Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Die Ausgangslage ist bekannt: Künstlich tief gehaltene Prämien in den letzten Jahren, eine ungebremste Mengen- und Kostenausweitung, das Absinken der Reserven sowie unerwartete Verluste an den Finanzmärkten werden uns für das nächste Jahr je nach Versicherer und Kanton Prämienerhöhungen von schätzungsweise bis zu 20 Prozent bescheren. Die Reservequote der Versicherer dürfte Ende 2009 mit etwa 9 Prozent deutlich unter den gesetzlichen Anforderungen sein. Um das Eintreten der pessimistischsten Prämienszenarien zu verhindern und stärker auf das künftige Kostenwachstum im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) einwirken zu können, hat der Bundesrat Ende Mai in Form eines auf drei Jahre befristeten dringlichen Bundesgesetzes Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung vorgelegt. Im Einzelnen sind es folgende Massnahmen:
1. Die Versicherer werden verpflichtet, einen kostenlosen 24-Stunden-Telefondienst zur medizinischen Beratung anzubieten, wobei die Dienstleistung von einer unabhängigen Stelle zu erbringen ist. Eine Verpflichtung der Versicherten, das Angebot zu nutzen, gibt es nicht. Eine mit einem Prämienrabatt verbundene Versicherungsform, in der sich die versicherte Person verpflichtet, immer zuerst den Telefondienst zu kontaktieren, ist weiterhin möglich.
2. Um eine kontinuierliche Kontrolle über die Kostenentwicklung in der Krankenversicherung zu gewährleisten, müssen die Versicherer dem BAG quartalsweise die notwendigen Daten liefern.
3. Die Kantone erhalten die Kompetenz, auf das ambulante Angebot der Spitäler hoheitlich Einfluss zu nehmen und nichtbedarfsgerechten Entwicklungen entgegenzuwirken. Diese Massnahme ist eine Reaktion auf das überdurchschnittliche Kostenwachstum im ambulanten Spitalbereich. Mit durchschnittlich 9 Prozent pro Jahr sind die ambulanten Spitalkosten in den letzten 10 Jahren weitaus am stärksten gestiegen. Zum Vergleich: Bei den Medikamenten waren es 5 Prozent, im stationären Spitalbereich waren es 3,4 Prozent und bei den frei praktizierenden Ärzten 2,6 Prozent.
Der Zulassungsstopp gilt für die frei praktizierende Ärzteschaft; im Gegensatz dazu gilt er in den Spitälern bis heute nicht. Zudem haben die Spitäler, historisch bedingt, im Vergleich zu den frei praktizierenden Ärzten höhere Preise für die gleiche Leistung. Während zwischen der FMH und Santésuisse ein Vertrag zur Steuerung und Lenkung von Leistungen und Tarmed-Kosten abgeschlossen werden konnte, war eine entsprechende vertragliche Lösung mit den Spitälern nicht möglich. Die Alternative zur fehlenden Vertragslösung ist die Regulierung gemäss dem neuen Artikel 39 Absatz 1bis, womit auch eine Koordination mit der stationären Spitalplanung und den Leistungsaufträgen erreicht wird.
4. In einem gewissen Zusammenhang mit Artikel 39 Absatz 1bis steht der neue Artikel 55b, "Tarifsenkung bei überdurchschnittlicher Kostenentwicklung". Damit erhält der Bundesrat die Kompetenz, nach Rücksprache mit den Kantonen per Verordnung die Preise, Taxpunktwerte oder Pauschalen bei überdurchschnittlicher Kostenentwicklung, auf ein Jahr beschränkt, um höchstens 10 Prozent zu senken.
5. Für besondere Versicherungsformen mit höherer Wahlfranchise gilt eine verlängerte Vertragsdauer von zwei Jahren.
6. Es soll neu ein Behandlungsbeitrag von 30 Franken für die ersten sechs Konsultationen eingeführt werden, unabhängig vom Leistungserbringer.
7. Mit Artikel 106b wird beantragt, dass für 2010 eine ausserordentliche Erhöhung des Bundesbeitrages an die Prämienverbilligung von 200 Millionen Franken gesprochen werden soll.
Ausser bei der Praxisgebühr und bei dem zusätzlichen Prämienverbilligungsbetrag beantragt Ihnen die SGK, dem Entwurf des Bundesrates zuzustimmen. Mit der bundesrätlichen Vorlage hat die SGK auch die von einer überparteilichen Gruppe ausgearbeiteten Massnahmen diskutiert und folgende Anträge gutgeheissen:
Erstens sollen Provisionen und Telefonwerbung der Krankenversicherer verboten werden.
Zweitens sollen kantonal einheitliche Taxpunktwerte für alle Leistungserbringer festgelegt werden, und es soll eine gesamtschweizerische Harmonisierung der Preise mit einer maximalen Differenz der Taxpunktwerte von 10 Prozent erfolgen.
Drittens erhält der Bundesrat die Kompetenz, an der Tarifstruktur Anpassungen vorzunehmen, wenn sich die Struktur als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf einen Umbau einigen können.
Viertens werden unter Artikel 52a, "Substitutionsrecht", neue Absätze eingefügt, wonach bei gleicher Eignung preisgünstige Arzneimittel abzugeben sind. Diskutiert wurde dabei namentlich die Substitution von Arzneimitteln mit identischer Wirkstoffzusammensetzung und gleicher therapeutischer Eignung. In diesem Zusammenhang möchte ich darauf hinweisen, dass der Bundesrat im Medikamentenbereich

AB 2009 N 1377 / BO 2009 N 1377

per Verordnung Massnahmen beschlossen hat, welche insgesamt rund 600 Millionen Franken einsparen werden, was gut 10 Prozent des Medikamentenumsatzes in der OKP entspricht.
Fünftens hat die SGK die Einführung eines differenzierten Selbstbehaltes beschlossen; das heisst, künftig wird für die Behandlung bei Grundversorgern ein Selbstbehalt von 10 Prozent erhoben, während der direkte Zugang zu Spezialisten oder Spitälern einen Selbstbehalt von 20 Prozent auslöst.
Sechstens soll bei Spitalaufenthalten künftig generell ein Beitrag an die Verpflegungskosten erhoben werden. Bisher mussten nur Alleinstehende einen Beitrag leisten.
Siebtens kann der Bund, um die Versicherer im nächsten Jahr bei der Reservebildung nicht ungebührlich zu belasten, im Falle einer Pandemie die Impfkosten übernehmen. Diese Massnahme hätte einen direkten Einfluss auf die Prämie: Sie würde die Prämie um etwa 2 Prozent tiefer ausfallen lassen.
Im Einzelnen auf die Anträge eingehen werde ich in der Detailberatung.
Am 26. Juni 2009 ist die SGK ohne Gegenstimme auf die Vorlage eingetreten. In der Gesamtabstimmung am 28. August hat sie der Vorlage mit 14 zu 10 Stimmen bei 2 Enthaltungen zugestimmt. Entscheidend für die Neinstimmen waren vor allem zwei Elemente: die Streichung der zusätzlichen 200 Millionen Franken für die Prämienverbilligung und die Übergangsbestimmung betreffend Einführung der Vertragsfreiheit.
Abschliessend noch eine Bemerkung zum Massnahmenpaket und zum Vorgehen der Kommission: Im Frühling wurde der auf 2010 prognostizierte Prämienschub allseits als verheerend und als nicht mit der derzeit angespannten Wirtschaftslage verträglich beurteilt. Gleichzeitig wurde in dieser Konstellation aber auch die Chance gesehen, über alle Partikularinteressen hinweg griffige Massnahmen beschliessen zu können, die nicht nur einen kurzfristigen Effekt bringen, sondern langfristig eine Lenkungswirkung haben, Anreize verbessern und Systemkorrekturen einleiten. Seit den Sommerferien scheint der Elan etwas verflogen zu sein. Nach altem Muster wird von zahlreichen Interessenvertretern interveniert und lobbyiert, wieso gerade diese einzelne Massnahme eben nicht gehe, kontraproduktiv sei oder nicht per Dringlichkeitsrecht eingeführt werden könne. Letztlich können die Kosten im Gesundheitswesen aber nur gesenkt bzw. kann das Kostenwachstum nur dann gebremst werden, wenn alle Beteiligten Konzessionen machen und im Sinne einer Opfersymmetrie ihren Beitrag leisten. Wir, das Parlament, sind mitverantwortlich für die derzeitige miese Kostensituation im Gesundheitswesen. Zu Recht erwartet die Bevölkerung, dass wir Lösungen bringen. Wir stehen in der Pflicht zu handeln. Natürlich lösen wir mit dieser Vorlage nicht die grundsätzlichen Probleme des Gesundheitswesens mit all den Widersprüchlichkeiten, Zielkonflikten und Fehlanreizen. Dieses Massnahmenpaket ist aber gewissermassen eine homöopathische Dosis auf dem Weg, Fehlanreize und Systemfehler zu korrigieren.
Im Namen der Kommission ersuche ich Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Anträgen der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: L'explosion des coûts de la santé en 2009 devrait continuer à susciter des inquiétudes et de la grogne au sein de la population. Une augmentation des primes de 10 à 15 pour cent est pressentie pour 2010. Les assurances ont baissé leurs réserves en dessous de 10 pour cent et les vicissitudes du marché financier ont contribué à précariser encore leur situation.
Tout le monde est d'accord pour dire que des mesures urgentes s'imposent, et le Conseil fédéral a adopté le 29 mai 2009 un message relatif à la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, avec une série de mesures urgentes pour une période limitée de trois ans, de 2010 à 2012. Les propositions qui y sont faites sont décrites comme des solutions. Ces propositions sont les suivantes.
Il s'agit d'introduire un service de conseil médical par téléphone, une sorte de triage qui fait aussi référence à la télémédecine, qui est une nouvelle manière d'aborder la maladie.
Il est prévu une communication mensuelle de données par l'assureur pour augmenter la qualité du suivi au jour le jour, je dirai.
On vise aussi une maîtrise de l'offre dans le domaine des services hospitaliers ambulatoires, puisque cette question a déjà été réglée pour le domaine de l'hospitalier stationnaire. C'est effectivement dans le domaine des soins hospitaliers ambulatoires que la croissance des coûts a été la plus importante et la plus inquiétante.
Il est prévu, dans ces mesures, une diminution des tarifs en cas d'évolution hors norme des prix.
Une autre mesure consiste à fixer à deux ans la durée ordinaire du contrat pour les assurances avec une franchise élevée, ce qui correspondra à une sorte de mesure antispéculation ou "antitangage", pour empêcher les gens de changer leur franchise de manière opportuniste à des fréquences élevées.
Le Conseil fédéral propose aussi un ticket modérateur sous forme de paiement de 30 francs pour les six premières consultations. Il s'agirait ainsi de conscientiser les partenaires - c'est-à-dire les médecins et les clients - du rapport entre le coût et la prestation qui est proposée.
Il y a aussi l'augmentation extraordinaire des subsides de la Confédération de 200 millions de francs et la diminution du prix des médicaments.
Ces mesures sont des actions correctrices sur le court terme et visent à économiser au total 500 millions de francs par année. Elles relèvent de niveaux différents, certaines mesures étant bureaucratiques, d'autres favorisant l'intervention de l'Etat, certaines visant à freiner l'accès aux soins hospitaliers urgents ou aux spécialistes pour favoriser une médecine de premier recours. Elles incitent globalement à une responsabilisation de chacun dans le rapport coût/prestation.
Malheureusement, les problèmes systémiques de fonctionnement ne sont pas abordés en profondeur. On n'aborde pas dans ce projet la question du rapport entre la solidarité obligatoire et la prise de risques ou de responsabilités. On ne tient pas compte non plus de la pratique, qui est dans l'esprit du temps, du recours au spécialiste plutôt qu'au généraliste. Le développement d'un secteur ambulatoire hospitalier se fait au détriment des médecins de premier recours parce que les ambulatoires hospitaliers sont plus facilement disponibles. On ne tient pas compte non plus de l'esprit du temps qui fait que les clients sont de plus en plus des électrons libres qui ne sont pas liés à des médecins de famille et qui courent tout de suite à l'hôpital. On ne tient pas compte non plus de l'injustice ressentie par tous ceux qui ont un comportement de santé optimal, qui sont économes et qui doivent subir l'augmentation des coûts à cause de ceux qui ne s'en soucient pas ou qui ne paient pas grand-chose ou qui sont subventionnés.
Ces mesures restent superficielles et ne permettent pas une réforme en profondeur. Le potentiel d'économies est faible et obéit à la loi du toujours plus; dans le même sens, ce projet sera donc d'une efficacité illusoire.
Le Conseil fédéral est bien conscient de l'asymétrie qu'il y a entre ceux qui sont subventionnés - 30 à 50 pour cent des clients dans certains cantons - et dont la motivation à modérer les coûts n'est pas féroce, et ceux qui ne le sont pas. Le ticket modérateur devrait réintroduire ce rapport économique de marchandise: le médecin se fait payer directement par le client, ce qui devrait augmenter des deux côtés la conscience de la valeur de l'acte médical et des soins.
Parallèlement, ou après ces mesures, un groupe de conseillers nationaux et de conseillers aux Etats a contribué à l'élaboration du paquet de mesures immédiates 2009. Ces mesures sont caractérisées par le souhait que tous les partenaires se serrent la ceinture de manière équitable et juste.

AB 2009 N 1378 / BO 2009 N 1378

La défense de la qualité des soins médicaux, le souci d'aller au-delà des déclarations d'intérêt général et une envie de consensus ont permis de faire émerger les propositions suivantes:
- une franchise différenciée: 10 pour cent chez le médecin de famille - généraliste, interniste, pédiatre - ou pour les clients intégrés à un réseau avec responsabilité budgétaire; 20 pour cent de franchise différenciée en cas de visite directe chez le spécialiste ou de recours aux soins hospitaliers urgents non prescrits;
- il n'est pas prévu de réduction de prime pour les assurés disposant d'une assurance semi-privée ou privée complémentaire;
- il est prévu une interdiction d'octroi de commissions d'assurance et de financement de démarchage téléphonique;
- il est prévu que les assurés participent aux coûts des séjours en hôpital à raison de 15 francs par jour;
- pour la LiMA, une libre fixation des prix;
- la suppression des prestations pour les consultations qui visent uniquement à obtenir un certificat médical pour une absence de trois jours;
- une révision de la loi sur le travail prévoyant la possibilité pour l'employeur de choisir un médecin-conseil, ceci afin de freiner les consultations pour des certificats médicaux limités;
- des points Tarmed homogènes au niveau des cantons pour tous les prestataires de services, parce qu'il y a là une grande iniquité; la différence entre les points tarifaires d'un canton à l'autre ne pourra pas excéder 10 pour cent;
- le Conseil fédéral sera compétent pour décider d'adapter la structure tarifaire si les parties ne se mettent pas d'accord;
- le montant du remboursement des médicaments ne peut dépasser plus de 10 pour cent, l'offre la plus avantageuse pour le même principe étant favorisée;
- il y a levée simultanée de la protection tarifaire.
Ces mesures proposent de limiter les coûts, sont plus incitatives, introduisent une politique d'austérité, mettent fin à une chasse aux bons risques et empêchent les réductions inutiles de primes.
La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a décidé, sans opposition, d'entrer en matière. Tous les partis sont d'accord pour mieux gérer les dépenses, épargner des coûts, trouver des solutions simples à court terme.
La question du "managed care" est évoquée comme issue, mais pour le moment peu vraisemblable parce qu'elle n'est pas généralisable avec le triage téléphonique.
La franchise différenciée, le freinage de l'accès à l'hospitalier ambulatoire et aux spécialistes sont salués, avec plus ou moins de questions en arrière-plan.
Le supermarché de la santé met des produits variés et de qualité à la disposition de tous selon le principe généreux de l'arrosoir, et ceci à des prix socialisés. Est-ce juste? Il faut se rappeler que 20 pour cent des cas produisent 80 pour cent des coûts. Est-ce équitable? Une définition des besoins, des standards médicaux devra un jour être engagée, car dans la médecine à plusieurs vitesses que nous avons maintenant, la première est la plus importante et la plus coûteuse.
Dans ces mesures, la seule perspective est l'introduction du concept de liberté de contracter, et la mesure la plus efficace pour limiter les coûts semble être l'introduction d'une quote-part différenciée.
En résumé, la commission a abouti à des compromis qui sont l'occasion pour chacun de faire des concessions. Il y aura un peu plus d'étatisme dans le pilotage, une uniformisation des tarifs, une petite tendance bureaucratique avec l'augmentation de la cadence d'information, des mesures qui éviteront la spéculation et le "tangage" des assurés qui changent de caisse et de franchise en fonction des circonstances. Il y aura un peu de génériques - c'est le principe du "Cassis de Dijon" -, un peu de subventions. Ce n'est pas très enthousiasmant, mais c'est la seule solution pour aller de l'avant, ce que la population attend de nous.

Gilli Yvonne (G, SG): Wir führen heute eine spezielle Diskussion. Wir beraten ein vom Bundesrat vorgeschlagenes dringliches Massnahmenpaket zur Eindämmung der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen mit dem Ziel, die vorgesehenen übermässigen Prämienerhöhungen für das Jahr 2010 und die kommenden Jahre zu verhindern.
Wir sehen uns mit einem Gesundheitssystem konfrontiert, das qualitativ hohe Leistungen erbringt, aber gleichzeitig eines der weltweit teuersten ist und bei der finanziellen Direktbelastung der Kranken eine Spitzenposition einnimmt. Etwas überraschend liegt die Schweiz aber bei der Kostenentwicklung nicht über dem Durchschnitt. Wir sehen uns mit einem komplex und interaktiv regulierten System konfrontiert, in dem Versicherer auch Leistungserbringer sein können, in dem Kantone und Bund mit der einen Hand Spitalleistungen zur Aufwandminderung mitfinanzieren und mit der anderen Hand möglichst viele ambulante Spitalleistungen generieren, um sie als sogenannte Spitalgewinne der Öffentlichkeit zu präsentieren. Praktisch jeder Steuermann droht in diesem System Schiffbruch zu erleiden, steht er doch bei jedem Entscheid im Interessenkonflikt mit grossen Playern, zu denen Versicherer, Leistungserbringer, Pharma- und Geräteindustrie gehören. Das schwächste Glied der Kette bleiben die Patientinnen und die Patienten. Deshalb wird sich jedes Gesundheitssystem, auch das schweizerische, an der Qualität der medizinischen Leistungen messen müssen, die für obligatorisch Krankenversicherte erbracht werden können.
Es gilt anzuerkennen, dass eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung in der Schweiz teuer ist und teuer bleiben wird. Wir haben nicht in erster Linie ein Kostenwachstumsproblem, sondern ein Kostenverteilproblem, das es zu lösen gilt. Es gilt deshalb zu verhindern, dass die "Out of pocket"-Zahlungen, d. h. die Belastung des eigenen, privaten Geldbeutels der Versicherten, weiter zunehmen. Es ist darauf zu achten, dass keine Anreize gesetzt werden, die zusätzliche Krankenhaustage generieren oder infrastrukturintensive Spitalambulatorien fördern. Es gilt, davor zu warnen, dass mangelnde Unabhängigkeit und Konsensbereitschaft in der Politik, gekoppelt mit einer hohen finanziellen Belastung der privaten Haushalte, zu einer gesellschaftlichen Entsolidarisierung mit Risikoselektion der Versicherten und letztendlich zu einer Zweiklassenmedizin führen können, die wir ethisch nicht tolerieren werden.
Nach dieser allgemeinen Betrachtung möchte ich eine kurze Wertung von einzelnen der vorgeschlagenen Massnahmen vornehmen, im Eintretensvotum speziell derjenigen Massnahmen, die in der Detailberatung nicht mehr zur Sprache kommen werden, da keine Minderheitsanträge vorliegen.
Zu Artikel 14b, "Medizinischer Telefondienst": Dieser Artikel entspricht in der vorliegenden Form einem neuen Angebotsmarkt, der sich nur über die Prämien finanzieren kann. Zudem wird dem Versicherer die Rolle des Leistungserbringers überantwortet, was eine weitere intransparente, problematische und kontrollbedürftige Rollenverflechtung generiert. Diese Massnahme erachten wir als nicht sinnvoll.
Zu Artikel 21 zur Aufsichtspflicht über die Krankenversicherer: Die Aufsicht über die Krankenversicherungen ist dringlich zu verbessern. Dabei sind aber schwergewichtig folgende Problemkreise abzudecken: die Verhinderung illegaler Querfinanzierungen hin zu defizitären Billigkassen; die Unabhängigkeit der Aufsichtsbehörde zur Kontrolle der Reservebildungen, die in der Vergangenheit für politische Zwecke missbraucht wurden und in der Folge heute wesentlich zu den übermässigen Prämienerhöhungen beitragen; die Sicherstellung einer risikoarmen Anlagepolitik, was ebenfalls zur Stabilität der Prämienentwicklung beitragen wird. Die simple Forderung nach einem quartalsweisen statt jährlichen Datentransfer löst keines dieser Probleme. Diese Massnahme ist deshalb aus unserer Sicht ebenfalls negativ zu werten.
Zu Artikel 39 zu den Leistungsaufträgen für Spitalambulatorien: Die Ressourcensteuerung in den Spitalambulatorien ist wichtig und richtig. Sie geschieht aber nicht in Form einer administrationsintensiven und trägen Spitalsteuerung mit

AB 2009 N 1379 / BO 2009 N 1379

Leistungskatalogen, sondern analog zur Steuerung in den Arztpraxen mit Leistungskostenvereinbarungen und einem Kostendach, und sie bildet eine flankierende Massnahme bei der Einführung von DRG. Die vorgeschlagene Massnahme ist deshalb in dieser Form nicht sinnvoll.
Zu den weiteren Massnahmen werden wir uns im Rahmen der Detailberatung ebenso dezidiert äussern. Die Grünen unterstützen trotz dieser vorerst negativen Wertung das Eintreten auf dieses Geschäft. Wir möchten die Verantwortung wahrnehmen und offen sein für Kompromisse, im Sinn einer Opfersymmetrie, um die zukünftige Prämienbelastung möglichst niedrig zu halten. Wesentliche Fragen, wie eine stringentere Aufsicht über die Krankenversicherer, wurden in diesem Paket aber ausgeklammert. In der Summe wird dieses Paket, wie es heute vorliegt, zu einer weiteren Kostenverlagerung bis hin zu "Out of pocket"-Zahlungen führen und somit die privaten Haushalte unserer Meinung nach entgegen der ursprünglichen Absicht zusätzlich belasten. Seit Langem bekannte Probleme, wie sie heute eben vorliegen und angegangen werden sollten, können schlecht mit wenig oder nicht evaluierten Massnahmen und unter grossem Zeitdruck umgesetzt werden. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass so, statt dass ein Problem gelöst wird, schnell zwei neue entstehen können. So, wie das Paket jetzt vorliegt, werden die Grünen in der Gesamtabstimmung die Verantwortung dafür nicht tragen und ihm nicht zustimmen können.

Weber-Gobet Marie-Thérèse (G, FR): L'assurance-maladie obligatoire existe en Suisse depuis 1996. Ce que nous devons décider aujourd'hui aura des incidences financières pour plus de 7,5 millions d'habitants de notre pays.
Le coût des primes est en moyenne de 323 francs par mois pour une franchise ordinaire, y compris la couverture pour les accidents. Le montant des primes varie de 230 à 420 francs. Les assurés ont aujourd'hui le droit d'être traités équitablement, c'est-à-dire de ne pas avoir uniquement le droit de passer à la caisse ou de subir des restrictions de prestations alors que d'autres acteurs en matière de santé, responsables de l'explosion des coûts, n'ont pas fait - ou ont insuffisamment fait - ce qui était de leur devoir pour les contenir. Les assurés paient aujourd'hui environ trois fois plus qu'il y a dix ans. Ces primes, qui sont d'ailleurs différentes selon les cantons, doivent déjà être subventionnées pour un tiers de la population.
Notre assurance-maladie est conçue en tant qu'assurance sociale solidaire. Chacun apporte son écot, y compris les assurés qui ne bénéficient pas - ou peu - de prestations. Dans notre pays ce système permet à chacun de bénéficier de bonnes prestations en cas de maladie. Le groupe des Verts est d'avis que ceci doit à l'avenir rester la règle; il ne saurait être question que la désolidarisation prenne pied en Suisse, notamment que les caisses qui proposent des primes bon marché grâce à la sélection des bons risques et à des artifices comptables puissent continuer à progresser au détriment des autres caisses qui n'ont pas ce choix.
Ce paquet de mesures doit être examiné à la lumière des considérations que je viens d'énoncer. De plus, il faut prendre en considération le fait que les mesures préconisées sont certes limitées dans le temps, jusqu'à la fin de 2012, mais elles sont aussi un signal pour la future politique de la santé. En conséquence, nous regrettons que le paquet de mesures qui nous est soumis ne contienne aucun élément de prévention, alors que des bonnes mesures de prévention agiraient directement sur les coûts. Des mesures d'incitation sont absolument nécessaires en matière de prévention.
Le groupe des Verts entrera en matière sur ce projet, car il est essentiel que la charge des primes par assuré arrête d'augmenter.
Suivant le sort qui sera fait à certaines propositions, le groupe réserve sa position pour le vote sur l'ensemble du projet qu'il pourrait repousser, pour les motifs suivants: si des problèmes importants, telle notamment la surveillance accrue des caisses-maladie, ne sont pas pris en compte dans les mesures qui seront adoptées; ou alors si un transfert supplémentaire intervenait en sollicitant davantage le porte-monnaie des assurés et qu'ainsi, au lieu de soulager financièrement les ménages, ce projet leur impose une charge supplémentaire; et enfin, et j'en aurai terminé, du fait que des problèmes connus de longue date - citons la liberté de contracter - ne sauraient être résolus par des mesures pas ou peu évaluées et de surcroît prises sous la pression du temps. Le passé a démontré que, dans ces conditions, au lieu de résoudre un problème, il en est créé facilement de nouveaux.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Notre groupe entrera en matière sur ce projet destiné à endiguer la hausse des coûts de la santé.
Ce n'est un secret pour personne, les coûts de la santé ont augmenté globalement de 47 à 55 milliards de francs entre 2002 et 2007, avec une augmentation plus marquée que jamais en 2007. Les coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins ont passé de 15 à 19 milliards de francs pendant cette même période. On nous annonce que les primes ne couvriront pas les coûts de 2008 et que l'année 2009 ne s'annonce pas meilleure, ce qui amène des prévisions d'augmentation conséquente des primes pour 2010. Le tableau n'est pas rose.
Cependant, il ne faut jamais oublier de dire que nous avons l'une des meilleures couvertures médicales du monde, si ce n'est la meilleure, et que d'une part notre population vieillit et que d'autre part les progrès de la médecine offrent une palette de moyens de diagnostics et de traitements auxquels les citoyens assurés trouvent légitime d'avoir droit, ce que nous comprenons fort bien. Cependant, des aménagements sont indispensables, toujours en poursuivant le but d'avoir la qualité au coût le plus juste. Dans cette situation, nous ne pouvons tolérer les comportements inadéquats des acteurs prestataires de santé, des assureurs et des assurés.
Ce projet de mesures urgentes doit entrer en vigueur rapidement pour éviter une explosion du coût des primes. La révision en cours sur le "managed care" et la participation aux coûts doit continuer, pour instituer dans un bref délai des mesures durables. La question des réserves des assureurs - nous regrettons qu'elle ne figure pas nommément dans ce projet - doit aussi être traitée sans délai pour instituer plus de transparence dans la fixation des primes.
Ces mesures urgentes instituent des efforts pour tous les acteurs de la santé. Le Conseil fédéral propose d'instaurer une permanence téléphonique pour les conseils médicaux, de communiquer chaque trimestre les données de facturation des prestations. Il demande d'attribuer aux cantons le pilotage de l'offre dans le secteur ambulatoire et une augmentation de la durée du contrat d'assurance avec une franchise à option.
Nous soutiendrons toutes ces mesures.
Par contre, le ticket modérateur n'a eu aucune chance. Dans le système actuel de prime par tête avec franchise et participation, ce système de ticket modérateur génère des tracasseries administratives inversement proportionnelles au bénéfice effectif produit par la mesure.
L'augmentation extraordinaire des subsides de la Confédération pour une année ne soulève pas non plus l'enthousiasme de la majorité des membres de notre groupe. La commission a complété ce projet par des mesures concernant l'interdiction des commissions d'assurance, les coûts en cas de pandémie, des directives touchant le point tarifaire, la remise des médicaments et une contribution lors de l'hospitalisation. Nous soutiendrons aussi ces propositions.
La commission propose aussi d'introduire un système de participation aux coûts différenciés. Nous nous exprimerons plus spécifiquement à ce sujet lors de la discussion par article. En revanche, notre groupe s'oppose fermement à l'introduction de la suppression de l'obligation de contracter dans ce projet et se prononcera en faveur de la minorité. J'y reviendrai aussi lors de la discussion par article.
En résumé, c'est oui à l'entrée en matière sur ce projet relatif aux mesures pour endiguer l'évolution des coûts, même si ces mesures demandent quelques efforts. Dans ce projet nous avons cherché à demander une symétrie des efforts et

AB 2009 N 1380 / BO 2009 N 1380

des sacrifices à tous les acteurs en préservant la qualité des soins.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Sie haben es gehört: Für die CVP/EVP/glp-Fraktion ist Eintreten unbestritten. Auch wenn die Prämienerhöhungen möglicherweise nicht so hoch ausfallen werden wie im Frühjahr angekündigt, bleiben sie doch beträchtlich. Deshalb bleibt es ein zentrales Anliegen, die Kosten unseres Gesundheitswesens in den Griff zu bekommen. Das schweizerische Gesundheitswesen muss weiterhin allen zugänglich, qualitativ hochstehend und insbesondere auch finanzierbar bleiben. Trotz oder gerade in Anbetracht der Dringlichkeit ist es besonders wichtig, dass nicht unbesehen und übereilt Beschlüsse gefasst werden, die letztlich der Zielerreichung abträglich sind.
Die Mehrheit der SGK beantragt, dem Entwurf des Bundesrates zuzustimmen, mit Ausnahme der Praxisgebühr und der zusätzlichen Prämienverbilligungsgelder. Die Reaktionen der Bevölkerung zum Vorschlag des Bundesrates, eine Praxisgebühr einzuführen, haben gezeigt, dass diese Massnahme in der breiten Öffentlichkeit keine Chance hat; sie wäre jedoch ein zentraler Punkt, ein Herzstück der Vorlage gewesen, die somit nicht mehrheitsfähig ist. Eine Alternative sehen wir im Vorschlag des differenzierten Selbstbehalts. Mit dem differenzierten Selbstbehalt haben wir in der SGK ein mutiges und zukunftsweisendes Modell entwickelt. Die notwendigen, kurzfristigen Einsparungen sollten aber auch Anreize schaffen und eine Steuerungswirkung entfalten, indem sie den Versicherten, aber auch den Leistungserbringern, den Versicherungen und den Behörden eine gewisse Verantwortung übertragen. Auch wir sind überzeugt, dass wir für eine breitabgestützte Vorlage eine Opfersymmetrie brauchen. Alle Beteiligten müssen ihren Beitrag leisten und ihre Verantwortung wahrnehmen. Wir sind aber nicht bereit, mit zusätzlichen Prämienverbilligungsgeldern mehr Geld in das System zu pumpen und es ihm in ein, zwei Jahren wieder zu entziehen. Das geht nicht, da ja auch die Prämien in den kommenden Jahren steigen werden. Zudem: Wenn die Erhöhung befristet ist, erfolgt der Prämienschock für viele Schweizerinnen und Schweizer einfach später.
Der Leidensdruck in der Bevölkerung ist so gross, dass eine ausgewogene und von allen Beteiligten gemeinsam getragene Lösung notwendig ist. Deshalb wurden - Sie haben es gehört - von der SGK zusätzliche kostendämpfende Massnahmen in die Vorlage aufgenommen. Wir sind uns bewusst, dass die nun vorliegenden dringlichen Massnahmen nur ein Schritt zur Gesundung des Systems sind. Verschiedene Punkte müssen auch in ordentliches Recht überführt werden. Grundlegende Änderungen am KVG, beispielsweise in Richtung Managed Care, sind weiterhin notwendig und sind auch in der SGK in Vorbereitung. Aber es ist ein abgerundetes Gesamtpaket mit Hand und Fuss. Es tut allen weh und führt zur angestrebten Opfersymmetrie.
Treten Sie zusammen mit der CVP/EVP/glp-Fraktion auf die Vorlage ein. Beschliessen wir endlich Massnahmen, welche die Gesundheitskosten dämpfen. Die Bevölkerung will und muss endlich Resultate sehen.

Rossini Stéphane (S, VS): Regarder passer le train de l'explosion des primes d'assurance-maladie sans agir - sous-entendu dans l'urgence - serait politiquement irresponsable. Cette affirmation, maintes fois exprimée ces derniers mois, ne relève a priori que du bon sens. Elle n'est que partiellement correcte et quasi irrecevable. Cela revient à faire croire à la population que l'on n'entreprend rien pour maîtriser les coûts de la santé, tant au niveau de la Confédération que des cantons, ce qui est évidemment faux; c'est se donner bonne conscience à bon marché, en affirmant que des solutions existent au gré d'une conjoncture politique et du catastrophisme lié à des annonces d'explosion de primes, que l'on attend d'ailleurs de voir confirmées.
Affirmons-le clairement: de notre point de vue, l'exercice des mesures urgentes que nous conduisons est insatisfaisant et problématique. Insatisfaisant, car il produit des décisions élaborées dans un processus conduit à la hâte, pas forcément bien pensé, sans vision et en marge d'autres discussions sur la révision de la LAMal. Insatisfaisant aussi parce qu'il élève dans certains domaines le sens commun au rang de fait avéré. Problématique parce que souvent mal étayé, mené sans une rigoureuse maîtrise des conséquences de ce que l'on fait; et parce qu'il ouvre la porte à des décisions qui marginalisent totalement les acteurs concernés, sans concertation.
Vous l'aurez compris, le processus ne convient pas au groupe socialiste, non seulement sur la forme, mais aussi sur le fond. Sur le fond, vouloir prélever 30 francs supplémentaires par patient et pour un certain nombre de consultations, dans un pays où la part du financement direct du système de santé par les assurés, hors régime d'assurance sociale par les franchises et la quote-part, est parmi les plus élevés en comparaison internationale, n'est pas acceptable. Refuser de renforcer le soutien à la réduction des primes est injuste, alors que les primes par tête sont antisociales et grèvent le budget des ménages, à l'heure même où sévit le double phénomène de la crise économique et d'une forte augmentation des primes. Vouloir stigmatiser les assurés économiquement modestes en les privant d'accès aux assurances complémentaires est à la fois indécent et totalement inefficace.
Une fois de plus, nous réaffirmons que la véritable urgence est celle d'avoir une fois le courage d'envisager des réformes structurelles; de revoir les mécanismes inadéquats ou pervers qui expliquent les problèmes actuels, non seulement de l'explosion des primes, mais encore du fonctionnement général du système de santé. Sans agir sur les mécanismes et les principes, nous resterons prisonniers de mesures ponctuelles, partielles, sur le dos des malades, des assurés-contribuables.
Dans cette discussion sur le système de santé, le Parti socialiste s'est montré constructif et continuera de l'être. Nous le faisons sans rupture, contrairement à ceux qui, depuis des années, véhiculent des illusions à travers le dogme de la concurrence et du "tout-au-marché", jusqu'à jouer la partition des provocations dans le cadre des mesures urgentes que nous discutons aujourd'hui, c'est-à-dire par exemple en faisant passer une proposition de lever l'obligation de contracter et en modifiant ainsi, par la bande, presque sans discussion, des équilibres essentiels au bon fonctionnement de notre système de santé.
Force est aussi de constater que tant le Conseil fédéral que la majorité des membres du Parlement restent parfaitement imperméables à toutes nos propositions. Pour l'illustrer, je mentionnerai simplement le refus systématique de toutes les propositions que nous avons déposées lors du débat urgent de juin dernier. Il en va ainsi de la réforme du fédéralisme, de la simplification du système, des rabais de primes, de la baisse des coûts des médicaments, de la sélection des risques, etc. Nous continuerons cependant d'oeuvrer activement et de manière constructive dans la révision de la LAMal qui est en cours au sein de la commission et de la sous-commission, notamment sur la problématique du "managed care", mais aussi sur les thèmes relevant de la régulation des domaines hospitalier et ambulatoire.
Par contre, nous resterons très critiques dans ce dossier des mesures urgentes, quand bien même un chapitre important nous tient à coeur: celui de la réduction des coûts liés aux médicaments. Cependant, pour la réduction des coûts des médicaments, nous n'entendons pas sacrifier la solidarité et la régulation du système.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Die SP ist tief besorgt angesichts der für das nächste und wahrscheinlich auch für das übernächste Jahr drohenden Prämiensteigerungen. Prognostiziert sind 10 oder mehr Prozent. Das entspricht 2 Milliarden Franken an Kaufkraft, die der Bevölkerung nächstes Jahr als Folge dieser steigenden Prämien weniger zur Verfügung stehen werden. Vor diesem Hintergrund ist es klar, dass die Haushalte zusätzliche Unterstützung in Form von Prämienverbilligungen brauchen. Sie können von uns aber auch zusätzliche Entlastungen durch Einsparungen erwarten, und

AB 2009 N 1381 / BO 2009 N 1381

zwar dort, wo gewisse Interessengruppen das grosse Geld machen wollen, allen voran die Pharmaindustrie, gewisse Spezialistinnen und Spezialisten und die Versicherungen.
Die SP-Fraktion fordert deshalb vehement ein viel entschiedeneres Vorgehen gegen die überhöhten Medikamentenpreise. Es ist ein Armutszeugnis für dieses Parlament, dass es sich immer und immer wieder vom Lobbydruck der Pharma beeindrucken lässt und bei entsprechenden Vorschlägen einbricht. Die SP steht auf der Seite der Patientinnen und Patienten, der Versicherten und des Pflegepersonals. Wir haben uns deshalb vehement und erfolgreich gegen die Einführung einer Praxisgebühr gewehrt. Wir haben dazu auch eine Petition aufgeschaltet, die innert kurzer Zeit von über 13 000 Menschen unterzeichnet wurde; ich werde darauf zurückkommen.
Doch Vorschläge ablehnen allein ist noch keine Politik, Vorschläge ablehnen ist noch keine Lösung. Die SP-Fraktion unterstützt deshalb die neue Regelung, die wir in der SGK entwickelt haben, den sogenannten differenzierten Selbstbehalt und damit letztlich die Stärkung der Hausarztmedizin. Die SP-Fraktion fordert aber, dass mit diesem differenzierten Selbstbehalt auch eine gesetzlich festgelegte Obergrenze eingeführt wird, damit eben nicht am Schluss wieder die Patientinnen und Patienten alleine die Rechnung zahlen.
Die SP-Fraktion wird diese Vorlage nur dann unterstützen, wenn noch deutliche Korrekturen vorgenommen werden. Es sind folgende Korrekturen, für die wir uns einsetzen: Zum einen verlangen wir zusätzliches Geld für zusätzliche Prämienverbilligungen. Wir alle wissen, dass diese Prämienerhöhungen sehr, sehr viele Haushalte in diesem Land in ganz grosse finanzielle Schwierigkeiten bringen werden. Wir verlangen zudem, dass die handstreichartig eingeführte Bestimmung, dass die Vertragsfreiheit eingeführt werden soll, aus dieser dringlichen Vorlage herausgekippt wird. Diese Vorlage ist nicht der richtige Ort, diese grundsätzliche Diskussion zu führen. Zum andern fordern wir, wie bereits erwähnt, eine Obergrenze für all jene Massnahmen, mit denen die Patientin oder der Patient zur Kasse gebeten wird. Ohne diese Korrekturen gibt es von der SP-Fraktion keine Jastimmen für diese Vorlage, da die oft erwähnte Opfersymmetrie nicht gewährleistet ist. So, wie die Vorlage jetzt daherkommt, bittet sie einfach die Patientinnen und Patienten vermehrt zur Kasse, während die Pharmaindustrie beispielsweise einmal mehr ungeschoren davonkommt und im Bereich der Medikamente keine griffigen Massnahmen getroffen werden.
Wir führen heute keine Grundsatzdebatte. Wir führen heute keine Systemdebatte. Wir machen bestenfalls Pflästerlipolitik. Ich kann es mir aber trotzdem nicht verkneifen, in diesem Zusammenhang auf die Ankündigung der Suva hinzuweisen. Es gibt eine Sozialversicherung in diesem Land, die auch in diesen schwierigen Zeiten keine roten Zahlen schreibt und die in diesen schwierigen Zeiten sogar die Prämien senken kann. Es ist, wie gesagt, die Suva, eine Versicherung, die dem Wettbewerb entzogen ist und die insbesondere so organisiert ist, dass sie die Gesamtverantwortung trägt: von der Prävention bis zur Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt. Es ist kein Wunder, dass eine so organisierte Sozialversicherung wirtschaftlich sehr viel besser dasteht als unser künstliches Konkurrenzsystem. Die Sache ist nämlich relativ banal: Während das Geschäft der privaten Krankenversicherung die Mengenausweitung ist, ist die Suva existenziell daran interessiert, dass Krankheiten und Unfälle vermieden werden. So einfach ist das, und so einfach wäre es, sich an diesem erfolgreichen Modell zu orientieren, wenn es um den grundsätzlichen Umbau des KVG geht. Die SP wird diese Systemfrage immer wieder stellen, denn ohne dass wir am System grundsätzliche Korrekturen vornehmen, werden wir Jahr für Jahr solche unbefriedigenden Pflästerlipolitik-Diskussionen führen und die Leute im Lande enttäuschen, weil wir nicht wirklich zur Lösung des Problems beitragen.
Lassen Sie mich aber zum Schluss nochmals auf das ursprüngliche Herzstück dieser Vorlage, auf die Praxisgebühr, zurückkommen. 30 Franken hätte zahlen müssen, wer zum Arzt oder zur Ärztin geht. Damit hätte man den Gang zum Arzt oder zur Ärztin einsparen wollen. Diese Praxisgebühr ist Symbol für eine Politik, die zwar etwas versucht, redlich versucht, aber nichts erreicht; Symbol für eine Gesundheitspolitik, welche die Patientin und den Patienten belastet, aber die grossen Fische schwimmen lässt; Symbol für eine Politik, die von der Bevölkerung nicht goutiert wird. Deshalb haben, wie gesagt, in ganz kurzer Zeit 13 000 Leute eine Petition der SP Schweiz unterschrieben. Ich möchte diese Petition jetzt dem abtretenden Gesundheitsminister übergeben und damit ein klares Zeichen setzen, dass eine Politik, die ständig nur die Patientinnen und Patienten belastet, keine Politik ist, die das Volk unterstützt. (Frau Fehr übergibt die Petition Herrn Bundesrat Couchepin)

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Je voudrais souhaiter un bon anniversaire à Monsieur Hans Widmer et à Monsieur Luzi Stamm. Bon anniversaire, Messieurs! (Applaudissements)

Hassler Hansjörg (BD, GR): Unsere Gesundheitspolitik liegt auf der Intensivstation. Die Kosten im Gesundheitswesen steigen dramatisch an, und die Krankenkassenprämien müssen im zweistelligen Prozentbereich erhöht werden. Die Reserven der Krankenversicherungen sind aufgebraucht, und die Prämien müssen jetzt den effektiven Gesundheitskosten angepasst werden.
Diese Entwicklung macht uns Sorgen. In den vergangenen Jahren haben wir unser Ziel, die Kosten im Gesundheitswesen zu stabilisieren, klar verfehlt. Wir müssen uns zum Teil an der eigenen Nase nehmen. Vor lauter Grabenkämpfen und parteipolitischem Geplänkel waren wir nicht imstande, konstruktive Lösungen für das Problem zu finden. Wir müssen uns zusammenraufen und endlich die berechtigten Erwartungen der Bevölkerung ernst nehmen und auch nach mehrheitsfähigen Lösungen suchen. In der Gesundheitspolitik haben wir versagt. Aber es wird der Politik auch nicht leicht gemacht. Das grosse Problem ist, dass im Gesundheitswesen sehr viele Akteure mitspielen: die Patienten, die Ärzte, die Spitäler, die Krankenkassen, die Pharmaindustrie, die Kantone und andere mehr. Alle die Betroffenen haben unterschiedliche Interessen, die nur schwer unter einen Hut zu bringen sind. Sie wehren sich auch lautstark für ihre Interessen. Dabei ist sonnenklar, dass alle Kompromisse eingehen müssen, um mehrheitsfähige Lösungen finden zu können. Wenn diese Kompromissbereitschaft nicht vorhanden ist, bleiben wir auch in der Politik blockiert und kommen nicht vom Fleck.
Das darf nicht sein, wir müssen jetzt Nägel mit Köpfen machen. In der jetzigen Vorlage sind einige kurzfristige Kostensenkungsmassnahmen enthalten. Für den Moment müssen wir uns damit zufriedengeben. Aber damit ist das Problem langfristig noch nicht gelöst, es braucht weitere Lösungen zur Eindämmung der Kostenentwicklung.
In der heute zu beratenden Vorlage begrüssen wir von der BDP-Fraktion insbesondere eine Vereinheitlichung und Annäherung der Tarifstruktur. Weiter unterstützen wir ausdrücklich die Abgabe des preisgünstigsten Medikamentes bei gleicher Eignung für die Patienten. Wir begrüssen auch die Differenzierung des Selbstbehaltes zugunsten der Hausarztmedizin.
Die BDP-Fraktion wird auf die Vorlage eintreten und auch in weiten Teilen der Kommissionsmehrheit folgen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Die drohende massive Prämienerhöhung ist die Ursache dieser Vorlage. Diese wird vom Bundesrat in seinen Vorschlägen als Finanzierungsproblem behandelt; anders ist seine Vorlage, die er uns als dringlich zukommen liess, nicht zu beurteilen. Es werden zusätzliche Bundesbeiträge für die Prämienverbilligung beantragt; Kosten werden verschoben; am Schluss sollen für Kassen oder Prämien laut Botschaft rund 500 Millionen Franken weniger anfallen. Ein Prämienprozent beträgt etwa 200 Millionen Franken, es geht also um rund 2,5 Prozent weniger Prämienbelastung. Das heisst, dass das irgendwo anders anfällt. Einsparungen macht der Bundesrat, das ist nebenbei

AB 2009 N 1382 / BO 2009 N 1382

auch zu bemerken, auf der Verordnungsebene, indem er tiefere Medikamentenpreise ausgehandelt hat, mit den Pharmaunternehmen vor allem und mit den Handelsunternehmen.
Nun kann man über die Medikamentenpreise immer wieder schimpfen. Aber irgendwo muss man dann auch einmal sagen, dass wir einen Pharmastandort in der Schweiz haben, einen Forschungsstandort, und es kann nicht sein, dass man mit der Forderung nach geänderten Preisen diesen Standort schwächt und letztlich die Betriebe vertreibt. Das wäre fatal. Man muss in diesem Zusammenhang immer auch diese Überlegung mit einbeziehen.
Man greift also in dieser Vorlage im Wesentlichen zum Mittel, das man immer wieder ergreift, wenn es in den Sozialversicherungen darum geht, Fehlentwicklungen zu bewältigen: Man gibt mehr Geld und dehnt dafür den staatlichen Einfluss aus. Das wird auch hier wieder der Fall sein. Bei der Krankenversicherung besteht ja wie auch in der Invalidenversicherung nicht ein Finanzierungsproblem, sondern ein betriebswirtschaftliches Problem. Die Abläufe stimmen nicht. Strukturänderungen sind angesagt - auch Herr Kollege Rossini hat das vorhin zum Ausdruck gebracht -, aber Strukturänderungen können nur erfolgen, wenn Eingriffe damit verbunden sind, die dann auch spürbar zu Korrekturen führen. Wir leiden unter der Ineffizienz im Gesundheitswesen, doppelte und unkoordinierte Leistungen sind das Problem, Fehlinvestitionen sind die Folge davon, und die fehlende Vergleichbarkeit der Leistungen für den Konsumenten ist eine Tatsache, die dringend geändert werden müsste.
Die Aufhebung des Vertragszwangs, welche sich für diese Vorlage in der Kommission durchgesetzt hat, ist meines Erachtens im Moment der einzige bescheidene Ansatz zu einer Korrektur im Gesundheitswesen. Es geht ja nicht darum, das morgen einzuführen, sondern es ist als Ankündigung aufgenommen worden, um die Akteure frühzeitig auf diese Veränderung aufmerksam zu machen. Die übrigen Elemente möchte ich eigentlich vor allem als Kosmetik bezeichnen. Man kann nicht sagen, es sei nichts da, aber es sind keine grundlegenden Korrekturen. Ob die Erhöhung des Selbstbehaltes bei unerwünschtem Verhalten der Patienten tatsächlich ein Instrument ist, welches die unnötige Leistungsbeanspruchung hemmt und insgesamt wirklich zu einer kleineren Menge an Leistungen führen wird, wird sich noch weisen müssen. Es ist also überhaupt nicht sicher, ob dieses Element überhaupt auch im gewünschten Ausmass greift. Es ist auch mit einer verstärkten Eigenverantwortung der Versicherten verbunden; das ist etwas, was nicht falsch ist. Zuerst den Hausarzt aufzusuchen ist auch in den Managed-Care-Modellen, die zurzeit in einer Subkommission in Bearbeitung sind, vorgesehen. Auch hier geht es in die richtige Richtung, aber entscheidend wird man damit Veränderungen in der Gesundheitspolitik nicht beeinflussen können.
Die Akteure in die Pflicht zu nehmen ist an sich das Gebot der Stunde. Das heisst, dass nicht nur die Versicherten stärker in Anspruch genommen werden müssen und nicht nur die Änderung ihrer Verhaltensweisen spürbar werden müsste, sondern dass auch die Leistungserbringer verstärkt in die Pflicht genommen werden müssten. Hier hat dieses Paket wenig zu bieten, obwohl die Leistungserbringer mit ein entscheidender Faktor für die Mengenausweitung und für die Entwicklung im Gesundheitswesen sind. Sie sind an sich am Schalthebel der Macht, und hier tut man wenig, um ihren Einfluss zu korrigieren; man tut wenig, um Anreize zu setzen, damit es sich für sie auch lohnt, Korrekturen anzubringen.
Mit der Spitalfinanzierung wurden ja im stationären Bereich einmal erste Schritte eingeleitet. Das muss zu selbstständigen Betrieben führen: Spitäler müssen verselbstständigt werden, müssen Betriebe werden, die nach normalen betriebswirtschaftlichen Kriterien funktionieren. Im ambulanten Bereich sind solche Schritte ebenfalls notwendig, um dem Grundsatz der obligatorischen Krankenversicherung gerecht zu werden. Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit wären längst vorgeschrieben, nur stellen wir immer wieder fest, dass sie nie durchgesetzt wurden. Die erbrachten Leistungen sind nach wie vor intransparent und nicht vergleichbar. Die Kantone weigern sich, dieses Element des Krankenversicherungsgesetzes im stationären Bereich auch wirksam durchzusetzen, und die Kassen haben im ambulanten Bereich keine Instrumente zur Durchsetzung. Hier sind eben grundlegende Korrekturen nötig.
Nicht der Preis eines Produkts oder einer Dienstleistung allein ist entscheidend für ihre Beurteilung. Man muss sich als Konsument ein Bild über das Entstehen und das Ergebnis eines Produkts machen können, das heisst: Transparenz und Vergleichbarkeit bei der Entstehung und auch bei der Nachhaltigkeit, dann steigt auch die Bereitschaft, den Preis zu akzeptieren. Im Gesundheitswesen wird ein Preis vor allem deswegen nicht akzeptiert, weil die Voraussetzung dafür nicht gegeben ist. Daran ändert auch diese Vorlage nichts. Trotzdem werden wir den Mehrheitsanträgen mit Ausnahmen - wir werden uns in der Detailberatung noch dazu äussern - und der Vorlage im Grundsatz zustimmen, weil sie kurzfristig doch eine gewisse Entlastung für die Prämienzahler bringt.

Ruey Claude (RL, VD): Scandale, désinformation, manipulation, que n'a-t-on pas entendu en début d'année lorsque ont percé dans la presse les premières estimations des assurances quant aux primes futures des assurés! On annonçait alors un peu plus de 10 pour cent d'augmentation. Scandale, vraiment? Désinformation, vraiment? En fait, vérité et réalité des chiffres. En fait, réalité des coûts. D'ailleurs, le 21 avril 2009, trois mois plus tard, c'est l'Office fédéral de la santé publique lui-même qui, à la table ronde convoquée par Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, confirmait les prévisions et qui annonçait même la nécessité de hausse des primes de 15 pour cent.
Pourquoi cela? Parce que, malgré les efforts déjà consentis, les coûts de la santé augmentent régulièrement: 4,5 pour cent en moyenne depuis l'entrée en vigueur de la LAMal. Je vous donne deux chiffres: 12 milliards de francs, ce sont les coûts de l'assurance obligatoire des soins en 1996, et 22 milliards de francs, ce sont les coûts de l'assurance obligatoire des soins en 2007. Passer de 12 milliards de francs à 22 milliards de francs, sans compter la part cantonale aux soins stationnaires de l'ordre de 7 milliards de francs, ce n'est vraiment pas banal!
On en sait les causes: la pyramide des âges, peut-être moins importante que ce que l'on croyait autrefois, le progrès technique et technologique, le conservatisme de structures obsolètes et le comportement d'une mentalité "casco complète" que nous avons tous, peu ou prou, dans la population. Ce n'est pas nouveau, me direz-vous! Mais aujourd'hui, c'est le choc de la réalité. 800 millions de francs manquaient en 2008 pour payer les prestations, 1,4 milliard de francs manqueront, selon les chiffres de l'Office fédéral de la santé publique, en 2009 pour payer les prestations. En d'autres termes, les recettes encaissées ne couvrent pas les coûts et les factures de l'assurance obligatoire. Les primes ne sont que le reflet des coûts et le problème n'est donc pas un problème d'assurance, mais de maîtrise des coûts. Il était donc nécessaire d'agir et d'agir plus fort.
Cela doit se faire en deux temps. D'abord avec des mesures à court terme, des mesures d'urgence, ensuite, surtout, avec des mesures structurelles pour assurer la correction du système.
S'agissant des mesures à court terme, certaines pouvaient être prises directement par le Conseil fédéral par voie d'ordonnance. Et elles ont été prises pour un montant d'environ 400 millions de francs sur les médicaments. Nous aurions souhaité que l'on prenne aussi des mesures dans le domaine du matériel médical et encore plus de mesures dans le domaine des médicaments, afin de parvenir à 800 millions de francs d'économies. Mais enfin, 400 millions de francs sont engrangés.
D'autres mesures d'urgence sont dans le programme que l'on nous propose aujourd'hui. Le groupe libéral-radical privilégie les mesures qui favorisent la responsabilisation des assurés et des patients. C'est la raison pour laquelle, malgré

AB 2009 N 1383 / BO 2009 N 1383

son impopularité prétendue, il pense que l'idée d'une taxe, qui existe dans d'autres pays et qui est appliquée avec succès dans certains, ne doit pas être rejetée d'un revers de main, qu'elle ne doit pas être abandonnée d'un seul coup mais qu'elle mérite un soutien. S'il n'en reste que quelques-uns, nous serons ceux-là! Encore une fois, il faut avoir le courage de sortir de la mentalité "casco".
La proposition de quotes-parts différenciées qui est soumise sous forme de contre-projet à cette taxe n'a qu'un effet a posteriori, alors que la volonté de la taxe était d'avoir un effet immédiat. Mes contacts avec de nombreux médecins, notamment avec ceux qui ont travaillé à l'étranger, m'ont confirmé que c'était un moyen qui pouvait fonctionner.
Nous combattrons les réductions de primes. Nous savons que les "Prämienverbilligungen" sont déjà chiffrées à plusieurs milliards de francs et qu'elles ne correspondent pas à une correction des coûts. Elles ne font que déplacer le problème et le financement. Elles auraient même, à notre avis, un effet placebo voire anesthésiant sur la nécessité de prendre des mesures structurelles plus fortes. Alors, si nous soutenons des mesures à court terme, qui n'auront en fait que peu d'effets, nous devons en tout cas arriver à des mesures structurelles. Quelles sont-elles? On en a déjà parlé et les voici:
1. mise en place de réseaux de soins gérés, sur lesquels nous travaillons: concentration autour du patient avec responsabilité budgétaire des médecins, avec un esprit entrepreneurial et dans un cadre de liberté créatif;
2. prévoir un financement semblable pour l'ambulatoire et pour le stationnaire; on sait que le financement dual d'aujourd'hui crée de fausses incitations et du gaspillage à certains endroits, c'est pourquoi il faut arriver à un financement unique et moniste;
3. sortir des prés carrés cantonaux et des structures obsolètes pour faire de l'Etat cantonal non plus un gérant d'hôpitaux ou de prestations de soins, mais un garant de l'accès aux soins, de la qualité, de la formation et de la recherche, ceci dans un esprit de liberté et, surtout, dans un esprit de saine émulation; il ne s'agit pas de mettre en place une concurrence sauvage, mais un marché régulé.
Voilà un certain nombre de propositions du groupe libéral-radical; des compléments vont être apportés par Monsieur Cassis.

Cassis Ignazio (RL, TI): Oggi compiamo un esercizio spettacolare che avrà ampio risalto mediatico, ma che poco influirà in vero sui costi della salute e sui premi di cassa malati. Certamente siamo tenuti a farlo, ne va della credibilità del mondo politico, quindi di tutti noi. Perciò è giusto: Entriamo in materia e chiniamoci sulle numerose proposte che il Consiglio federale ed il gruppo parlamentare riunito attorno al collega di partito Ineichen hanno prodotto all'inizio dell'estate, all'indomani dello choc popolare legato all'aumento dei premi di cassa malati - un aumento che dovrebbe essere in molti cantoni addirittura superiore al 10 per cento.
Ma attenzione: non facciamoci illusioni! Non cambieremo il corso della storia. Ciò che facciamo oggi non è un esercizio di grande serietà politica. Infatti, ci sono riforme serie che da anni stagnano nelle nostre commissioni - per esempio la riforma della medicina ambulatoriale (managed care, partecipazione ai costi, libertà contrattuale) -, mentre noi ci dedichiamo oggi all'esame di molte misure spesso improvvisate, presi dal panico dell'aumento dei premi.
Già nel 2004 il Consiglio federale ha proposto importanti riforme. Molte di queste le abbiamo già evase: il finanziamento ospedaliero, il finanziamento delle cure ecc. Oggi abbiamo ancora una parte importante, le cure ambulatoriali, che dobbiamo evadere. La riforma della medicina ambulatoriale è però proprio l'oggetto più tartassato delle misure che discuteremo oggi. Quindi è anche colpa nostra se ci troviamo in questa situazione incresciosa. Nessun Paese riesce veramente a tenere in pareggio il bilancio sanitario senza che tutti quanti siano disposti a fare sacrifici. I pazienti dovrebbero certamente rinunciare a un pò di comfort e alla crescente mentalità da supermercato sanitario. Più paghiamo premi elevati, più ci sentiamo in diritto di consumare prestazioni: Visite mediche per bagatelle, check up, screening cosi come ogni sorta di prestazione che ci permetta di calmare l'ansia del vivere.
Però anche i medici dovrebbero rinunciare a una parte dei loro onorari, e le casse malati a una parte dei loro capitali; gli ospedali dovrebbero concentrare meglio le loro tecnologie e i cantoni agire con più coraggio su temi politicamente ingrati. Per esempio, dovrebbero smettere di giocare contemporaneamente il ruolo di arbitro e di giocatore come, ahimè, avviene ancora spesso. Ma se non moderiamo la nostra sete di medicina e se non limitiamo il finanziamento sociale, non arriveremo da nessuna parte.
Ma chi osa proporre cose simili senza rischiare il suicidio politico? Eccoci allora a produrre decine di misure che come cerotti tamponano un pò l'emorragia, ma non curano il male alla base. Saranno proprio le proposte più audaci - il rimborso del farmaco miglior mercato, la compressione delle tariffe, la maggior responsabilizzazione finanziaria del paziente, il famoso ticket moderatore, la libertà contrattuale - a cadere per prime proprio perché sono dolorose. Resteranno briciole, briciole di cerotti nati guasti, prodotti in fretta e in furia alla soglia di un'estate all'insegna dell'attivismo di facciata. Cerotti nati guasti perché interventi su un sistema tanto complesso non consentono improvvisazioni di sorta, e guasti anche perché sono confezionati nel diritto urgente per paura del referendum, senza adeguata consultazione delle parti interessate, senza una vera analisi del loro impatto, come è soprattutto il caso per le misure del collega Ineichen. Forse avremo mostrato al mondo che esistiamo, ma con uno spettacolo poco professionale! Scusatemi lo sfogo, ma non è questa la politica che sogno.
Cionondimeno, i radicali-liberali vi invitano a entrare in materia, cercando di salvare il salvabile e di evitare di fare la figura dell'elefante nel negozio di porcellana.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Dans le domaine des assurances sociales, le non a un prix, l'inaction a un prix. On le voit bien dans les débats qui se déroulent actuellement en rapport avec la campagne en faveur du financement additionnel de l'AI. Le non dans ce domaine a un prix: c'est le danger pour l'AVS, c'est le chaos, c'est le manque de confiance dans les institutions sociales. Il en est de même dans l'assurance-maladie. Le non a toujours un prix, le non n'est pas une solution, il n'apporte aucune réponse, c'est simplement l'ouverture de nouvelles aventures.
Je voudrais dire ma reconnaissance aux groupes politiques qui, au Conseil national, acceptent de traiter ce projet en urgence et acceptent d'entrer en matière sur les mesures urgentes du Conseil fédéral. J'aurai l'occasion, au cours de la discussion par article, de rappeler que, pour chacune de ces mesures, le non a un prix et que l'inaction a un prix, et un prix négatif. Mais pour l'instant, nous en sommes au débat d'entrée en matière et je dois vous remercier d'accepter d'entrer en matière.
Je regrette que le Conseil des Etats ne veuille pas traiter cet objet durant la même session et repousse le traitement de cette affaire, comme il l'a fait pour tant d'autres projets, vers des jours soi-disant meilleurs. La conséquence de cela est toute simple, le président de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats l'a dit: c'est qu'il sera nécessaire de faire monter encore davantage le coût des primes d'assurance. Le non a un prix et ce que préconise la commission du Conseil des Etats, c'est l'augmentation plus massive encore du coût des primes d'assurance-maladie.
Revenons au projet lui-même. C'est un projet de mesures urgentes qui aura une durée de validité de trois ans. Ce n'est pas un projet définitif et il est vrai qu'il n'entraîne pas de changements fondamentaux; à terme il entraînera des changements de comportement, mais il n'entraîne pas de changements fondamentaux du système. Mais ce sont des mesures nécessaires qui sont prises, conformément aux dispositions légales, pour trois ans. Cela pose le problème pratique de certaines propositions. Par exemple celui de la

AB 2009 N 1384 / BO 2009 N 1384

proposition d'introduire la liberté de contracter au bout des trois ans: c'est juridiquement impossible parce que les mesures urgentes seront caduques à ce moment-là. Alors comment peut-on inscrire dans une loi qui devient caduque au bout de trois ans que nous voulons introduire la liberté de contracter dans trois ans? Dans trois ans, ces mesures urgentes, si elles ne sont pas reprises dans le droit ordinaire, seront caduques. Par conséquent, on ne peut pas introduire dans des mesures urgentes des changements qui n'ont pas de fondement dans la loi ordinaire.
Quelles sont ces mesures et pourquoi sont-elles nécessaires? Je rappelle les faits que j'ai déjà évoqués ici lors du débat urgent du mois de juin dernier. En 2006 - année où j'ai introduit une série de mesures pour réduire les coûts des médicaments -, les assurances ont surestimé les coûts et, à la fin de l'année, elles ont constaté qu'elles avaient demandé des primes plus élevées que nécessaire. En 2007, les assurances ont demandé des primes qui en gros étaient dans la cible et qui correspondaient aux coûts. Pour 2008, elles ont demandé des primes qui ont été inférieures à l'évolution des coûts et, au début de cette année, alors qu'elles ne connaissaient pas encore le "résultat des courses" pour l'année 2008, certaines d'entre elles ont commencé à annoncer que les primes 2009 seraient modérées. Et le système est tel que d'autres compagnies ont eu le vertige et ont commencé à affirmer aussi que leurs primes n'augmenteraient pas en 2009. Finalement, elles ont été bloquées par leurs promesses et en 2009 les coûts ne sont pas couverts par les primes.
Le résultat est que les assurances ont perdu une partie importante de leurs réserves, bien au-delà de la limite fixée par le Conseil fédéral. Il faut éviter qu'en 2010 les coûts augmentent encore de manière trop importante et que, par conséquent, les primes augmentent de manière massive.
C'est la raison pour laquelle nous avons décidé de vous proposer un certain nombre de mesures urgentes. Les mesures urgentes ne touchent pas au fond du système. On a vu d'ailleurs que toucher au fond du système est extrêmement difficile pour toute une série de raisons politiques, du fait d'intérêts corporatistes, d'intérêts particuliers, et que les réformes de fond qu'appellent certains sont souvent contestées par ceux-là mêmes qui, à la tribune, regrettaient que des réformes de fond n'aient pas été effectuées au cours de ces dernières années. Il faut donc agir à la fois sur le fond, avec toutes les difficultés que cela comporte, en particulier dans un système fédéraliste où la plus grande compétence en matière de politique de santé appartient aux cantons, et par des mesures urgentes pour limiter autant que faire se peut la hausse des coûts.
Quelles sont les mesures que préconise le Conseil fédéral? La première mesure, qui est contestée, c'est d'introduire un ticket modérateur de 30 francs. Je rappelle, et le rappellerai lorsqu'on en arrivera à l'article y relatif, que la première consultation chez le médecin coûte en moyenne, médicaments compris, 150 francs. La consultation en ambulatoire hospitalier coûte elle en moyenne 300 francs. Introduire un ticket modérateur de 30 francs, c'est demander à celui qui va chez le médecin une participation de 20 pour cent - le cinquième du coût - et de 10 pour cent du coût si l'on consulte en ambulatoire hospitalier. Cela correspond à peu près à ce que certains proposent comme participation aux coûts si l'on élève celle-ci à 20 pour cent. Ce ticket modérateur représente donc 20 pour cent du coût de la première consultation chez le médecin ou 10 pour cent du coût de la première consultation en ambulatoire.
Dans notre système - et j'y reviendrai parce que je crois que le système de la prime par tête doit être accompagné par des mesures sociales pour les plus faibles -, les plus faibles économiquement reçoivent des subventions importantes, ce qui fait que, dans nombre de cantons, jusqu'à 40 pour cent de la population est subventionnée. A l'autre extrémité du spectre, il y a une série de gens qui n'ont pas de soucis financiers et pour qui payer des primes en augmentation de 100 francs par mois est une chose certes désagréable, mais tout à fait supportable. On voit donc que, structurellement, 50 à 60 pour cent de la population n'est pas sensible à l'augmentation des primes pour des raisons différentes: d'un côté, parce que les personnes sont subventionnées et, de l'autre, parce que les primes restent dans la cible des dépenses que l'on peut facilement consentir.
Dans la tranche de la population qui, elle, est frappée par les augmentations des coûts de l'assurance-maladie, il y a beaucoup de travailleurs du secteur sanitaire - 300 000 personnes travaillent dans le secteur sanitaire en Suisse - qui supportent facilement, bien qu'ils souhaiteraient ne pas avoir à les subir, des hausses de coûts. Il en va ainsi dans la mesure où ils se disent que cela évite que leur place de travail soit menacée ou que cela leur permet d'espérer qu'avec des rentrées supplémentaires dans le système, ils pourront obtenir des salaires plus élevés ou que leurs négociations salariales seront plus faciles. Donc, structurellement, le système en Suisse fait que quasiment la majorité de la population, même si elle n'aime pas les hausses des coûts de l'assurance-maladie, les préfère au contraire, qui serait un durcissement du système, une réduction des prestations, avec des risques pour les places de travail, pour le revenu ou pour la liberté de pouvoir consommer ad libitum, aussi loin qu'on le souhaite.
C'est aussi pour cette raison que le ticket modérateur est positif, parce que ceux qui sont subventionnés doivent sentir qu'un rapport existe entre ce qu'ils paient et ce qu'ils coûtent. Et ceux qui sont suffisamment riches pour ne pas être sensibles aux augmentations des primes d'assurance-maladie sont souvent aussi très attentifs à leurs dépenses - c'est d'ailleurs peut-être pour cela qu'ils sont riches! - et, pour eux, payer 30 francs lorsqu'ils vont chez le médecin n'est peut-être pas un plaisir, même si ce n'est que le cinquième, voire le dixième du coût - mais je ne veux pas rappeler ici toutes les plaisanteries qui circulent sur certaines catégories de gens très à l'aise.
Le ticket modérateur a donc deux effets: tout d'abord, rappeler le rapport entre le coût d'une prestation et ce que l'on reçoit, et ensuite éviter une augmentation supplémentaire de 1 à 2 pour cent des primes d'assurance-maladie.
En Suisse, on a environ 40 millions de consultations par an. Si, avec le ticket modérateur, on arrive à réduire de 1 à 2 pour cent le nombre des consultations, cela représentera 800 000 consultations en moins; multiplié par 150 à 300 francs, disons en moyenne par 200 francs, cela représentera au minimum 160 millions de francs de diminution des coûts pour la santé. C'est quelque chose d'important.
La deuxième mesure, c'est le conseil médical gratuit. Je crois que c'est une mesure qui sera, à long terme, très positive, car elle permet de développer les consultations téléphoniques et de réduire ainsi l'incitation à se rendre directement chez le médecin et à provoquer les dépenses que j'ai évoquées il y a un instant. Cette mesure a déjà aujourd'hui un effet positif car, d'après les informations que j'ai, les consultations par téléphone, les appels téléphoniques avant d'aller chez le médecin se sont multipliés par trois; c'est donc une mesure qui ouvre des perspectives positives dans la vision du développement de l'informatique et de la mise des moyens informatiques et de télécommunication modernes au profit de la santé publique.
Troisième mesure: nous proposons l'augmentation de la durée du contrat d'assurance lorsqu'on prend des franchises à option. C'est une revendication qui, notamment dans les milieux de gauche, est constamment reprise: il faut, disent-ils, renforcer la solidarité à l'égard des gens qui prennent des franchises à option. C'est une mesure qui va dans ce sens-là. Je suis surpris de voir qu'elle n'est pas soutenue par ceux-là mêmes qui réclament ce type de mesures.
Enfin, le Conseil fédéral revendique la compétence de baisser de 10 pour cent les tarifs ambulatoires dans un canton en cas d'évolution des coûts supérieure de 2 pour cent à la moyenne suisse. Ce moyen est l'"ultima ratio" que souhaite avoir le Conseil fédéral dans certaines circonstances; nous ne souhaitons pas, dans la mesure du possible, l'utiliser. Il y a aussi l'exigence pour les cantons de prendre des mesures

AB 2009 N 1385 / BO 2009 N 1385

pour réguler les activités ambulatoires hospitalières et enfin des mesures en matière de statistiques.
Dernier point, sur lequel on reviendra: l'augmentation des subsides en faveur des cantons pour modérer l'augmentation des primes pour les plus faibles. Je crois que cela relève de la politique sociale et de la capacité de consommation de la population. J'y reviendrai.
En conclusion, je le répète, merci d'être entrés en matière; non pas merci à titre personnel, mais merci parce que je crois que c'est nécessaire et courageux et que vous avez compris que le non dans le domaine de l'assurance sociale a toujours un coût. Vous avez essayé tant bien que mal - parce que je ne suis pas toujours d'accord avec les conclusions de la commission - d'avancer dans ce domaine en prenant un certain nombre de mesures, mais c'est mieux que le renvoi sine die comme le propose la commission du Conseil des Etats. Je souhaite que vous alliez plus loin et que vous souteniez l'ensemble des mesures préconisées par le Conseil fédéral.

Zisyadis Josef (G, VD): Monsieur le conseiller fédéral, une fois de plus, vous nous soumettez des mesures urgentes qui s'apparentent d'ailleurs beaucoup plus, pour les assurés, à des sparadraps ou au fait qu'on les saigne à vif. Je vous pose la question suivante: vous êtes face à une fronde des cantons, qui est extrêmement forte, cantons qui contestent un certain nombre de ces mesures urgentes; est-ce qu'il ne serait pas grand temps de faire une réforme fondamentale, celle de permettre aux cantons de choisir le mode de financement des primes d'assurance-maladie? Comme la population de certains cantons a choisi le système de la caisse unique en votation, est-ce qu'il ne serait pas temps de laisser les cantons choisir leur système?

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Monsieur Zisyadis, il est vrai que les mesures que nous préconisons aujourd'hui ont un caractère de pansement d'urgence, mais le pansement d'urgence permet parfois d'éviter l'hémorragie et peut sauver des vies. Il ne faut pas mépriser les pansements d'urgence. Je crois que dans le cas précis, c'est un pansement d'urgence nécessaire, souhaitable et qu'il ne faut pas rejeter. C'est du moins l'expérience médicale qui le montre.
Deuxième point: vous souhaitez cantonaliser, provincialiser - si j'ose dire - l'assurance-maladie. Mais, Monsieur Zisyadis, ce monde globalisé ne va pas dans le sens de la provincialisation des activités humaines! On en a fini avec l'époque moyenâgeuse où le serf était lié à la glèbe locale! Et on en a fini avec le temps où l'on bloquait les gens dans les limites de leur canton, pour leur faire payer une taxe dès qu'ils sortaient du canton de Vaud pour aller dans le canton de Genève, ou du canton de Neuchâtel pour aller dans le Jura! Il faut penser un peu plus large et dépasser cette cantonalisation inefficace, qui est un pur produit du XIXe siècle!
Je vous appelle donc à l'ouverture d'esprit, à la rupture avec l'esprit de clocher - même si vous êtes pasteur! -, et à accepter de voir plus large, au moins au niveau national.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Ich möchte doch zwei Aussagen dieser Eintretensdebatte etwas relativieren. Es wurde gesagt, dass mit dieser Vorlage nur die Patientinnen und Patienten, die privaten Haushalte, zusätzlich belastet würden. Das stimmt in dieser absoluten Form natürlich nicht. Wir wollen mit dieser Vorlage die Eigenverantwortung der Versicherten, der Patientinnen und Patienten, stärken und gleichzeitig auch die Hausmedizin fördern. Jeder Patient hat es also in der Hand, ob er einen Selbstbehalt von 10 oder 20 Prozent bezahlt, wenn er den Leistungserbringer auswählt. Dass diese differenzierte Kostenbeteiligung ihre Wirkung hat, haben wir bei den Generika gesehen: Als dort ein differenzierter Selbstbehalt eingeführt wurde, reagierten die Patienten sofort. Einzig bei den Spitalaufenthalten gibt es eine zusätzliche Belastung. Aber da frage ich Sie: Ist es gerecht, dass bisher nur Alleinstehende einen Beitrag an die Verpflegungskosten bezahlen mussten? Es ist auch etwas einseitig, wenn man einfach sagt, dass der Patient, der Versicherte, das schwächste Glied sei. Ich denke, dass der heutige, informierte Patient sehr wohl weiss, wie er sich in diesem System als Konsument zu verhalten hat.
Die zweite Aussage war die, dass die Pharmaindustrie ungeschoren davonkomme. Auch dies muss fairerweise relativiert werden. Der Pharmabereich ist nämlich der bisher einzige Bereich, in dem Kosteneinsparungen realisiert werden, weil der Bundesrat das per Verordnung selber verfügen kann. Wir haben hier für das nächste Jahr insgesamt Kosteneinsparungen von 600 Millionen Franken, was doch gut 10 Prozent des gesamten Medikamentenumsatzes ausmacht.
Ich habe in der Eintretensdebatte gesagt, dass wir mit dieser Vorlage die Probleme des Gesundheitswesens mit all seinen Widersprüchlichkeiten, den Zielkonflikten und den Fehlanreizen nicht lösen können. Diese Grundsatzdebatte führen wir derzeit in der Kommission. Mit diesem Massnahmenpaket stellen wir die Weichen in die richtige Richtung. Wir können weiterhin das System bejammern, wir können Schuldige suchen, und wir können auf später vertrösten - aber das hilft nicht weiter. Wir haben es heute in der Hand, doch einige richtige Anreize, einige richtige Systemkorrekturen einzuleiten. Das Gesetz ist nur drei Jahre gültig. Wir werden aber die sinnvollen Reformschritte in ordentliches Recht überführen müssen, woran die Kommission derzeit arbeitet.
Ich erinnere nochmals an das Stimmenverhältnis: Die Kommission ist einstimmig auf die Vorlage eingetreten und hat sie mit 14 zu 10 Stimmen bei 2 Enthaltungen gutgeheissen. Ich bitte Sie im Namen der Kommission, auf die Vorlage einzutreten und das Paket als Gesamtes gutzuheissen.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Les mesures qui vous sont proposées sont des mesures qui relèvent de la bonne volonté. Elles sont un compromis entre différents partis qui ont tous accepté de lâcher un petit peu de lest.
L'objectif, c'est de freiner la consommation médicale. Nous savons tous que c'est un thème qui n'est pas très populaire. On sait aussi qu'il y a certains consommateurs qui sont protégés et qui peuvent avoir des comportements qui sont, finalement, imposés aux autres. Comme le disait Monsieur le conseiller fédéral Couchepin tout à l'heure, le non a un coût, mais le oui a un prix. On pourrait discuter des différences psychologiques entre le non et le oui, entre le coût et le prix. Dans le mot "coût", il y a la notion d'imposition - on subit des coûts -, tandis que le prix est une valeur qu'on est d'accord de mettre. Il faut savoir que la population devrait pouvoir se prononcer, et ceux qui ne sont pas malades, qui font des sacrifices, doivent pouvoir évaluer le prix qu'ils sont prêts à mettre pour la consommation, la leur et celle des autres. Là, la politique doit agir, elle doit responsabiliser, elle doit freiner.
Les mesures vont dans le bon sens, c'est pour cela qu'elles ont été acceptées à l'unanimité par la commission.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Nous votons sur la proposition de non-entrée en matière Zisyadis.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2702)
Für Eintreten ... 175 Stimmen
Dagegen ... 1 Stimme

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Ich habe einleitend gesagt, dass wir ein Massnahmenpaket geschnürt haben, das von allen Beteiligten im Sinne einer Opfersymmetrie einen Beitrag erfordert. Das Verbot von Versicherungsprovisionen und das Verbot von Telefonwerbung sind der Beitrag, den die Versicherer leisten müssen. Es ist ein Ärgernis für die Bevölkerung, Telefonanrufe mit dem Angebot zu bekommen, die Krankenkasse zu wechseln, und es ist ein Ärgernis, wenn man Zahlen liest, die besagen, dass 100 bis 200 Millionen Franken für Provisionen an Makler ausgegeben werden. Wir konnten diese Zahlen nicht verifizieren, aber sie stehen im Raum, und die Bevölkerung stört das.
Die Kommission hat deshalb eine Lösung gesucht, wie diesem Gebaren Einhalt geboten werden kann. Wir haben die Version in Artikel 22 Absatz 1bis, wonach die Ausrichtung von Provisionen wie auch die Telefonwerbung verboten werden, mit 18 zu 5 Stimmen bei 2 Enthaltungen beschlossen. Ich bitte Sie, diesem Antrag zuzustimmen. Es ist eine Frage der Umsetzung. Ich denke, es ist nicht notwendig, einen Verwaltungsapparat aufzubauen, um diese Kontrolle durchzuführen. Das macht die Bevölkerung, das macht die Öffentlichkeit, und wir haben in Artikel 93a KVG auch Strafbestimmungen, welche Bussen für Übertretungen der Bestimmungen in Artikel 22 vorsehen.
Im Namen der Kommission, welche mit 18 zu 5 Stimmen bei 2 Enthaltungen diesen Artikel beschlossen hat, bitte ich Sie, dieser Fassung zuzustimmen.

Borer Roland F. (V, SO): Liebe Frau Kollegin Humbel, gehe ich also recht in der Annahme, dass für Zusatzversicherungen aus dem gleichen Konzern, im gleichen Paket, nach wie vor die Telefonakquisition und die externen Vermittler und Broker zugelassen sind?

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Sie sprechen das Problem der einheitlichen Versicherungslösungen an. Wir könnten das, weiter gehend, auch noch verbieten. Aber mit den Zusatzversicherungen bewegen wir uns im Bereich des Versicherungsvertragsrechtes. Wir wissen auch, dass wir dort kein Obligatorium haben; es gibt dort auch eine grössere Selektion von Risiken.
Ich sehe im Moment keinen Grund, den Zusatzversicherungsbereich einzuschliessen. Ich bitte Sie daher, die Sache in der Grundversicherung, in der obligatorischen Sozialversicherung, zu regeln.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: La proposition de la commission est issue de bonnes intentions. Malheureusement, elle n'atteint pas son objectif.
Aujourd'hui, il est exact - comme l'a dit Madame Humbel - que les coûts de démarchage sont extrêmement élevés et qu'ils sont même exagérés. Il est souhaitable qu'ils soient réduits. Ils le seront probablement en raison des difficultés qui attendent certaines grandes sociétés d'assurance qui ont fixé régulièrement des primes trop basses et qui vont être confrontées à des problèmes financiers importants.
L'autre jour, le directeur d'une grande compagnie d'assurance-maladie disait qu'il s'apprêtait à faire une grande fusion ou un achat important. Je n'ai pas d'information particulière, mais je crois que le paysage de l'assurance-maladie en Suisse va se modifier considérablement au cours des prochaines années si les choses se passent comme je le pense - je suis un observateur attentif de la scène depuis un certain nombre d'années.
Le problème existe, mais la solution préconisée n'est pas efficace, tout simplement parce qu'elle peut être contournée facilement, notamment par le recours à des moyens venant des assurances complémentaires ou par la création de sociétés extérieures aux sociétés d'assurance-maladie, qui, sous prétexte de donner des conseils, feraient en réalité la promotion de telle ou telle compagnie d'assurance.
Enfin, cette proposition aurait pour effet, pratiquement, d'empêcher certains services tels que Comparis, qui tire ses moyens des commissions touchées lorsque quelqu'un, à la suite d'une consultation par téléphone des différents tarifs, change d'assurance et adhère à une autre compagnie d'assurance. Or, même si Comparis a des faiblesses, pour le consommateur, c'est quand même un moyen de comparer les coûts et de s'orienter dans un marché qui est difficile. Maintenant, cette société a des concurrents qui font la même chose et qui répondent aussi à un besoin.
C'est la raison pour laquelle je crois qu'on ne peut pas, dans des mesures urgentes comme celles qui sont préconisées, supprimer la possibilité de donner des commissions à ceux qui acquièrent des contrats d'assurance pour les compagnies existantes. Je le répète: le problème est réel, mais il exige des solutions à plus long terme qu'une décision un peu à l'emporte-pièce dont on mesure peu ou mal les conséquences pratiques.

Triponez Pierre (RL, BE): Herr Bundesrat, wenn ich Sie richtig verstanden habe, ist der Bundesrat selber für die Streichung dieses Absatzes, also für den Antrag Borer. Ist dieser Absatz nicht ein weiteres Werbeverbot, das man ohne Weiteres durch andere Werbemittel - Hausbesuche, E-Mails usw. - umgehen könnte? Daher die Frage: Bringt er, was die Kosten anbelangt, insgesamt überhaupt etwas?

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Monsieur Triponez, naturellement que c'est une atteinte à la liberté de la publicité! C'est clair. On a maintenant le principe que les assurances sont en concurrence et qu'elles doivent donc pouvoir promouvoir leurs avantages respectifs. Il faut quand même introduire une petite restriction: l'assurance-maladie se situe dans le domaine de l'assurance sociale et obligatoire, ce qui n'est pas tout à fait la même chose que de vendre, comme Monsieur Otto Ineichen, des produits de grande consommation.

AB 2009 N 1387 / BO 2009 N 1387

C'est la raison pour laquelle je peux concevoir que l'on ait un jour des restrictions dans le domaine de la publicité, mais pas sous cette forme. Sur le fond, vous avez raison, c'est une restriction que l'on peut ou non souhaiter, mais c'est une restriction de la liberté de la publicité et de la liberté du commerce.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Le groupe libéral-radical soutient la proposition Borer.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2703)
Für den Antrag der Kommission ... 89 Stimmen
Für den Antrag Borer ... 87 Stimmen

Wehrli Reto (CEg, SZ): Die obligatorische Krankenversicherung hat heute die Kosten für Konsultationen bei Ärztinnen und Ärzten und auch solche in Spitälern zu tragen, die einzig durch das Erfordernis eines Arbeitsunfähigkeitszeugnisses bedingt sind, welches für eine Absenz von bis zu drei Tagen auszustellen ist. Der Minderheitsantrag Humbel, den ich hier vertrete, will diese Aberration nun beseitigen, denn die Krankenversicherung ist nicht dazu da, ein gestörtes Verhältnis zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu klären, sie ist auch nicht zur Disziplinierung der Arbeitnehmer da, sondern sie ist dazu da, im Krankheitsfall die Heilungskosten zu bezahlen.
Gerade das Beispiel der Pandemie zeigt, dass Kranke nicht immer den Arzt konsultieren müssen. Ohne Pandemie aber sollen Absenzen bis zu drei Tagen bei offensichtlich arbeitsrechtlichen Problemen nicht über das KVG abgewickelt, sprich bezahlt werden. Wir müssen das Bewusstsein dafür wecken, dass die Krankenversicherung nicht alle Probleme lösen kann und eben auch nicht lösen soll. Das heisst hier konkret: Die Sozialpartner sollen den Absenzenfall selber klären. Wegen zwei, drei Tagen Unwohlsein geht ohnehin niemand gleich zum Arzt. Der Minderheitsantrag verlangt denn auch, dass man für nur kurze Absenzen auf ein Zeugnis verzichten kann. Bei einer längeren Absenz wird wahrscheinlich eine ärztliche Behandlung nötig, und damit ist die Situation dann ohnehin eine andere. Wie diese Verschiebung der Verantwortung - das ist es tatsächlich - vom KVG zu den Sozialpartnern genau abgewickelt werden soll, das kann getrost den Sozialpartnern überlassen und insbesondere in den GAV geregelt werden. Damit wird eine gewünschte Konkretisierung der Verantwortungen verbunden sein.
Die Diskussion - dies als generelle, abschliessende Bemerkung -, die sich in der Kommission über diesen Antrag entwickelte, erinnert einen an jene im Zusammenhang mit der IV-Revision. Es kollidieren hier divergierende Vorstellungen dessen, was die Aufgabe des Arztes sei. Sind Ärzte "psycho-medizinisch-soziale Gesamtbetreuer" - so eine mindestens zeitweise verwendete Eigendefinition -, oder sind sie mit der Aufgabe betraut, über die Arbeitsfähigkeit einer Person gemäss IV oder, eben in diesem Zusammenhang, gemäss OR zu entscheiden? Diese Frage muss jetzt in letzterem Sinne geklärt werden.
Deshalb bitte ich Sie, den Minderheitsantrag Humbel zu unterstützen.

Gilli Yvonne (G, SG): Ich spreche zu Artikel 34a, der vorsieht, dass bei einer Influenzapandemie, Phase 6, die Impfungen durch den Bund finanziert werden.
Diese Massnahme ist im KVG systemfremd. Sie gehört nicht ins KVG, sie gehört ins Epidemiengesetz. Diese Massnahme ist auch deshalb abzulehnen, weil wir heute über dringliche Massnahmen zur Kostendämpfung sprechen und diese Massnahme dem Bund neue Kosten aufbürdet. Last, but not least ist diese Massnahme nicht dringlich, gemäss aktueller Beurteilung auch nicht im Hinblick auf die Schweinegrippe. Die Dringlichkeit wird selbst von BAG-Direktor Zeltner infrage gestellt. Wie die Schweinegrippe-Pandemie heute verläuft, ist offen. Zeigt sie einen gutartigen Verlauf? Sie zeigt einen Schweregrad, der nicht stärker ist als derjenige einer saisonalen, jährlichen Wintergrippe.
Wir bitten Sie deshalb, diesen Artikel 34a zu streichen.

Walter Hansjörg (V, TG): Ich spreche zum Minderheitsantrag bei Artikel 34 Absatz 3. Der guten Form halber sage ich auch, dass ich die Interessen einer Krankenkasse vertrete.
Die SVP-Fraktion ist in diesem Fall nicht einstimmig der Auffassung, dass das ein gangbarer Weg ist. Ich persönlich meine aber, dass wir die Selbstverantwortung stärken müssen und dass es grundsätzlich absolut zumutbar ist, dass es für kleine Krankheiten wie Grippefälle bei einer Arbeitsunfähigkeit bis zu drei Tagen nicht nötig ist, obligatorisch ein Arztzeugnis einzufordern und vorzuschreiben, dass ein Hausarzt aufzusuchen ist. Damit kann eine Arztkonsultation vermieden werden.
Mit dem Verzicht auf Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gibt es einen gewissen Druck, auf diese Arztkonsultationen für Bagatellfälle zu verzichten, damit auch einen administrativen Aufwand zu verhindern und die Eigenverantwortung zu fördern. In der Regel besteht ja zu 90 Prozent ein gutes Verhältnis zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern. Wenn diese Bestimmung durchkommt, kann im Rahmen des Arbeitsvertrages oder eines GAV immer noch geregelt werden, dass es, sollte es erforderlich sein, dass bestimmte Arbeitnehmer trotzdem ein Arztzeugnis für eine Absenz bis zu drei Tagen einholen, Sache der Arbeitgeber ist, die entsprechenden Kosten zu übernehmen.

AB 2009 N 1388 / BO 2009 N 1388

Wenn wir die Kosten senken wollen, müssen wir in erster Linie dort ansetzen, wo es nicht wehtut, wo es verantwortbar ist. Wenn wir immer wieder ärztliche Dienstleistungen beanspruchen, bringen wir die Kosten nicht herunter. Ein guter Arzt verschreibt ja dann in der Regel auch gleich noch ein Arzneimittel, damit seine Rechnung aufgeht - ein Arzneimittel, das vielleicht in der Hausapotheke günstiger zur Verfügung steht und der Genesung ebenso dient.
Ich bitte Sie, diesem Minderheitsantrag zuzustimmen. Versuchen wir das. Die SVP-Fraktion wird den Antrag grossmehrheitlich unterstützen.

Stahl Jürg (V, ZH): Ich spreche zu Artikel 34a. Hier ist die SVP-Fraktion für die Aufnahme dieses Passus. Man kann sich in der Tat streiten, ob es richtig ist, hier bezüglich der Impfung im Falle einer Pandemie eine Kann-Formulierung bzw. eine abgeschwächte Formulierung zu wählen. Wir appellieren an die Vernunft und sagen: Wenn wir schon eine Revision machen, die ja befristet ist, und da wahrscheinlich eben auch die H1N1-Debatte irgendwann einmal ein Ende findet, ist es richtig, dass man hier eine rechtliche Grundlage schafft. Es ist wie gesagt eine abgeschwächte Formulierung, die dem Bundesrat die Möglichkeit gibt, in Phase 6 zu handeln. Es ist also keine verpflichtende Formulierung. Mir scheint es eine gute, gangbare Lösung für den Fall zu sein, dass diese Pandemie die Schweiz in der vorausgesagten Grössenordnung betreffen wird.
Ich bitte Sie also, bei Artikel 34a der Mehrheit der Kommission zu folgen.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Ich spreche zuerst zu Artikel 34 Absatz 3: Dieser Minderheitsantrag ist für uns eigentlich unverschämt, denn er trifft die Falschen. Zeugnisse werden normalerweise von Arbeitnehmern ja nicht freiwillig geholt, sondern von den Arbeitgebern verlangt - wobei es Arbeitnehmer gibt, die pflichtbewusst sind und die meinen, sie müssten auch für eine Kurzabsenz ein Zeugnis beschaffen, weil der Arbeitgeber nichts anderes hat verlauten lassen. Dieser Antrag ist zudem systemfremd. Wenn schon, so müsste diese Frage im Arbeitsgesetz geregelt werden. Wir finden zwar auch, dass der Gang zum Arzt bzw. zur Ärztin einzig wegen eines Zeugnisses unsinnig und auch teuer ist, aber die jetzige Formulierung belastet einzig die Arbeitnehmer, obwohl sie diese Kosten nicht verursacht haben.
Es ist bekannt, dass Kurzabsenzen in vielen Betrieben ein grosses Problem darstellen. Zeugniseinforderungen sind ein hilfloser Versuch, dagegen anzukämpfen. Vielleicht ist der Antrag der Minderheit in dem Sinn zu verstehen, dass es sich Arbeitnehmer, wenn das Zeugnis von ihnen bezahlt werden muss, vielleicht zweimal überlegen, ob sie zum Arzt bzw. zur Ärztin gehen, und dass damit für einen Betrieb vielleicht weniger Absenzen entstehen. Aber das ist ein untauglicher Versuch, der nicht klappt. Der Arbeitgeber muss die Arbeitnehmer auf die Kurzabsenzen ansprechen, wenn er das Problem lösen will. Es gibt bekanntlich gute Mittel gegen Kurzabsenzen, beispielsweise das Modell Skandinavien, das drei bis vier Jokertage pro Jahr und Mitarbeiter gewährt. Und siehe da: Der Erfolg ist, dass es praktisch keine Kurzabsenzen mehr gibt. Das ist aber jetzt nicht das Thema.
Für uns ist klar, dass wir diesen Antrag der Minderheit Humbel ablehnen werden. Wir wollen keine Bezahlung der Zeugnisse durch die Arbeitnehmer. Wenn es schon der Wunsch des Arbeitgebers ist, soll er das Zeugnis bezahlen.
Noch kurz zu Artikel 34a, zu dem Frau Gilli schon gesprochen hat: Wir Grünen stehen voll hinter diesem Minderheitsantrag Gilli. Dieser Artikel ist ziemlich eigenartig: Wir sprechen heute über Kosteneindämmungen; das ist aber eine Kostenerhöhung. Diejenigen, die bis jetzt gesprochen haben, sind die Vertreter der Versicherungen.
Ich bitte Sie, dem Minderheitsantrag Gilli zuzustimmen.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die Krankenversicherung ist nicht dazu da, ein gestörtes Verhältnis zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu klären. Sie ist nicht zur Disziplinierung der Arbeitnehmer da, sondern dazu, im Krankheitsfall die Heilungskosten zu bezahlen. Das Beispiel der Pandemie wurde bereits erwähnt, aber es zeigt ganz klar, dass Kranke gar nicht immer zum Arzt müssen. Ohne Pandemie aber sollen bei Absenzen von bis zu drei Tagen offenbar arbeitsrechtliche Probleme über das KVG gelöst und über die Krankenkasse bezahlt werden.
Wir müssen das Bewusstsein dafür fördern, dass die Krankenversicherung nicht diejenigen Probleme lösen kann, für die die Sozialpartner zuständig sind. Die Sozialpartner müssen den Absenzenfall regeln. Wegen zwei, drei Tagen Unwohlsein geht in der Regel auch kaum jemand zum Arzt. Deshalb lautet ja auch der Minderheitsantrag, dass man bei kurzen Absenzen auf ein Zeugnis verzichten kann. Bei einer längeren Abwesenheit braucht es in der Regel eine ärztliche Behandlung, womit der Artikel nicht zum Tragen kommt.
Erstaunt bin ich über die Argumentation von Kollega Walter, die Eigenverantwortung werde mit der Arztzeugnispflicht gefördert. Das ist eine Logik, die ich nicht verstehe.
Das Argument, dass im KVG nicht festgehalten sei, wer das Zeugnis bezahlen muss, ist nicht stichhaltig. Hier muss nicht stehen, ob die Arbeitgeber oder die Arbeitnehmer das bezahlen müssen. Es ist Sache der Sozialpartner, das zu regeln und festzuhalten. Auch das Argument der Mehrkosten, weil der Arzt dann eventuell gleich auch noch Medikamente verschreibt, ist nicht besonders überzeugend und widerspricht dem Qualitätsverständnis der Ärzteschaft. Die arbeitsrechtlichen Belange können vom Ständerat als Zweitrat vertieft und ausgefeilt werden.
Die CVP/EVP/glp-Fraktion stimmt dem Antrag der Minderheit Humbel zu.
Zu Artikel 34a, dem Schweinegrippe-Pandemie-Artikel: Es handelt sich um eine Kann- und nicht um eine Muss-Formulierung. Diese Formulierung erlaubt dem Bundesrat, differenziert Entscheide zu treffen. Das ist sicher richtig.
Deshalb wird die Fraktion der Mehrheit zustimmen.

Ruey Claude (RL, VD): La proposition de la minorité Humbel à l'article 34 alinéa 3 concerne les consultations destinées uniquement à l'obtention d'un certificat d'incapacité de travail pour une absence de trois jours au plus, qui ne seraient pas prises en charge dans la mesure où la consultation n'est destinée qu'à obtenir ce certificat. Cette solution peut être tentante, elle peut paraître efficace pour éviter des certificats de complaisance, pour faire des économies. En réalité, ce n'est qu'une apparence. Le remède, en l'occurrence, est empoisonné. Ce n'est même pas un effet placebo, cela risque tout simplement d'inciter à coûter plus cher. Et je vais essayer de vous expliquer pourquoi.
Indépendamment de la question purement formelle et juridique - formellement, cela devrait être dans le Code des obligations ou dans la loi sur le travail et non dans ce projet -, sur le fond, s'il est dit que les consultations destinées uniquement à l'obtention d'un certificat d'incapacité de travail ne sont pas remboursées, il ne sera pas très difficile pour le médecin d'ausculter la personne pendant cinq minutes et de mettre une autre prestation à la charge du Tarmed en plus du certificat d'incapacité de travail. Cela signifie tout simplement que cela coûtera plus cher, parce qu'il y aura non seulement le certificat d'incapacité de travail, mais en plus la prestation médicale qui aura été faite sous une forme ou sous une autre. Je pense que les médecins sont suffisamment habiles pour arriver à cela. D'autre part, le médecin peut aussi, puisque la consultation en vue d'obtenir un certificat d'incapacité de travail pour une absence de trois jours au plus n'est pas remboursée, rallonger celui-ci à quatre jours. Qu'aurait-on gagné à cela? Rien du tout.
En d'autres termes, si l'idée apparaît séduisante au premier abord, dans la réalité pratique, elle se heurte au bon sens et à la manière avec laquelle on pourra contourner complètement cette règle. En contournant cette règle, on ne l'aura pas simplement évitée, mais on aura aggravé le coût de la santé dans ce pays, cela coûtera plus cher, donc on aura été à l'encontre de ce que nous voulons en prenant des mesures d'économie dans le domaine de la santé.

AB 2009 N 1389 / BO 2009 N 1389

Rechsteiner Paul (S, SG): Zur Frage der Zeugnispflicht, des Arztzeugnisses: Wir haben hier leider eine Bieridee vorliegen, die in der Gruppe Ineichen geboren worden ist und ein arbeitsvertragliches Problem jetzt ins Krankenversicherungsrecht importiert, wo es nichts zu suchen hat. Wenn es so wäre - das wäre ja positiv -, dass man sagen würde, bis zu drei Tagen brauche es keine Arztzeugnisse und damit auch keine Arztkonsultationen, wäre das kostensenkend. Dann muss man das aber so sagen - wörtlich. Es gehört dann auch nicht ins Krankenversicherungsgesetz, damit hat es nichts zu tun, sondern ins OR. Das ist eine Frage des OR. Nun regelt das OR solche Detailfragen aber nicht - und das ist eine absolute Detailfrage -, sondern sagt einfach, wie die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers im Krankheitsfall ausgestaltet ist; die Obliegenheiten, die Zeugnispflicht, leiten sich dann aus allgemeinen Prinzipien ab. Wenn man solche Fragen jetzt im Detail auf der Stufe des Gesetzes regeln wollte, müsste man allein in diesem Zusammenhang ganze Gesetzesbücher schreiben.
Hier passiert Folgendes - Herr Weibel hat es richtig begründet, aber die falsche Konsequenz gezogen -: Es geht hier offensichtlich um eine Disziplinierung der Arbeitnehmer. Denn wenn sie arbeitsrechtlich ein Zeugnis einholen müssen, um die Arbeitsunfähigkeit zu beweisen, wenn man ihnen sagt, sie müssten ab dem ersten Tag ein Arbeitszeugnis abgeben, und dann sagt, eine Kostenübernahme sei dabei ausgeschlossen, bedeutet das halt in Tat und Wahrheit nichts anderes als eine Überwälzung der Kosten auf die Arbeitnehmer.
Es war schön, Herrn Walter zuzuhören, dass er Gesamtarbeitsverträge befürwortet; ich komme im Falle des Schweizerischen Bauernverbandes dann gerne darauf zurück, der sich bis jetzt geweigert hat, einen Gesamtarbeitsvertrag für landwirtschaftliche Arbeitnehmer abzuschliessen. Solche Fragen betreffen aber sicher nicht das Krankenversicherungsgesetz.
Die Verwaltung hat einen ausgezeichneten Bericht zu dieser Problematik gemacht. In der Kommission vermochte dieser ohne Weiteres zu überzeugen. Weil aber Frau Humbel als Vertreterin der Gruppe Ineichen in der Kommission mit einer Minderheit am Thema festhielt, droht das jetzt eine Debatte zu werden, bei der dann der Ständerat wieder zum Rechten schauen muss. Der Antrag ist sachfremd und gehört so nicht ins Gesetz. Er plagt letztlich die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Wie die Kommissionsmehrheit muss ich Sie deshalb bitten, ihn abzulehnen.
Ich bin gespannt darauf, ob und wie Frau Humbel ihrer Aufgabe als Kommissionssprecherin jetzt dann gerecht werden wird.

Rielle Jean-Charles (S, GE): Ce nouvel article 34a prévoit simplement qu'"en cas de pandémie d'influenza en phase 6, le Conseil fédéral peut décider que les vaccins liés à l'influenza sont totalement ou partiellement pris en charge par la Confédération". La majorité de la commission l'a adopté et notre groupe aussi.
Une pandémie est un événement exceptionnel et, à événement exceptionnel, réponse exceptionnelle. Permettez-moi, en tant que médecin de santé publique, de féliciter l'Office fédéral de la santé publique, de même que l'OMS et tous les médecins cantonaux qui prennent la juste mesure de cette pandémie. En santé publique, nous avons la difficile tâche de prévoir: si nous ne faisons rien et que la pandémie s'aggrave, on nous reprochera de n'avoir pas pris les mesures nécessaires; si nous prenons les mesures appropriées - ce qui est le cas - et que la pandémie ne s'avère pas trop grave, on nous dira que nous avons exagéré, sans reconnaître l'efficacité des mesures prises. Personne actuellement ne peut prévoir une éventuelle mutation du virus.
Pour revenir à l'article 34a, il ne faut pas grever les franchises des assurés qui pourraient même hésiter à se faire vacciner. Or, dans une pandémie de ce type, le taux de couverture vaccinale est déterminant pour le succès de cette mesure. En temps voulu, le Conseil fédéral pourra donc prendre les mesures adaptées à la situation du moment.
Le groupe socialiste vous invite à suivre la majorité et, par conséquent, à adopter cet article.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Deux articles sont en discussion. L'un d'entre eux concerne en réalité la loi sur le travail, le Code des obligations. Il voudrait que l'on mette à la charge de l'intéressé les frais d'une consultation destinée uniquement à obtenir un certificat d'incapacité de travail. Je crois que dans la pratique, les choses ne se passent pas ainsi. Si cette disposition est introduite, personne n'aura l'idée stupide d'aller chez le médecin simplement pour obtenir un certificat d'incapacité de travail! On ira chez le médecin en disant: "Je ne me sens pas bien, pouvez-vous m'ausculter et me donner si nécessaire un certificat d'incapacité de travail?" Vous n'imaginez pas, dans le cours normal des choses, que quelqu'un aille chez le médecin en disant: "Je viens seulement pour obtenir un certificat médical parce que je ne veux pas aller travailler", sans ajouter: "Je me sens mal". Si la personne qui vient consulter un médecin ajoute d'emblée qu'elle se sent mal, le médecin va tout naturellement faire une consultation ordinaire et, à la fin, il lui donnera un certificat basé sur la consultation, ou alors il lui dira: "Je ne dois pas vous donner de certificat, parce que vous n'êtes pas malade." Le médecin qui donnerait un certificat d'arrêt de travail sans consultation, uniquement par complaisance, commettrait quasiment une escroquerie. Ce n'est certes pas impossible, parce que tout le monde est faillible, mais cela relève du droit pénal et non plus du droit du travail.
C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral vous invite à rejeter cette proposition.
La deuxième proposition voudrait donner la compétence au Conseil fédéral de payer tout ou partie du vaccin pandémique. Honnêtement, on n'avait pas besoin de cette disposition. Si vous nous donnez cette compétence, merci! D'ailleurs, nous avons l'intention de ne pas mettre à la charge de l'assurance-maladie le coût d'achat du vaccin. En son temps, on a voté un crédit pour cela et le crédit est en voie d'utilisation. Nous souhaitons charger le moins possible l'assurance-maladie. Une opération pandémie coûte déjà assez cher, entre la consultation médicale et l'intervention du médecin. Nous pensons que si nous pouvons éviter de mettre à la charge de l'assurance-maladie le coût du vaccin lui-même, qui est en voie d'acquisition par la Confédération, sur la base d'un crédit déjà voté, c'est quelque chose de supportable.
C'est la raison pour laquelle nous vous laissons le soin de décider si vous voulez nous donner ou ne pas nous donner cette compétence, que nous avons déjà utilisée.

Triponez Pierre (RL, BE): Es ist schön, Herr Bundesrat, wenn Sie gerne zusätzliche Kompetenzen haben möchten. Was sagen Sie aber zu meiner Behauptung, dass dies völlig systemfremd ist? Der Hauptgrund für die Ablehnung durch die Minderheit war, dass es völlig systemfremd ist, diese Problematik hier im KVG und nicht in einem Pandemie- oder Epidemiegesetz zu regeln.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Monsieur Triponez, je salue le rôle que vous êtes en train de prendre de gardien de la pure doctrine. J'espère que vous vous en souviendrez plus tard lorsque vous aurez l'intention d'intervenir dans des domaines où l'orthodoxie commanderait de ne pas intervenir. Je vous remercie d'être le gardien de la pure doctrine et je peux dire que vous êtes l'orthodoxe le plus sûr que j'ai connu! Vous avez raison, c'est "systemwidrig".

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: A l'article 34 alinéa 3, il est question du refus de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins d'une consultation destinée uniquement à l'obtention d'un certificat d'incapacité de travail pour une absence de trois jours au plus. Vous avez déjà entendu les principaux arguments; la commission a, par 12 voix contre 10 et 3 abstentions, rejeté la proposition Humbel.
Evidemment il est question ici de la médicalisation des conflits du travail. Il faut savoir aujourd'hui que par compassion,

AB 2009 N 1390 / BO 2009 N 1390

peut-être excessive, les médecins - qui ne veulent d'ailleurs pas louper de diagnostic, car ils auraient bien trop peur de se faire traîner en justice - ont tendance à prescrire des arrêts de travail à ceux qui viennent chez eux et qui présentent des symptômes. J'imagine mal, moi qui suis médecin, que mes confrères aient tous le courage de dire à la fin de la consultation: "Vous n'avez rien de grave, vous pourriez quand même aller travailler."
Aujourd'hui, le travail est perçu comme étant une source de maladie et il y a toute une logique systémique, collective qui rend ce processus difficile. Les abus sont bien sûr toujours possibles, mais on imagine mal un patient aller chez son médecin et abattre ses cartes d'emblée en disant qu'il a juste besoin d'un certificat pour justifier trois jours d'arrêt de travail. On ne se rend compte qu'après coup que la consultation a été abusive. Donc, comme cela a été dit dans le débat, il est difficile de régler cette question puisqu'on ne se rend compte qu'après coup du but de la consultation.
Il est bien sûr abusif que la caisse-maladie doive payer les frais d'une consultation injustifiée, mais cette question - selon la majorité de la commission - relève plutôt du Code des obligations et du droit du travail.
C'est la raison pour laquelle la commission a rejeté la proposition Humbel.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Ich spreche zu Artikel 34a. Es wurde von den Vertretern der Minderheit gesagt, der Mehrheitsantrag sei systemfremd, am falschen Ort und entspreche nicht einer dringenden Notwendigkeit. Ich möchte die Kommissionsmitglieder daran erinnern, dass der Antrag gestellt wurde, das Epidemiengesetz in diesem Punkt zu ändern. Nach der Diskussion in der Kommission ist man dann zum Schluss gekommen, dass dies richtigerweise in Zusammenhang mit dem Krankenversicherungsgesetz geschehen muss, eben hier in Artikel 34a. Das Argument der Systemwidrigkeit ist also nicht stichhaltig.
Bezüglich der Frage der Dringlichkeit möchte ich Sie auch daran erinnern, dass wir mit diesem Paket eigentlich Massnahmen beschliessen, um die Prämienerhöhungen für das nächste Jahr zu mildern. Mit diesem Artikel soll der Bundesrat die Kompetenz bekommen, die Krankenversicherer von der Reservebildung zu entlasten. Schätzungen zufolge dürften nämlich Reserven von 2 bis 3 Prozent der Prämien notwendig sein, um das Pandemierisiko abzudecken. Wir wissen, dass die Situation der Krankenversicherer bezüglich der Reserven prekär ist und dass diese bei den meisten Versicherern per Ende 2009 unter die gesetzlich vorgeschriebene Limite fallen dürften. Müssen nun also in dieser angespannten Situation noch zusätzliche Reserven für ein Pandemierisiko geäufnet werden, schlägt sich das eben auf die Prämien nieder und hat stärkere Prämienerhöhungen zur Folge. Ich möchte auch noch daran erinnern, dass der Bund den Impfstoff bezahlt, solange er nicht eingesetzt werden muss. Wir haben in Zusammenhang mit der Vogelgrippe schon einmal rund 100 Millionen Franken gesprochen. Solange der Impfstoff nicht eingesetzt wird, bezahlt der Bund, und sobald eine Krankheit ausbricht und der Impfstoff zum Einsatz kommt, müssen die Krankenversicherer bezahlen. In der jetzigen Situation - das waren die Überlegungen der Kommissionsmehrheit - muss der Bund diese Kompetenz erhalten, um nicht zusätzlichen Druck auf eine Reservebildung zu machen.
Die Kommission hat mit 13 zu 11 Stimmen bei 1 Enthaltung dieser Fassung zugestimmt. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Art. 34 Abs. 3 - Art. 34 al. 3

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2704)
Für den Antrag der Minderheit ... 79 Stimmen
Dagegen ... 95 Stimmen

Art. 34a

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2705)
Für den Antrag der Mehrheit ... 101 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 69 Stimmen

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Dieser Absatz 1bis von Artikel 39 ist in der Kommission diskussionslos durchgegangen. Wir haben ihn einstimmig gutgeheissen, weil die Argumentation des Bundesrates zu überzeugen vermochte. Wir hatten im ambulanten Spitalbereich über die letzten Jahre die grösste Kostenentwicklung, d. h. pro Jahr 9 Prozent; das ist mit Abstand das höchste Kostenwachstum. Vor allem auch die Kantone monieren, dass sie keine Einflussmöglichkeit, keine Rechtsgrundlage hätten, um im ambulanten Bereich einwirken zu können. Der Bundesrat hat deshalb in seinem Entwurf den Antrag gestellt, dass die Kantone auch im ambulanten Spitalbereich, im Zusammenhang mit den Leistungsaufträgen, koordinierend einwirken können sollen. Damit kann auch eine Koordination mit der stationären Spitalplanung erreicht werden.
Da wir in der Kommission keine vertiefte Diskussion darüber geführt haben, sondern dem Entwurf des Bundesrates einstimmig gefolgt sind, bitte ich Sie, dies auch zu tun.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Je serai bref. L'article 39 alinéa 1bis veut que les cantons règlent l'activité des hôpitaux dans le domaine ambulatoire. On l'a déjà dit dans ce débat: c'est dans le secteur hospitalier ambulatoire - "hospitalier ambulatoire" est un drôle de concept - que les coûts ont crû de la manière la plus importante. Il est donc indispensable ici, même pour les gens profondément libéraux, de permettre aux cantons d'assumer leur responsabilité - non pas de planifier, la discussion a été claire en commission.
Malgré un léger scepticisme du côté libéral, la commission a adopté la proposition Ruey. Je vous conseille de suivre cette décision.

Ruey Claude (RL, VD): Monsieur Baettig, vous indiquez qu'un esprit libéral devrait s'opposer à une extension du pouvoir étatique de planification, mais ce n'est pas la question que je vous pose. Comment pouvez-vous comprendre que les cantons puissent, dans le domaine ambulatoire, fixer des règles alors qu'ils ne financent pas ce domaine ambulatoire, qu'ils n'ont ni les connaissances administratives, ni les renseignements nécessaires qui leur permettent de fixer ces contrats de prestations? Avez-vous réfléchi à la manière

AB 2009 N 1391 / BO 2009 N 1391

dont les cantons pourraient le faire, alors qu'ils n'ont pas les données nécessaires?

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Monsieur Ruey, je vous remercie de votre question venant d'un expert. N'étant pour ma part pas expert, je ne peux que faire confiance à la bonne volonté des autorités et aux incitations politiques pour aborder ces problèmes de manière correcte.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Cette disposition n'est pas contestée, sauf par Monsieur Ruey. J'ai envie de lui poser la question de manière un peu théâtrale: "Qui es-tu, Claude Ruey? Interviens-tu en tant que président de Santésuisse, en tant que député libéral-radical, en tant qu'avocat des entreprises privées, en tant qu'ancien conseiller d'Etat responsable de la santé dans ton canton? Qui es-tu, Claude Ruey?" Il va me répondre dans un instant, et je me réjouis d'entendre cette réponse.
Pour le reste, sur le fond, on sait qu'en Suisse la plupart des hôpitaux sont la propriété des autorités publiques, qu'elles soient cantonales ou communales - le plus souvent cantonales -, et que lorsqu'on est propriétaire, on assume un certain nombre de responsabilités. On les assume, y compris dans des activités annexes - c'est le cas des activités ambulatoires. Je crois que les cantons ne peuvent pas se décharger - c'est un principe libéral - de la responsabilité du propriétaire et qu'ils doivent aussi se demander comment on peut réduire les coûts dans le domaine hospitalier ambulatoire, le secteur dans lequel les coûts explosent actuellement et qui provoque des difficultés supplémentaires.
Cette disposition relève du bon sens pour ceux qui veulent lutter contre la hausse des coûts.

Ruey Claude (RL, VD): Il me faut moins de deux minutes pour répondre à Monsieur le conseiller fédéral. Je m'exprime en tant que Claude Ruey, libéral vaudois, conseiller national libéral vaudois, élu sur la base d'un programme qui combat l'étatisme, qui défend la liberté, la responsabilité personnelle et individuelle et qui n'est pas favorable à ce que les entreprises de prestations de soins soient monopolisées par l'Etat. Je pense au contraire - toute ma carrière l'indique - qu'il faut laisser ceci en mains privées, avec un Etat garant des règles du jeu, mais pas un Etat entrepreneur. Or, on va dans le sens de l'étatisation. Je m'exprime donc en tant que libéral vaudois, fidèle à une ligne que personne ne peut me contester.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2706)
Für den Antrag Ruey ... 82 Stimmen
Für den Antrag der Kommission ... 74 Stimmen

Schenker Silvia (S, BS): Was die Mehrheit bei diesem Artikel beschlossen hat, war nicht Gegenstand der Botschaft des Bundesrates; es wurde als Antrag in die Kommission eingebracht.
Die neue Bestimmung in Absatz 5bis hat zwei Elemente: Einerseits geht es darum, dass in Zukunft innerhalb eines Kantons für alle Leistungserbringer ein einheitlicher Taxpunktwert gelten soll. Diese Bestimmung zielt darauf ab, den Unterschied in der Abgeltung zwischen den ambulanten Angeboten der Spitäler und den Arztpraxen zu eliminieren. Warum wird dies vorgeschlagen? In den letzten Jahren wurde darauf hingearbeitet, die Spitalaufenthalte möglichst kurz zu halten und damit die Kosten im stationären Bereich im Griff zu haben. Eine der Konsequenzen dieser Bestrebungen war, dass vermehrt Angebote im spitalambulanten Bereich genutzt werden. Dies führt zu einer Kostensteigerung in diesem Bereich. Mit der Bestimmung, wie sie nun im KVG eingeführt werden soll, möchte die Mehrheit das Kostenwachstum im ambulanten Bereich eindämmen.
Grundsätzlich bin ich der Meinung, eine Angleichung der Tarife im ambulanten Bereich und in der Praxis sei

AB 2009 N 1392 / BO 2009 N 1392

anzustreben. Wir sind jetzt aber daran, eine dringliche und befristete Gesetzgebung zu beraten. Eine solche Massnahme wird - davon bin ich fest überzeugt - weitreichende Konsequenzen haben. Den betroffenen Kreisen war es nicht einmal möglich, sich zu diesem Punkt vernehmen zu lassen, da, wie eingangs erwähnt, der Antrag nicht Bestandteil der Botschaft war.
Wir haben hier vor nicht allzu langer Zeit wichtige Entscheide getroffen, welche das Gesundheitswesen vermutlich noch stärker umwälzen werden, als wir uns bewusst waren. Wir haben die Einführung von Fallpauschalen beschlossen, und wir haben darüber hinaus die freie Spitalwahl beschlossen. Wenn wir jetzt im Dringlichkeitsrecht noch eine Gleichschaltung von Spitalambulanz und Praxis beschliessen, gehen wir zu rasch vor und zu weit.
Das zweite Element dieses Antrages hat zum Ziel, die Unterschiede zwischen den Taxpunktwerten in den verschiedenen Kantonen in der Schweiz zu minimieren. Heute beträgt der Unterschied bis zu 20 Prozent, gemäss Mehrheit soll er nur noch 10 Prozent betragen dürfen. Auch damit gäben wir dem Bund die Kompetenz, rasch und massiv in das bestehende System der Tarife einzugreifen. Wir alle wissen: Gesundheitsdienstleistungen sind personalintensiv. Wenn die Tarife unter Druck geraten, geraten die Löhne unter Druck. Wir dürfen nicht vergessen, dass die Löhne im Gesundheitsbereich nicht nur die Löhne von Ärztinnen und Ärzten umfassen, sondern auch die Löhne des Pflegepersonals. Das Pflegepersonal ist unter anderem schon wegen der Einführung der Fallpauschalen massiv unter Druck. Wir haben vor Kurzem hören und lesen müssen, wie prekär die Situation in der Pflege aussieht. Wir müssen zum Pflegepersonal Sorge tragen.
Ich bitte Sie, der Minderheit zuzustimmen und Absatz 5bis zu streichen.

Cassis Ignazio (RL, TI): Avec les deux articles qui viennent des travaux du groupe parlementaire interpartis "Sofortpaket 09" (paquet de mesures immédiates 2009) réuni autour de Monsieur Ineichen, la majorité de la commission soutient un changement radical dans le système tarifaire suisse. Or, ceci est inadmissible dans le cadre d'une législation urgente. Tout le paquet de mesures que nous examinons actuellement est soumis au droit d'urgence; il est limité dans le temps. Un référendum n'aurait aucune possibilité d'empêcher l'application immédiate des nouvelles normes. Il s'agit donc vraiment de quelque chose qui va beaucoup trop loin.
Les différences cantonales et à l'intérieur des cantons entre médecine hospitalière ambulatoire et médecine ambulatoire ont une raison d'être historique. Vous n'oublierez pas non plus que, dans une partie de la Suisse, les médecins peuvent dispenser des médicaments. Or il est évident que, dans cette partie de la Suisse, le revenu du médecin est aussi lié à la vente de médicaments, ce qui explique que la valeur du point y est beaucoup plus basse que dans d'autres parties du pays, notamment en Romandie ou au Tessin, où les médecins ont arrêté depuis des années de vendre des médicaments dans leur cabinet médical.
Avec une mesure urgente qui veut niveler par le bas la valeur du point, nous portons une atteinte massive aux revenus non seulement des médecins mais aussi, comme l'a justement relevé aussi Madame Schenker, du personnel soignant, qui est quand même l'élément central du système. Encore une fois, la mesure est intéressante; elle peut être discutée parce qu'elle représente un changement structurel majeur, mais ne le faisons pas dans ce paquet de mesures urgentes, sans que les intéressés aient pu prendre position sur ce sujet.
Puis, il y a un deuxième élément très important. La LAMal, dans son architecture, reconnaît deux types de tarifs, les tarifs officiels - les "Amtstarife", comme les appellent les Alémaniques - et les "Verhandlungstarife", les tarifs négociables. Or, avec la proposition de la majorité, nous faisons un mélange des deux. Nous disons aux partenaires, médecins/Santésuisse, personnel soignant/Santésuisse, hôpitaux/Santésuisse: "Négociez des tarifs, mais une fois que vous les avez négociés, ce sera le Conseil fédéral qui décidera, à la fin, de changer le résultat de vos négociations si celles-ci ne sont pas conformes à cette différence de 10 pour cent." Or ceci équivaut à démotiver entièrement les partenaires, les parties en présence. Soit on a un tarif négociable, soit on a un tarif ordonné par l'Etat. Je crois qu'un mélange des deux est vraiment "systemwidrig". Cela est incompatible avec la LAMal et doit faire l'objet d'une réflexion plus approfondie pour être introduit dans la loi et cela après que toutes les parties auront été entendues.
Je vous prie donc, au nom du groupe libéral-radical, de soutenir les deux propositions de minorité et de ne pas accepter la modification de la LAMal dans la loi fédérale urgente.

Parmelin Guy (V, VD): Monsieur Cassis, je ne suis pas sûr de vous avoir bien compris. La proposition de la majorité permet au Conseil fédéral d'intervenir quand on est hors de la marge de 10 pour cent. Et vous prévoyez aussi dans votre proposition de minorité que le Conseil fédéral puisse intervenir si les parties n'arrivent pas à s'entendre. Or, vous avez laissé entendre que la proposition de la majorité était un mélange, une hybridation - passez-moi le terme - parce qu'elle imposait un tarif. Les parties à la négociation négocient et ce n'est que s'il n'y a pas d'entente que le Conseil fédéral peut imposer les tarifs.
Est-ce que j'ai mal compris ce que vous venez de nous dire?

Cassis Ignazio (RL, TI): Monsieur Parmelin, vous avez très bien compris. Je vous rappelle que ces deux normes sont aussi à lire en relation avec les dispositions transitoires placées à la fin de la LAMal, qui prévoient justement un nivellement par le bas. Or, que se passe-t-il aujourd'hui si les partenaires tarifaires n'arrivent pas à se mettre d'accord? Eh bien, ce sont les gouvernements cantonaux qui décident, et en général ils décident de prolonger le vieux tarif jusqu'au moment où les partenaires trouvent un accord.
Ici, on introduit un troisième niveau qui est celui du Conseil fédéral. On dit que les partenaires doivent négocier, que le Conseil d'Etat des 26 cantons doit décider si la négociation n'aboutit pas. Et on introduirait aujourd'hui un troisième niveau qui stipule qu'en plus, le Conseil fédéral agit au moment où il voit que le résultat de ces négociations, avec la confirmation des gouvernements cantonaux, ne respecte pas ce qui figure dans ces deux articles? Alors, qui sera encore prêt à négocier quoi que ce soit, sachant que le résultat de ces négociations sera non seulement soumis à l'approbation du gouvernement cantonal, mais aussi au droit de veto du Conseil fédéral? Si nous croyons au "Verhandlungsprimat", soyons cohérents avec ce principe, autrement les partenaires tarifaux ne seront pas incités à négocier.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Herr Kollege, mich würde interessieren, weshalb Sie als Vizepräsident der FMH es zulassen, dass Ihre Kollegen in der Grundversorgung für die gleichen Leistungen schlechter bezahlt werden als Kollegen in einer Spitalumgebung.

Cassis Ignazio (RL, TI): Herr Weibel, ich lasse das eine und das andere zu. Es gibt Kantone, wo die Spitalärzte besser verdienen als die ambulant tätigen Ärzte, und Kantone, wo es umgekehrt ist. Noch einmal: Das ist historisch gewachsen. Das hat auch mit der Zusammensetzung des Arzthonorars im Kanton zu tun. In Kantonen, wo die Ärzte die Selbstdispensation haben, haben sie einen Umsatz aus den Medikamenten, den andere eben nicht haben. Noch einmal: Wir sind nicht für Gleichbehandlung, für Gleichheit in der ganzen Schweiz. Man muss dem Rechnung tragen, was historisch gewachsen ist. Ich bin durchaus bereit - ich habe es vorhin klar gesagt -, das Thema vertieft zu diskutieren, aber nicht im dringlichen Recht und nicht in so einer Art und Weise, die die Verhandlungsparteien total demotiviert. Soll am Ende nur noch ein Amtstarif vorhanden sein? Wenn es das ist, was Sie wollen, dann sagen Sie es ganz offen, und dann streichen Sie alle Verhandlungstarife aus dem KVG.

AB 2009 N 1393 / BO 2009 N 1393

Hassler Hansjörg (BD, GR): Wir von der BDP-Fraktion begrüssen die Bestimmung über die einheitlichere Festlegung der Tarife. Die Tarife für die gleiche erbrachte Leistung sind heute schweizweit immer noch sehr unterschiedlich. Die heutigen Tarmed-Tarife setzen zum Teil auch falsche Anreize. Sie bevorzugen Spezialärzte und machen die Grundversorgung finanziell eher unattraktiv; sie tragen auch zur Abwanderung der Grundversorger aus ländlichen Gebieten bei; sie fördern teure ambulante Spitalbehandlungen, und sie führen zu einem Überangebot auch an technischen Leistungen.
Die Tarmed-Tarife werden bis heute kantonal zwischen Ärzten und Kassen ausgehandelt, und nur im Konfliktfall kann eine Kantonsregierung überhaupt eingreifen. Ärzteschaft und Kassen ist es aber nicht gelungen, Unterschiede, auch kaum erklärbare Unterschiede, Ungereimtheiten und Fehlanreize der Tarife zu ändern. Darum scheint es uns sinnvoll, in diesem Bereich den Kantonen und auch dem Bundesrat mehr Kompetenzen zu erteilen, um die Tarife für alle Leistungserbringer einander anzugleichen, damit die gleiche Behandlung auch unabhängig vom Leistungserbringer und vom Ort der erbrachten Leistung ungefähr gleich viel kostet.
Wir stimmen damit hier dem Antrag der Kommissionsmehrheit zu.

Parmelin Guy (V, VD): Le groupe de l'Union démocratique du Centre vous invite à soutenir la proposition de la majorité. Il s'agit de corriger dans la loi ce qui fait précisément défaut aujourd'hui dans le système actuel, comme par exemple, cela a été relevé, les différences existant en matière de tarifs à l'intérieur même des cantons. Le Conseil fédéral doit pouvoir intervenir en cas de dérapage et la majorité souhaite finalement encore améliorer sa marge de manoeuvre en la matière, afin qu'il dispose des instruments adéquats pour contenir des hausses de coûts inappropriées.
Certes, et Monsieur Cassis a raison, nous nous trouvons dans un droit d'urgence limité dans le temps, mais il s'agit précisément, et je le répète, de mettre à disposition du Conseil fédéral les moyens lui permettant, en cas d'urgence et d'impérieuse nécessité, d'agir avec efficacité. C'est ce qu'on demande dans cette loi pour endiguer l'évolution des coûts.
Il faut aussi rappeler que les mesures proposées sont là avant tout pour faire pression sur les différents intervenants et pour les motiver à tout faire pour arriver à un accord. Car, en fin de compte, ce sont toujours eux qui négocient et le Conseil fédéral n'intervient subsidiairement qu'au cas où les partenaires de négociation n'arrivent pas à trouver un consensus. La majorité est convaincue que cette épée de Damoclès, en quelque sorte, remplira son rôle et que le Conseil fédéral, qui d'ailleurs souhaite intervenir le moins possible dans ces discussions - il nous l'a dit en commission -, saura, passez-moi l'expression, consommer ces nouveaux moyens avec modération.
Je vous invite donc à voter les propositions de la majorité.

Cassis Ignazio (RL, TI): Monsieur Parmelin, êtes-vous conscient que l'application de ces deux articles aura pour conséquence dans certains cantons une diminution du revenu des fournisseurs de prestations - médecins, personnel hospitalier en ambulatoire - d'un ordre de grandeur de 15 à 20 pour cent; tandis que dans d'autres cantons le revenu des hôpitaux diminuera de 10 à 20 pour cent? Pouvez-vous admettre une décision aussi autoritaire sans même avoir consulté les intéressés?

Parmelin Guy (V, VD): Je le répète: on est dans le droit d'urgence, c'est limité dans le temps et, oui, je peux admettre cette décision.

Gilli Yvonne (G, SG): Im Grundsatz unterstützen die Grünen für die Zukunft eine Harmonisierung der Taxpunktwerte, und zwar sowohl innerkantonal als auch interkantonal. Sie anerkennen aber auch, dass die Umsetzung äusserst komplex ist, dass Tarifhoheit und Harmonisierung im Sinne der Minderheit Cassis getrennt werden sollten; das heisst, dass man weiter bei der subsidiären Einflussnahme des Bundes bleiben soll, dass der Bund also nur Einfluss nehmen soll, wenn sich die Tarifpartner nicht einigen. Wir anerkennen auch, dass die Umsetzung einer Harmonisierung schwierig ist, weil die Kantone, vor allem im innerkantonalen Bereich, die Aufgabe haben, ihre Spitäler betriebswirtschaftlich zu führen, und weil ihre Spitäler dem Versorgungsauftrag in Bezug auf die ganze Bevölkerung unterliegen. Deswegen haben die Kantone ein Interesse daran, im ambulanten Bereich Taxpunktwerte auszuhandeln, die ihnen den Betrieb ihres Spitals ermöglichen. Es gibt hier sehr viele Interessenkonflikte, und das wird die Umsetzung des Mehrheitsantrages, der die Harmonisierung forciert und eine sehr enge Bandbreite festlegt, sehr schwierig machen, zumal sicher mit dem Widerstand zweier Opponenten, der Leistungserbringer und deren Standesorganisationen und der Kantone, zu rechnen ist.
Die Grünen waren in der Frage, wie wir die durchaus gewünschte Harmonisierung anstreben sollen, die grosse Sorgfalt erfordert, gespalten. Die Tarmed-Werte, die wir heute haben, sind eben historisch bedingt, und sie setzen nur teilweise falsche Anreize. Der Mehrheitsantrag birgt aber die Gefahr der Überregulierung in sich, er birgt die Gefahr der Nivellierung "to the bottom" in sich: Einzelne Kantone würden beträchtliche Abwertungen erfahren, insbesondere im ambulanten Spitalbereich, was zu einem grossen Kostendruck auch auf das Personal führen würde.
Die Grünen waren bei fifty-fifty bezüglich des Antrages der Minderheit Schenker. Aber sicher ist der Antrag der Minderheit Schenker dem Antrag der Mehrheit vorzuziehen.
Die Minderheitsanträge Cassis und Schenker Silvia widersprechen sich nicht. Man kann also durchaus beide Minderheiten unterstützen. In diesem Sinne unterstützen die Grünen den Minderheitsantrag Cassis.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die wirre Vielfalt der Taxpunktwerte erscheint heute willkürlich. Sie hat eigentlich nichts mit betriebswirtschaftlich und ökonomisch begründeten Tarifen zu tun, sondern beruht auf der in früheren Jahren postulierten Kostenneutralität, als man das System eingeführt hat. Es ist also historisch bedingt. Entsprechend ist es höchste Zeit, diesen Missstand zu beheben. Die Tarifhoheit liegt ja gemäss Krankenversicherungsgesetz bei den Vertragspartnern, also bei den Leistungserbringern und den Krankenversicherern. Das ist im Grundsatz richtig so. Wir glauben aber, dass wir im Gesetz Eckwerte definieren müssen, weil die Vertragslösung in all den Jahren seit der Einführung von Tarmed die Systemmängel nicht beseitigen konnte.
Ein grosser Mangel sind, wie bereits angesprochen, die unterschiedlichen Taxpunktwerte innerhalb eines Kantons für die genau gleiche Leistung. Je nachdem, ob es sich um frei praktizierende Ärzte, um öffentliche oder private Spitäler handelt, können sie zwischen 80 Rappen und einem Franken variieren. Das ist weder betriebswirtschaftlich sinnvoll noch nachvollziehbar. Die unterschiedlichen Strukturen bei frei praktizierenden Ärzten und Spitälern sind nämlich bereits mit der Tarifstruktur abgegolten. Diese bedingen somit nicht unterschiedliche Taxpunktwerte. Bei einem Einzelleistungstarif soll pro Kanton für jeden Leistungserbringer der gleiche Taxpunktwert gelten.
Im Weiteren geht es um die gesamtschweizerische Differenz. Auch hier besteht ein grosser Wildwuchs. Dieser lässt sich aber nicht einfach beheben, weil die Prämien nach Kanton berechnet werden. Die Prämien ihrerseits sind jeweils ein Abbild der kantonalen Gesundheitspolitik, da die Menge mal den Preis das kantonale Kostenniveau ausmacht. Deshalb haben wir teilweise grosse Preisdifferenzen von bis zu 20 Prozent. Das ist nicht sinnvoll, da sollten wir eine Angleichung erreichen. Die Differenz zwischen den Taxpunktwerten sollte gesamtschweizerisch maximal 10 Prozent betragen. Es ist jedoch nicht zwingend, diese Änderung jetzt vorzunehmen. Mit dem Kompromissantrag Gilli können wir auch leben und werden ihn teilweise auch unterstützen.
Zum letzten Absatz: Wenn sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können und die Struktur nicht sachgerecht

AB 2009 N 1394 / BO 2009 N 1394

ist, soll der Bundesrat Anpassungen festlegen können. Das ist zwar nicht liberal, aber leider notwendig, indem es den Druck auf die Verhandlungspartner verstärkt.
Der Grossteil der CVP/EVP/glp-Fraktion wird dem Antrag der Mehrheit zustimmen.

Cassis Ignazio (RL, TI): Herr Weibel, ist Ihnen bewusst, dass eine gesamtschweizerische Nivellierung des Taxpunktwertes gegen unten zur Folge haben müsste, dass die Kantone, die seit dreissig Jahren keine Selbstdispensation mehr kennen, diese wieder einführen müssten, um mit den anderen Kantonen vergleichbar zu werden?

Weibel Thomas (CEg, ZH): Sie verknüpfen hier zwei Probleme miteinander. Es muss ganzheitlich gelöst werden, die Ärzte müssen ganzheitlich vergleichbare Einkommen haben. Wir Grünliberalen haben uns immer gegen die Selbstdispensation ausgesprochen. Aus unserer Sicht wäre es mit einer artreinen Lösung dann auch klar.

Goll Christine (S, ZH): Ich lege zunächst meine Interessenbindung offen: Als Präsidentin der Gewerkschaft VPOD vertrete ich auch die Interessen des Gesundheitspersonals. Um die Situation des Gesundheitspersonals geht es bei diesen neuen gesetzlichen Bestimmungen, über die wir hier beraten.
Der Antrag der Mehrheit, die Bandbreite der Tarmed-Tarife für gleiche Leistungen in der ganzen Schweiz auf maximal 10 Prozent festzulegen, ist aus sozialpolitischen Gründen und mit Blick auf eine Gesundheitsversorgung von hoher Qualität unannehmbar. Die Spitäler sind zunehmend auch in der ambulanten Versorgung engagiert; das ist eine Tatsache. Tatsache ist auch, dass 70 Prozent der Spitalkosten Personalkosten sind. Es ist eben nicht so, dass nur die Tarife kantonal variieren, auch das frei verfügbare Einkommen der Arbeitnehmenden ist kantonal sehr unterschiedlich ausgestaltet. Das nach Abzug der durchschnittlichen Fixkosten wie Steuern, Krankenkassenprämien und Wohnkosten frei verfügbare Einkommen ist nirgends in der Schweiz so tief wie in den Stadtkantonen Genf und Basel. Am höchsten hingegen ist es im Kanton Appenzell Innerrhoden, gefolgt von weiteren fünf ländlichen Kantonen. Das ist so, obwohl die nominellen Löhne in städtischen Agglomerationen deutlich höher liegen als in Landkantonen. Zu diesen Befunden kommt eine Studie der Credit Suisse. Eine Fixierung der Bandbreite der Tarmed-Tarife würde nun bedeuten, dass man sich schweizweit an den Appenzeller Löhnen orientieren würde; dementsprechend gross wäre der Druck auf das Personal in den Spitälern städtischer Agglomerationen.
Die beabsichtigte Ermächtigung des Bundesrates zur Tariffestlegung - das ist Absatz 5ter, der von der Minderheit Cassis bekämpft wird - weckt zudem die Befürchtung, dass damit der Weg für populäre Tarifsenkungen geebnet wird. Das würde ebenfalls zulasten des Personals gehen.
Die Problematik gewinnt mit der schweizweiten Einführung der Fallkostenpauschalen per 1. Januar 2012 zusätzlich an Brisanz. Sie wissen es: Hier gibt es ebenfalls starke Bestrebungen, die Tarife nach dem schweizweit günstigsten Spital auszurichten. Das haben wir in der Praxis auch bereits erfahren; ich nenne hier als Beispiel das Kantonsspital Zug, das heute bereits mit Fallkostenpauschalen abrechnet. Die Krankenkassen verweigern dem Zuger Spital den Basistarif, der zur Deckung der transparent ausgewiesenen und unumstritten notwendigen Kosten nötig ist, und dies mit der Begründung, im Wallis würden deutlich tiefere Tarife angewendet. Ausgeblendet wird aber die Tatsache, dass der Mietpreisindex im Kanton Zug bei 133 Prozent des schweizerischen Durchschnitts liegt, im Wallis jedoch nur bei 80 Prozent.
Wir müssen uns alle auch an den Regeln im öffentlichen Beschaffungswesen orientieren, wie sie in der Interkantonalen Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen auch festgelegt sind. Diese Vereinbarung ist von allen Kantonen ratifiziert und ins kantonale Recht überführt worden. Sie besagt, dass bei der Auftragsvergabe der Grundsatz der Beachtung der Arbeitsschutzbedingungen und der Arbeitsbedingungen eingehalten werden muss. Namentlich wird in Artikel 7 der Vorgaberichtlinien zu dieser Vereinbarung festgehalten: "Als Arbeitsbedingungen gelten die Vorschriften der Gesamt- und der Normalarbeitsverträge; wo diese fehlen, gelten die orts- und berufsüblichen Vorschriften." Das heisst also, dass eine Bandbreitenentschädigung, wie sie die Mehrheit hier vorschlägt, diesen Prinzipien zuwiderlaufen würde.
Dieses Paket ist in der Gesamtbilanz für uns nur akzeptabel, wenn dabei das Gesundheitspersonal nicht unter die Räder gerät. Wer regelmässig nachts arbeitet, regelmässig in der Freizeit Pikettdienst leistet und eine hohe Verantwortung für das Wohl der Patienten und Patientinnen trägt, hat auch Anspruch auf faire Löhne. Das ist der Grund, weshalb wir die neuen Bestimmungen ablehnen und Sie bitten, die Anträge der Minderheiten Schenker und Cassis zu unterstützen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Une fois encore, je partage les conclusions de "gnädige Frau" Goll - mais croyez-moi, ce n'est pas une garantie de succès que nous soyons d'accord! -, à savoir que cette disposition n'est pas adaptée à une mesure d'urgence. Le Conseil fédéral souhaite une certaine compétence, mais une compétence subsidiaire dans les circonstances énumérées à l'article 43 alinéa 5ter. C'est une compétence que nous n'exercerons qu'avec une extrême modération. En effet, l'introduction d'une règle nouvelle qui n'est pas conforme au système permet d'aller contre les négociations entre les partenaires sociaux et elle réduit la portée de ces négociations, puisque lorsqu'une des parties veut obtenir quelque chose, il faut qu'elle soit intransigeante. Et elle sait que le Conseil fédéral peut aller dans son sens. Ici, la majorité veut aller très loin. Dans la pratique, cela obligera à rouvrir des négociations dans beaucoup de cantons où il n'y a pas de tarif unique et, lorsqu'on connaît la durée de ces négociations, on peut se poser la question de savoir si dans deux à trois ans les négociations se seront définitivement soldées par un échec ou bien si elles seront encore susceptibles d'aboutir. Le Conseil fédéral ne souhaite pas une compétence aussi large que celle prévue par la majorité.
La proposition Gilli va un peu moins loin. Elle renonce à la règle des 10 pour cent. Elle est donc moins contestée par nous, mais elle est contestable quand même parce que, comme je l'ai dit, elle est contraire au système général, elle obligera à rouvrir des négociations dans beaucoup de cantons et elle va être très compliquée à appliquer, avec des risques assez importants.
C'est la raison pour laquelle nous souhaitons qu'aussi bien la proposition de la majorité que la proposition Gilli ne soient pas acceptées et que, par contre, la proposition du Conseil fédéral reçoive l'appui de la majorité, comme ce fut le cas en commission.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Wir haben im Tarmed-Bereich in der Krankenversicherung derzeit gesamtschweizerisch rund 60 verschiedene Taxpunktwerte für ein und dieselbe Leistung. Die Suva ist heute schon einmal zitiert worden; ich kann Ihnen sagen, dass die Suva nicht nur pro Kanton, sondern für alle Kantone einen einzigen Taxpunktwert für die gleiche Leistung hat. Das geht bei der Krankenversicherung nicht, das ist klar, weil, wie von verschiedenen Votanten gesagt wurde, das Tarifsystem im Krankenversicherungsbereich historisch gewachsen ist und seit der kostenneutralen Einführung von Tarmed so weitergepflegt worden ist. Es stellt sich aber natürlich die Frage, wieweit wir im Krankenversicherungsgesetz weiterhin Heimatschutz pflegen wollen und wieweit eben betriebswirtschaftlich nicht gerechtfertigte Differenzen endlich ausgemerzt werden müssen.
Wir haben in Absatz 5bis zwei verschiedene Elemente. Das eine ist die innerkantonale Harmonisierung. Da möchte ich Sie schon fragen, wieso wir weiterhin zulassen wollen, dass die Spitäler in 21 Kantonen zum Teil bis zu 20 Prozent höhere Preise verrechnen können als die Ärzte in freier Praxis.

AB 2009 N 1395 / BO 2009 N 1395

Das ist heute nicht mehr haltbar, zumal wir sehen, welche Kostenentwicklung wir in den Spitälern haben, dass in den Spitälern bisher der Zulassungsstopp nicht gegolten hat und dass auch keine Ausgleichsregelung zwischen Spitälern und Krankenversicherern vereinbart werden konnte. Folglich ist es richtig, wenn in diesen Kantonen die Spital-Taxpunktwerte an die Taxpunktwerte der Ärzte angeglichen werden.
Der zweite Teil von Absatz 5bis zielt auf eine gesamtschweizerische Harmonisierung ab, indem die Taxpunktwert-Differenz, die heute bis zu 20 Prozent beträgt, auf 10 Prozent reduziert wird. Wir haben dazu noch einen Antrag Gilli, der leider weder in der Kommission noch hier diskutiert wurde. Frau Gilli möchte nur den ersten Teil von Absatz 5bis ins Gesetz aufnehmen und den zweiten Teil streichen. Leider haben wir diesen Antrag in der Kommission nicht diskutiert. Gründe für die gesamtschweizerischen Unterschiede liegen vor allem auch in tariflichen Unterschieden wie Selbstdispensation und anderen Leistungen. Das Ganze ist deshalb möglicherweise zu kompliziert, um auf diesem Weg der dringlichen Massnahmen eine schnelle Änderung bezüglich einer gesamtschweizerischen Harmonisierung der Taxpunktwerte herbeizuführen.
Ich kann zum Antrag Gilli zu Artikel 43 Absatz 5bis nicht im Namen der Kommission sprechen, ich möchte es daher persönlich tun. Wenn Sie bei Absatz 5bis nicht der Kommissionsmehrheit folgen können, dann unterstützen Sie den Antrag Gilli, der in die richtige Richtung geht. Die Kommission hat diesen Absatz übrigens mit 10 zu 7 Stimmen bei 6 Enthaltungen gutgeheissen.
Zu Absatz 5ter: Dieser Absatz will dem Bundesrat eine zusätzliche subsidiäre Kompetenz geben, um auf das Tarifgeschehen Einfluss nehmen zu können. Heute haben wir die Situation, dass der Bundesrat Tarife nur genehmigen oder ablehnen kann, er kann nicht aktiv Einfluss nehmen. Die Tarife sind eine Sache der Vertragsparteien, und das ist auch richtig. Die Vertragsparteien haben sich auf ein Steuerungsgremium geeinigt, Tarmed Suisse, welches den Tarif richtigerweise weiterentwickelt. In diesem Gremium müssen verschiedene Beschlüsse einstimmig gefasst werden. Das ist eine relativ komplizierte Sache und behindert Tarifentwicklungen. Es ist bekannt, dass gerade im Tarmed medizintechnische Leistungen, z. B. radiologische Leistungen, im Vergleich zu intellektuellen ärztlichen Leistungen zu gut tarifiert sind.
Die Kommission hatte konkret das Beispiel vor Augen, dass der Bundesrat die Tarifpartner verpflichten kann, die Schieflage des Tarifes in diesem Bereich zu beheben, auch im Sinne der Förderung der Grundversorger, dass er die Vertragspartner verpflichten kann, einen Tarifumbau vorzunehmen. Wenn sich die Tarifpartner nicht einigen können, hat der Bundesrat subsidiär die Möglichkeit, Einfluss zu nehmen. Ich bitte Sie daher, den Text genau zu lesen. Der Bundesrat erhält die Kompetenz, Tarifkorrekturen vorzunehmen, wenn sich die Tarifstruktur als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf einen Umbau einigen können. Es ist also kumulativ: Es gilt weiterhin das Primat der Vertragsverhandlungen, und wenn sich die Parteien nicht einigen können, hat der Bundesrat die Möglichkeit, Einfluss zu nehmen.
Die Kommission hat diesem Absatz mit 18 zu 4 Stimmen bei 2 Enthaltungen zugestimmt. Ich bitte Sie, der Kommission zu folgen.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Nous touchons ici au principe du tarif. Les deux articles qui vous sont proposés présentent les caractéristiques suivantes: pour l'article 43 alinéa 5bis, il s'agit cette fois-ci de convenir d'un point tarifaire uniforme si les partenaires ne conviennent pas d'un tarif national avec une différence qui est limitée, au niveau suisse, à 10 pour cent. Donc, il est assez scandaleux que pour l'ambulatoire hospitalier le tarif ne soit pas le même, à l'intérieur du même canton, que pour les médecins ambulatoires. Cette différence peut aller jusqu'à 20 pour cent. Il y a aussi des différences entre les cantons. Ce processus n'est ni économique, ni sensé, ni incitatif à la modération. L'activité ambulatoire des hôpitaux s'est étendue ces dernières années, surtout en raison de retards de collaboration avec la médecine ambulatoire privée qui est surchargée. Une pression pour un rééquilibrage des tarifs serait fair-play et favoriserait sans doute également une gestion modérée et raisonnable par la médecine ambulatoire privée.
Il faut aussi rappeler que l'ambulatoire hospitalier est souvent utilisé pour subventionner le stationnaire. Cette politique permettrait d'économiser environ 100 millions de francs, ce qui est quand même un argument intéressant. La jungle des tarifs doit être limitée, c'est un peu la conclusion de la commission. Bien sûr, on peut parler de crainte de nivellement par le bas. Il est évident que ce principe n'est pas extrêmement libéral, mais il apparaît comme une nécessaire concession à un rééquilibrage. Il n'est pas normal que les patients, que les payeurs de primes ou que les contribuables soient les otages de partenaires qui n'arrivent pas à s'entendre.
Cette proposition a été acceptée par la commission par 10 voix contre 7 et 6 abstentions.
En ce qui concerne l'article 43 alinéa 5ter, il s'agit là de la demande de procéder à des adaptations. C'est le mot nouveau dans le texte: "adaptations". Il n'y a donc pas vraiment de limite très stricte.
Nous sommes tous d'accord pour baisser les prix, donner une compétence supplémentaire subsidiaire au Conseil fédéral. Cette différence de coûts est aussi choquante dans la pratique. Cet alinéa a été accepté, par 18 voix contre 4 et 2 abstentions, et il n'y a qu'une minorité qui s'y oppose.
La commission vous demande donc d'adopter les alinéas 5bis et 5ter de l'article 43a.

Abs. 5bis - Al. 5bis

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2707)
Für den Antrag Gilli ... 120 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit ... 59 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2735)
Für den Antrag Gilli ... 108 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 63 Stimmen

Abs. 5ter - Al. 5ter

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2734)
Für den Antrag der Mehrheit ... 91 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 88 Stimmen

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Il s'agit ici de discuter du droit de substitution. L'article 52a du droit en vigueur permet aujourd'hui aux pharmaciens de remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché, à moins que le médecin n'exige expressément la délivrance d'une préparation originale. Le médecin a bien sûr un devoir d'information vis-à-vis de son patient.
La proposition de la commission vise à introduire un nouvel alinéa 2 qui stipule: "A propriétés égales pour le patient, un médicament avantageux lui sera prescrit et remis." La commission propose également un nouvel alinéa 3: "Lorsqu'un médicament est prescrit sous son principe actif, une préparation adéquate avantageuse est remise au patient." Bien sûr, cela renvoie à toute la question des génériques et à celle du droit pour un non-médecin de modifier une prescription pour des raisons économiques. En commission, beaucoup de personnes ont redouté que cela n'entraîne de fausses incitations au changement. Il est évident, dans la pratique médicale, qu'un générique n'a pas forcément les mêmes propriétés qu'une préparation originale. Il y a une question de valeurs, de tolérance et de préparation.
La commission dit clairement qu'à efficacité égale doivent être prescrits et remis des médicaments bon marché. Qu'entend-elle par là? Comme auparavant, le médecin doit décider des médicaments qu'il veut prescrire, selon l'évaluation de toutes les circonstances. Il doit tenir compte du contexte, de la maladie, des effets secondaires prévisibles, des conséquences possibles du passage à un générique bon marché contenant une substance active équivalente. Il est très clair que cette formulation signifie l'encouragement à prescrire des génériques bon marché contenant des substances actives équivalentes. Il est aussi évident que le complément à l'article 52a ne doit pas être réduit à un simple alibi. La liberté de prescrire du médecin reste entière; mais un médecin qui prescrit toujours les mêmes médicaments, et les plus chers, devra s'attendre à répondre à des questions sur les motivations de cet état de fait.
La commission s'est prononcée, par 23 voix contre 3, en faveur d'une proposition Triponez devenue proposition de la commission et vous invite à la soutenir.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Je m'exprime tout d'abord au sujet de la proposition Carobbio Guscetti. Cette proposition introduit une complication supplémentaire dans le système, mais elle n'est pas fondamentalement contraire aux objectifs du Conseil fédéral. Nous pensons que la proposition de la majorité de la commission, qui n'est pas contestée, est suffisante. Si vous deviez y ajouter la proposition Carobbio Guscetti, nous en prendrions acte sans pour autant la souhaiter.
J'en arrive à la proposition Steiert: nous nous y opposons, parce que la révision des prix des médicaments à un rythme semestriel est quelque chose d'impraticable. Cela provoquera des multitudes de recours, une très grande confusion, de très grandes difficultés aussi à gérer les stocks parce que les changements, si la disposition était applicable, seraient trop rapides et ne permettraient pas de gérer d'une manière correcte les stocks.
Quelqu'un l'a dit au début de notre discussion: dans le domaine des produits pharmaceutiques, beaucoup a déjà été fait par le biais des ordonnances et avec des résultats considérables. Je crois donc que s'acharner sur ce sujet crée simplement, sans efficacité réelle pour le système de l'assurance-maladie, une attitude de conflits permanents avec l'industrie pharmaceutique.
Il ne s'agit pas ici de défendre celle-ci, il s'agit simplement de dire qu'elle constitue une partie importante de notre économie, qu'elle offre des places de travail intéressantes, qu'elle permet un soutien à la place de recherche suisse et que l'on est en droit d'exiger de cette industrie qu'elle participe à l'effort général. L'industrie pharmaceutique n'est pas notre ennemi, c'est un partenaire dans le système et on ne peut pas se permettre de créer un climat systématique d'agressions contre un partenaire aussi important. Cela n'a aucune efficacité réelle pour l'assurance-maladie. La proposition Steiert est une démonstration inutile qu'il faut rejeter.

Abs. 2 - Al. 2

Präsidentin (Bruderer Pascale, erste Vizepräsidentin): Die FDP-Liberale Fraktion unterstützt den Antrag der Kommission.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2709)
Für den Antrag der Kommission ... 111 Stimmen
Für den Antrag Carobbio Guscetti ... 63 Stimmen

Abs. 3 - Al. 3
Angenommen - Adopté

Abs. 4 - Al. 4

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2710)
Für den Antrag Steiert ... 52 Stimmen
Dagegen ... 120 Stimmen

AB 2009 N 1397 / BO 2009 N 1397

Goll Christine (S, ZH): Im Bereich der Pflege haben wir eine besondere Situation, denn bereits Mitte nächsten Jahres soll die neue Pflegefinanzierung in Kraft gesetzt werden - dies, obwohl der Widerstand auch vonseiten der Kantone gross ist. Wer auf Pflege angewiesen ist, wird künftig, je nach Pflegebedarf, mehrere Tausend Franken mehr als heute aus der eigenen Tasche bezahlen müssen.
Mit der nun vom Bundesrat neu vorgeschlagenen Regelung, welche von der Kommission grundsätzlich begrüsst wird, soll der Bundesrat die Kompetenz erhalten, Tarifsenkungen unter gewissen Bedingungen vorzunehmen. Er hat dabei jedoch das kantonale Kostenniveau zu berücksichtigen und muss auch "besonderen Umständen" Rechnung tragen. Namentlich erwähnt wird bei diesen "besonderen Umständen" die Verschiebung von Behandlungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich.
Mit meinem Minderheitsantrag möchte ich sicherstellen, dass der Bereich der Pflege dabei explizit genannt wird, da gerade in diesem Bereich, namentlich durch die neue Pflegefinanzierung, mit weitreichenden Konsequenzen zu rechnen ist. Die Vorlage zur Pflegefinanzierung, die das Parlament verabschiedet hat, beinhaltet bezüglich der Akut- und Übergangspflege eine äusserst minimalistische, bürokratische und praxisfremde Regelung. Das wird in Zukunft dazu führen, dass der Spitex-Bereich an Bedeutung zunehmen wird, das heisst, die finanzielle Mehrbelastung durch die neue Pflegefinanzierung trifft insbesondere Menschen, die auf Pflege in den eigenen vier Wänden angewiesen sind. Mit der Übernahme von der nur zweiwöchigen stationären Pflege durch die OKP - so regelt es die neue Pflegefinanzierung - werden die Patienten und Patientinnen früher aus dem Spital entlassen. Das heisst, mehr Leute werden auf die spitalexterne Pflege zu Hause angewiesen sein; eine frühere Spitalentlassung bedeutet damit auch, dass die Pflege zu Hause anspruchsvoller werden wird, und dementsprechend braucht es mehr gutqualifiziertes Personal.
Das Pflegepersonal braucht, um dieser anspruchsvollen Aufgabe gerecht zu werden und um die hohen und berechtigten Ansprüche an die Qualität erfüllen zu können, anständige Arbeitsbedingungen. Sparübungen gehen zulasten des Gesundheitspersonals, aber letztlich gefährden sie auch die Qualität der Pflege und damit die Sicherheit der Patienten und Patientinnen. Abbaumassnahmen auf dem Rücken des Personals drohen nicht nur mit der neuen Pflegefinanzierung, sondern eben auch mit der schweizweiten Einführung der Fallpauschalen auf 2012. Deshalb möchte ich mit diesem Minderheitsantrag sicherstellen, dass die Ökonomisierung der Medizin gestoppt wird.
Bereits heute ist es so, dass ein breitabgestütztes Bündnis von Gewerkschaften und Personalverbänden Unterschriften für eine Petition sammelt und darin flankierende Massnahmen verlangt, um die Sicherheit und die Qualität der Versorgung für die Bevölkerung sowie die Weiterbildung und gerechte Arbeitsbedingungen für das Personal zu gewährleisten. Mit dieser Petition wird die kritische öffentliche Diskussion über die diagnosebezogene Fallpauschale auch in der Schweiz angestossen; denn Erfahrungen mit DRG in anderen Ländern, beispielsweise in Deutschland, zeigen besorgniserregende Entwicklungen. Die kritischen Stimmen nehmen zu, auch in Kreisen von Ärzten und Ärztinnen.
Um sicherzustellen, dass mit dem Eingriff in die Tarifgestaltung keine weitere Verschlechterung der Arbeitsbedingungen des Personals verbunden ist, muss die Pflege in diesem neuen Artikel ausdrücklich erwähnt werden, und genau das beinhaltet der Minderheitsantrag.

Borer Roland F. (V, SO): Die SVP-Fraktion wird ohne Herzblut - ich betone das - die Mehrheit unterstützen; den Minderheitsantrag Goll lehnen wir ab. Es geht natürlich nicht an, dass man überall, wo versucht wird, bezüglich der Kostenregulierung ins System einzugreifen, eben immer sagt, gerade dort könne man jetzt nichts machen, in den anderen Bereichen schon. Entweder man will etwas tun, oder man will nichts tun, aber dann soll man auch dazu stehen.
Etwas salopp gesagt, ist der Antrag der Mehrheit schon ein wenig Augenwischerei; da müssen wir auch ehrlich sein. Zuerst einmal enthält der Antrag der Mehrheit eine Kann-Formulierung. Der Bundesrat kann also etwas tun, wenn die Kosten aus dem Ruder laufen. Es fragt sich eben, ob der Bundesrat dann etwas tun wird. Vor allem, wenn wir die vergangene Zeit anschauen und uns einmal das ganze System seit 1996 Revue passieren lassen, stellen wir eben doch fest, dass mit einer Kann-Formulierung dann selten etwas getan wird.
Zweitens haben wir uns die Frage gestellt, wann dieser neue Artikel zum Tragen kommen kann. Sie glauben ja selber nicht, dass die Preise in diesem Bereich in der ganzen Schweiz stabil bleiben und in einem Kanton plötzlich die Kosten aus dem Ruder laufen - aus welchen Gründen auch immer. Das gibt es schlichtweg nicht. Vielleicht kann uns da aber der Herr Bundesrat oder eventuell die Kommissionssprecherin oder der Kommissionssprecher noch etwas erzählen, für welchen Fall er oder sie sich vorstellen kann, dass genau das passiert, dass in der ganzen Schweiz ungefähr ausgeglichene Prämien oder gleichartige Anstiege zu verzeichnen sind und das Ganze dann nur in einem Kanton ausreisst. Das ist ein wenig an den Haaren herbeigezogen. Deswegen auch hier: Wir stehen nicht unbedingt mit Herzblut hinter diesem Artikel.
Noch zu einem dritten Punkt: Wenn in diesem Artikel eine Frist von einem Jahr vorgesehen ist und wenn das Ganze eine befristete Übergangslösung ist, wie wir uns erinnern, dann soll uns doch auch hier noch jemand erklären, wann - auch bezüglich der Fristen und bezüglich des Endes dieser befristeten Massnahmen - eine solche Massnahme überhaupt zum Zug kommen kann.
Wir sind aber sehr konstruktiv, Herr Bundesrat; wir machen da mit und werden Sie in diesen Bemühungen unterstützen. Aber gestatten Sie uns trotzdem, dass wir echt unsere Zweifel haben, dass dieser neue Artikel 55b erstens jemals zum Tragen kommt und zweitens dann auch noch Wirkung zeigt.

Schenker Silvia (S, BS): Ich spreche nur zum Minderheitsantrag Goll. Was die Minderheit Goll mit diesem Antrag verlangt, ist für die Pflegenden in der Schweiz wichtig. Sie üben Tag für Tag und Nacht für Nacht eine wertvolle, unverzichtbare Arbeit aus: in Spitälern, in Pflegeheimen, bei der Spitex und in anderen Gesundheitsinstitutionen. Der Alltag der Pflegenden ist hart. Auf der einen Seite haben sie es mit Menschen zu tun, die Schmerzen haben, die Trost und Unterstützung brauchen, die von Pflegenden kompetent, professionell und empathisch behandelt werden sollten. Auf der anderen Seite ist die Pflege zunehmend mit administrativen Arbeiten belastet. Leistungserfassung, Pflegeplanung und vieles mehr muss im Computer erfasst und laufend aktualisiert werden.
Sie haben sicher in den letzten Tagen die Schlagzeilen gelesen: In der Schweiz droht mittelfristig ein Pflegenotstand. Irgendwann wird es nicht mehr möglich sein, genügend Pflegende im Ausland zu rekrutieren. Der Pflegeberuf verliert

AB 2009 N 1398 / BO 2009 N 1398

zunehmend an Attraktivität. Es wird immer schwieriger, genügend Menschen zu motivieren, diesen schönen und anspruchsvollen Beruf zu ergreifen. Der Kostendruck im Gesundheitswesen trägt wesentlich zu diesem Geschehen bei. Wenn in einem Spital oder bei der Spitex die Tarife unter Druck geraten, dann geraten immer auch die Arbeitsbedingungen des Personals unter Druck.
In Artikel 55b wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, bei überdurchschnittlicher Kostensteigerung zu intervenieren. Wir sind nicht gegen diese Kompetenz des Bundesrates; wir beantragen aber mit unserer Minderheit, dass bei einem solchen Eingriff des Bundesrates besonders darauf geachtet werde, wie sich ein Eingriff auf die Pflege auswirken würde.
Tragen wir Sorge zur Pflege; wir wissen alle nicht, wann wir in die Situation kommen, auf die Unterstützung von Pflegenden zählen zu müssen. Mit einem Ja zum Antrag der Minderheit setzen Sie ein Zeichen, das die Situation der vielen Pflegenden in unserem Land stärken wird und ihnen zeigt, dass wir sie nicht vergessen.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, erste Vizepräsidentin): Die FDP-Liberale Fraktion und die CVP/EVP/glp-Fraktion unterstützen den Antrag der Mehrheit, die grüne Fraktion unterstützt den Antrag der Minderheit.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Madame Goll souhaite ajouter une précision à l'article 55b qui n'apporte rien de neuf et qui n'est donc pas nécessaire. Premièrement, le domaine des soins fait partie du domaine ambulatoire. Deuxièmement, la disposition du Conseil fédéral vise à prévenir un transfert des coûts qui, finalement, ne devrait pas avoir lieu, entre le stationnaire et le secteur des soins. En effet, l'article 49 alinéa 4 de la loi prévoit que les soins donnés dans le secteur stationnaire, mais qui n'auraient pas besoin d'être donnés en milieu hospitalier, seront rémunérés au tarif de l'ambulatoire. Par conséquent, la proposition de la minorité Goll n'est pas nécessaire. Et ce qui n'est pas nécessaire ne doit pas être soutenu.
Nous vous proposons de rejeter la proposition de la minorité Goll, parce qu'elle est inutile.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Ich glaube, Herr Borer hat Recht. Eigentlich ist das Ziel nicht, dass dieser Artikel zur Anwendung kommt, sondern dass die anderen Massnahmen, die wir heute beschlossen haben, zum Greifen kommen.
Wir wollen mit diesem Mehrheitsantrag dem Bundesrat aber wieder eine subsidiäre Kompetenz geben einzugreifen, wenn die Kosten überdurchschnittlich steigen. Im Visier sind vor allem die Spitalkosten. Wir führen heute keine Pflegedebatte. Wir haben in der Frühjahrssession 2008 ein neues Pflegefinanzierungsgesetz verabschiedet, in dem wir die Bedingungen festgehalten und auch ein Kostenbeitragsprinzip beschlossen haben: Die Versicherer müssen einen Beitrag an die Kosten der Pflege leisten. Wir haben damals gleichzeitig eine kostenneutrale Einführung beschlossen. Es ist hier also nicht der Platz, über die Pflegesituation zu diskutieren. Wir beheben damit auch nicht den sich abzeichnenden Mangel an Pflegepersonal. Das ist eine Frage der Ausbildung und auch eine Frage der intellektuellen Anforderungen, wie wir in der Schweiz wieder vermehrt Pflegepersonal rekrutieren wollen. In diesem Sinne ist dieser Artikel 55b, ich wiederhole es, eine subsidiäre Kompetenz für den Bundesrat einzugreifen.
Die Kommission hat diesem Antrag mit 14 zu 9 Stimmen bei 1 Enthaltung zugestimmt bzw. in diesem Stimmenverhältnis den jetzigen Minderheitsantrag Goll abgelehnt, und ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: A l'article 55b, il est question de la baisse des tarifs en cas d'évolution des coûts supérieure à la moyenne. Si la hausse des coûts moyens par assuré dans le secteur ambulatoire est supérieure de deux points de pour cent en comparaison à la moyenne des coûts par assuré pour l'ensemble de la Suisse, le Conseil fédéral peut baisser, par voie d'ordonnance, le tarif de 10 pour cent au plus. Cette mesure ne s'appliquera pas dans le transfert de traitements entre le domaine hospitalier et le domaine ambulatoire et tient compte du niveau des coûts sur le plan cantonal.
Cet article donne de la compétence au Conseil fédéral de manière subsidiaire. En commission, certaines peurs ont été exprimées sur les conséquences possibles d'une baisse de qualité pour les soignants et les patients. Il a été demandé des modulations, des adaptations nécessaires. Madame Goll a demandé d'exempter le domaine des soins.
La proposition de la minorité Goll a été acceptée, par 14 voix contre 9 et 1 abstention. La commission vous recommande donc d'en faire de même.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2711)
Für den Antrag der Mehrheit ... 116 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 61 Stimmen

Parmelin Guy (V, VD): La minorité I vous propose de fixer à trois ans la durée du rapport d'assurance concernant les franchises. Fondamentalement, il s'agit pour la personne qui choisit cette option d'envisager la problématique de la santé en portant une attention toute particulière à la limitation des coûts. La décision prise par l'assuré doit faire l'objet d'une réflexion personnelle approfondie, marquée du sceau de la responsabilité individuelle. Il ne doit pas y avoir de place pour une spéculation qui conduise année après année l'assuré à planifier des changements du montant de sa franchise d'assurance, par exemple en fonction d'une opération qu'il devrait subir.

AB 2009 N 1399 / BO 2009 N 1399

La personne qui choisit cette possibilité pour diminuer ses primes n'a pas que des avantages, loin s'en faut! Si elle montre ainsi son sens des responsabilités, elle doit aussi pouvoir assumer un coup dur en matière de santé, et elle limite volontairement son droit à changer d'assurance pendant la durée du contrat, ce qui n'est pas négligeable.
Enfin, une objection du Conseil fédéral a surgi durant les débats, arguant qu'au vu du caractère urgent et, surtout, limité dans le temps de la modification de loi envisagée, il pourrait y avoir problème, par exemple au cas où un assuré choisirait une franchise élevée fin 2011, alors que la loi arrive à échéance fin 2012. Mais le même problème existe dans le cas de la variante de deux ans proposée par le Conseil fédéral. Il suffirait dans ce cas d'une disposition transitoire le moment venu pour permettre de résoudre ces inconvénients, en supposant que la solution de la minorité I trouve dans cette assemblée une majorité, ce que je souhaite vivement.
Je vous demande donc de soutenir la version qui prévoit trois ans pour la durée de ces franchises, version qui n'a été rejetée en commission que par 14 voix contre 11, ce qui laisse espérer que nous trouverons une majorité dans cette salle.

Rossini Stéphane (S, VS): Ce que je vous propose, au nom de la minorité II, c'est en fait le statu quo, à savoir la possibilité de modifier chaque année la franchise ou la forme particulière d'assurance choisie.
Avec la franchise, qu'est-ce qu'on cherche? On cherche d'abord à faire en sorte que la personne prenne conscience des coûts qu'elle génère dans le système de santé. On cherche aussi - c'est un but qui n'est pas souvent avoué clairement - à retirer certaines parts du financement à l'assurance sociale et, par conséquent, à faire payer la prestation fournie directement par le ménage ou la personne concernée. Cela est à l'origine de la situation, qui est celle de la Suisse, où en comparaison internationale le niveau de participation directe des ménages est extrêmement élevé.
Dans la réalité, qu'est-ce qu'on observe? On observe que, s'agissant de la franchise, les personnes qui vont choisir la franchise la plus élevée sont soit les personnes qui ont les revenus les plus élevés - c'est-à-dire celles qui peuvent assumer financièrement les coûts liés aux soins qui sont dispensés -, soit les personnes qui sont en bonne santé et qui estiment par conséquent qu'elles n'auront pas besoin de recourir à l'assurance-maladie. Pour les personnes qui disposent des moyens financiers suffisants et qui pourraient payer l'intégralité de leurs primes, la problématique des franchises élevées met en évidence qu'il y a ici une question de soustraction de primes, soustraction qui coûte d'ailleurs très cher dans le régime global de l'assurance-maladie.
Ce que l'on oublie très souvent de voir, c'est que pour certaines catégories de la population - par exemple pour les personnes qui ont de bas revenus ou des revenus moyens et qui, selon leur canton de domicile, se trouveraient à la limite du seuil de subventionnement - ou encore d'autres catégories - par exemple les étudiants -, le fait d'avoir une franchise élevée, donc un rabais important sur les primes, est finalement la seule solution pour pouvoir assumer le paiement des primes d'assurance-maladie. Donc, certaines catégories de la population - qui, à cause de leur situation économique et par le fait qu'elles ne bénéficient peut-être tout juste pas des subventions - se trouvent contraintes d'avoir soit une forme particulière d'assurance, soit une franchise élevée, pour bénéficier d'un rabais sur les primes. Pour les personnes de ces catégories de la population, il pourrait y avoir un problème: d'abord elles pourraient renoncer à des traitements, par exemple en fin d'année - "on va attendre l'année prochaine et changer le montant de la franchise pour éviter d'avoir à payer un traitement" -, et le fait de devoir renoncer à un traitement pourrait s'avérer particulièrement dangereux du point de vue de la santé.
Par conséquent, ces catégories de personnes qui ne disposent pas des moyens financiers suffisants, qui n'ont pas la réserve nécessaire pour payer la consultation ou le traitement, doivent à un moment donné pouvoir reconnaître qu'elles se sont trompées et changer le niveau de leur franchise l'année suivante. C'est ce qui avait été mis en place dans la LAMal et je pense qu'il faut, pour l'instant, dans le cadre de ces mesures urgentes, éviter d'y toucher. Cela doit être abordé dans le cadre du processus normal de révision de la LAMal.
Je vous invite donc à soutenir ma proposition de minorité II, qui n'est rien d'autre que le maintien du statu quo.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Ich beantrage Ihnen, hier der Minderheit II (Rossini) zu folgen.
Es gibt unter den Versicherten, die eine höhere Franchise wählen, wie schon ausgeführt wurde, verschiedene Kategorien: Es gibt jene, die davon ausgehen, dass sie gesund bleiben und im anstehenden Jahr keinen Arzt brauchen werden. Es gibt jene, die so viel verdienen, dass sie es, selbst wenn sie krank werden, in Kauf nehmen können, die Rechnung selber zu bezahlen, und es gibt jene, die eine höhere Franchise und damit eine tiefere Prämie wählen, weil sie darauf angewiesen sind, d. h., weil sie die höhere Prämie nicht finanzieren können und keinen Prämienverbilligungsanspruch haben. Es ist also genau die Klasse, die nicht mehr in den Genuss von Prämienverbilligungen kommt, gleichzeitig aber finanziell nicht so gestellt ist, dass sie die hohen normalen Prämien finanzieren kann. Diese Leute wählen ebenfalls eine höhere Franchise und hoffen dabei, dass sie nicht krank werden und keine hohen Rechnungen bezahlen müssen.
Wenn wir nun mit der Regelung, dass hohe Franchisen an einen Zwei-Jahres-Vertrag gebunden werden sollen, die Solidarität stärken wollen, ist das zwar grundsätzlich die richtige Absicht, aber es fragt sich, ob hier, bei den dringlichen Massnahmen, auch der richtige Ort dafür ist. Diese dringlichen Massnahmen sind auf drei Jahre beschränkt. Schon allein deshalb ist es sehr fraglich, wie man in diesen drei Jahren ein System mit einer einjährigen Vertragsdauer in ein solches mit einer zweijährigen Vertragsdauer umwandeln soll. Nach drei Jahren läuft das Gesetz nämlich wieder aus, und damit wird die einjährige Vertragsdauer wieder zur Norm werden. Hier ist also tatsächlich der falsche Ort, und zwar aufgrund des genannten Arguments, aber auch, weil die Leute in diesem System, wo wir die Vertragsdauer nicht an zusätzliche Angebote binden, keine Ausweichmöglichkeiten haben.
Wir diskutieren die Frage der mehrjährigen Verträge im Zusammenhang mit Managed Care. Das ist eine ganz andere Diskussion, eine Diskussion, die nicht allein finanzielle Überlegungen beinhaltet, sondern bei der es um die Qualität der Versorgung und um die Bereitschaft geht, eine andere Versorgungskultur anzuerkennen. Wir sind der Meinung, dass wir mehrjährige Verträge mit verschiedenen Anreizen dort, im Zusammenhang mit Managed Care, diskutieren sollen. Hier ist der falsche Ort, um diese Massnahme so kurzfristig in Kraft zu setzen.
Am Rande dieser Diskussion um mehrjährige Verträge hat sich eine höchst interessante Debatte ergeben: Der Gesundheitsminister sagte eher überraschend, er sei neuerdings sowieso der Meinung, Versicherungen sollten wieder Treueprämien einführen können. Je länger also jemand bei einer Versicherung versichert ist, desto günstiger sollen ihn seine Prämien zu stehen kommen - wie man das früher auch gekannt hat. Das ist insofern eine sehr überraschende Position, weil bisher vom selben Gesundheitsminister immer das Hohelied des Kassenwechsels und der Kassenkonkurrenz gesungen worden ist, mit der Idee, dass mit dem Druck eines möglichen Kassenwechsels die Krankenversicherungen innovativer, effizienter, besser usw. werden sollen. Es hat sich eine gewisse Ernüchterung eingestellt, die offensichtlich bis zum Gesundheitsminister geht, nämlich dass dieser ständige Kassenwechsel eben nicht zu einer Verbesserung, sondern zu einer Destabilisierung des Systems führt. Damit wird eben auch aufgezeigt, dass ein System einer Grundversicherung, geführt und umgesetzt von 86 privaten Krankenversicherungen, eine Absurdität ist. Diese Diskussion, ob man nicht davon abkommen und das System grundsätzlich überdenken soll, werden wir sicher wieder

AB 2009 N 1400 / BO 2009 N 1400

führen. Erste Hinweise, dass man sich auch aufseiten der politischen Gegner neue Gedanken macht, sind sicher hoffnungsvoll.
Zusammenfassend beantrage ich Ihnen, die Minderheit II (Rossini) zu unterstützen und die Mehrheit und die Minderheit I (Parmelin) abzulehnen.

Borer Roland F. (V, SO): Frau Fehr, Sie sehen hier das Problem nicht ganz richtig. Man kann auf der einen Seite durchaus sagen, es mache Sinn, dass die Versicherten während einer relativ langen Frist bei den Kassen bleiben. Auf der anderen Seite müssen Sie aber auch den Wechsel möglich machen und die Versicherten nicht behindern, die Versicherung zu wechseln. Warum soll es immer nur das eine oder andere Modell geben? Es gibt durchaus Menschen, die bereit sind, kleine Prämiendifferenzen selber zu finanzieren und zu sagen: "Mir ist die Treue oder die Serviceleistung bei meiner Versicherung wichtiger." Andere sagen jedoch: "Ich wechsle, wenn meine Versicherung teurer wird." Das ist doch eine Freiheit, die wir den Menschen lassen sollten.
Im Übrigen möchte ich nochmals darauf hinweisen: Als wir das KVG schufen, Frau Fehr - das wissen Sie ganz genau -, wollten wir, dass die Versicherten wechseln, dass eine Durchmischung des Versichertenpotenzials, eine Vermischung der Altersstrukturen, der Geschlechter, von Gesunden und Kranken stattfindet. Das muss man weiss Gott nicht behindern, da sind wir sehr liberal und offen. Wir hoffen, dass das auch die Mehrheit sein wird.
Zum Antrag: Wir unterstützen selbstverständlich den Bundesrat in der Ergänzung der Minderheit I (Parmelin), und wir sind dezidiert der Meinung, dass die beiden Teile dieses Artikels zwingend vor Abschluss der befristeten Massnahmen ins ordentliche Recht übernommen werden müssen. Das sind Kernbereiche, die wichtig sind, Kernbereiche, die auch dafür sorgen, dass die einzelnen Versicherten eigenverantwortlich handeln, selbstständig gewisse Risiken, die sie tragen können, dann auch tragen und diese nicht immer, sobald ein Problem entsteht, der Allgemeinheit überbürden.
Das sind unsere Vorstellungen hiezu, und wir bitten Sie, uns in diesen Anträgen zu unterstützen.
Zur Dauer der Versicherungsverträge ist unserer Ansicht nach Folgendes zu sagen: Man soll eine relativ lange Frist definieren, während der ein Versicherter in seinem Versicherungsmodell zu verbleiben hat. Es kann nämlich nicht sein, dass jemand eine hohe Franchise oder ein neues Versicherungsmodell wählt, Prämien spart und, sobald eine Krankheit entsteht, auf Ende Jahr wechselt und wieder nur das Grundpaket abschliesst. Wir sind der Meinung: Wenn sich jemand entschliesst, eigenverantwortlich zu handeln, dann heisst das, dass er zu dieser Eigenverantwortlichkeit auch ein paar Jahre zu stehen hat. Hierzu ist für uns die Forderung nach drei Kalenderjahren für ein gewähltes Versicherungsmodell richtig. Auch für neue Versicherungsmodelle gilt im Übrigen das Gleiche wie bei hohen Wahlfranchisen. Man kann sagen: Ich wähle dieses Versicherungsmodell, ich will bezüglich Kosten etwas bewirken, ich will mich einschränken - aber bitte dann auch konsequent, allenfalls auch im Schadenfall.
Ich bitte Sie also, den Entwurf des Bundesrates mit der von der Minderheit I beantragten Ergänzung zu unterstützen.

Weber-Gobet Marie-Thérèse (G, FR): In Artikel 62 Absatz 2ter führt der Bundesrat die Pflicht zur Beibehaltung der Versicherungsform mit Wahlfranchise während zweier Jahre als dringliche Massnahme ein. Der Bundesrat ist der Meinung, dass mit einer Einschränkung der Wahlfreiheit der Versicherten in Sachen Franchise Kosten eingespart werden können. Dieser Meinung ist auch die Minderheit I (Parmelin), welche die Einschränkung der Wahlfreiheit auf drei Jahre verlängern möchte, das heisst, ein Vertrag mit erhöhter Franchise soll für drei Jahre unkündbar bleiben. Können damit tatsächlich Kosten eingespart werden? Leider ist diesbezüglich keine Studie vorhanden. Diese Massnahme ist also nicht wissenschaftlich abgestützt.
Im Namen der Fraktion der Grünen möchte ich Sie bitten, folgende Überlegung zu machen: Wir entscheiden hier dringliche Massnahmen mit beschränkter Frist, bis zum 31. Dezember 2012. Zurzeit erleben wir eine Wirtschaftskrise und sind wöchentlich mit steigenden Arbeitslosenzahlen konfrontiert. Das heisst, immer mehr Menschen in unserem Land stehen vor der Tatsache sich verschlechternder ökonomischer Verhältnisse. Was geschieht, wenn eine Person, die sich in guten Zeiten für eine hohe Franchise entscheidet, arbeitslos wird, krank wird und als Folge die hohe Kostenbeteiligung nicht mehr finanzieren kann? Wenn wir dem Entwurf des Bundesrates oder dem Antrag der Minderheit I zustimmen, wird diese Person zwei oder drei Jahre lang diese Franchise nicht mehr ändern können. Wer trägt dann die Kostenfolgen? Gemäss Jahresbericht 2008 über die Sozialversicherungen waren es immerhin 2,5 Millionen versicherte Personen mit wählbarer Franchise gegenüber 3,1 Millionen mit ordentlicher Franchise. Im Übrigen ist es etwas paradox, in der Öffentlichkeit den prämiensparenden Versicherungswechsel zu propagieren und gerade diesen wegen der unterschiedlichen Regelungen der einzelnen Kassen oder mit den hier vorgeschlagenen Massnahmen durch die Hintertür wieder zu unterbinden.
Da möchte ich noch auf Herrn Kollege Borer zurückkommen: In Ihrem Antrag zu Artikel 22 haben Sie in der Begründung geschrieben: "Gesundheitskosten werden nicht gesenkt, und Gesundheitsleistungen werden nicht effizienter, wenn versucht wird, mit einem neuen Gesetzesartikel im KVG die Versicherten von einem Versicherungswechsel abzuhalten." Vorhin haben Sie in Ihrem Votum das Gegenteil behauptet.
In diesem Kontext ist eine Mehrheit der grünen Fraktion der Meinung, dass diese Massnahme unter den gegenwärtigen wirtschaftlichen Bedingungen nicht zur Kostendämpfung beitragen kann. Die Mehrheit unserer Fraktion bittet Sie daher, eine Massnahme, welche eine Pflicht zur Beibehaltung einer Versicherungsform mit Wahlfranchise während zwei oder drei Jahren vorsieht, nicht zu unterstützen, sondern für die Minderheit II (Rossini) zu stimmen, die den Status quo beibehalten will.

Borer Roland F. (V, SO): Wie verhindern Sie dann, dass junge, gesunde Männer nicht die billigste - ich sage bewusst nicht "die preiswerteste", sondern "die billigste" - Variante wählen und im Schadenfall sofort wieder in ein Vollkasko-Paket wechseln?

Weber-Gobet Marie-Thérèse (G, FR): Wissen Sie, Herr Borer, erstens bilden die jungen, gesunden Männer nicht die Mehrheit der Versicherten. Und zum Zweiten wird ja ein neuer Risikoausgleich in Kraft treten, mit dem dieses Problem auch wieder gemildert wird.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Das bestehende System mit hohen Rabatten für hohe Selbstbehalte setzt einen grundsätzlich richtigen Anreiz. Die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten wird gefordert und auch gefördert.
In der Praxis ergibt sich aber eine Risikoselektion seitens der Versicherten. Diejenigen Personen, welche damit rechnen, die Versicherung nicht zu brauchen, wählen die höchste Kostenbeteiligung und erhalten dafür den höchsten Rabatt. Mit der Möglichkeit, jährlich die Versicherung anzupassen, wird der genannte Anreiz aber zunichte gemacht oder zumindest relativiert. Absehbare Behandlungen werden ins nächste Kalenderjahr verschoben, und gleichzeitig wird der Selbstbehalt bei der Krankenkasse wieder auf das Minimum gesetzt. Ist die Behandlung abgeschlossen, wird die Versicherung mit hohen Rabatten weitergeführt. Dies kann mit Recht als Rosinenpickerei bezeichnet werden. Es führt aber auch dazu, dass in Jahren mit hohem Selbstbehalt nur unvorhergesehene, meist kleinere Behandlungen von den Patienten und Patientinnen mit höheren Beträgen mitgetragen werden. Den Rabatten stehen also kaum Einsparungen gegenüber, da keine oder nur wenige Arztbesuche eingespart

AB 2009 N 1401 / BO 2009 N 1401

werden. Aus der Sicht der Solidarität wird somit dem gesamten Gesundheitssystem ungerechtfertigt Geld entzogen.
Aus diesen Überlegungen ist eine mehrjährige Vertragsdauer notwendig. Entsprechend ist während eines laufenden Vertrages ein Kassenwechsel nicht möglich. Wir erwarten einen grossen Einfluss auf das Verhalten und die Eigenverantwortung der Versicherten. Wir sind der Meinung, dass eine Vertragsdauer von zwei Jahren nicht genügt, weshalb die CVP/EVP/glp-Fraktion den Antrag der Minderheit I (Parmelin) unterstützt.

Fässler-Osterwalder Hildegard (S, SG): Herr Kollege, gibt es Studien, die Ihre Aussage belegen? Sie haben gesagt, dass man in dem Jahr, in dem man diese Versicherung hat, nur kleine Behandlungen durchführen lässt und die grossen hinausschiebt, weil ja nur kleine Sachen unvorhergesehen passieren. Gibt es eine Studie, die das belegt? Ich persönlich mache eher die umgekehrte Erfahrung, dass auch grosse Behandlungen anfallen, ohne dass sie geplant wurden.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Es ist richtig: Ich kenne keine solche Studie. Meine Aussage bezieht sich auf Gespräche mit Kollegen, welche aber alle einheitlich dieses Bild zeichnen.

Triponez Pierre (RL, BE): Frau Fässler, ich könnte dies noch dahingehend ergänzen, dass es tatsächlich empirische Werte gibt, die ganz klar zeigen, dass man von solchen Franchisen eben schon profitiert und dennoch dann dort, wo es möglich ist, den Wechsel macht. Dass auch Unfälle passieren können, die nicht geplant sind, das wissen wir beide.
Ich komme hier schon ein bisschen ins Schmunzeln. Wir sprechen über Kostensenkungsmöglichkeiten, und eine der wichtigsten Massnahmen, die wir heute Morgen diskutieren, ist eigentlich dieses Element hier, bei dem der Bundesrat zwei Jahre vorschlägt, wenn man eine spezielle Versicherungsform wählt und dafür eine höhere Franchise in Kauf nimmt. Gefreut hat mich natürlich das Votum von Frau Fehr, die eigentlich Folgendes gesagt hat: Die Massnahme sei richtig, aber sie sei hier am falschen Ort und sie sei zu früh und wir müssten sie ins definitive Recht einbauen. Tun wir das doch! Aber dann beginnen wir heute damit. Wenn alle der Meinung sind, dass das effektiv eine kostensenkende Massnahme ist, wollen Sie dann, liebe Jacqueline Fehr, drei Jahre warten und die Umsetzung Ihrer heute schon gewonnenen Erkenntnis hinausschieben und diese erst zu einem späteren Zeitpunkt realisieren?
Die Massnahme, über die wir heute sprechen, wonach man selbstgewählte Versicherungsformen nicht einfach jeden Tag wieder wechseln kann, sondern eine gewisse Zeit daran gebunden ist, ist, glaube ich, eine Massnahme, die effektiv "einschenkt"; sie ist ja auch vom Bundesrat vorgeschlagen worden. Ich bin etwas über die Linke, welche doch die Kosten senken will, erstaunt, weil man hier fast die ganze Fraktion beim Antrag der Minderheit II (Rossini) sieht; man macht überhaupt nichts.
Ich möchte es kurz machen: Die FDP-Liberalen sind überzeugt davon, dass wir sogar etwas weiter gehen müssen als der Bundesrat. Deshalb haben wir ganz klar dem Antrag der Minderheit I (Parmelin) unsere Sympathie bezeugt.
Ich bitte Sie, dem Antrag der Minderheit I, welcher die Möglichkeit von drei Jahren vorsieht, zuzustimmen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Depuis que je suis en fonction, j'ai observé que la gauche réclamait régulièrement un changement dans le système des franchises, parce qu'elle considère que celui-ci favorise les bons risques et que, finalement, il provoque une perte de substance pour l'assurance obligatoire des soins.
Il est vrai que le système actuel, avec la possibilité de changer d'assurance chaque année, favorise le comportement de certains qui, lorsqu'ils doivent assumer les frais d'une opération sélective, c'est-à-dire dont on peut décider de la date, changent de modèle d'assurance l'année précédant l'opération, reviennent au modèle d'assurance ordinaire et, ensuite, lorsque l'opération est faite, que les coûts limités dans le temps sont provoqués, reviennent à un système de franchise à option. Ce comportement est en effet malsain, parce qu'il diminue la solidarité et les revenus des assurances et, par conséquent, il augmente le coût moyen de l'assurance de base sans franchise à option.
C'est pour répondre à cette préoccupation que le Conseil fédéral a pris deux mesures: une qui dépend du chef du département, une autre qui est maintenant proposée dans le cadre des mesures urgentes. La mesure qui dépend du chef du département consiste à réduire le rabais accordé en fonction d'une franchise qui dépasse la franchise ordinaire de 300 francs.
Certes, nous n'avons pas été aussi loin que le souhaiteraient les milieux de gauche, mais nous avons fait un pas dans ce sens, parce que cela nous paraissait justifié. Pourquoi n'avons-nous pas été plus loin? Tout simplement parce qu'aller plus loin aurait tué le modèle, tué le système des franchises à option qui est, tout bien considéré, un système qui responsabilise ceux qui le choisissent et qui permet d'avoir un comportement plus économique à l'égard de l'assurance.
La deuxième mesure, c'est celle que nous préconisons aujourd'hui, qui est le prolongement de la durée des contrats pour les franchises extraordinaires, c'est-à-dire celles qui dépassent 300 francs. Cette mesure a aussi le même objectif, qui est de renforcer la solidarité entre les patients bien portants, qui ont tendanciellement recours à une franchise à option, et les patients ordinaires qui ne recourent pas à la franchise à option parce qu'ils ne peuvent pas prendre de risque ou parce qu'ils sont malades, de telle sorte que ce n'est pas dans leur intérêt de prendre une telle franchise.
Je dois dire que pour moi, c'est une grande surprise de constater qu'il y a une minorité qui refuse la prolongation de la durée du contrat. C'est contraire à tout ce que j'ai entendu jusqu'à maintenant et la proposition de la minorité II (Rossini) est à mon sens contraire à la solidarité. J'ai écouté les explications de Monsieur Rossini; je ne partage pas son point de vue; je prétends que la mesure que nous préconisons est une mesure de solidarité et en même temps de responsabilisation des patients et je ne comprends pas l'opposition de Monsieur Rossini et de ses amis.
C'est la raison pour laquelle je vous suggère de ne pas soutenir sa proposition de minorité II et de vous en tenir à celle de la majorité.
La proposition de la minorité I (Parmelin) va encore plus loin que le Conseil fédéral car elle propose que la durée du contrat soit de trois ans au minimum. Je crois que dans le cadre des mesures urgentes, il est délicat de faire ce saut. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral pense que, dans le cadre des mesures urgentes, un contrat de deux ans est suffisant pour atteindre les objectifs que l'on recherche. Dans le cadre d'une législation ordinaire, il vaudrait la peine de discuter la proposition de la minorité I, mais, dans le cadre de mesures urgentes limitées à trois ans, cela ne me paraît pas tout à fait proportionné et cela ne me paraît pas souhaitable. C'est la raison pour laquelle nous vous recommandons de soutenir, encore une fois, la proposition de la majorité, d'autant plus que se poseront des questions pratiques.
En effet, les mesures sont prises pour trois ans, donc celui qui prend une franchise à option en 2011 a, si la proposition de la minorité I est adoptée, l'obligation de rester trois ans avec le même contrat. Mais, deux ans plus tard, la base de cette obligation n'existe plus. Alors peut-on, sur la base d'une disposition qui n'existe plus, obliger les gens à continuer à avoir un contrat de trois ans? Si par hasard quelqu'un prend une franchise à option en 2012, la situation est encore plus délicate car les mesures urgentes sont limitées à quelques mois et le contrat est valable trois ans. Celui qui signe un contrat en décembre 2012 doit le faire pour trois ans, mais celui qui le signe en janvier 2013 ne doit le faire que pour une année. Vous me direz que le problème est le même pour la solution du Conseil fédéral. C'est vrai, mais le problème est plus limité si l'on s'en tient à deux ans plutôt qu'à trois.

AB 2009 N 1402 / BO 2009 N 1402

C'est la raison pour laquelle nous vous demandons de soutenir la proposition de la majorité et de rejeter celle de la minorité I.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Wer eine höhere Franchise wählt mit dem Vorteil, seine Prämien reduzieren zu können, und dafür auch das Risiko trägt, im Krankheitsfall höhere Gesundheitskosten zu tragen, übernimmt Selbstverantwortung und ist auch bereit, eine längere Vertragsdauer einzugehen. Wer aber aus rein kurzfristigen finanziellen Überlegungen eine hohe Wahlfranchise wählt und sofort ins ordentliche System wechselt, wenn sich eine Krankheitsbehandlung abzeichnet, der nützt das System aus. Es mag sein, dass im einzelnen Fall momentane wirtschaftliche Gründe dazu führen, eine höhere Franchise zu wählen, aber für diese Situation gibt es andere Versicherungsmodelle. Ich möchte auch daran erinnern, dass ein Drittel der Bevölkerung Prämienverbilligungen beziehen kann.
Die Kommissionsmehrheit geht davon aus, dass die Versicherten bewusst ein Versicherungsprodukt wählen. Höhere Wahlfranchisen stehen bekanntlich in Konkurrenz zu Managed-Care-Systemen, und genau Managed-Care-Systeme wollen wir fördern - diese Vorlage steht derzeit in einer Subkommission zur Diskussion, auch die Frage der verlängerten Vertragsdauer wird geprüft, damit wir nach Auslaufen dieses dringlichen Gesetzes eine Regelung haben werden. Die Versicherten können sich entscheiden zwischen höheren Franchisen und Managed-Care-Systemen. Wer keine längere Vertragsdauer will, wählt eben Managed Care. Eine verlängerte Vertragsdauer ist daher kein Knebelungsvertrag, wie das in der Sonntagspresse zu lesen war. Die Kommissionsmehrheit war aber der Meinung, dass der Schritt zu drei Jahren im Moment etwas unverhältnismässig ist und dass die einjährige Vertragsdauer vorerst auf zwei Jahre verlängert werden soll.
Die Kommission hat mit 17 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung den jetzigen Antrag der Minderheit II (Rossini) abgelehnt; ebenfalls abgelehnt hat sie den jetzigen Antrag der Minderheit I (Parmelin), und zwar mit 14 zu 11 Stimmen. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: Le Conseil fédéral propose, à l'article 62 alinéa 2ter, que si l'assuré choisit une forme particulière d'assurance, le rapport de durée du contrat doit être au moins de deux ans. Il s'agit d'une proposition qui vise à diminuer l'instabilité du système, le "tangage du bateau", les changements fréquents de caisse, qui permet aussi de freiner l'opportunisme du choix du meilleur marché. Il faut d'ailleurs relever que la caisse la meilleur marché n'est pas forcément une bonne affaire. D'autres données sont tout aussi importantes dans le choix d'une caisse-maladie.
Avec l'augmentation de cette durée du contrat, on cherche à éviter une sorte de spéculation, une sorte de "tuning", où des gens très malins joueraient avec les prestations dont ils estiment avoir un jour besoin, ce qui n'est bien sûr pas très correct. On peut d'ailleurs se poser la question, à entendre les différentes personnes qui se sont prononcées sur le sujet, de savoir si le fait de pouvoir faire ce jeu de "tuning" et de prendre des risques est finalement un droit réservé aux riches ou aux pauvres.
La commission conclut que la proposition Parmelin, qui consiste à fixer la durée du rapport d'assurance à trois années civiles, paraît aléatoire, difficile et non appropriée, surtout pas dans le cadre de mesures d'urgence. La commission a donc rejeté la proposition Parmelin, par 14 voix contre 11. La proposition Rossini, qui visait le maintien de la situation actuelle, a été rejetée par 17 voix contre 8.
La commission vous invite donc à suivre la majorité.

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2712)
Für den Antrag der Minderheit I ... 117 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit ... 61 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/2713)
Für den Antrag der Minderheit I ... 120 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit II ... 59 Stimmen

Schenker Silvia (S, BS): Das Konzept des differenzierten Selbstbehaltes hat zum Ziel, den Zugang zu den Spezialistinnen und Spezialisten zu erschweren. Die Patientinnen und Patienten sollen in Zukunft nur noch indirekt, also mit Überweisung durch einen Grundversorger, zu einem Spezialisten gehen können. Tun sie das nicht, das heisst, gehen sie direkt zum Spezialisten, so bezahlen sie anstelle der üblichen 10 Prozent 20 Prozent Selbstbehalt.
Wie Sie sehen, war auch der Mehrheit der Kommission klar, dass es sinnvoll ist, von dieser Regelung Ausnahmen zu machen. Mit meinem Minderheitsantrag bitte ich Sie, eine weitere Ausnahme von dieser Regelung hinzuzufügen. Psychische Krankheiten treten häufig auf und sind - das ist wohl unbestritten - eine zunehmende finanzielle Belastung, sowohl für das Gesundheitswesen als auch für die Sozialversicherungen. Weil dies erkannt wurde, wird zunehmend davon gesprochen, präventive Massnahmen zu ergreifen. Neben der Prävention ist eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung ein zentrales Element. Es ist nicht nur so, dass viel menschliches Leid verhindert werden kann und dass die Chance, die betroffenen Personen am Arbeitsplatz und in der Berufswelt integriert zu behalten, bei rechtzeitiger Behandlung von psychischen Krankheiten viel grösser ist; es ist auch viel kostengünstiger, wenn psychische Krankheiten rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Chronische psychische Krankheiten führen häufig zum Phänomen der sogenannten Drehtürpsychiatrie: Patientinnen und Patienten treten in eine Klinik ein, lassen sich kurz behandeln, treten wieder aus, die Situation verschlimmert sich wieder, sie treten wieder ein usw. Es ist leider so, dass nicht alle Hausärztinnen und -ärzte psychische Krankheiten erkennen. Das kann dazu führen, dass die Patientinnen und Patienten nicht die richtige medikamentöse und therapeutische Behandlung erhalten, und es kann auch vorkommen, dass Patientinnen und Patienten ihrem Hausarzt nicht von ihren psychischen Problemen erzählen möchten.
Wenn Sie meinen Minderheitsantrag ablehnen, wird der Zugang zu Psychiatern und Psychotherapeuten erschwert. Ich bin entschieden der Meinung, dass wir damit einen Fehler machen. Wir sparen keine Kosten ein. Das wäre ja eigentlich das oberste Ziel dieses Massnahmenpaketes.
Ich bitte Sie, meinen Minderheitsantrag zu unterstützen.

Kleiner Marianne (RL, AR): Ich spreche zu meinen Minderheitsanträgen zu den Absätzen 2 und 2bis von Artikel 64.
Eigentlich ist unser Thema ja die Eindämmung der Kostenentwicklung, und manchmal habe ich den Eindruck, dass wir in Artikel 64 eine generelle Strukturreform des ganzen KVG-Systems vornehmen. Die Massnahmen, über die wir sprechen, sind befristet, und da ist es wirklich fraglich, ob es sinnvoll ist, solche detaillierten Regelungen zu machen. Wir haben so viele Ausnahmen in Artikel 64, dass es total unübersichtlich wird. Es wird auch nicht möglich sein, hier eine Kontrolle einzuführen, die praktikabel sein wird. Wer kann zum Beispiel kontrollieren, ob Gynäkologen wirklich zu 50 Prozent in der Hausarztmedizin tätig sind? Man kann das nur im Nachhinein über die Rechnungen überprüfen.
Beim Zulassungsstopp haben wir ja das gleiche Problem. Wir haben die Hausärzte nach ihrem Titel und nicht nach ihrer Tätigkeit definiert, was richtiger, aber eben nicht machbar gewesen wäre. Wir haben auch lange über Budgetverantwortung diskutiert. Doch wer definiert das? Wir bereiten hier Managed Care vor, ohne dass solche Definitionen wirklich ausgereift sind. Hier entsteht viel Bürokratie, wenn wir es so machen, wie es alle diese Ausnahmen postulieren, und die Frage ist, ob das sinnvoll ist.
Wir haben es hier mit Übergangsrecht zu tun, und das sollte nicht so kompliziert sein, wie es jetzt ist - darum der Streichungsantrag meiner Minderheit. Ich denke auch, dass eine solche Regelung den Managed-Care-Modellen, die wir alle favorisieren, das Wasser abgraben könnte. Was haben, wenn diese Managed-Care-Modelle endlich bereit sind, Patienten dann noch für einen Anreiz, diese Modelle zu wählen? Bei Managed-Care-Modellen sind diese 10- oder 20-Prozent-Regelungen klar: Wer in einem Modell ist, bezahlt 10 Prozent, wer in keinem Modell ist, bezahlt 20 Prozent. Diesen Ansatz sollten wir jetzt nicht schon vergeben und verpuffen lassen.
Ich möchte noch einen kleinen Satz zu meinem Einzelantrag zu Artikel 64bis hinzufügen. Ich sehe auch, dass es wichtig wäre, einen gewissen Abhalteeffekt zu erreichen. Ich beantrage Folgendes: Wenn jemand, nicht vom Arzt geschickt, in die Notfallabteilung geht, dann muss er bei jeder Behandlung in einer Notfallstation einen Betrag von 50 Franken entrichten, höchstens 300 Franken je Kalenderjahr.
Es kann nicht sein, dass Versicherte Tag und Nacht und am Wochenende mit kleinsten Bagatellverletzungen oder -erkrankungen in die Notfallaufnahme gehen. Wir wissen alle, dass dort die Behandlungen sehr viel teurer sind, als wenn ein Hausarzt konsultiert wird. Aber viele Leute sind zu bequem, sie sind zu unorganisiert, oder sie sind einfach nicht informiert. Ich glaube, das müssten wir unterbinden. Wir sollten solche Fehlanreize streichen, die auf Kosten der allgemein finanzierten Krankenversicherung gehen, und wir sollten vor allem eine schleichende Überlappung von Arzt- und Notfalldienst verhindern.
Das sind meine Anträge; ich bitte Sie, ihnen zuzustimmen.

Schenker Silvia (S, BS): Frau Kleiner, ich möchte gerne wissen: Wenn ich einen Unfall habe, ist das auch eine nicht ärztlich verordnete, ambulante Behandlung in einer Notfallstation? Muss ich dann diese Gebühr auch bezahlen?

Kleiner Marianne (RL, AR): Ja, ich denke, selbst wenn man einen Unfall hat und die Notfallaufnahme berechtigt ist, wäre

AB 2009 N 1405 / BO 2009 N 1405

es richtig, wenn man diese 50 Franken bezahlen müsste. Zum einen finde ich es darum richtig, weil wir sonst wieder die Abgrenzungsprobleme haben: Was ist jetzt im Notfall richtig, was ist nicht richtig? Zum andern denke ich: Wenn ein verletzter Mensch auf der Notfallstation tags und nachts, auch an Wochenenden, behandelt wird, ist das einen Beitrag wert. Ihm steht rund um die Uhr, während 24 Stunden am Tag, die ganze medizinische Hilfe zur Verfügung. Ich denke, das sollte uns 50 Franken wert sein.

Goll Christine (S, ZH): Das Modell der Mehrheit geht grundsätzlich in die richtige Richtung, aber nur, wenn die Rahmenbedingungen so ausgestaltet werden, dass die Verdoppelung des Selbstbehalts von heute 10 auf künftig 20 Prozent nicht zu einer Bestrafungsaktion für die Versicherten ausartet. Es muss gewährleistet sein, dass es nicht einfach zu einer Kostenverlagerung auf dem Buckel der Patientinnen und Patienten kommt.
Ich komme zuerst zu meinem ersten Minderheitsantrag zu Absatz 2ter; er steht im Zusammenhang mit Absatz 2bis. In Artikel 64 Absatz 2bis ist nämlich bis ins Detail geregelt, unter welchen Bedingungen die Versicherten weiterhin, wie das heute der Fall ist, 10 Prozent Selbstbehalt bezahlen müssen. Demnach wäre es künftig nicht mehr möglich, zuerst zu einer Spezialärztin zu gehen - ausser natürlich in Notfällen und ausser bei periodischen Vorsorge- und Routineuntersuchungen der Gynäkologie, bei Geburt oder Mutterschaft inklusive direkten Zugangs zur Hebamme oder auch bei einem Besuch bei der Augenärztin oder beim Augenarzt. Mit diesem Konzept wird ein kostenlenkendes Angebot definiert, das wir grundsätzlich begrüssen. Der Zugang zu Spezialistinnen wäre durch eine Überweisung beispielsweise der Hausärztin auch weiterhin möglich. Bei diesem Modell geht es aber um einen tiefgreifenden Wechsel gegenüber dem heutigen System. Die Auswirkungen dürfen nicht unterschätzt werden. Sollte ein solches Konzept Eingang in dieses dringliche Massnahmenpaket finden, hat das selbstverständlich auch Auswirkungen auf die Managed-Care-Vorlage, die der Ständerat bereits durchberaten hat und die in der Pipeline der SGK-NR steckt.
Einen solchen Systemwechsel können wir nur unterstützen, wenn die kostenlenkende Wirkung kombiniert wird mit einer öffentlich-demokratischen Steuerung des Angebots und wenn der Zugang für alle Bevölkerungsteile gewährleistet ist. Das Gesundheitsversorgungsangebot muss also flächendeckend in der ganzen Schweiz vorhanden sein. Die Verantwortung zur Sicherstellung dieses Angebots gehört in die Hände der Kantone; sie sind für die Versorgungssicherheit der Bevölkerung zuständig. Die Lenkung des Angebots darf auf keinen Fall durch die Versicherer wahrgenommen werden. Wenn wir jedoch die ständerätliche Vorlage zu Managed Care anschauen, stellen wir fest, dass gerade diese Vorlage die Kompetenz ausgerechnet den Krankenkassen überlässt. Mit unserem Antrag auf einen Absatz 2ter möchten wir die Notwendigkeit der Steuerungskompetenz durch die Kantone im Hinblick auf den Systemwechsel bereits hier, in diesem dringlichen Massnahmenpaket, verankern.
Ich komme zu meinem zweiten Minderheitsantrag. Er betrifft Absatz 3 von Artikel 64 und entspricht wortwörtlich der Bestimmung in Absatz 3 von Artikel 64, wie sie der Ständerat bereits beschlossen hat, allerdings in einer anderen Vorlage, nämlich in der KVG-Vorlage zur Kostenbeteiligung.
In der Ära Couchepin haben wir in der Gesundheitspolitik erlebt, dass die Versicherten finanziell ständig mehr belastet wurden. Nachdem eine grossangelegte Teilrevision des KVG Ende 2003 im Parlament gescheitert war, kündigte der damals neue Gesundheitsminister grossmundig radikale Reformen an und legte verschiedene Revisionspakete vor, die jedoch den Ansprüchen nach Sozialverträglichkeit, Kostenlenkung und Qualität kaum entsprechen, weshalb ihre Beratung eben auch nicht vom Fleck kommt. Die Bilanz ist ernüchternd: Mit der Erhöhung von Franchisen und Kostenbeteiligung sowie mit dem Ausschluss von Leistungen aus der Grundversicherung wurden die Privathaushalte noch stärker belastet. Die vom Parlament beschlossenen Vorlagen zur Spital- und Pflegefinanzierung werden ebenfalls Mehrbelastungen bewirken, und mit der per Notrecht für nächstes Jahr verlangten Einführung einer Praxisgebühr hätte der Bundesrat, ohne rot zu werden, noch mehr Kosten auf die privaten Haushalte abgewälzt.
Verglichen mit anderen Ländern zahlen die Versicherten in der Schweiz bereits den höchsten Anteil der Gesundheitskosten aus dem eigenen Sack. Der Selbstbehalt muss berechenbar werden. Das heisst, die Obergrenze des Selbstbehaltes muss gesetzlich fixiert werden - genau so, wie der Ständerat das bereits beschlossen hat.
Deshalb bitte ich Sie, meinem Minderheitsantrag zu Absatz 3 zuzustimmen, der dem Beschluss des Ständerates entspricht.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Voici les réflexions et la prise de position du groupe PDC/PEV/PVL au sujet de cette proposition à l'article 64 alinéas 2 et suivants.
La commission, vous l'avez entendu au début du débat, a rejeté l'idée d'un ticket modérateur. Elle a tenté, par cet article 64 alinéas 2 et suivants, d'introduire une incitation à un changement de comportement des patients par l'établissement de participations différenciées, en inversant le processus que nous avions adopté et déjà un peu discuté jusqu'ici, dans un droit urgent et limité dans le temps. C'est un peu un exercice de "Zauberlehrling".
Je m'explique. Actuellement, la participation aux coûts est généralement de 10 pour cent. Elle est de 20 pour cent si l'assuré persiste par exemple à obtenir un médicament plus cher sans indication médicale. Et dans la révision en cours, une possibilité de franchise différenciée - comme mesure incitative d'un comportement plus discipliné excluant le tourisme médical - est examinée. Dans la proposition que nous examinons, la participation aux coûts de 20 pour cent est la règle, et pour bénéficier d'une participation de 10 pour cent, il faut passer obligatoirement par une prescription d'un médecin de premier recours.
Cette proposition présente des aspects intéressants. De l'avis du groupe, elle n'est pas aboutie et pose encore beaucoup de questions. Sous cette forme, si elle devait ne pas changer suite à l'examen dans l'autre conseil, elle pourrait même générer des coûts supplémentaires et provoquer une surcharge impossible à gérer des médecins de premier recours.
Nous pensons que la solution se trouve dans la création de réseaux où collaborent des médecins de premier recours et des spécialistes. Dans cette formule, les patients s'adressent aux médecins de famille ou à un réseau, et ainsi ils peuvent bénéficier de la franchise la moins élevée. Quant à ceux qui voudraient une liberté totale, ils devraient contribuer en s'acquittant d'une participation aux coûts plus conséquente. Toutefois, pour réussir, il faut trouver des incitations fortes et il faut que les prestataires de soins mettent en place ces structures et qu'ils travaillent résolument dans ces réseaux. Même s'ils ne se trouvent pas au même endroit, ils doivent pouvoir instaurer une collaboration.
Finalement, dans cet esprit, le groupe PDC/PEV/PVL va suivre la majorité, pour donner une impulsion dans ce sens. Il ne conteste pas le fait que les propositions de minorité ne sont pas dénuées d'intérêt, mais il considère qu'elles doivent s'inscrire dans la réflexion menée par le deuxième conseil. Le Conseil des Etats devra voir s'il peut améliorer ce projet de manière assez significative pour que nous puissions l'accepter dans ces mesures urgentes, ou alors le faire traiter dans le cadre de la révision en cours qui concerne le "managed care" et qui comporte tous ces éléments de comportement, de réseaux, de discipline des assurés et des prestataires de soins.
Alors, nous allons dire "oui mais". Il n'est pas dit que notre oui tiendra jusqu'au bout de l'exercice.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Wir diskutieren hier wieder über eine der Massnahmen, die nur die Patienten und Patientinnen belasten. Wir haben es vorhin schon gehört: Wir gehören zu denjenigen, die individuell schon sehr viel an die

AB 2009 N 1406 / BO 2009 N 1406

Krankenkosten bezahlen. Wir diskutieren hier über die Erhöhung der Franchise und des Selbstbehaltes. Seitens der Grünen sind wir einverstanden mit einem Selbstbehalt oder mit einer Franchise, wenn es freiwillig ist, nicht aber, wie wir es hier diskutieren, wenn es zum Zwang kommt. 20 Prozent Selbstbehalt sind für viele Haushaltbudgets, speziell für Familien mit Kindern, zu hoch. Viele gehen dann zu spät zum Arzt oder zur Ärztin, und die Folgekosten werden weit höher.
Wenn wir dann doch die Situation haben sollten, dass wir, wie es die Kommissionsmehrheit beantragt, mehrheitlich die 20 Prozent haben werden - wir hoffen immer noch, dass es nicht so sein wird -, dann braucht es unserer Ansicht nach möglichst viele Ausnahmen; dies, damit wenigstens die Grundversorgung weiterhin gewährleistet ist, damit sie möglichst für alle zugänglich und möglichst bezahlbar ist. Das heisst ganz sicher 10 Prozent Selbstbehalt bei der Hausarztmedizin, bei der Gynäkologie, selbstverständlich beim Notfalldienst, aber eben auch bei der Psychiatrie und der Psychotherapie. Psychische Erkrankungen werden von Allgemeinärzten und -ärztinnen leider nicht immer erkannt. Zudem besteht auch seitens der Patientinnen und Patienten eine grosse Hemmung, den Facharzt oder die Fachärztin aufzusuchen. Das hat nicht zuletzt mit der gesellschaftlichen Ächtung von Menschen mit psychischen Problemen zu tun. Wir erleben das zurzeit gerade seitens des Nein-Komitees zur IV-Zusatzfinanzierung, das ja von psychisch Kranken gleich Scheininvaliden spricht. Die Hürde, für den Psychiater oder die Psychotherapeutin 20 Prozent selber zu bezahlen, wäre unserer Meinung nach eine definitiv zu hohe Hürde und würde die Heilungschancen verringern.
Zusammengefasst: Wir werden so stimmen, dass für die Patientinnen und Patienten möglichst wenig Selbstbehalt bleibt. Das heisst, wir unterstützen zuerst die Minderheit Kleiner zu den 10 Prozent. Falls die Mehrheit obsiegt, werden wir den Antrag der Minderheit I (Schenker Silvia) zu Absatz 2bis unterstützen, damit immerhin Psychiatrie und Psychotherapie mit aufgenommen werden. Zu guter Letzt werden wir auch den Antrag der Minderheit Goll zu Absatz 3 unterstützen: Wenn die 20 Prozent schon kommen, dann muss es definitiv eine Begrenzung geben, damit das Ganze wenigstens noch mehr oder weniger bezahlbar bleibt. Diese 700 Franken dünken uns dann mehr als genug.