühlt.
Zudem geht der Trend dahin, dass diese gigantische Aufblähung in immer stärkerem Masse auch vom Steuerzahler mitfinanziert wird. 40 Prozent der Haushalte in der Schweiz erhalten Prämienverbilligungen, was den Steuerzahler erheblich belastet. Es ist auch bezeichnend, dass Frau Goll vorhin forderte, die Prämienverbilligung sei auszuweiten; offensichtlich erachtet die SP die Krankenkassenprämie als eine neue Form der Reichtumssteuer. Das Hineinpumpen von noch mehr Geld in das Gesundheitssystem würde aber nicht

AB 2009 N 1162 / BO 2009 N 1162

dazu führen, dass die Prämien sinken, im Gegenteil: Mit weiteren Prämienverbilligungen würde das Gesundheitssystem noch teurer.
Damit diesem Spuk ein Ende bereitet werden kann, muss das Obligatorium aufgehoben werden. Dies führt dazu, dass der Einzelne entscheiden kann, welche Risiken er abdecken will. Mit dem Ende des Obligatoriums ist natürlich auch der Zwang beendet, das Modell Grundversicherung zu abonnieren. Dies führt dazu, dass weniger Geld ins Gesundheitswesen fliesst, dass weniger konsumiert wird und vor allem auch dass sich nicht mehr jeder Leistungserbringer aus dem Topf bedienen kann. Bei Personen in wirtschaftlichen Schwierigkeiten gibt es immer noch die Möglichkeit, dass sie unterstützt werden, damit ihre Gesundheitsrisiken abgedeckt sind. Das war übrigens auch vor 1996 der Fall. Personen, welche zu wenig verdient haben, wurden von der Gemeinde zwangsversichert. In Anbetracht der Summe für die individuelle Prämienverbilligung, welche heute ausgegeben wird und welche mit der Abschaffung des Obligatoriums sinken würde, kann eine Versicherung für Personen in wirtschaftlichen Schwierigkeiten finanziert werden.
SP und FDP tragen Mitschuld an der heutigen Misere. Sie haben dem Volk das KVG seinerzeit mit abenteuerlichen Argumenten schmackhaft gemacht. Es wäre wünschenswert, wenn wenigstens die FDP wieder auf den Pfad der Marktwirtschaft zurückfinden würde und meine Motion 09.3485, "Aufhebung des Obligatoriums im Krankenversicherungsgesetz", welche in dieser Session eingereicht wurde, unterstützen würde.

Cassis Ignazio (RL, TI): I costi della salute aumentano in tutto il mondo, la Svizzera non fa eccezione. Ci preoccupa il fatto che essi aumentino in modo più rapido del costo della vita, e così da molti anni. L'innovazione tecnologica della medicina e le attese che essa genera su tutti noi sono la causa principale di questo aumento. Anche l'invecchiamento della popolazione ha un suo prezzo. Ma in generale sovrastimiamo questo fattore.
Il problema è che tutti vogliamo avere subito tutto quello che la medicina inventa, convinti che sia sempre necessario e utile, e pretendiamo che sia pagato collettivamente - i premi di cassa malati, le imposte -; la recente votazione sulla medicina complementare ne è una delle tante prove. Se non cambieremo attitudine non sarà mai possibile controllare i costi della salute.
Dem schweizerischen Gesundheitswesen mangele es an Steuerung, diagnostizierten die WHO und die OECD 2006. Aber Steuerung fehlt auch auf der Mikroebene. Im immer komplexeren klinischen Umfeld müssen Behandlungen gesteuert werden, den Patienten müssen im ambulanten Bereich Orientierungen gegeben werden, denn nur so lässt sich die Qualität optimieren und lassen sich medizinische Fehler, zum Beispiel bei der Medikamentenverschreibung, vermeiden. Hier greift die integrierte Versorgung ein, primär zur Qualitätsoptimierung, sekundär zur Kostendämpfung. Integrierte Versorgung - das neue Wort für Managed Care - wird reihum als Allheilmittel gegen Kostenwachstum gepriesen. Passen wir auf: Managed Care ist eine wichtige, innovative Versorgungsform, löst aber nicht alle Probleme. Eines ist sicher: Der Patient braucht Integration, weil die Zukunft der Medizin Teammedizin ist. Und Teammedizin braucht integrierte Versorgung.
Nach der grossen Reform der stationären Medizin, die am 1. Januar dieses Jahres in Kraft getreten ist, müssen wir jetzt rasch die Reform der ambulanten Medizin an die Hand nehmen. Der Bundesrat hat seine Aufgaben gemacht und 2004 drei entsprechende Teilreformen verabschiedet: Managed Care, Kostenbeteiligung und Vertragsfreiheit. Ihre SGK ist jetzt daran, diese Baustelle so schnell wie möglich zu einem vernünftigen Resultat zu bringen. Was dem Ständerat nicht gelungen ist, wollen wir im Nationalratssaal versuchen. Damit wäre auch das lästige Problem des Zulassungsstopps endlich vom Tisch.
Entre-temps, pris par l'angoisse de l'augmentation des primes de caisses-maladie, nous sommes obligés de nous pencher sur des mesures d'urgence - dont l'impact est nécessairement modeste. Faisons-le, mais n'oublions pas que notre véritable mission est de prévenir plutôt que de guérir. Nous sommes appelés à mettre rapidement en place les réformes structurelles nécessaires pour atteindre cet objectif.

Rielle Jean-Charles (S, GE): Vous ne serez pas surpris que je profite de cette occasion, puisque vous êtes à la fois conseiller national membre du parti du ministre de la santé et également vice-président de la FMH, donc un confrère, pour vous demander: que pensez-vous de la position du département face à l'ensemble des personnes qui devraient se mettre autour d'une table pour trouver des solutions, alors que nous arrivons avec des propositions tout à fait partielles? Quelle est votre attitude? Cela ne doit pas être facile d'être dans cette situation.

Cassis Ignazio (RL, TI): Je crois, et je l'ai dit dans mon discours, que le Conseil fédéral a fait ses devoirs. Il a transmis différents messages en 2004, dont trois pour la médecine ambulatoire. Le problème réside dans le fait que le Parlement, après cinq ans, n'est pas encore arrivé à traiter ces trois réformes structurelles relatives à la médecine ambulatoire. Par contre, heureusement, nous avons réussi l'année passée à mener à bien la réforme du financement hospitalier et des soins de longue durée. Donc, que voulez-vous qu'un ministre de la santé puisse faire quand le Parlement, finalement, bloque les réformes qui sont proposées depuis cinq ans? Il ne peut venir qu'avec des mesures d'urgence dont l'impact, je l'ai dit, est nécessairement modeste, puisque ce n'est pas avec des mesures d'urgence que l'on peut mettre sur pied structurellement un bon système de santé. C'est à nous de le faire. Le Conseil fédéral a fait ses devoirs et c'est à nous de mener à bien cette tâche.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Bei der Einführung des KVG wurde angekündigt, es würde eine preisgünstige Krankenversicherung kreiert, aber heute sind die Krankenkassenprämien vor allem für Familien eine grosse finanzielle Belastung. Sicher trifft diese Belastung die Unterschicht, Menschen, die an der Armutsgrenze leben und deren Existenzsorgen sie dann wiederum krank machen, was dann wieder die Gesundheitskosten ankurbelt. Bereits sind Tausende ohne Krankenkasse, weil die Prämien zu teuer sind, was ein Riesenproblem ist. Aber auch die Mittelschicht ist bereits bedroht, vor allem wenn mehrere Kinder da sind.
Der Durchschnitt der Krankenkassenprämien liegt heute für eine erwachsene Person bei 320 Franken im Monat, in Basel-Stadt beispielsweise sogar bei 420 Franken. Dazu kommt eine Durchschnittsfranchise von 300 Franken, die gemäss Bundesrat ja noch erhöht werden soll, was wiederum bei Personen mit kleinem Budget zu Buche schlägt, weil die Rechnung des Arztes oder der Ärztin ja häufig tiefer ist als die Franchise, also heisst dies: selbst bezahlen! Das wiederum verhindert ein frühzeitiges Aufsuchen des Arztes oder der Ärztin. Die Leute gehen erst dann zur Ärztin oder zum Arzt, wenn ein grosses Gesundheitsproblem vorhanden ist, was wiederum die ganze Sache verteuert. Zudem soll jetzt gemäss Bundesrat Couchepin auch noch die Praxisgebühr dazukommen. Die angedrohte Prämienerhöhung von bis 40 Prozent ist schlicht nicht tragbar.
Zudem kommt dazu, dass die Prämienexplosion bei den Krankenkassen vor allem hausgemacht ist. Da sind Fehler im Management passiert, beispielsweise die Senkung der obligatorischen Reserven. Unter anderem bei der Abstimmung über die Einheitskrankenkasse wurden wir mit der Aussage oder dem Versprechen beeinflusst, mit dem Wettbewerb sei dann eben keine übermässige Steigerung der Krankenkassenprämien möglich - wir sehen, was heute Fakt ist. Andere Fehler sind beispielsweise die Verspekulierung der Gelder mit Risikoanlagen oder Fehler in der Steuerung, wenn Patientinnen und Patienten vor allem in teure Spitalambulatorien statt zum Hausarzt oder zur Hausärztin gehen.

AB 2009 N 1163 / BO 2009 N 1163

Es kann aber nicht sein, dass die Sanierung auf dem Buckel der Bevölkerung vonstatten gehen soll, Familien damit in Existenzängste gedrängt werden und die Kaufkraft massiv gesenkt wird. Gerechnet wird ja mit einem Betrag von etwa 3 Milliarden Franken. Es braucht Entlastungen für private Haushaltungen, gerade jetzt, während der Krise. Die vorgeschlagene Erweiterung der Krankenkassenprämien-Verbilligung reicht nicht. Die anderen Massnahmen verursachen ja eine weitere Belastung der Versicherten. Die Vorschläge der Grünen gehen beispielsweise dahin, während zweier Jahre die Prämien einzufrieren, und zwar für eine konstruktive Denkpause, die dann vielleicht endlich zu einkommensabhängigen Tarifen und zur Streichung der Krankenkassenprämien für Kinder führt. Damit würden die Krankenkassen wieder zu Versicherungen, die tatsächlich versichern, statt zur Armutsfalle auszuarten.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Les primes d'assurance-maladie vont augmenter de 10 à 12 pour cent l'an prochain: l'annonce est brutale et nous arrive en pleine figure. Tout le monde s'agite et propose ses recettes. J'ose vous dire ici que la difficulté d'avancer dans la révision - bonne et nécessaire - de l'assurance obligatoire des soins est due à l'entêtement des uns à vouloir une caisse unique avec des primes selon le revenu, et des autres à vouloir instaurer un libéralisme à tous crins qui initierait la suppression décriée de l'obligation de contracter ou, alors, un retrait insidieux de la solidarité sur le modèle: "si tu es en bonne santé et aisé, tant mieux pour toi, sinon malheur à toi!"
Le peuple s'est prononcé à plusieurs reprises contre ces deux modèles; la solution est donc ailleurs. Notre système de santé est performant, il donne accès à tous à des soins de qualité; il est aussi solidaire puisque avec des réductions de primes de l'ordre de 3,5 milliards de francs, 40 pour cent des ménages peuvent bénéficier de cette réduction. Mais il doit cependant subir une mutation car nous devons convenir qu'il est cher. Cette mutation doit atteindre le but suivant: une qualité au coût juste et non pas un nouveau transfert de charges sur les ménages qui, dans notre pays, paient déjà 66 pour cent des coûts totaux de la santé. Le Conseil fédéral a les compétences pour fixer les prix et les tarifs et pour influencer le prix des médicaments; nous souhaitons qu'il exerce ses compétences sans démanteler la médecine de premier recours. Monsieur Robbiani détaillera les mesures demandées dans le domaine des médicaments; ces mesures peuvent s'établir rapidement.
Je pense cependant que le Parlement doit maintenant tirer à la même corde pour appeler tous les acteurs de la santé à davantage de responsabilité dans l'assurance obligatoire de base. Nous devons exiger la transparence des comptes des assurances par régions de primes: actuellement, il n'est pas possible d'évaluer la hausse de primes proposée car ces données précises, qui doivent aussi comporter les provisions et les réserves, ne sont pas à disposition. La transparence crée la confiance et actuellement, elle manque malheureusement - je le dis - cruellement. Nous devons développer des réseaux de soins intégrés auxquels devront participer les médecins de premier recours, les spécialistes, les pharmaciens et les autres prestataires de soins, pour trouver ensemble le meilleur traitement au prix juste.
La prise en charge des patients par ces réseaux de soins pourrait être la règle de base dans l'assurance obligatoire des soins. Ceci est un changement de paradigme, c'est vrai, qui demande une discipline nouvelle des prestataires de soins et des patients. Une bonne couverture médicale à un coût maîtrisé passe par une médecine de premier recours de qualité. Il faut donc soutenir spécialement ces intervenants, pour autant qu'ils ne fassent pas de bénéfices sur les prestations annexes qu'ils prescrivent et effectuent eux-mêmes - bien sûr, la couverture des coûts doit être assurée -, pour autant qu'ils assurent un service d'urgence et collaborent dans des réseaux.
Nous devons retrouver un partenariat réel entre prestataires de soins, patients et assureurs. Actuellement on a l'impression qu'ils sont tous comme chien et chat, et cela conduit à des coûts supplémentaires puisqu'il n'y a pas ce respect mutuel pour trouver la qualité au meilleur prix.
Nous sommes persuadés qu'il faut décloisonner la couverture des soins et exiger une collaboration accrue des cantons entre eux pour mieux attribuer les missions. Pourquoi pas au sein de régions plus grandes dont, en première ligne, la médecine de pointe. La prise en charge des patients en général peut-elle aussi faire l'objet d'une distribution qui mise sur la qualité à un prix meilleur? Je puis le dire, puisque je viens d'une région qui a fait des efforts en instituant le premier hôpital intercantonal de Suisse, ce qui a permis le maintien des emplois et l'attribution de missions différentes pour les deux établissements situés sur deux cantons différents.
Le projet de carte de santé doit aussi avancer. Des résultats très positifs sont enregistrés au Danemark par exemple. La seule solution est d'abandonner les idéologies au profit de solutions pragmatiques, pour la qualité des soins au prix juste pour le bien de notre population.

Stahl Jürg (V, ZH): Ehrlicherweise muss ich sagen, dass ich schon etwas erstaunt bin, und zwar erstens über die kollektive Empörung über die 20-prozentige Prämiensteigerung, obwohl sie absehbar war, zweitens über die Parteien, welche in den vergangenen Jahren immer wieder Veränderungen verhindert und neue Leistungen gutgeheissen haben, und drittens über die Tatsache, dass sich alle Interpellationen mit Fragen befassen wie "Welches Konzept hat der Bundesrat, um die Prämienexplosion zu verhindern?" oder "Welche Massnahmen will der Bundesrat einleiten?". Die SVP hat seit Jahren immer wieder auf diese Entwicklung hingewiesen. Sie hat auch im Rahmen der Prämiensenkungs-Initiative die Konzeptlosigkeit des Bundesrates aufgedeckt; wir wurden abgewiesen und belächelt. Und jetzt wollen Sie an diesem Mittwochmorgen in diesem Haus eine jahrelange Fehlentwicklung korrigieren. Da ist es ja nicht verwunderlich, dass die Bevölkerung den Glauben in die Politik verloren hat!
Wir alle müssen ehrlicherweise hinstehen und sagen, dass die angekündigten Prämienerhöhungen das Resultat einer verfehlten Gesundheitspolitik und ein Abbild von Menge und Preis der bezogenen Leistungen sind. Die Hauptverantwortung liegt beim Vorsteher des Departementes des Innern, aber auch Links- und Mitteparteien tragen einen wesentlichen Teil der Verantwortung mit. Im Nachhinein zu kommen und irgendwelche Massnahmen zu fordern ist ein einziger Betrug. Die Bevölkerung muss wissen, dass der 60-Milliarden-Franken-Tanker mit dem Namen "Gesundheitswesen Schweiz" nicht einfach so schnell, schnell in eine andere Richtung gesteuert werden kann. Diese Ehrlichkeit müssen Sie an den Tag legen.
Was mir aber in der bisherigen Diskussion und auch bei den Interpellationen gefehlt hat, ist die Rolle der Konsumenten. Der ungebremste Konsum im Selbstbedienungsladen muss ein Thema sein. Eigentlich ist es ja logisch: Das Kranksein ist vom Leistungserbringer unabhängig, aber in der Realität wissen wir, dass dort, wo sich viele Leistungserbringer befinden, ein signifikant höherer Leistungsbezug Tatsache ist. Das System belohnt die Vielverschreiber und die Vielkonsumenten; vernünftiges und kostenbewusstes Verhalten wird weder beim Leistungserbringer noch beim Patienten belohnt. Dasselbe gilt für die Notfallaufnahmen der Spitäler: Bagatellvorfälle binden personelle Ressourcen und die mehrheitlich ausländischen Patienten belasten das System zusätzlich. Machen Sie nicht die Augen zu vor diesen Entwicklungen! Oder finden Sie es richtig, dass ein Patient, der mit einem gebrochenen Zeh in eine Notfallaufnahme kommt, mittels MRI untersucht wird? Das ist kürzlich in Winterthur passiert. Oder finden Sie es richtig, dass Wochenende für Wochenende Dutzende von Jugendlichen infolge übermässigen Alkoholkonsums auf Notfallstationen behandelt werden, und dies auf Kosten der Allgemeinheit, ohne dass die Betroffenen selber einen Rappen bezahlen müssen?
Ich komme zum letzten Punkt: Die Leistungserbringer müssen sich verändern, müssen bereit sein, nach Jahrzehnten

AB 2009 N 1164 / BO 2009 N 1164

der Therapie- und Diagnoseinnovationen endlich auch ihre Prozesse anzupassen. Die integrierte Versorgung muss das zentrale Element sein. Die Grundversicherung muss ihrem Namen wieder gerecht werden. Ohne Verzicht und ohne Veränderungen wird das nicht möglich sein.
Was mich aber positiv stimmt, und damit komme ich zum Schluss: Frau Jacqueline Fehr hat zu Beginn der Sommersession - es war eine andere Debatte - zu uns gesagt, die Krankenversicherungen seien die Anwälte der Versicherten. Frau Fehr, Sie haben Recht. Aber geben Sie uns die Instrumente dazu, um diese Funktion auch ausüben zu können. Damit habe ich auch meine Interessenbindung offengelegt.
Jetzt aber ab an die Arbeit! Es gibt auf der grossen Baustelle Gesundheitswesen viel zu tun.

Steiert Jean-François (S, FR): Kollege Stahl, Sie haben gefordert, die Patienten in der Schweiz sollten noch mehr finanzielle Verantwortung tragen. Wie können Sie glauben, dass das Land, in dem die Beteiligung der Patienten an den Gesundheitskosten mit 67 Prozent heute bereits weltweit am höchsten ist und das diesbezüglich vor allen anderen OECD-Staaten liegt, mit noch mehr Geld aus den Taschen der Patienten, Geld, das Sie den Leuten aus dem Portemonnaie klauen wollen, am Schluss weniger Kosten haben soll? Das ist absolut unlogisch.

Stahl Jürg (V, ZH): Ich habe das nicht konkret gefordert. Das System wird natürlich durch die enorme Summe der Prämienverbilligungen verfälscht, die mittlerweile in einzelnen Kantonen über 50 Prozent der Versicherten betrifft. Diese partizipieren an diesem System, was das Bild total verfälscht, weil diese Personen sich gar nicht mehr bewusst sind, was das System kostet. Ich glaube, dass es wichtig ist, auch dort Transparenz zu schaffen. Die Leute müssen wissen, wie viel unser Gesundheitswesen kostet. Es ist ein qualitativ gutes Gesundheitswesen mit einem angemessenen Preis. Aber wir müssen dafür besorgt sein, dass auch die kommende Generation dieses System finanzieren kann.

Schenker Silvia (S, BS): Lassen Sie mich zunächst meine Interessenbindung offenlegen: Ich bin Präsidentin der Schweizerischen Gesundheitsligenkonferenz (Geliko). Die Geliko ist der Zusammenschluss von kleineren und grösseren Ligen wie zum Beispiel der Rheumaliga Schweiz, der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft oder der Schweizerischen Gesellschaft für Cystische Fibrose. Diese Ligen setzen sich in ihrer täglichen Arbeit für die Interessen von Menschen mit chronischen Krankheiten ein.
Die aktuelle Situation betreffend die Gesundheitskosten beinhaltet die Gefahr, dass Massnahmen beschlossen werden, welche eine Verschlechterung der Gesundheitsversorgung zur Folge haben. Es gibt aber Massnahmen, die aus Sicht der betroffenen Patientinnen und Patienten zu einer Verbesserung der Versorgung führen und gleichzeitig einen positiven Effekt auf die Kostenentwicklung haben können. Zu diesen Massnahmen gehört das Disease Management. Gemeint sind die Behandlungs- und Schulungsprogramme für Chronischkranke. Ziel dieser Behandlungsprogramme ist zum Beispiel, Menschen mit Diabetes eine kontinuierliche Betreuung und Behandlung zu bieten. Ein wesentliches Angebot dieses Disease Managements ist die Förderung der Gesundheitskompetenz. Sie wissen alle, wie wichtig für einen Diabetiker die Kontrolle des Blutzuckers ist. Dass er nach Erhalt der Diagnose über diesen und andere Aspekte seiner Krankheit gut informiert wird, ist darum ein wesentlicher Schritt hin zu einem verantwortungsbewussten Umgang mit der Krankheit. Damit verbessert sich nicht nur die Lebensqualität des Betroffenen, es lassen sich auch Gesundheitskosten sparen.
Solche Behandlungsprogramme werden jedoch zurzeit kaum angeboten. Für Krankenkassen lohnt es sich nicht, weil sie damit die sogenannt schlechten Risiken anziehen. Um solche Behandlungsangebote zu fördern und deren Entwicklung wirklich voranzutreiben, braucht es einen Hochrisikopool. Über diesen Pool können die Krankenkassen die Kosten von Versicherten abwickeln, die sich für ein solches Versorgungsmodell entscheiden.
Unser Gesundheitssystem krankt auch daran, dass sehr viel Geld in die Heilung und Linderung von Krankheiten und im Verhältnis dazu sehr wenig Geld in die Gesundheitsförderung und Prävention investiert wird. Letztlich sind die langfristig wirklich kostensparenden Massnahmen diejenigen, welche die Menschen befähigen zu erkennen, was gesundheitsfördernd und was gesundheitsschädigend ist und wie sie sich entsprechend dieser Erkenntnis verhalten müssen - das ist der wichtige zweite Schritt. Investitionen in die Prävention und Gesundheitsförderung sind darum Investitionen in die Zukunft.

Ruey Claude (RL, VD): "Il faut sortir le système de santé suisse de son vaste atelier protégé." Cette phrase n'est pas de moi: on la doit à un expert présent lors des journées vaudoises de la santé de 1995 que Charles Favre et moi organisions - et, quatorze ans plus tard, nous sommes toujours dans le vaste atelier protégé de la santé.
Bien sûr, il faut prendre des mesures à court terme, mais nous devons aussi évaluer les changements de paradigme nécessaires, c'est-à-dire des mesures structurelles fortes que nous devons prendre, qui vont dans le sens de plus de transparence, de plus de responsabilité de chacun des acteurs, de plus de mécanismes autorégulateurs - ceci dans un cadre de liberté et avec des garanties de qualité. Dans ce sens-là, j'ai toujours préconisé - aussi bien en tant que chef du Département de la santé du canton de Vaud qu'en tant que président de Cosama ou aujourd'hui de Santésuisse - qu'il fallait que l'Etat soit le garant des soins, le garant de la qualité, de la formation et de la recherche, mais qu'il ne soit pas lui-même le gérant des institutions, le gérant des soins. Alors, outre la réforme du financement des hôpitaux qui prendra effet dès 2012, il s'agit de prendre des mesures dans trois directions.
Premier point, réseaux de soins: développement du rôle des médecins de premier recours, comme on l'a expliqué tout à l'heure. Il s'agit de favoriser le passage par un médecin qui suit le dossier d'un patient, en assure la coordination et qui permet ainsi la qualité. Cela doit se faire avec la responsabilité des acteurs concernés, en particulier la responsabilité économique des médecins, et non pas selon un système bureaucratique tel qu'il est préconisé ici ou là. Nous sommes en train de l'étudier en commission.
Deuxième point, la modification du mode de financement des prestations: figurez-vous qu'aujourd'hui, lorsqu'on est en stationnaire hospitalier, l'Etat cantonal paie grosso modo 50 pour cent, alors que pour une même pathologie en ambulatoire hospitalier, l'Etat ne paie plus un sou, les coûts étant à la charge de la prime. Ce financement que l'on appelle dual crée de fausses incitations, crée des ruptures de suites de financement qui ne sont favorables ni au patient, ni à l'économicité des traitements; le financement doit changer pour être le même partout, être linéaire - c'est ce qu'on a appelé le financement moniste - si l'on veut éviter les fausses incitations et les gaspillages. Il faut l'adopter.
Troisième point: le rapport qualité/prix. L'économicité, l'efficience sera plus grande si l'on sort des prés carrés cantonaux. Je l'ai dit: l'Etat cantonal doit être garant, mais il ne doit plus être le gérant de ces hôpitaux publics, parapublics qui sont trop nombreux. Il s'agit là aussi de sortir d'un certain fédéralisme sanitaire obsolète, de changer les structures. Et il faudra sans doute beaucoup d'efforts pour y parvenir, car on sait combien il est difficile de revisiter le fédéralisme sanitaire qui, trop souvent, conduit à la défense de son pré carré, qui trop souvent empêche la transparence des coûts et l'efficience.
Réseaux de soins gérés, financements linéaires, décantonalisation des structures obsolètes: voilà trois pistes que nous devons explorer résolument.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Es gibt kein Patentrezept für eine gute Strategie in der Gesundheitspolitik. Die Lösung muss ein Paket von differenziert aufeinander abgestimmten

AB 2009 N 1165 / BO 2009 N 1165

Massnahmen sein, ein Paket, das alle Beteiligten gleichermassen in die Pflicht nimmt: die verschiedenen Leistungserbringer, die Leistungsnachfragenden, aber auch die Versicherer. Es braucht Veränderungen auf allen Seiten, sonst kommen die notwendigen Milliardeneinsparungen nicht zustande und kann die Finanzierung des Gesundheitswesens mittelfristig nicht sichergestellt werden. Für Partikularinteressen ist kein Platz mehr.
Wir müssten auch einmal die Diskussion über die Frage führen, welches Gesundheitssystem wir wollen. Ich stelle fest, dass immer mehr eine maximale und nicht eine optimale Versorgung angestrebt wird. Diese Entwicklung wirkt stark kostensteigernd. Wir müssen das Steuer in die Hand nehmen und die Leistungen definieren, die wir noch finanzieren können.
Wir Grünliberalen haben eine Liste mit zehn zu prüfenden Massnahmen erstellt und veröffentlicht. Heute noch nicht genannt worden sind beispielsweise die externe Überprüfung von Abgrenzung und Handhabung der Grundversicherungsleistungen bei den Krankenkassen. Ebenfalls noch nicht erwähnt worden ist, dass die Spitalplanung in allen Kantonen so zu vollziehen ist, wie es Zürich längst in vorbildlicher Art vorgemacht hat.
Auch wir Grünliberalen wollen die angekündigten Prämienerhöhungen dämpfen, da diese für weite Bevölkerungskreise kaum verkraftbar sind. Werden die Prämienverbilligungsgelder aufgestockt, dann hilft das kurzfristig, dass die hohen Prämien bezahlt werden können; es belastet aber zunehmend den Staatshaushalt und löst die Probleme der Kostensteigerung im Gesundheitswesen in keiner Art und Weise. Erst im laufenden Jahr ist der Bundesrat wirklich aktiv geworden. Ich meine damit nicht das dringliche Massnahmenpaket von Bundesrat Pascal Couchepin, das wir in der Herbstsession beraten werden, nein, es geht darum, dass die überhöhten Medikamentenpreise endlich gesenkt werden sollen. Dies ist ein erster Schritt; da das Potenzial nur teilweise ausgeschöpft wird, kann es nicht der letzte sein. Leider erfolgt dieser Schritt viel zu spät. Wir Grünliberalen bekräftigen in diesem Zusammenhang unsere Haltung, dass Parallelimporte zuzulassen sind. Die Einschränkung der Selbstdispensation von Medikamenten durch Ärzte, wozu Bundesrat Couchepin eine Vorlage in Aussicht gestellt hat, entspricht der Haltung, die wir Grünliberalen schon immer vertreten haben. Mit einem Fallmanagement, wie man es von der Unfallversicherung kennt, könnte verhindert werden, dass wegen derselben Krankheit beliebig viele verschiedene Ärzte aufgesucht werden und von den Kassen bezahlt werden müssen, weil gar nicht bemerkt werden kann, dass es sich immer um dieselbe Krankheit handelt.
Die Grünliberalen wollen Lösungen mitgestalten, welche die Eigenverantwortung stärken, im Interesse der Patienten und Patientinnen wie auch der Erbringer der Gesundheitsleistungen liegen und nicht zuletzt den Staatshaushalt nachhaltig entlasten. Wir erwarten vom Bundesrat, dass er auf dem Verordnungsweg rasch alle Massnahmen trifft, für die er die Kompetenz hat und die eine kostensenkende Wirkung erzielen können.

Amstutz Adrian (V, BE): Das Problem der Jagd nach guten Risiken könnte längst gelöst sein. Wenn die Behörden ihre Pflicht erfüllt hätten, wäre es auch mit dem heutigen KVG verschwunden. In diesem Bereich haben die Vollzugsbehörden versagt. Seit Jahren gründen grosse Krankenkassen Tochterkassen für gute Risiken. Sie offerieren extrem niedrige Prämien, zahlen Maklern hohe Provisionen und setzen allerlei Werbetricks ein, um junge Kunden zu gewinnen, die kaum Kosten verursachen. Die tiefen Prämien werden durch das BAG genehmigt, sie decken oft nicht einmal das, was für die jungen Versicherten in den Risikoausgleichsfonds einzuzahlen ist. Der Versichertenbestand einer Billigkasse steigt rasch. Dabei kommen immer mehr schlechtere Risiken hinzu. Das Resultat sind Verluste. Diese werden durch das Mutterhaus gedeckt, also mit Prämien der älteren, treuen Versicherten oder auch aus der Zusatzversicherung. Früher oder später erhöht die Billigkasse ihre Prämien und wird zur normalen Kasse. Damit der Konzern die guten Risiken nicht wieder verliert, gründet er neue Billigkassen. er weitet, wie bei einem Schneeballsystem, so seine Marktanteile in der Grundversorgung aus und gewinnt Kunden für die Zusatzversicherungen.
Für das gesamte Krankenversicherungswesen ist diese Schneeballschlacht ein Teufelskreis. Die hohen Verluste der Billigkassen werden letztlich durch die generell höheren Prämien bei allen Kassen ausgeglichen. Die kleinen und mittleren Krankenversicherungen ohne Billigkassen verlieren Marktanteile und gute Risiken und lamentieren deshalb über die bösen Konzerne und über die Makler. Dabei schlagen sie aber den Sack statt den Esel, denn das ist eben auch Wettbewerb. Allerdings ist dieser Wettbewerb via Billigkassen volkswirtschaftlich nicht nützlich, sondern grobfahrlässig und schädlich. Durch diesen Wettbewerb werden keine Leistungen besser oder günstiger. Der Teufelskreis kostet jährlich etwa 300 Millionen Franken an Provisionen, welche auf die Allgemeinheit abgewälzt werden. Die Risiken werden durch die Makler nicht verändert, sondern nur hin und her geschoben. Die Kassen konzentrieren ihre Intelligenz auf diese Schieberei statt auf echten Leistungswettbewerb. Die gesetzlich zwingende Solidarität wird damit verletzt.
Diese Entwicklung ist aber nicht gottgegeben. BAG, EDI und Bundesrat Couchepin hätten sie im Rahmen des KVG jederzeit verhindern können und verhindern müssen. Seit Jahren tolerieren die Vollzugsbehörden diese illegalen Zustände. Sie genehmigen Prämien im Wissen, dass diese nie kostendeckend sein werden, und sie lassen Quersubventionierungen zu, die nach KVG unzulässig sind. Soweit eine Quersubventionierung der Billigkassen durch Zusatzversicherungen erfolgt, versagt auch die hier zuständige Finma. Dieser schlampige, ja nichtgesetzeskonforme Vollzug ist der einzige Grund, warum es überhaupt Makler gibt, welche die Systemkosten unnütz um jährlich 300 Millionen Franken erhöhen. Aber auch die Weko hat versagt. Mit Billigkassen und Quersubventionierungen verfolgen die dominanten Versicherungskonzerne eine Verdrängungsstrategie. Die Weko hätte hier wahrscheinlich direkt im Markt intervenieren können. Doch auch die Weko hat diesen Bereich links liegenlassen.
Die SVP-Fraktion verlangt, dass diese Zustände sofort korrigiert werden, die Weko endlich ihre Arbeit macht und Vollzugsfehler und Verantwortlichkeiten untersucht werden. Diesem Teufelskreis kann null Komma plötzlich ein Ende gesetzt werden, wenn der Bundesrat endlich dafür sorgt, dass das Gesetz richtig vollzogen wird.

Robbiani Meinrado (CEg, TI): Il preoccupante aumento dei premi per il 2010 è un evidente e sonoro campanello d'allarme. Un campanello d'allarme, che impone da un lato di adottare degli ammortizzatori straordinari sul versante dei premi, ma dall'altro soprattutto di accelerare la revisione in corso dell'assicurazione malattia e soprattutto di riuscire a farla confluire, ampliando i campi di intervento, in una riforma più profonda del settore.
Immediato e ineludibile è però l'obbiettivo, anzi l'imperativo, di contenere l'incremento dei costi per il 2010. Si tratta di scongiurare una riduzione dolorosa del reddito disponibile delle famiglie, tanto più in un momento, nel quale sono già sottoposte ai contraccolpi della crisi.
Un'area tangibile dove si possono ottenere dei risultati concreti, dove ci sono, cioè, degli evidenti spazi di manovra, è quella dei medicinali; ed è su questo tema che desidero soffermarmi. È inutile, a questo proposito, chiudere gli occhi. Quella dei medicinali è un'area, sulla quale incide uno dei poteri forti, che pesano sul settore della salute, condizionandolo, cioè l'industria farmaceutica. Sarebbe autolesivo e stolto sminuire l'importanza di questa industria per l'economia e per l'occupazione nel nostro Paese. Sarebbe però soprattutto aberrante e inaccettabile mettere - anche solo parzialmente - l'assicurazione malattia sociale al servizio degli interessi di questa industria.
Ora, le possibilità di intervento sui medicinali sono diverse. Spiccano in particolare le seguenti: innanzitutto è necessario, quando si fissano i prezzi praticati in Svizzera, riferirsi

AB 2009 N 1166 / BO 2009 N 1166

anche ai prezzi vigenti in tutti i Paesi limitrofi. Questa è una richiesta che è sul tappeto da non pochi anni, ma sulla quale si ha sempre cincischiato. In secondo luogo è importante riesaminare i prezzi dei medicinali almeno ogni tre anni e poi ogni volta che viene esteso il loro campo di impiego. In terzo luogo è indispensabile promuovere il ricorso ai medicinali generici ma anche ridurne il prezzo, perché oggi è nettamente superiore alla media europea.
Quindi, per concludere, chiediamo al dipartimento competente un'azione immediata e vigorosa sul fronte dei medicinali, dove i risparmi sono quantificabili in alcune centinaia di milioni di franchi. Siamo però tutti chiamati a dare un mandato preciso e soprattutto un sostegno risoluto al dipartimento. Va infatti cancellata quella battuta d'arresto poco edificante, che la maggioranza di questo stesso Consiglio ha attuato un anno fa, quando ha fatto affossare una revisione pur moderata delle disposizioni della LAMal riguardanti i medicinali e in questo modo anche sottratto strumenti di intervento al dipartimento. Quindi, al dipartimento va dato un mandato preciso d'intervento, ma dobbiamo anche accordargli un sostegno risoluto; dobbiamo dargli una copertura precisa affinché ottenga i risultati auspicati.

Kleiner Marianne (RL, AR): Mein Votum schliesst an die Ausführungen meiner Kollegen aus der SGK an. Wir FDP-Liberalen wollen auch Korrekturen bei den Medikamentenpreisen; insbesondere wollen wir tiefere Preise bei den Originalmedikamenten, und dies, obwohl wir uns bewusst sind, dass ein wirkungsvoller Patentschutz, innovative Forschung und gute Arbeitsplätze in der Pharmaindustrie für den Forschungsstandort Schweiz wichtig sind. Ebenso wichtig ist eben der Kampf gegen überhöhte Preise und Scheininnovationen, insbesondere bei kassenpflichtigen Medikamenten. Lücken bei der erfolgten Anpassung überhöhter Medikamentenpreise sind gezielt zu schliessen. Eine effektive Senkung der Medikamentenpreise kann durch eine rasche Einführung der Dreijahresüberprüfung, zusammen mit einem therapeutischen Quervergleich bei neuen Präparaten und einer konsequenten Preissenkung bei Indikationserweiterungen, bewerkstelligt werden. Diese Forderung wurde im Rahmen der Teilrevision des KVG zu den Medikamentenpreisen vom Parlament in der vergangenen Herbstsession abgelehnt.
Zudem soll der Bundesrat die Diskussion rund um die Indikationserweiterung wiederaufnehmen sowie diese überprüfen. Zu prüfen ist auch die überdurchschnittlich hohe Wegwerfquote von noch nicht abgelaufenen Medikamenten, was nicht zuletzt auch auf die grossen Medikamentenpackungen zurückzuführen ist.
Eine weitere Problematik ist der steigende Marketingaufwand der letzten Jahre. Dieser hat sich gegenüber dem Forschungs- und Entwicklungsaufwand beinahe verdoppelt. Marketingkosten sind in einem kompetitiven Umfeld legitime Aufwendungen, aber immerhin werden etwa 75 Prozent der gesamten Medikamentenumsätze über die soziale Krankenversicherung finanziert. In einer Sozialversicherung werden hohe Forschungskosten als Rechtfertigung für hohe Medikamentenpreise durchaus anerkannt und sind legitim. Zu hohen Marketingkosten hingegen setzen wir ein Fragezeichen. Hier soll der Bundesrat vermehrt aktiv werden.
Als weiteren Punkt wünschen wir eine Förderung der Generika. Wir bitten den Bundesrat, die Anreize bei Generika zu verbessern. Generika sind in der Schweiz oft massiv teurer als im Ausland. Die Einführung eines differenzierten Selbstbehaltes beschleunigte zu Beginn, 2006, das starke Wachstum des Generikamarktes. Entsprechend gross war der Substitutionseffekt. Aufgrund der Einführung der Freikaufsmöglichkeit für Originalpräparate wurde der Anreiz, Generika zu verschreiben, aber gebremst. Der differenzierte Selbstbehalt, nämlich 20 Prozent Selbstbehalt für Originale und 10 Prozent Selbstbehalt für Generika, hat zwar Verbesserungen gebracht, doch führte diese Methode zu Einmaleffekten. Die Substitutionsrate ist in der Folge zu tief, und der Wettbewerb spielt über Rabatte zugunsten der Ärzte und Apotheker statt über Preisreduktionen zugunsten der Patienten. Auch hier bitten wir den Bundesrat, aktiv zu werden.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Wir haben als Fraktion ja keine Interpellation eingereicht. Die SVP hat als Partei und als Fraktion verschiedentlich Vorschläge gemacht, um die nun eingetretene Entwicklung zu bremsen. Leider ist man uns nicht gefolgt. So gesehen sind wir also von der drohenden zusätzlichen Prämienlast nicht überrascht. Es geht einerseits generell um die Kostensteigerung im Gesundheitswesen, andererseits aber auch um die Prämienlast, die sich aus dieser Situation ergibt. Man hat in den vergangenen Jahren die Prämien künstlich tief gehalten. Das muss man dem Bundesrat vor allem vorwerfen. Nun können wir feststellen, dass dieser Bumerang mit aller Heftigkeit zurückkommt.
Das seit 1996 in Kraft stehende Krankenversicherungsgesetz hat grosse Mängel. Wir haben es damals abgelehnt, weil wir diese Mängel erkennt haben. Dazu kommt - das ist auch noch zu erwähnen -, dass verschiedene Elemente nach bald fünfzehn Jahren immer noch nicht umgesetzt sind. Artikel 49 schreibt zum Beispiel Betriebsvergleiche unter den stationären Einrichtungen vor; er wartet immer noch auf eine Realisierung. Jährliche Kostensteigerungen, die weit über jeder Teuerung liegen und ein Wachstum von gegen 5 Prozent aufweisen, sind nicht mit technischer Entwicklung, zusätzlichen Möglichkeiten oder mit einer älter werdenden Bevölkerung zu begründen. Das sind Fehler im System, wenn auch ein zusätzlicher Pflegebedarf eine Rolle spielt. Aber die Hauptursache ist ein verfehltes System, und nur eine Änderung desselben kann diese Entwicklung stoppen oder in eine andere Bahn lenken.
Nur in diesem Haus kann man diese Weichen anders stellen. Wir sind hier gefordert und niemand anders. Man kann in den Interpellationen unter anderem die Medikamentenpreise anprangern oder an vorderster Stelle nennen. Das zeigt, dass man sich an etwas orientiert, was das Problem in keiner Art und Weise löst. Man kann zwar in den Abläufen mit 200, 300 oder 400 Millionen Franken weniger Kosten etwas Luft schaffen. Die Ursache des Problems aber bleibt bestehen, wenn man nicht bereit ist, diese Korrekturen an die Hand zu nehmen. Dann wird keine Änderung der Entwicklung möglich sein.
Es ist ein ökonomisches Problem. Es fehlen die Anreize, sich zweckmässig und wirtschaftlich zu verhalten, wie es das Gesetz eigentlich fordert. Eine solche Grundlage nennt man "Wettbewerb und Verantwortung". Vor allem die Leistungserbringer sind wirtschaftlich in die Pflicht zu nehmen. Das Problem ist ja nicht, dass die medizinische Versorgung zu wenig gut wäre; diese Herausforderung ist gelöst. Aber die Versorgung ist ineffizient und von massiven Fehlinvestitionen begleitet. Das sind die Auswüchse des Systems.
Das Gleiche gilt an sich für die Kassen: Man kann den Kassen Verschiedenes vorwerfen, aber sie können die Interessen ihrer Kunden, der Versicherten, nur wahrnehmen, wenn man ihnen gewisse Freiheiten gibt. Unternehmerische Freiheit haben die Kassen praktisch keine. Sie werden in ein staatliches Korsett gezwängt und haben wenig Spielraum. Es müsste eben so sein, dass der Spielraum für die Kassen vergrössert würde. Der Staat, Bund und Kantone, hat sich vor allem auf die Überprüfung von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu beschränken. Das Massnahmenpaket von Bundesrat Couchepin mag da und dort kurzfristig etwas Entlastung bringen. Man kann Bundesrat Couchepin übrigens nicht vorwerfen, er habe nie etwas getan. Ich unterstütze ihn da eigentlich. Der Bundesrat hat die Managed-Care-Vorlage gebracht, sie liegt beim Parlament; der Bundesrat hat die Aufhebung des Vertragszwangs als Element eingebracht, auch das liegt beim Parlament. Das sind Vorlagen, die unseres Erachtens schleunigst behandelt werden müssen.
Ich werde mit der SVP-Fraktion vorschlagen, im Dringlichkeitsverfahren für einen Verzicht auf Prämienerhöhungen für das Jahr 2010 und gleichzeitig für eine Aufhebung des Vertragszwangs zu sorgen. Das schafft für die Akteure Möglichkeiten. Wenn die Bevölkerung nicht mitmacht, muss man bereit sein, ihr zu sagen, dass dann die schlechte Entwicklung

AB 2009 N 1167 / BO 2009 N 1167

weitergeht. Das wären Massnahmen, die greifen würden. Wenn man nicht den Mut hat, solche Massnahmen vorzuschlagen, liegt man einfach falsch. Im Weiteren muss man Druck aufsetzen, um die Spitalfinanzierungsvorlage durchzusetzen. Als letzter Punkt: Wir sind aufgefordert, die Managed-Care- und Hausarztmodelle möglichst schnell zu realisieren.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Tout le monde ou presque essaie de respecter le temps de parole attribué. Je l'ai déjà dit dix mille fois: c'est une question de respect des règles. Si un groupe ne respecte pas son temps de parole, cela ne va pas et cela constitue une injustice envers un autre groupe. Merci de ne pas dépasser le temps parole qui vous est attribué!

Fehr Jacqueline (S, ZH): Eine bessere Gesundheitspolitik ist möglich. Darüber sind wir uns einig, das hat auch diese Debatte gezeigt. Einig sind wir uns auch, dass es dazu Anstrengungen von allen Beteiligten braucht. Politisch müssen wir vor allem dort ansetzen, wo es "einschenkt", dort, wo auf dem Buckel der Grundversicherung das grosse Geld gemacht wird, also bei den Medikamenten, den medizinischen Hilfsmitteln und bei der Risikoselektion der Krankenversicherungen.
Ansetzen müssen wir insbesondere bei den Anreizen. Sie müssen so gesetzt werden, dass eine gute und kostengünstige Versorgung durch die Hausärztinnen und Hausärzte im Vordergrund steht, dass die Zusammenarbeit durch medizinische Netzwerke und bessere Fallführung gefördert wird und dass die Stellung der Patientinnen und Patienten gestärkt wird. Ansetzen müssen wir bei jenen Patientinnen und Patienten, die aufgrund ihrer schweren Krankheiten hohe Kosten verursachen. Hier brauchen wir Behandlungsprogramme, wie sie vereinzelt am Entstehen sind. Es ist eindrücklich, wenn man beispielsweise sieht, wie mit einem entsprechenden Programm bei diabeteskranken Menschen gleichzeitig die Kosten gesenkt werden können und die Qualität der Versorgung erhöht werden kann.
Ansetzen müssen wir auch bei der Risikoselektion. Wir müssen die Krankenversicherungen dazu zwingen, sich um eine möglichst gute Versorgung der kranken Menschen zu kümmern und sich nicht ausschliesslich auf die Risikoselektion zu konzentrieren. Ein Verbot der Dumping-Kassen und der Provisionen, ein verschärfter Risikoausgleich und eine Einschränkung der Werbeaufwendungen sind hier die Stichworte. Ansetzen müssen wir auch bei der Prävention und der Gesundheitsförderung. Bewegung, Ernährung, Suchtmittel, Arbeitsbedingungen, soziale Perspektiven sind die Stichworte. Die verhinderte Krankheit ist noch immer die günstigste Krankheit.
Was wir uns jedoch ersparen sollten, sind ideologische Debatten, wie sie von einzelnen SVP-Vertretern angezogen wurden. Wer vom Ende her denkt, weiss, dass das Volk einer Abschaffung der Grundversicherung nie zustimmen wird. Verschwenden wir deshalb keine Zeit mit solchen Provokationen. Machen wir uns stattdessen an die Arbeit!
Eigentlich wollte ich hier und heute für einmal nichts gegen die Interessenvertreter im Saal sagen und die Redezeit ausschliesslich konstruktiven Bemerkungen widmen. Doch das Votum von Herrn Stahl, dem Groupe-Mutuel-Vertreter in unserem Rat, zwingt mich doch zu ein paar Bemerkungen: Herr Stahl, ja, die Versicherer sind die Anwälte der Versicherten, und zwar für eine gute und für eine kostengünstige Versorgung. Was machen Sie hier als Vertreter der Versicherer? Sie stehen hin und präsentieren eine lange Liste von Dingen, die alle anderen tun müssen. Doch was tun die Versicherer? Was tun sie bei den Netzwerken? Wo sind die Netzwerke, die wirklich für die Kranken da sind und nicht einfach nur der Risikoselektion dienen? Wo sind die Behandlungsprogramme, die wirklich Kosten einsparen? Wo ist der Kampf der Versicherer gegen die hohen Medikamentenpreise?
Eine Erhöhung der Krankenkassenprämien um 15 bis 20 Prozent können wir nicht hinnehmen; das bringt die Familien in diesem Land in ernsthafte Schwierigkeiten. Wir müssen alles tun, um diesen Prämienschock zu vermeiden. Ich bin sehr froh, dass es Anzeichen von verschiedenen Seiten gibt, dass wir künftig konstruktiver zusammenarbeiten können. Vielleicht ist der angekündigte Prämienschock so etwas wie ein Weckruf, den wir alle brauchen, um künftig Lösungen zu finden. Das sind wir der Bevölkerung jedenfalls schuldig.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Je remercie Madame Fehr, qui a parlé une minute de moins que prévu. Donc c'est possible. C'est possible, et je la remercie. (Brouhaha) It is possible! It is possible! (Applaudissements partiels)

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je voudrais tout d'abord exprimer ma reconnaissance au Parlement, à votre chambre, pour avoir prévu ce débat urgent. Je crois que même si aucun miracle ne s'est produit, ce débat a permis de montrer la complexité du problème et de mettre en lumière une volonté de trouver des solutions. La plupart des orateurs qui se sont exprimés ont reconnu qu'il n'y aura pas de solution possible sans accord entre les différents partenaires, qu'il faut pour cela une forte bonne volonté civile et pratique. J'espère que ces souhaits seront suivis de faits.
Je crois qu'il était important d'organiser ce débat urgent, parce que l'opinion publique l'attendait. Bien sûr, les réponses que vous donnez et que je donne ne peuvent pas satisfaire ceux qui s'inquiètent de la hausse des primes, mais cela montre bien la complexité du problème de l'assurance-maladie. Je souhaite que nous puissions bientôt discuter des mesures urgentes qui ont été proposées par le Conseil fédéral, et je souhaite que le Conseil des Etats décide demain l'urgence pour les mesures proposées par le gouvernement.
Notre système de santé a une très longue histoire qui fait qu'il y a des traditions. Qui dit traditions dit richesses, mais dit aussi blocages et difficultés lorsqu'il s'agit de réformer. Au niveau légal, le reflet de cette longue histoire, c'est le fédéralisme. Les compétences en matière d'assurance-maladie sont réparties entre la Confédération, qui est responsable de l'assurance-maladie spécifiquement, et les cantons, qui sont responsables de la fourniture des soins. Ce sont les cantons, en vertu de la Constitution fédérale, qui sont responsables de la fourniture des soins, qui sont responsables de veiller à ce qu'il y ait une quantité adéquate de places dans les hôpitaux - ni trop ni pas assez -, à ce qu'il y ait assez de médecins de premier recours ou un système équivalent, à ce qu'il y ait un système de soins à domicile, à ce qu'il y ait assez d'offres en matière de physiothérapie et d'autres prestations de soins.
Et la Confédération, elle, a une compétence en matière d'assurance-maladie. Il est vrai que, à travers l'assurance-maladie, on peut faire beaucoup de choses, mais on ne peut pas tout régler parce que, par exemple, la planification en matière hospitalière dépend des cantons. La création d'offres supplémentaires de soins en matière de "stationnaire/ambulatoire" dépend des cantons. L'offre des soins à domicile, du Spitex, dépend des cantons. La collaboration entre les cantons et la Confédération est indispensable si l'on veut réussir à conduire le système de santé en Suisse.
La tradition, c'est aussi l'esprit de la mutualité. Notre assurance-maladie est née de la mutualité, c'est-à-dire de la volonté d'établir une solidarité, volontaire à l'époque, entre riches et pauvres, entre bien-portants et malades. Ceux d'entre vous qui ont suffisamment d'années derrière eux se souviennent du temps où l'on adhérait volontairement à une assurance-maladie, souvent pour des questions de fraternité ou d'amitié, ou de proximité idéologique. Un certain nombre de gens renonçaient aux prestations de l'assurance-maladie pour permettre l'accès de tous à cette assurance.
Je ne veux pas évoquer des souvenirs personnels, cela ne sert à rien, mais je me souviens que ma mère me disait qu'on n'allait pas à l'assurance-maladie si on n'était pas obligé de le faire, car les coûts étaient trop élevés. On voulait

AB 2009 N 1168 / BO 2009 N 1168

que ceux qui étaient proches de nous et qui étaient plus pauvres puissent avoir une assurance-maladie à leur portée, qui leur permettait d'éviter les coups du sort. La mutualité, c'était cela, c'était la solidarité volontaire. On a changé le système de manière profonde et, je crois, positive. Je n'ai naturellement rien contre cette évolution.
Lorsqu'on a introduit l'assurance-maladie obligatoire, d'une certaine manière, on a espéré pouvoir garder le système de mutualité volontaire dans un système fondé sur l'obligation d'assurance. Et je crois qu'il y a là un conflit, qu'il faut peut-être accepter. Il ne faut pas choisir des solutions extrêmes qui ne seront pas soutenues par la population et qui ne sont pas souhaitables, qui seraient un retour en arrière: par exemple, renoncer au caractère obligatoire de l'assurance-maladie. Mais il faut prendre acte qu'une bonne partie de l'esprit du système de l'assurance-maladie est inspiré par des valeurs qui ne sont plus celles pratiquées par ceux qui sont les assurés aujourd'hui. On ne peut pas simplement faire confiance à la bonne volonté des assurés, à celle des prestataires de soins, à leur sens de la mutualité, pour réduire les coûts. Il faut prendre aussi des mesures obligatoires.
Dire cela, ce n'est pas appeler à la caisse unique. Le débat n'a pas porté essentiellement sur cette affaire, mais je crois que la caisse unique - et j'en suis convaincu encore aujourd'hui, malgré l'augmentation des primes qui est prévisible - est une erreur, parce qu'elle limite la créativité. Elle concentre les pouvoirs dans les mains de certains et elle empêche des innovations au niveau des prestations, au niveau de la gestion. Le système actuel n'est pas parfait et je suis le premier d'accord pour reconnaître qu'il y a un certain nombre d'abus dans la concurrence telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui, notamment en matière de provisions qui sont payées à ceux qui obtiennent des changements de caisse. Elles sont démesurées et entraînent des coûts trop élevés, et il y a lieu de trouver une solution. Interdire les provisions n'est certainement pas la bonne solution, parce que vous allez simplement transférer ces frais ailleurs. Si ce ne sont pas des intermédiaires qui reçoivent ces provisions, ce sera la caisse elle-même qui organisera la chasse aux clients non seulement aux bons risques, et je crois que cela ne fonctionnera pas.
Bref, je ne crois pas non plus qu'un changement profond du mode de financement soit souhaitable. Le système que l'on a, celui de la prime d'assurance-maladie par tête, accompagné d'importantes subventions pour ceux qui ne sont financièrement pas en mesure d'assumer ces coûts, est un système à la fois socialement équitable et efficace, parce qu'il oblige à mener des débats comme celui d'aujourd'hui. Si l'on avait un financement par l'impôt, comme dans d'autres pays, on ferait comme dans d'autres assurances sociales: on inviterait l'Etat à produire les avances nécessaires sous divers prétextes possibles, notamment celui de la crise économique, et on accumulerait les dettes, qui seraient à la charge des générations suivantes.
Dans le système qui est le nôtre, on est appelé à trouver des solutions, on est appelé à donner une réponse. Je dois dire que, parmi les rares propositions qui me choquent, il y a celle selon laquelle il faudrait bloquer les primes d'assurance-maladie pendant une année ou deux. C'est absolument impensable! Bloquer les primes d'assurance-maladie, c'est pratiquement se comporter comme quelqu'un qui, muni d'un cabas rempli de marchandises, se présenterait à une caisse de la Migros, de Denner ou de la Coop en disant: "La dernière fois j'ai payé cinquante francs. Aujourd'hui j'ai pris plus de marchandises, mais j'aimerais quand même payer cinquante francs."
Je crois que personne ne pense que ce serait logique, or c'est bien ce qu'on voudrait faire en bloquant les primes d'assurance-maladie. La consommation a augmenté, les gens ont rempli leur cabas, ceux qui livrent des prestations ont livré davantage de prestations, et certains disent qu'il faut bloquer les primes, c'est-à-dire payer comme l'année passée, même si l'on a consommé davantage. Cela ne marche ni chez Denner, ni à la Migros, ni à la Coop; cela ne peut pas marcher dans le domaine de l'assurance-maladie. Cette mesure conduirait à la ruine des caisses-maladie et du système. Elle est naturellement inacceptable.
Il faut discuter des moyens d'améliorer le système, et je crois que le ton de la discussion de ce matin montre qu'il y a une volonté d'aller dans ce sens.
Le fédéralisme tout d'abord: le fédéralisme restera, il n'est pas pensable d'avoir un système à la manière des Hollandais, qui un jour ont décidé qu'il y aurait dans l'ensemble du pays sept à dix hôpitaux; on a fermé des hôpitaux et on a ouvert quelques hôpitaux ultramodernes. L'Etat a payé et contrôle totalement l'ensemble du système hospitalier.
En Suisse cela ne marchera pas: les cantons veulent garder leurs compétences dans le domaine de la santé - entre nous soit dit, ils n'ont pas tout tort, parce que le jour où les cantons auront perdu leurs compétences en matière de santé et limité leurs compétences en matière d'instruction publique, on peut se demander encore quelle sera la souveraineté des cantons si l'on va dans ce sens. Je comprends que pour les cantons, les compétences en matière sanitaire restent quelque chose d'essentiel auquel ils ne peuvent et ne veulent pas renoncer.
La réponse à ce fédéralisme trop large est le système moniste, au moins cela: les cantons sont obligés de participer au financement de la totalité des coûts mis à charge de l'assurance-maladie, comme on l'a fait maintenant avec le financement des hôpitaux, où les cantons paieront à l'avenir 55 pour cent des coûts des hôpitaux et des prestations hospitalières, et l'assurance-maladie - c'est-à-dire les particuliers - 45 pour cent. Il faudra, dans les années qui viennent, étendre ce système à l'ensemble des prestations.
Le Conseil des Etats, en son temps, avait suggéré d'aller dans ce sens; c'était une véritable révolution, mais c'était considéré comme tel et je crois que c'était juste de ne pas l'accepter à l'époque, car le temps n'était pas encore venu. Cela implique toute une série de calculs, toute une série de négociations entre les cantons et les assurances-maladie, entre la Confédération et les cantons, ce pour quoi tous ces acteurs n'étaient pas encore mûrs à l'époque. C'est la raison pour laquelle, s'il était juste à l'époque de ne pas accepter ce système, il faut l'envisager pour le futur.
Aujourd'hui, le souci principal qui a été exprimé, qui est celui du Conseil fédéral qui a alerté l'opinion publique sur l'explosion des coûts, est ce problème des prix. Il faut trouver des moyens pour éviter les incitations à la production de prestations non nécessaires.
Je vous rappelle comment se répartissent les coûts de l'assurance-maladie. Les coûts hospitaliers représentent 40 pour cent environ. Ensuite, vous avez un poste qui est important, c'est celui des prestations médicales, qui représentent 23 à 24 pour cent, puis les produits pharmaceutiques, 21 pour cent; le reste concerne les autres prestations. Quand vous avez touché à ces éléments essentiels, vous avez touché aux coûts les plus importants du système de l'assurance-maladie. Si l'on veut agir, il faut agir sur ces prestations, éviter les prestations non nécessaires et inciter à limiter le recours aux prestations par autolimitation et par des modifications du système législatif.
Quelqu'un a dit ce matin qu'une étude scientifique avait démontré qu'il n'y avait pratiquement pas de recours à des soins inutiles, ni de la part des patients, ni de la part des médecins. A ma connaissance, il se réfère à une étude du Fonds national de 2005 qui n'a pas établi ce point de manière scientifique, mais simplement sur la base de questions posées aux patients eux-mêmes et aux médecins. Alors, entre nous soit dit, ce n'est pas surprenant, Monsieur Müller, que les gens qui ont été chez le médecin ou que les médecins qui ont donné des prestations disent: "Je devais aller chez le médecin" ou "Je devais fournir ces prestations". C'est une appréciation subjective et qui n'a aucune valeur scientifique. Ce n'est pas à travers ce type d'étude que l'on peut déterminer s'il y a des prestations inutiles qui sont réclamées ou accordées. Je crois que ce n'est pas scientifique et on va abandonner cette vision des choses. Il faut agir sur tous les coûts.

AB 2009 N 1169 / BO 2009 N 1169

Au cours de ces derniers mois, j'ai notamment agi sur les coûts des analyses de laboratoire. Cela a provoqué des manifestations et une partie du Parlement, avec raison, s'est émue de cette affaire et a mené une enquête qui s'est terminée hier, en disant que les choses s'étaient passées correctement et qu'il fallait un peu plus de tact. Je suis le premier d'accord, mais vous savez, quand vous expliquez à quelqu'un que vous lui retirez une partie de son profit, le tact peut servir à beaucoup de chose, mais il ne remplacera pas les pertes de revenu qui découlent de la décision. Je remercie la Commission de gestion, après avoir pris un élan avec une certaine vigueur critique, d'avoir conclu en admettant que les choses s'étaient passées de manière parfaitement correcte et conformément, non seulement à la loi, mais au sens.
J'ai lancé aussi il y a quelques jours un débat sur la propharmacie: ce n'est pas lié aux mesures urgentes qui vont venir, c'est un problème que vous devrez traiter dans le cadre de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques. Je dois dire, entre nous, que les choses se termineront à long terme si le Parlement agit logiquement. Comme l'a dit Monsieur Dunant, il y aura probablement le maintien de la propharmacie dans les régions rurales, où le recours à la pharmacie est difficile parce que les pharmacies sont trop éloignées, et une diminution de la propharmacie en dehors des régions rurales.
Il va y avoir, dans les années qui viennent, l'introduction des DRG qui a été décidée par le Parlement. Et lorsque l'on fait, dans l'opinion publique, le bilan de ce que le Parlement a fait, on ignore pour l'instant cette révolution dans le financement des hôpitaux qu'est l'introduction des DRG. Le système des DRG est certainement quelque chose de très positif en soi, mais il comporte dans sa réalisation de nombreux dangers. Ce matin encore, j'ai demandé à mes collaborateurs de revoir les ordonnances qui sont liées à l'établissement des DRG, pour éviter ce qui est arrivé dans le domaine de l'électricité où finalement, avec l'accumulation des différents niveaux de coûts, on a abouti à un renchérissement massif des coûts de l'électricité plutôt qu'à une modération des hausses. Si l'on ne prend pas garde avec les DRG, on arrivera exactement au même résultat, c'est-à-dire que l'on risque d'avoir une augmentation massive des coûts et non une concurrence ou une pression sur les prestataires de soins.
Un certain nombre de choses se passent - je crois que c'est le groupe PDC qui l'évoque dans son interpellation. Un certain nombre d'hôpitaux sont en train de se réarmer, d'investir massivement ces mois-ci, avec le concours des cantons, pour être en mesure de transférer dans les prix du système DRG des investissements qu'ils font à ce jour ou obliger les cantons à les reprendre à leur compte. Je crois que c'est une évolution qui est dangereuse et vous avez raison de souligner qu'il faut veiller à ce point-là. Mais ce sont les cantons qui doivent le faire. D'abord, la Confédération ne pourra qu'aller vers la confrontation et refuser certains tarifs de DRG, ce que je ferai sans hésitation si je suis encore là. J'entrerai sans hésitation dans ce conflit si le système DRG est fixé de manière exagérée par les partenaires sociaux.
On a aussi souhaité les réseaux de soins et Monsieur Bortoluzzi disait qu'après tout, le Parlement avait depuis des années un message qui portait sur les réseaux de soins et le "managed care" - pour parler français.
Les réseaux de soins - je l'ai dit et je le redis -, c'est comme la langue d'Esope: la meilleure et la pire des choses. Si les réseaux de soins constituent simplement une association de copains qui décident de partager un certain nombre de frais généraux mais qui sont prêts à s'entraider pour maximaliser leur chiffre d'affaires, on ira vers une catastrophe. Par contre, un réseau de soins avec une responsabilité financière des partenaires est certainement quelque chose de positif et, dans ce sens-là, je serais d'accord aussi d'imaginer un système de "gatekeeper" - comme on dit encore -, c'est-à-dire de passage obligé par un médecin généraliste, à la condition que les spécialistes ne soient pas indépendants.
Or c'est quand même le problème de la Suisse: les spécialistes sont indépendants. Le système du "gatekeeper" marche en Hollande parce que les spécialistes sont dans les hôpitaux; ils n'ont donc pas de profit à tirer d'une multiplication des actes. Dans notre système, en revanche, le gardien du système - le médecin de base - et les spécialistes ont un intérêt commun à travailler ensemble et, le cas échéant, à augmenter leurs prestations. Je ne dis pas qu'ils le feront à tout prix, je ne dis pas qu'ils le feront tous, mais le système suisse est tel qu'on ne peut pas avoir une efficacité en introduisant l'obligation de passer par le généraliste pour accéder au spécialiste. Les intérêts de l'un et de l'autre sont plutôt convergents, et il risquerait d'y avoir une augmentation plutôt qu'une diminution des coûts.
Ensuite, il y a plus de concurrence. Je crois qu'en ouvrant, dans le cadre du financement des hôpitaux, l'accès à tous les hôpitaux de Suisse, vous avez fait un pas qui va dans le bon sens, qui n'est pas exagéré, qui n'augmente pas le volume, mais qui permet, à travers la concurrence, de faire le point sur des faiblesses du système officiel qui est mis en place.
Les médicaments, j'y reviendrai tout à l'heure.
Voilà quelques-unes des mesures à mettre en place, lorsqu'on part de ce fromage que constituent les cent pour cent des coûts induits par les prestataires de soins. Mais il y a une autre manière d'aborder le problème, qui est celle des coûts par personne. Là, tout le monde sait qu'il y a un certain nombre de maladies qui entraînent des coûts très importants. Tout le monde sait que 20 pour cent des cas représentent 80 pour cent des coûts.
Il faut donc trouver des réponses à cette constatation. Et puis on sait aussi que pratiquement la moitié des coûts sanitaires d'une personne sont produits durant les six derniers mois de sa vie. L'ennui, c'est qu'on ne sait jamais quand on a abordé la phase finale de son existence et qu'il faut commencer à réfléchir sur les limitations éthiquement acceptables des soins. Je crois que sur ce dernier point, puisqu'il y a eu des débats ces dernières semaines, ma religion, si vous le permettez, est faite. Ce n'est pas la politique qui peut décider si l'on doit limiter les soins pour les personnes âgées: ce sont des questions qui relèvent de l'éthique des prestataires, de la responsabilité des membres de la famille et des situations concrètes. C'est pour cela que dans les hôpitaux, il faut donner plus d'importance aux comités d'éthique qui discutent de ces points. Ils sont en mesure, à certaines occasions, de prendre contact avec les représentants de la famille ou de parler directement avec le patient pour décider s'il y a lieu de continuer un effort thérapeutique ou s'il faut y renoncer et l'aider à quitter cette vallée de larmes sans trop de souffrances, ce qui est le cas avec les soins palliatifs.
L'an passé, j'ai lancé avec les cantons un programme et fait un effort important pour promouvoir les soins palliatifs. Je crois qu'il n'y aura pas de réponse éthique acceptable à cette question s'il n'y a pas, partout en Suisse, des soins palliatifs de qualité et accessibles à tout le monde. Les soins palliatifs ne sont pas très bon marché, mais je crois que si l'on veut subordonner, comme c'est ma vision des choses, les coûts à une vision éthique, à une vision moralement acceptable, il est indispensable d'avoir certaines réponses de cet ordre. Les soins palliatifs permettront d'avoir un débat moralement acceptable sur la fin de vie, mais celui-ci ne sera pas mené sur le plan de la politique, il sera mené sur le plan de la personne.
Tout autre est le problème des fameux 20 pour cent de cas qui représentent 80 pour cent des coûts. Une bonne réponse à ce problème réside encore une fois dans les réseaux de soins avec une responsabilité financière. Tout le monde parle de réseaux de soins, mais seulement un orateur a osé - deux tout au plus - aujourd'hui aller jusqu'au bout et dire: "Réseau de soins n'égale pas réseau de soins." Il y a des réseaux de soins qui ne sont rien du tout, qui ne sont qu'un moyen de coopération entre prestataires de soins. Il y a ceux qui sont efficaces, ceux qui sont limités à certaines maladies, ceux qui sont liés à une responsabilité financière. Mais dès que l'on parle de responsabilité

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financière d'un réseau de soins, cela implique une couverture de plusieurs milliers de personnes, de telle sorte que, statistiquement, les risques soient réduits.
Disons oui aux réseaux de soins, mais avançons. Dans les dossiers du Parlement, il y a des propositions faites par le Conseil fédéral, en particulier une proposition - en cours de délibération - qui a été faite par mon département. Cette proposition concerne un pool de hauts risques portant sur un certain nombre de maladies - notamment le diabète - qui, si elles sont dépistées suffisamment tôt, peuvent coûter beaucoup moins cher à la société et être aussi beaucoup moins douloureuses pour ceux qui en sont atteints.
Revenons encore un instant à ce qui a motivé le débat d'aujourd'hui: l'explosion prévisible des coûts de l'assurance-maladie. Pendant quelques semaines, ceux qui voulaient trouver des solutions faciles ont évoqué le problème des réserves. Je crois qu'il était juste de réduire les réserves obligatoires, parce qu'il est inutile de prélever des montants qui ne sont pas nécessaires dans un système d'assurance obligatoire. Or les études ont montré que le minimum nécessaire de réserves pour que le fonctionnement d'une caisse-maladie puisse être assuré sur le long terme se situe autour de 8 à 10 pour cent. Nous l'avons fixé à 11,5 pour cent.
Si je regarde l'évolution des réserves depuis que je suis entré en fonction, je constate qu'en 2003 les réserves moyennes étaient inférieures à ce qui était exigé par la loi: la réserve moyenne était de 14,7 pour cent, alors que la loi exigeait 16,7 pour cent. A la fin de 2008, les réserves moyennes étaient de 16,1 pour cent, alors que la loi exigeait 12,5 pour cent; les réserves étaient donc supérieures à ce qui était nécessaire. En 2009, il y a des pertes supplémentaires, si bien qu'il faut agir, notamment par une augmentation des primes d'assurance-maladie, pour permettre à certains assureurs de reconstituer des réserves.
On a évoqué, quand on parlait de la situation des assurances-maladie, les pertes faites sur des placements; je l'ai dit la semaine passée - et je le redis, parce que je crois qu'il faut que ces notions entrent dans la connaissance générale du public en matière d'assurance-maladie -, les assurances-maladie placent non seulement les réserves, qui sont des placements à relativement long terme, mais aussi une partie de leurs liquidités. Elles placent notamment les provisions qui sont constituées en fin d'année pour permettre le paiement des factures qui ne sont pas encore arrivées au 31 décembre, mais pour des prestations qui ont été fournies jusqu'à cette date.
Malheureusement, dans notre système, il n'est pas possible de distinguer les placements relevant de l'assurance-maladie obligatoire de ceux relevant de l'assurance complémentaire; ce qui est vrai, c'est que dans les années 2006 et 2007, les rendements de l'ensemble des placements - assurance-maladie obligatoire et assurance complémentaire - étaient de l'ordre de 300 à 400 millions de francs de revenus. En 2008 et 2009, ces rendements se sont non seulement effondrés, mais des trous ont été creusés dans la fortune des caisses par les difficultés financières et boursières: il y va de plusieurs centaines de millions de francs au total.
Il faut aussi rappeler qu'au cours de ces dernières années il y a eu une évolution dans les choix individuels des assurés, en ce sens qu'ils ont été de plus en plus nombreux à choisir des franchises à option plus élevées que la franchise minimale. Ces dernières années, alors que l'assurance-maladie voyait ses primes augmenter en moyenne de 2 à 3 pour cent, l'encaissement réel des caisses-maladie était inférieur à ce chiffre de 0,5 à 1,2 pour cent, parce que les assurés ont changé leur comportement et qu'ils ont pris de plus en plus souvent des franchises à option, ce qui est un comportement rationnel mais qui a une influence sur le système.
Enfin, il y a l'augmentation des coûts. Je dois dire que les coûts augmentent de manière différente suivant divers facteurs, suivant les différents secteurs des fournisseurs de soins. La plus forte augmentation, on l'a dit et redit, est celle des coûts dans le domaine ambulatoire hospitalier. Mais dans le domaine stationnaire hospitalier aussi il y a une augmentation des coûts qui est plus importante que celle que l'on pouvait espérer.
Je prends l'exemple de l'Inselspital à Berne. En 2008, les coûts de l'hôpital précité ont augmenté par rapport à 2007 - suivant le rapport de gestion que mes collaborateurs ont lu - de 7,6 pour cent, passant de 933 millions de francs à 1,004 milliard. L'Universitätsspital de Zurich a vu en 2008 ses coûts augmenter par rapport à 2007 de 5,2 pour cent, passant de 897 millions de francs à 944 millions de francs. Au CHUV de Lausanne, les coûts ont passé de 1,088 milliard de francs en 2007 à 1,189 milliard en 2008; l'augmentation constatée au CHUV d'après ces chiffres a été de 9,3 pour cent. Cela se reflète sur les coûts de l'assurance-maladie, quand on sait que les coûts hospitaliers entrent pour 40 pour cent dans les coûts de l'assurance-maladie. Pour reprendre le cas du CHUV, les coûts de personnel ont augmenté de 10 pour cent durant la seule année 2008, passant de 762 à 839 millions de francs. 10 pour cent d'augmentation des coûts de personnel, quand on sait que les coûts de personnel représentent 80 pour cent des coûts hospitaliers, cela fait rapidement des chiffres importants sur le plan de l'augmentation des coûts de l'assurance-maladie.
Personne ne prétend que ces augmentations n'étaient pas justifiées; personne ne dit qu'il ne fallait pas le faire. Mais il faut accepter la responsabilité des décisions qui sont prises. Lorsque dans un canton les coûts d'un hôpital augmentent de 10 pour cent, eh bien cela a une influence sur les coûts de l'assurance-maladie dans ce canton. Ce n'est pas un reproche, mais simplement une constatation.
Voilà les raisons qui justifient ces augmentations. Il faut y faire face, et le Conseil fédéral, en proposant un certain nombre de mesures urgentes, ne prétend pas résoudre les problèmes à long terme. Personne ne peut résoudre les problèmes liés à l'assurance-maladie simplement par des mesures urgentes. Il faut qu'il y ait des changements de comportement, plusieurs d'entre vous l'ont dit; il faut plus de coopération. Des changements dans le système et aussi dans le financement sont nécessaires - je pense au système moniste. Mais quand même, des mesures peuvent être prises immédiatement: elles sont importantes, intéressantes et, à long terme, elles peuvent apporter quelque chose à l'endiguement de l'explosion des coûts.
Je le répète, sans entrer dans le détail - on aura l'occasion de revenir sur ce sujet -, plusieurs mesures peuvent être prises: l'introduction d'un ticket modérateur de 30 francs par consultation; l'augmentation de la durée des contrats d'assurance en cas de franchises à option, durée minimale fixée à deux ans; le transfert subsidiaire de compétences au Conseil fédéral pour la diminution des tarifs; l'obligation pour les assureurs d'assurer un service médical par téléphone, mesure qui, à mon avis, est prometteuse à long terme, même si elle paraît anodine aujourd'hui. Plusieurs d'entre vous ont répété qu'il fallait renforcer le système de médecins de premier recours. Mesdames et Messieurs, vous pouvez dire ce que vous voulez, ce système est en partie obsolète; vous n'arriverez pas à reconstituer le réseau de soins de premier recours qui existait il y a vingt ou trente ans.
J'ai dit deux ou trois fois, en faisant une comparaison qui n'est que partiellement juste, que comme les paroisses ont éclaté et que les gens ne se sentent plus liés à leur clocher, ainsi les gens ne se sentent plus liés non plus à leur médecin de quartier; et les médecins de quartier, comme les curés, n'existent plus tellement car c'est un métier qui est devenu difficile. Il y en a de plus faciles! Seules des personnalités héroïques se lancent dans la médecine de première instance, avec toutes les conséquences pratiques que cela a pour leur vie.
Je crois que ce système de maillage territorial qu'on connaissait à tous les niveaux, de la police de la localité - et le canton de Vaud sait ce qu'il en coûte d'essayer de changer un système comme cela -, du curé, du pasteur au médecin est un système qui est en voie sinon de disparition, tout au moins de transformation. Et les appels au renforcement de la médecine de premier recours par le renforcement du nombre des médecins de premier recours est probablement

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un appel qui a un arrière-goût de nostalgie et de mélancolie, mais il sera inefficace.
On va vers un autre système, et je crois que le recours au service médical par téléphone est un premier pas vers un système nouveau dont je ne peux pas encore dessiner exactement les contours mais qui sera mis sur pied, à coup sûr, et qu'il faut aussi commencer à préparer avec le dossier électronique, à moyen terme l'introduction de la carte d'assuré et, ultérieurement, l'introduction des dossiers centralisés pour les patients.
Ensuite, il y a les contrats de prestations pour les activités ambulatoires hospitalières. Les cantons doivent se pencher sur le problème des prestations ambulatoires et ne peuvent pas se contenter de dire qu'ils ont donné la liberté aux hôpitaux, qu'ils sont majoritaires dans le conseil d'administration de ces hôpitaux, mais qu'ils les laissent faire ce qu'ils entendent faire.
Enfin, il y a l'augmentation extraordinaire des subsides fédéraux pour la réduction des primes: 200 millions de francs plus 200 millions d'augmentation ordinaire et, pour finir, l'élévation du rythme du monitoring des coûts.
A côté de ces mesures urgentes, qui dépendront de vous et qui auront une influence sur les primes cette année, il y a toute une série de mesures que je vais prendre moi-même, avant l'été, et qui sont relatives aux médicaments - je crois que la plupart d'entre elles ont bénéficié de l'approbation des orateurs qui se sont exprimés.
Il y a la baisse de la part relative à la distribution, qui sera de 3 pour cent et qui sera la même pour les pharmaciens et les médecins qui pratiquent la propharmacie. Pourquoi est-ce que je crois qu'il est impossible de les distinguer? Tout simplement parce que si vous diminuez cette part de manière plus importante chez les médecins qui pratiquent la propharmacie, vous allez avoir des effets de concurrence et vous risquez de pousser ces médecins à compenser la baisse importante de leur revenu due à la perte de la marge par la prescription de davantage de médicaments, pour que leur revenu reste le même.
J'attire votre attention sur le fait qu'au cours de ces dernières années, la consommation pharmaceutique a davantage augmenté chez les médecins qui pratiquent la propharmacie que dans les régions où l'on ne connaît pas ce mode de distribution pharmaceutique. Il y a donc une certaine élasticité dans le système, qui pourrait être mise à profit si l'on fait des distinctions trop importantes entre la marge du pharmacien et celle du médecin qui pratique la propharmacie.
Nous allons élargir les pays de comparaison, en intégrant la France et l'Autriche; je n'intégrerai pas l'Italie, d'abord parce que ça n'a pas une grande importance du point de vue pratique, et ensuite parce qu'en Italie, les prix des médicaments sont très différents d'une région à l'autre, ce qui rendrait toute comparaison difficile. Il y aura un examen extraordinaire du prix des médicaments admis entre 1993 et 2006; nous demanderons aussi, par le biais d'une ordonnance, la possibilité d'examiner de manière régulière les prix des médicaments, tous les trois ans.
Nous demanderons à nos services d'examiner les prix à chaque élargissement de l'indication. Ensuite, il y aura des mesures pour dynamiser davantage encore le marché des génériques, marché qui reste relativement important. La limite aux mesures que l'on prendra, c'est de ne pas faire disparaître des génériques du marché, parce que, dans un petit marché comme la Suisse, si vous avez les mêmes mesures pour des produits génériques d'un volume de 30, 40 ou 50 millions de francs et des génériques d'un volume putatif de 1 ou 2 millions, eh bien tout simplement, le générique qui n'a qu'un marché de 1 ou 2 millions de francs disparaîtra et on n'aura plus que l'original. Il faut donc prendre des mesures différentes pour les génériques en fonction de l'importance du volume putatif de chaque médicament.
Des mesures seront aussi prises pour réduire les rabais possibles en cas de franchises à option et faire passer de 80 à 70 pour cent - de réduire donc de 10 pour cent - les rabais, dans ce cas-là, pour augmenter la solidarité.
Les caisses bon marché ayant été à plusieurs reprises évoquées, j'en profite pour répéter ce que j'ai déjà dit la semaine passée lors de l'heure des questions. Je suis quand même un peu surpris d'entendre des orateurs protester contre le subventionnement croisé de l'assurance sociale par l'assurance complémentaire. Si les compagnies d'assurance utilisent une partie des bénéfices de l'assurance complémentaire pour financer l'assurance sociale, je trouve cela relativement social. Bien sûr que c'est une distorsion de concurrence, mais on ne va quand même pas pleurer parce que des caisses-maladie peuvent être, grâce à cela, un peu meilleur marché que les autres, ce qui exerce ainsi une pression sur l'ensemble du système. Il y a une espèce de volonté idéologique chez l'un ou l'autre des partenaires au dialogue de s'attaquer aux caisses-maladie bon marché, comme si le fait d'être bon marché était un crime. C'est le cas, si la caisse est bon marché uniquement parce qu'elle sélectionne les risques, qu'elle refuse de laisser des personnes qui représenteraient un risque plus élevé adhérer à la caisse. Dans ce cas, je pense qu'il y a violation de la loi et de l'esprit de la loi et, à mon avis, un effort supplémentaire doit être fait pour pourchasser ces cas.
Mais si une caisse-maladie est meilleur marché parce qu'elle est bien gérée ou qu'elle est subventionnée par l'assurance-maladie non obligatoire, je ne vois pas quel combat il faudrait mener contre ce type de caisse. Simplement, je crois qu'à moyen terme ce modèle commercial n'est pas très efficace. Mais c'est le problème des caisses-maladie et pas de l'autorité de surveillance.
Il faudra aussi s'attaquer aux fameux moyens auxiliaires. C'est un problème qui n'est pas très sain, beaucoup plus compliqué qu'on ne le pense au premier abord. Je crois qu'il faut maintenant trouver des solutions dans ce domaine. J'espère que là aussi nous aurons quelques solutions avant l'été - mais je ne peux pas vous faire une promesse absolue sur ce point. Nous sommes en train d'examiner les mesures pratiques susceptibles d'être prises.
Conclusion - et il aurait fallu commencer par cela: notre système de santé est bon, personne ne le conteste et personne ne l'a contesté ici. La plupart des gens sont, de leur point de vue de consommateurs, satisfaits du système de santé. Je n'entends personne qui dit qu'il y a des manques, à part peut-être de temps en temps Monsieur Thomas Cueni, secrétaire général d'Interpharma, qui souhaiterait qu'on accélère le paiement de nouveaux médicaments avant qu'on sache s'ils apportent quelque chose de neuf. A part cet excellent apôtre de l'"assurance pharmaceutique", personne ne se plaint du système de santé en soi. Il y des cas individuels de mécontentement, mais dans l'ensemble, les gens sont contents.
Par contre, le système de santé est cher et il est en train de devenir plus cher encore. Faisons des comparaisons internationales. Dans d'autres pays, le déficit du système de santé est supporté par l'Etat, ce qui peut marcher une année ou deux jusqu'aux prochaines élections, mais qui ne marche pas à long terme. En Suisse, non seulement nous n'avons pas de déficit, mais encore on a des réserves, et tout le monde pense qu'il est juste d'avoir des réserves; certains pensent même qu'il faudrait avoir des réserves plus importantes. Le système n'est pas en faillite, il a même des réserves!
Il est bon; il est solidaire. Certains disent trop solidaire; bien. Mais quand on entre dans le détail, on voit que cette solidarité est préférable à la solution alternative de l'abandon de la solidarité.
Si l'on regarde le vaste monde, on voit que l'idole des peuples aujourd'hui, le président Obama pour lequel j'ai le plus grand respect, est en train de lancer une réforme de l'assurance-maladie qui va un tout petit peu dans le sens du système suisse, puisqu'il souhaite qu'un jour tout le monde soit assuré au système de l'assurance-maladie. Ce qui est considéré là-bas comme un signe de l'extraordinaire bienveillance, compétence et capacité du président Obama, est considéré en Suisse comme acquis et ne mérite pas la moindre mention. Je ne prétends pas me comparer au

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président Obama, notre système étant antérieur à mon entrée en fonction, mais je crois qu'il est le fruit d'une collaboration de toutes les forces politiques de ce pays. Ce système est solidaire, alors que les Etats-Unis en sont encore à chercher un système un peu plus solidaire.
Il est intéressant aussi de voir l'ambition du président Obama: celui-ci a passé un certain nombre d'accords avec l'industrie pharmaceutique et avec les prestataires de soins pour limiter de 16 à 19 pour cent la hausse de la part des dépenses de santé dans le produit national brut. On entend ici "dépenses" au sens général du terme; il ne s'agit pas seulement de celles qui relèvent de l'assurance obligatoire des soins. En Suisse, en effet, on fait toujours l'erreur de parler de 60 milliards de francs, qui constituent l'ensemble des dépenses de la santé, alors que les dépenses qui relèvent de notre et de votre compétence sont de l'ordre de 22 à 24 milliards de francs, plus le subventionnement des cantons. Si Monsieur Obama ne prenait pas ces mesures, selon les experts, les dépenses de santé aux Etats-Unis passeraient à 21 pour cent du PNB; là-bas, personne n'a mené un combat pour dire que c'était déjà trop. On espère simplement - et toute l'humanité souffrante regarde le président Obama comme le Messie - que les dépenses passeront de 16 à 19 pour cent, et non de 16 à 21 pour cent du PNB.
En Suisse, on est largement en dessous de ce pourcentage, encore qu'il risque d'augmenter cette année et l'année prochaine pour des raisons simplement statistiques. Si le produit national brut est en baisse de 2 à 3 pour cent cette année et s'il baisse encore l'an prochain, et que les dépenses liées à la santé augmentent un peu ou même restent stables, on aura une augmentation de ces dépenses par rapport au produit national brut, mais ce sera passager, dans la mesure où l'on peut espérer que la crise se terminera.
C'est donc sur une note relativement optimiste que je termine cette intervention, tout d'abord pour me féliciter de ce débat, pour vous féliciter du ton qui a présidé à ce débat, de la bonne volonté manifestée et des engagements pris devant le peuple et devant sa conscience, mais aussi pour répéter que le problème que nous avons avec l'assurance-maladie est réel, mais qu'il est secondaire par rapport à ce que nous avons réussi ensemble au cours de ces années, c'est-à-dire bâtir un système de santé solidaire, efficace, juste, mais très coûteux. Et là, peut-être que même le groupe UDC pourra nous apporter un appui, dans la mesure où il voudrait faire la révolution dans ce domaine. Je dis "même le groupe UDC": non pas qu'il soit inférieur en dignité, mais ses membres ont été les plus révolutionnaires de cette assemblée ce matin, encore qu'ils étaient très prudents dans l'expression de leur volonté révolutionnaire.
On a besoin de tout le monde, on aura besoin de vous, Mesdames et Messieurs de tous les camps, pour trouver des solutions aux problèmes qui nous occupent. En attendant, malheureusement, les primes vont augmenter et je compte sur vous pour adopter au moins les propositions du Conseil fédéral en matière urgente.
Monsieur le professeur Neirynck, je vous attends avec impatience.

Neirynck Jacques (CEg, VD): Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, vous avez évoqué les augmentations considérables aux Etats-Unis. Quand je parle, par exemple, avec le président de l'EPFL, spécialiste des maladies nerveuses, il me dit qu'il n'y a rien à faire, que les coûts de la santé augmenteront au fur et à mesure que la médecine fait des progrès. Par exemple, dit-il, si l'on guérit les maladies d'Alzheimer et de Parkinson - et on est tout près d'y parvenir -, on peut arriver à 25 pour cent. Est-ce que vous avez une méthode ou une façon d'estimer les coûts incompressibles d'augmentation dus simplement à l'amélioration de la médecine?

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: J'ai aussi souvent discuté avec Monsieur Aebischer de ces problèmes. Je partage son avis selon lequel la part des coûts de la santé en pourcentage du PNB va continuer d'augmenter. Ce n'est pas une catastrophe; le problème, c'est qu'on a un conflit de répartition, et lorsque les coûts d'un certain secteur augmentent, il faut savoir quels autres coûts diminuent, et c'est là que commence la difficulté politique.
Je crois qu'avec l'extension de la longévité, qui est une bonne chose, avec l'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées, qui est une bonne chose aussi, avec les découvertes vers lesquelles on va dans le domaine de la maladie d'Alzheimer - j'ai évoqué tout à l'heure le problème des soins palliatifs -, avec toutes les maladies dégénératives qui vont devenir beaucoup plus importantes dans le futur, on aura un problème. Quelqu'un m'a dit une fois que le Brésil ne connaissait presque pas de problèmes liés aux maladies dégénératives; cela m'a un peu surpris, alors cette personne a clarifié: "Oui, les gens n'ont pas le temps de les attraper, ils meurent avant." Dans une société où l'espérance de vie augmente, on aura de plus en plus de maladies dégénératives, tout simplement parce que, devenant plus vieux, on a le temps de développer des maladies qui, autrefois, n'avaient pas le temps d'arriver à maturité - si vous me permettez l'expression - parce qu'on mourait avant.
On aura aussi l'évolution des coûts dus à la recherche, qui est de plus en plus difficile et coûte de plus en plus cher, parce qu'on a augmenté la sécurité, et c'est probablement une bonne chose, mais on peut se demander si un jour il ne faudra pas revenir sur les règles concernant l'acceptation de produits nouveaux. Le fameux système des trois phases coûte extrêmement cher et, à la fin, le résultat n'est pas très bon.
Oui, on aura une augmentation des coûts consacrés à la santé, mais cela dépendra du débat politique, parce que les jeunes n'acceptent peut-être plus d'être aussi solidaires qu'ils l'étaient dans le passé. Peut-être que la société elle-même poussera les individus à dire: "A partir d'un certain âge, on renonce à certaines choses." Mais je le répète: je ne crois pas que la politique pourra décider à la place des personnes, et ce ne serait pas bien que la politique décide à la place des personnes. Je crois qu'il y aura des augmentations. Mais il faut éviter des augmentations massives comme celles de cette année. Voilà pourquoi il faut des mesures urgentes.

Cassis Ignazio (RL, TI): Monsieur le conseiller fédéral, vous avez évoqué de nombreuses possibilités d'intervenir sur l'évolution des coûts de la santé. Je vous pose une question: étant donné que le financement de notre système est diablement complexe - c'est un des plus complexes au monde: primes d'assurance-maladie corrigées avec l'argent des impôts, etc. -, est-ce que le Conseil fédéral, avec toute cette structure de financement très lourde, fort compliquée, n'a pas une vision pour simplifier tout cela, un peu de la même façon que ce que l'on est en train de faire pour la TVA?

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Pour les citoyens eux-mêmes le système n'est pas extrêmement compliqué. J'espère que la plupart d'entre vous paient la totalité de leurs primes. Si votre niveau de revenu ne le permet pas, on vous informe que vous avez droit à un subside. Ce n'est pas un déshonneur de toucher un subside lorsqu'on a beaucoup d'enfants ou qu'on a un revenu qui ne permet pas de faire face à ces dépenses. Par contre, une simplification viendra lorsqu'il y aura le système moniste.
Au fond, le système moniste remplace une partie du subventionnement, puisque les cantons devront payer une part des prestations extrahospitalières - encore faudra-t-il qu'ils paient plus qu'aujourd'hui. Si les cantons obtiennent du Parlement que le volume de leurs subventions reste constant, alors, lorsqu'on aura le système moniste, on diminuera leur part de financement aux hôpitaux tout en augmentant celle des assurances et on chargera les cantons de payer une part du système extrahospitalier. A ce moment-là, je crois qu'il faudra avoir une augmentation de l'implication des cantons dans le système et, d'une certaine manière, ce sera une simplification.

AB 2009 N 1173 / BO 2009 N 1173

Ce que je déplore, c'est que le débat sur ces problèmes n'existe pratiquement pas au niveau des cantons. Je ne sais pas si c'est dû au talent des conseillers et conseillères d'Etat, mais c'est en tout cas dû à une certaine habileté qui donne l'illusion aux citoyens des cantons que leurs conseillers d'Etat sont là seulement pour faire le bien et jamais pour encaisser la facture. Il faut des débats sur l'assurance-maladie dans les cantons.
Je le répète: il y a quelques jours, dans un journal bernois on évoquait l'achat d'un appareil assez cher au Zieglerspital, alors qu'un appareil similaire à l'Inselspital est sous-utilisé. Cela doit appeler une discussion dans le canton. Peut-être que c'est juste et je ne veux pas faire de reproches à quiconque, mais il doit y avoir une discussion. Dans mon canton et dans le canton de Vaud, les deux Grands Conseils, sur proposition des conseillers d'Etat, ont voté la construction d'un nouvel hôpital dans le Chablais. C'est peut-être bien, je n'ai pas étudié le dossier, mais il n'y a pas eu le moindre débat. Or, c'est quand même un investissement de plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines de millions de francs qui aura des implications sur l'assurance-maladie.
Il faut que le débat sur les coûts ne se fasse pas seulement au niveau fédéral, mais aussi au niveau cantonal. J'espère que l'alerte de cette année provoquera une discussion et que les conseillers d'Etat ne renverront pas simplement le fardeau au Parlement fédéral ou au Conseil fédéral - cela ne résoudra pas les problèmes.

Präsidentin (Bruderer Pascale, erste Vizepräsidentin): Wir sind am Schluss der Debatte über die dringlichen Interpellationen zum Gesundheitswesen angelangt. Die Interpellationen sind somit erledigt.
Ich habe nun noch die Freude, zwei Ratskollegen zum Geburtstag zu gratulieren: Geburtstag haben heute Norbert Hochreutener und Rudolf Joder. (Beifall)