Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Dans le dossier complexe de la santé, il y a des composantes que l'on qualifie parfois de manière abusive de "techniques" et qui ont en réalité des conséquences pratiques, en l'occurrence une portée sociale fondamentale. Il en est ainsi de la problématique des contentieux dans le paiement des primes d'assurance-maladie, problématique qu traite l'initiative parlementaire intitulée "Article 64a LAMal et primes non payées", que votre commission vous propose aujourd'hui.
En mars 2005, en réformant la loi sur l'assurance-maladie, nous avons modifié la pratique du contentieux. Dans l'ancien système, si, malgré la sommation, l'assuré ne payait pas ses primes ou ses participations aux coûts échues, l'assureur devait engager une procédure de poursuite. Si cette procédure aboutissait à un acte de défaut de biens, l'assureur en informait l'autorité compétente de l'aide sociale. Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité de l'aide sociale, l'assureur pouvait alors suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûts arriérées soient entièrement payées.
Depuis l'entrée en vigueur de la modification du 18 mars 2005, les assureurs ne sont plus contraints de mener à terme la procédure de poursuite jusqu'à l'acte de défaut de biens avant de suspendre le paiement des prestations. Cette suspension peut intervenir lorsque, malgré un rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement et qu'une réquisition de continuer la poursuite a été déposée.
Outre la dimension technique de cette question, il existe un vrai problème. Il s'avère en effet que dans la pratique, depuis l'introduction de cette mesure le 1er janvier 2006, 150 000 personnes environ sont frappées par une suspension de la prise en charge des prestations de soins couvertes par l'assurance obligatoire des soins. De plus, les cantons ont été contraints d'assumer des charges administratives très importantes. Cette situation est problématique. D'une part, parce que dans un système d'assurance obligatoire, la suspension du remboursement des prestations est inacceptable; elle porte préjudice non seulement aux caisses, mais aussi aux fournisseurs de prestations. D'autre part, parce qu'on ne saurait voir dans les personnes qui ne paient pas leurs primes que des mauvais payeurs abusant d'un système. Je le souligne, car c'est cette dernière perspective qui a motivé à l'époque la majorité des membres de ce Parlement à soutenir la décision de modifier le système en place en 2005.
Pour tenter de corriger le système et l'améliorer, certains cantons ont institué des solutions ponctuelles de manière pragmatique par l'élaboration de conventions avec les assureurs, contournant quelque part la législation modifiée, les conventions n'ayant par ailleurs aucun caractère obligatoire pour les assureurs. Dès lors, au regard des problèmes liés à la suspension du paiement des prestations, afin d'élaborer

AB 2009 N 1783 / BO 2009 N 1783

une solution identique sur l'ensemble du territoire, à l'initiative du Département fédéral de l'intérieur et de son chef, Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, les cantons, par l'intermédiaire de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, et les assureurs, par l'intermédiaire de leur association faîtière Santésuisse, ont discuté une proposition de modification législative apportant une solution à la question sensible de la suspension du paiement des soins. Il n'a pas été possible pour ces acteurs de se mettre d'accord.
La commission a néanmoins repris cette base de discussion sur proposition du DFI après avoir discuté, dans ce débat, d'une initiative parlementaire du groupe socialiste qui demandait tout simplement un retour à la situation antérieure.
Le projet d'initiative parlementaire de la CSSS-CN a été présenté à la commission soeur qui a donné son feu vert le 11 mai 2009, sans opposition. La commission du Conseil national a approuvé le rapport, que vous avez reçu, et le projet de modification législatif définitif le 28 août 2009, par 13 voix contre 7 et 4 abstentions.
Les axes principaux du projet que vous présente la commission pour une solution globale et à long terme sont les suivants.
1. La possibilité de suspension des prestations est supprimée et les assureurs remboursent les prestations aux fournisseurs ou aux assurés, selon le système.
2. Les procédures sont définies de manière claire à l'article 64a.
3. La responsabilité financière des cantons et des assureurs est réaffirmée; ainsi les cantons devront prendre à leur charge la majeure partie des créances ayant conduit à la délivrance d'un acte de défaut de biens; ils prendront en charge le 85 pour cent des créances ayant fait l'objet de l'annonce par l'assureur; de plus, lorsque l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton le 50 pour cent du montant versé par l'assuré.
4. L'assuré en retard de paiement ne pourra pas changer d'assureur tant qu'il n'aura pas remboursé intégralement ses arriérés.
5. Pour les assurés économiquement modestes bénéficiant de subventions, les cantons verseront ces subventions directement aux assurances et non plus aux assurés - aujourd'hui, on a une pluralité de systèmes selon les cantons.
Les cantons mettent en place ce système dans un délai de deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, qui est fixée par le Conseil fédéral.
Enfin, je ferai encore une remarque s'agissant des assurés solvables, mais qu'on qualifie de mauvais payeurs. La commission a donné suite à l'initiative parlementaire Bortoluzzi 09.406, "Responsabilité personnelle plutôt que casco totale pour les mauvais payeurs de l'assurance-maladie", visant à appliquer ce qu'on appelle le modèle thurgovien, modèle dans lequel on publie une liste des mauvais payeurs. Nous reviendrons tout à l'heure sur cette initiative, puisque Monsieur Bortoluzzi a déposé une proposition individuelle.
Au nom de la commission, je vous invite à entrer en matière sur le projet issu de cette initiative parlementaire de commission, afin de régler un problème réel dans l'application de la loi sur l'assurance-maladie.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Am 18. März 2005 regelte das Parlament mit Artikel 64a KVG die Folgen der Nichtbezahlung fälliger Prämien und Kostenbeteiligungen. Die Krankenversicherer wurden ermächtigt, die Kostenübernahmen für Leistungen aufzuschieben, sobald im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren gestellt ist. Bei der Anwendung von Artikel 64a KVG wurden die Prämienausstände immer grösser, durch die Leistungssistierung der Krankenversicherer wuchsen auch die Zahlungsausstände in den Spitälern. Gemäss Schätzungen der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) sind rund 150 000 Personen von einem Aufschub der Kostenübernahme betroffen, bei den Spitälern sollen sich die unbezahlten Rechnungen auf rund 80 Millionen Franken belaufen.
Der Bundesrat versuchte dieses Vollzugsproblem auf Verordnungsstufe zu lösen und setzte per 1. August 2007 eine Bestimmung in Kraft, wonach die Kantone mit den Krankenversicherern Vereinbarungen abschliessen können, damit die Versicherer auf die Sistierung der Kostenübernahme verzichten. Diese Möglichkeit wurde von den Kantonen teilweise genutzt. Die Situation in den Kantonen und Gemeinden präsentiert sich jedoch sehr unterschiedlich: Einige Kantone und Gemeinden haben mit den Versicherern Vereinbarungen abgeschlossen, wonach die Versicherer von einer Leistungssistierung absehen, wenn die Kantone das Verfahren für die Übernahme der Zahlungsausstände vereinfachen. Diese Änderung in der KVV brachte zwar eine Verbesserung, vermochte die Vollzugsprobleme jedoch nicht in genügender Weise zu lösen, weshalb eine Revision von Artikel 64a und Artikel 65 nötig wird.
Bestrebungen von GDK und Santésuisse, einen gemeinsamen Vorschlag zur Revision von Artikel 64a KVG zu erarbeiten, scheiterten, weil nicht in allen Punkten eine Einigung erzielt werden konnte. In der Folge wurde der SGK ein vom EDI und von der GDK erarbeiteter Revisionsentwurf vorgelegt. Santésuisse hat der SGK ihre abweichenden Meinungen zur EDI/GDK-Lösung unterbreitet.
Gemäss Artikel 64a Absatz 4 des Entwurfes werden die Kantone künftig 85 Prozent der Forderungen der Krankenversicherer übernehmen. Im Gegenzug werden die Krankenversicherer die von den Versicherten bezogenen Gesundheitsleistungen bezahlen und von einer Leistungssistierung absehen. Sobald der Versicherte seine Schuld gegenüber dem Versicherer vollständig bezahlt hat, erstattet dieser 50 Prozent des vom Versicherten erhaltenen Betrages an den Kanton zurück.
Gemäss Artikel 65 KVG werden die Kantone neu verpflichtet, die Prämienverbilligung direkt den Versicherern auszubezahlen, sodass die Versicherten den um die Prämienverbilligung reduzierten Prämienbetrag bezahlen müssen. Dreizehn Kantone bezahlen die Prämienverbilligungen direkt an die Versicherten aus, was das Risiko beinhaltet, dass die Versicherten die Prämienverbilligung nicht für die Prämien, sondern für andere Zwecke einsetzen. Sozialpolitisch ist es auf jeden Fall richtig, wenn die Prämienverbilligung direkt über die Krankenversicherer geschieht und die Versicherten dann entlastet werden, wenn sie die Prämien bezahlen.
In der Kommission wurde auch die Frage diskutiert, wie mit denjenigen Versicherten umzugehen ist, welche zwar zahlungsfähig, aber zahlungsunwillig sind. Bei ihnen ist davon auszugehen, dass sie unter dem Druck des Betreibungsverfahrens früher oder später ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber den Versicherern nachkommen werden und es nicht zur Ausstellung eines Verlustscheins kommt.
Sie haben in diesem Zusammenhang einen Antrag Bortoluzzi auf dem Tisch. Er beantragt, mit einem zusätzlichen Absatz 6bis in Artikel 64a das sogenannte Thurgauer Modell ins Gesetz aufzunehmen. In der SGK haben wir seiner parlamentarischen Initiative 09.406, "Eigenverantwortung statt Vollkasko bei säumigen Krankenkassenprämienzahlern", in der ersten Phase Folge gegeben. Die SGK hat dabei beschlossen, die parlamentarische Initiative in einer zweiten Phase zu prüfen, um die Verabschiedung dieser Vorlage hier nicht zu verzögern, weil das Problem der Leistungssistierung endlich gelöst werden muss.
Die SGK hat am 28. August dieses Jahres den vorliegenden Gesetzentwurf mit 13 zu 7 Stimmen bei 4 Enthaltungen verabschiedet. Am 18. September hat der Bundesrat der Revision von Artikel 64a und Artikel 65 ebenfalls zugestimmt. Wie Sie dem vorliegenden Bericht entnehmen können, wird die Vorlage vom Bundesrat als ausgewogen und als eine für alle beteiligten Partner befriedigende Lösung beurteilt.
Im Namen der Kommission bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten und der Gesetzesrevision zuzustimmen.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Wir Grünen sind froh, dass nun endlich eine vernünftige, gesamtschweizerische

AB 2009 N 1784 / BO 2009 N 1784

Lösung auf dem Tisch liegt. Wir haben heute eine aus unserer Sicht unhaltbare Situation, nämlich einen Leistungsstopp bei Nichtbezahlung von Krankenkassenprämien. Die Einführung dieser Regelung im Jahre 2005 war aus unserer Sicht keine gute Idee; wir haben das damals auch so formuliert, und wir haben Recht bekommen. Gemeint war ja damals, dass infolge der Nichtbezahlung der Leistungen durch die Kassen, also infolge dieses Leistungsstopps, die Krankenkassen von den Versicherten die ausstehenden Beträge erhalten würden. Leider ist das Gegenteil passiert. Immer mehr Menschen sind von einer Leistungssperre bei Apotheken und bei Ärzten oder Ärztinnen betroffen. Aktuell sind in der Schweiz rund 150 000 Menschen von einem Leistungsstopp betroffen; die Tendenz ist leider steigend, nicht zuletzt aufgrund der aktuellen Krise.
Die Realität ist halt leider oft so: Leute, welche die Krankenkassenprämien nicht zahlen, sind meist zahlungsunfähig, oft armutsbetroffen. Sie wissen ja, dass die Krankenkassenprämien einen happigen Anteil des Haushaltsbudgets ausmachen. Die wenigsten Leute sind nicht willig, ihre Prämien zu zahlen, und von diesen - das ist jetzt eben der Fall - wird trotz Leistungssperre die Prämie nachher nicht bezahlt. Zudem werden zahlungsunfähige Leute von den Ärzten und Ärztinnen nicht behandelt, mit Ausnahme der Notversorgung; sie können in der Apotheke ihre Medikamente nicht beziehen. Sie sind also doppelt betroffen: einerseits von finanzieller Armut, andererseits von gesundheitlicher Unterversorgung. Kinder solcher Familien sind sogar dreifach betroffen: Bei ihnen kommt hinzu, dass eine gesundheitliche Unterversorgung oft eine Behinderung ihrer natürlichen Entwicklung bedeutet.
Mit dem Leistungsstopp ist eigentlich auch Sinn und Zweck des KVG infrage gestellt, nämlich das Obligatorium. Sinn und Zweck war ja unter anderem, dass eine Krankenkasse für alle da sein soll, speziell für die Ärmeren, weil die Reicheren nicht so darauf angewiesen sind und ihre Situation sonst regeln können.
Die heutige Situation ist aber auch für die Leistungserbringer schwierig, für die Krankenkassen, die Ärzte und Ärztinnen, für Spitäler und Apotheken, die Aufwand und auch finanzielle Ausfälle haben. Die unhaltbare Situation war bereits kurz nach der Einführung offensichtlich. Man versuchte es dann mit einer Verordnung, die ebenfalls scheiterte. Die Handhabung - wir haben das gehört - ist in den Kantonen und Gemeinden sehr unterschiedlich. Sogar die GDK und die Santésuisse empfinden die Situation als unhaltbar. Trotzdem hat es leider eine Ewigkeit gedauert, bis wir eine Lösung auf dem Tisch hatten. Wir hoffen sehr, dass das Parlament heute dieser Lösung zustimmt. Es ist ein typisch schweizerischer Kompromiss.
Für uns ist wichtig, dass gemäss Artikel 64a keine Leistungssistierungen mehr möglich sind und dass bei Nichtbezahlung das Normale läuft - Mahnung, Betreibung, Verlustschein -, dass dann aber die Kantone 85 Prozent der Forderungen übernehmen und die Versicherungen, wenn die Versicherten dann bezahlen, angehalten sind, 50 Prozent an den Kanton zurückzuzahlen. Für uns ist weiter bei Artikel 65 eine vernünftige Anpassung erfolgt, indem die Kantone die Beiträge für die Verbilligung der Krankenkassenprämien direkt an die Versicherer bezahlen statt an die Versicherten.
Wir sind klar für Eintreten auf diese Vorlage und werden der Gesetzesänderung zustimmen.

Ruey Claude (RL, VD): Contrairement à mes préopinants, le groupe libéral-radical ne considère pas que le fait d'avoir voulu mettre les payeurs de primes devant leur responsabilité était une erreur. Le principe est juste, il reste juste: les personnes qui n'assument pas leurs responsabilités financières et qui ne paient pas leurs factures doivent être responsabilisées et doivent assumer les conséquences de leurs actes. Et cela d'autant plus que les personnes qui sont en difficulté financière, et pour lesquelles il existe des aides - la réduction des primes -, ne sont pas concernées par cela. Donc sur le principe nous restons favorables à ce qui a été dit, soit de mettre l'accent sur la responsabilité personnelle.
Mais dans les faits, en effet, on constate qu'on ne peut pas se contenter de dire que ne seront dispensés de payer que les gens qui sont au bénéfice d'une réduction des primes. Il y a des cas où, effectivement, on se trouve devant une difficulté. On a notamment vu que les hôpitaux et les prestataires de soins se trouvaient devant cette difficulté - il s'agit d'un montant de l'ordre de 140 à 160 millions de francs par année - puisque les cantons ne jouaient pas forcément immédiatement leur rôle social.
Dans ce cadre-là, le groupe libéral-radical admet par pragmatisme qu'on essaie de trouver une solution, laquelle a été négociée entre les partenaires. Et grâce à l'intervention de Monsieur le conseiller fédéral Couchepin, nous avons une solution qui permet de constituer un compromis général. Mais maintenons des incitatifs, évitons le laxisme. C'est la raison pour laquelle Monsieur Triponez défendra tout à l'heure un amendement concernant le remboursement de 50 pour cent de ce que les assureurs auraient obtenu après acte de défaut de biens, non pas pour faire bénéficier les assureurs d'une plus grande somme d'argent, mais pour éviter que les assureurs soient privés de toute incitation pour rechercher les mauvais payeurs, si vous me passez l'expression; Monsieur Triponez vous l'expliquera. De même, la proposition Bortoluzzi qui, il est vrai, fait aussi l'objet d'une initiative parlementaire, est digne d'attention parce que là encore elle met le doigt sur la responsabilité des personnes. Dans ce sens-là, le groupe libéral-radical entrera en matière et soutiendra les amendements que je viens d'évoquer.
Enfin, le dernier point de ce projet, c'était le point sur lequel la majorité des membres de la Conférence des gouvernements cantonaux n'avait pas suivi son comité et Monsieur Maillard, c'était le fait de payer directement les réductions de primes aux assureurs. Le Conseil fédéral nous a proposé par l'intermédiaire du département en charge du dossier de prévoir le versement direct aux assureurs: c'est une bonne chose parce que cela évite effectivement que l'aide soit détournée à d'autres fins, et là encore cela évite précisément le gaspillage.
Nous entrons donc en matière avec les remarques que je viens de faire et Monsieur Triponez complètera mon intervention.

Triponez Pierre (RL, BE): Herr Bundesrat, Sie haben von den Berichterstattern und von Herrn Ruey die lange Vorgeschichte dieser Vorlage gehört. Es ist natürlich so, dass nach bisherigem Recht die Versicherer die Leistungen, also die Bezahlung der Behandlungskosten, grundsätzlich suspendieren können, solange der Versicherte trotz Mahnungen und Betreibung seine Prämien nicht bezahlt. Das entspricht eigentlich auch dem gesunden Rechtsempfinden. Dass das relativ häufig vorkommt - Sie haben es gehört: man spricht von 150 000 Fällen -, ist bedauerlich. Man muss aber auch klar unterscheiden zwischen jenen, die die Prämien nicht bezahlen können, die damit Schwierigkeiten haben, und solchen, die die Prämien nicht bezahlen wollen.
In diesem Zusammenhang geht es aber nicht nur um die Frage, die wir heute zu lösen haben, nämlich wie man die Ausstände am Schluss vernünftig regelt, sondern - ich erlaube mir, schon hier auf den Antrag Bortoluzzi und auf die Diskussion in der Kommission hinzuweisen - wir müssen auch Lösungen finden, wie die Leute an ihre Verantwortung erinnert werden können, dass die Prämien grundsätzlich zu bezahlen sind, wenn man Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch nimmt. Das Thurgauer Modell, Sie haben schon heute Morgen davon gehört, scheint eine mögliche Lösung zu sein; daran müssen wir arbeiten. Das ist übrigens auch der Grund dafür, dass unsere Fraktion den Antrag Bortoluzzi zu Artikel 64a Absatz 6bis unterstützen wird.
Die Lösung, die getroffen wurde, ist sicher vernünftig. Im Namen der FDP-Liberalen Fraktion bitte ich Sie, auf diese Vorlage einzutreten.

AB 2009 N 1785 / BO 2009 N 1785

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Le groupe PDC/PEV/PVL entrera en matière et votera le projet de révision des articles 64a et 65 de la loi sur l'assurance-maladie.
L'histoire de l'article 64a est un serpent de mer. Nous souhaitons, par cette modification, mettre un terme à une série de situations très problématiques tant pour les patients que pour les prestataires de soins, situations non voulues par le législateur. Il faut le dire cependant, quelques craintes avaient été émises lors des travaux sur l'article 64a en mars 2005.
L'article 64a, entré en vigueur au 1er janvier 2006, prévoit, à son alinéa 2, la suspension de la prise en charge des prestations lorsque, malgré le rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement et qu'une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d'exécution forcée. Cette mesure était destinée à juste titre à mettre sous pression les mauvais payeurs dont la situation permet le paiement des primes et qui, par négligence ou mauvaise volonté, ne s'exécutent pas.
Cependant, force est de constater que les effets de cette modification de loi ont généré la suspension de la prise en charge des prestations de plus de 150 000 personnes souvent en situation financière réellement difficile. En conséquence, ces personnes n'ont plus accès aux médicaments et traitements nécessaires et risquent de ne plus recevoir les soins non urgents mais cependant nécessaires. Autre conséquence très problématique aussi, les prestataires de soins ne sont plus remboursés et la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé a annoncé un contentieux de 80 millions de francs seulement pour les hôpitaux.
Cette situation, comme vous le voyez, très difficile des deux côtés, a imposé un réexamen de la mesure, d'abord par une modification de l'ordonnance entrée en vigueur le 1er août 2007, qui n'a pas été assez efficace. Nous soutenons donc la révision de loi proposée qui revient à la situation antérieure et évite la suspension de la prise en charge des prestations, mais avec des précisions.
Les cantons prendront en charge 85 pour cent des montants impayés ayant donné lieu à un acte de défaut de biens; l'assureur reste en possession de l'acte de défaut de biens quand l'assuré paie et 50 pour cent du montant encaissé est rétrocédé au canton. Cette mesure de remboursement se justifie, car le canton paiera 85 pour cent non seulement des primes mais des participations impayées, des intérêts moratoires et des frais de poursuite. Donc c'est tout de même une amélioration de couverture des frais des assureurs. Si les personnes, suite à la poursuite, paient l'intégralité de leurs primes, il est aussi juste que le canton retrouve une partie du montant qu'il a avancé pour aider l'assureur à pouvoir continuer de rembourser les prestations. Par contre, le mauvais payeur qui a les moyens de payer sera poursuivi et devra s'acquitter de ses primes.
La révision touche aussi l'article 65, qui prévoit que le montant des réductions des primes, calculé comme aujourd'hui individuellement, sera versé directement aux assureurs. Les assureurs et les assurés seront informés du montant des réductions les concernant nommément. Il ne s'agit donc pas là d'un versement global mais d'un versement attaché à chaque personne, comme maintenant. Au lieu d'être versé directement à l'assuré, le montant alloué à la réduction des primes sera versé à l'assureur. Cela est prévu aussi pour une raison d'adéquation parce qu'on a vu dans la pratique que les assurés affectent à d'autres usages les sommes qui leur sont versées pour réduire les primes et qu'ensuite ils n'ont plus les moyens de payer leurs primes.
La révision comporte encore des dispositions transitoires, dans lesquelles on a tenu compte de l'attitude des cantons vis-à-vis du droit actuel. Il est prévu aussi que les cantons sont obligés à mettre en place le nouveau système de réduction des primes - versement direct à l'assureur - dans un délai de deux ans et de prendre en charge 87 pour cent des créances au lieu de 85 pour cent, et cela aussi longtemps que le montant de la réduction des primes est directement versé à l'assuré.
Enfin, pour renforcer la lutte contre les mauvais payeurs notoires, le modèle thurgovien qui prévoit d'inscrire les assurés en demeure sur une liste à disposition des prestataires de santé a fait l'objet d'une initiative à laquelle la commission a décidé de donner suite. Nous avons vu que la proposition Bortoluzzi reprenait ce modèle, nous aurons donc à en découdre tout à l'heure.
Le groupe PDC/PEV/PVL soutient ces nouvelles dispositions basées sur un accord entre le département dirigé par Monsieur Couchepin, conseiller fédéral, et la Conférence suisse des directrices et directeurs de la santé avec l'approbation, il faut le dire, partielle de Santésuisse. Il vous engage à adopter cette révision qui abolit de gros problèmes pour les patients et les prestataires de santé et qui permet de poursuivre les mauvais payeurs.

Hassler Hansjörg (BD, GR): Die geltende Regelung für den Fall einer Nichtzahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen im Rahmen der sozialen Krankenversicherung befriedigt heute in keiner Art und Weise. Seit der Inkraftsetzung von Artikel 64a KVG am 1. Januar 2006 sind gemäss Schätzungen rund 150 000 Personen von einem Aufschub der Kostenübernahme betroffen. Die Leistungserbringer sitzen entsprechend auf unbezahlten Rechnungen. Allein bei den Spitälern betragen die unbezahlten Rechnungen rund 80 Millionen Franken.
Diese Entwicklung bringt Leistungserbringer zum Teil in finanzielle Schwierigkeiten. Aber auch das Obligatorium der sozialen Krankenversicherung wird mit den Leistungssistierungen infrage gestellt. Die Auswirkungen für die betroffenen Versicherten sind schwerwiegend, weil sie keine adäquate Gesundheitsversorgung mehr erhalten. Eine dauerhafte Lösung verlangt daher eine Gesetzesrevision, welche keine Leistungssistierung mehr vorsieht, die Verfahren klar regelt und die finanziellen Verantwortungen der Kantone und Versicherer festhält.
Ein besonderes Augenmerk ist auf die Eigenverantwortlichkeit der Versicherten zu richten. Ein Teil der Versicherten, die ihre Prämien nicht bezahlen, ist zwar zahlungsfähig, aber zahlungsunwillig. Bei ihnen kann davon ausgegangen werden, dass sie unter dem Druck des nun vorgesehenen Betreibungsverfahrens früher oder später ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber den Versicherern nachkommen werden, da in diesen Fällen keine Aussicht auf einen Verlustschein besteht.
Die in der parlamentarischen Initiative vorgesehenen Änderungen begrüssen wir von der BDP allesamt. Es ist richtig, dass der Versicherte im Fall einer Nichtzahlung der fälligen Prämie oder Kostenbeteiligung gemahnt und dann auch betrieben wird. Gleichzeitig muss auch der Kanton über die versicherten Personen informiert sein, die ihre Prämien nicht bezahlen, bevor allenfalls die Betreibung mit der Ausstellung eines Verlustscheins endet. Das ist wichtig, weil die Prämie vor der Leistungserbringung bezahlt sein muss. Andernfalls hat die versicherte Person nur einen eingeschränkten Zugang zu medizinischen Leistungen.
Die Kantone sind dann verpflichtet, 85 Prozent des Gesamtbetrags der Forderungen, welche zur Ausstellung eines Verlustscheins geführt haben, zu übernehmen. Gleichzeitig muss aber der Versicherer die geschuldeten Beträge beim Versicherten weiterhin geltend machen, und das bis zur allfälligen Ausstellung eines Verlustscheins. Es ist aus unserer Sicht auch angemessen, dass die Versicherer bei einer erfolgreichen Eintreibung der geschuldeten Prämien nicht den ganzen Betrag, sondern nur die Hälfte dem Kanton abliefern müssen, bleibt doch die Verantwortung für das Inkasso und damit verbunden auch der administrative Aufwand bei den Versicherern. Es ist ebenfalls richtig, dass die Versicherten während des Verfahrens den Versicherer nicht wechseln können, damit die administrativen Umtriebe in einem vertretbaren Rahmen gehalten werden können.
Aus unserer Sicht ist es weiter richtig und auch wichtig, dass die Prämienverbilligungen für Versicherte, die ihre Prämien nicht bezahlen, nur noch an den Versicherer ausbezahlt werden können. Die direkte Ausrichtung der

AB 2009 N 1786 / BO 2009 N 1786

Prämienverbilligungsbeiträge an die Versicherer garantiert, dass diese Beiträge tatsächlich zum Zweck der Prämienverbilligung für die Anspruchsberechtigten eingesetzt werden. Wir unterstützen auch den Antrag Bortoluzzi, der eingereicht wurde.
Insgesamt betrachten wir von der BDP die Stossrichtung der Vorlage als sinnvoll und auch als dringend nötig. Daher werden wir ihr zustimmen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Ich muss nicht im Detail wiederholen, was von den Kommissionssprechern und von verschiedenen Votanten zur Sache ausgeführt wurde. Es ist festzustellen: Die Anzahl der säumigen Prämienzahler wächst, und die Massnahmen, die man auf Verordnungsebene getroffen hat, vermögen nicht zu befriedigen. Man hat es den Akteuren überlassen, die geeigneten Massnahmen umzusetzen, mit dem Resultat, dass die Leistungen jetzt zum Teil nicht mehr bezahlt werden. Das wird nun in den Artikeln 64a und 65 KVG korrigiert; dagegen ist nichts einzuwenden. Wir sind also auch für Eintreten auf die Vorlage.
Allerdings wird diese Korrektur unseres Erachtens in einer etwas einseitigen Art und Weise vorgenommen, indem man das Problem der Bezahlung löst und den Missbrauch, der mit den Prämienverbilligungsgeldern teilweise stattfindet, einschränkt. Der säumige Versicherte, der seine Prämie nicht bezahlt, diese aber eigentlich bezahlen könnte - in vielen Fällen ist das so -, kommt jedoch mehr oder weniger ungeschoren davon. Man geht davon aus, er werde dann irgendwann nach der Zustellung des Zahlungsbefehls, der Betreibung und was auch immer noch folgt, schon einmal bezahlen. Der Kanton Thurgau hat nun ein gutes System entwickelt, das einerseits das Problem mit der Bezahlung löst, andererseits aber auch die säumigen Zahler etwas an die Leine nimmt. Das scheint mir gerechtfertigt zu sein. Ich habe zusätzlich einen Einzelantrag eingereicht, weil ich etwas verspätet auf dieses an sich gute System im Kanton Thurgau aufmerksam gemacht wurde. Ich werde darauf zurückkommen.
Ich glaube aber, dass der Vorlage grundsätzlich zuzustimmen ist, allenfalls ergänzt durch den Antrag Triponez und jenen meiner Wenigkeit.

Rechsteiner Paul (S, SG): Auch die SP-Fraktion schlägt Ihnen Eintreten vor und beantragt Ihnen, die Vorlage unverändert zuhanden des Ständerates zu verabschieden, wie von der Kommission beantragt.
Worum geht es? Es geht darum, eine gesetzgeberische Fehlleistung zu korrigieren, die 2005 hier beschlossen worden ist. Die Ausgangslage ist die, dass eine grosse Errungenschaft unseres Krankenversicherungsgesetzes von 1996 das Obligatorium ist. Alle Schweizerinnen und Schweizer bzw. die ganze Bevölkerung ist versichert und hat Anspruch auf eine Gesundheitsversorgung auf der Basis des Grundleistungskatalogs. Das ist die grosse Errungenschaft des KVG. In diese grosse Errungenschaft, das Obligatorium, ist mit der Revision von 2005, welche die Leistungen von der Bezahlung der Prämien abhängig gemacht hat, eine empfindliche Bresche geschlagen worden. Das ist eine gesetzgeberische Fehlleistung, unter der die Betroffenen zu leiden haben, insgesamt schon 150 000 Menschen. Aber nicht nur die Betroffenen selber haben darunter zu leiden, sondern darüber hinaus auch die Leistungserbringer, die auf ihren Rechnungen sitzenbleiben. Es sind insbesondere die Spitäler, die darunter zu leiden haben.
Die Kommission schlägt jetzt aufgrund langer Vorarbeiten und letztlich mit Begleitung des Eidgenössischen Departementes des Innern eine Lösung vor, die durch eine übereinstimmende Stellungnahme von Santésuisse, also der Krankenversicherer, und der Gesundheitsdirektorenkonferenz abgesichert ist. Diese Lösung sieht die Kostenübernahme durch die Kantone auf der Basis von 85 Prozent der erbrachten Leistungen vor sowie eine Rückerstattung, wenn die Verlustscheine dann doch bezahlt werden. Vor allem, es ist schon gesagt worden, wurde die neue Regelung beschlossen, dass die Prämienverbilligungen direkt den Versicherern ausgerichtet werden. Insgesamt ist es also eine Verbesserung oder die Korrektur einer Fehlleistung, die doch empfindliche Lücken ins System geschlagen hat.
Wir müssen - das ist gegenüber Herrn Bortoluzzi festzustellen - zwischen den Massnahmen, die bei der Nichtbezahlung einer Prämie angemessen sind, und anderen unterscheiden. Angemessen sind die Sanktionen, die darauf folgen: die Betreibung des Betroffenen und die in den Inkassovorschriften vorgesehenen Massnahmen. Die Einstellung der Leistungen ist, weil es sich beim Recht auf Gesundheitsdienstleistungen um ein Grundrecht handelt, keine angemessene Sanktion für die Nichtbezahlung einer Prämie, was ja auf Verschiedenes zurückgeführt werden kann, z. B. auf familiäre Schwierigkeiten oder auf wirtschaftliche Schwierigkeiten, wenn diese noch nicht in der Zahlungsunfähigkeit geendet haben. Wenn es ein Grundrecht auf Gesundheitsleistungen gibt, dann ist dieses Grundrecht einzuhalten. Die Nichtbezahlung einer Prämie muss mit den Mitteln der Betreibung, mit den Zwangsvollstreckungsmassnahmen, die für Geldleistungen angemessen sind, sanktioniert werden. Etwas anderes vorzusehen, wie es im Thurgauer Modell gemacht wird, würde auch die Leistungserbringer letztlich für das Ausbleiben der Zahlungen büssen lassen.
Erst eine Lösung, wie sie jetzt mit der neuformulierten Bestimmung in Artikel 64a KVG vorgeschlagen wird, kann diese empfindliche Lücke schliessen und das Obligatorium wiederherstellen, das in der Schweiz eine Errungenschaft ist. Präsident Obama bemüht sich ja in den USA nach Kräften, ein Obligatorium herbeizuführen. Wir sollten dafür sorgen, dass wir diese grosse Errungenschaft des KVG bei uns erhalten. Dafür braucht es aber eine Lösung für den Fall des Zahlungsverzugs. Der Entwurf der Kommission bringt diese Lösung in Übereinstimmung mit den Kantonen und in Übereinstimmung mit den Versicherern.
Wir bitten Sie, dieser Vorlage zuzustimmen.

Couchepin Pascal, conseiller fédéral: Tout a été dit. Le Conseil fédéral est favorable à la solution élaborée par toute une série d'acteurs concernés. Je crois qu'il fallait agir. La solution qui avait été préconisée il y a quelques années présentait des avantages mais aussi de gros désavantages. Le premier désavantage était qu'elle n'était pas acceptée par une partie importante des partenaires de l'assurance-maladie. C'est la raison pour laquelle nous avons d'abord invité les représentants des cantons et ceux des assureurs-maladie à trouver une solution commune. Ils ont souvent cru qu'ils allaient y arriver, ce qui est quand même la démonstration que, dans le domaine de l'assurance-maladie, entre les bonnes paroles qui s'échangent et la réalisation concrète, il y a un très large espace. Les cantons et les assureurs-maladie ont négocié et ils n'ont finalement pas réussi à se mettre d'accord sur un certain nombre de points qui me paraissaient de détail, mais qui paraissaient essentiels à l'un ou l'autre des partenaires. Bref, tout cela n'est que de l'histoire. Aujourd'hui, on a une solution admise par tous, que le Conseil fédéral soutient.
Il y a deux propositions à l'article 64a LAMal; je ne reprendrai pas la parole sur ces deux propositions par la suite. Il y a la proposition Triponez, qui correspond à une proposition qui avait été faite par Monsieur Ruey en commission et qui a été retirée par son auteur. Alors je crois que la réponse est là: si la commission spécialisée a discuté et si, à la fin, devant les arguments invoqués, celui qui a déposé la proposition la retire, celle-ci provoquera les mêmes questions ici au Conseil national.
C'est la raison pour laquelle nous vous demandons de la rejeter. Pourquoi? Parce que les cantons prennent en charge 85 pour cent des pertes dues à ces débiteurs; est-ce qu'il est normal de leur dire: "Vous payez 85 pour cent, mais si les assureurs récupèrent les sommes impayées, vous n'en recevrez pas les 50 pour cent"? Bien sûr, les caisses-maladie doivent faire toutes les démarches administratives pour récupérer les sommes dues, mais à la fin elles récupèrent déjà 85 pour cent puisque les cantons prennent en charge 85 pour cent lorsque les démarches sont infructueuses. Et si

AB 2009 N 1787 / BO 2009 N 1787

les démarches sont fructueuses, eh bien, comme dans toute entreprise, on a des frais liés à la poursuite.
C'est la raison pour laquelle nous pensons que la solution de la majorité ne doit pas être remise en cause et qu'il faut repousser la proposition Triponez.
Quant à la proposition Bortoluzzi, elle a aussi été évoquée à plusieurs reprises. Elle relève de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite. Je ne pense pas qu'il soit bon de commencer à légiférer dans le domaine de la poursuite par le biais des lois spéciales. Si on le fait, on va lentement aboutir à une confusion. On aura une disposition spéciale pour des débiteurs dans le domaine de l'assurance-maladie. Puis, la prochaine fois, on sera tenté d'avoir aussi une solution spéciale pour des débiteurs dans un autre domaine où on considérera que des règles spéciales devront être adoptées.
Là aussi, le Conseil fédéral vous demande de rejeter la proposition Bortoluzzi et, si vous le souhaitez, de l'intégrer dans une modification éventuelle de la loi sur la poursuite pour dettes et la faillite. Il ne faut pas commencer à briser l'unité de ce droit parce qu'à la fin, il deviendra impraticable si des solutions spéciales sont fixées dans les différentes lois particulières. Voilà, je ne m'exprimerai plus sur ce sujet.
Je vous remercie d'entrer en matière et, si vous suivez nos arguments, de repousser les propositions Triponez et Bortoluzzi.

Triponez Pierre (RL, BE): Kollege Ruey wollte vielleicht, wie Herr Bundesrat Couchepin gesagt hat, einen solchen oder einen ähnlichen Antrag in der Kommission einreichen, tat das aber nicht, und deshalb wurde die Frage auch nicht diskutiert.
Mit meinem Antrag zu Artikel 64a Absatz 5, der in der Kommission nicht eingereicht worden ist, beantrage ich die Streichung des zweiten Satzes, wonach die Versicherer 50 Prozent derjenigen Beiträge zurückbezahlen sollen, die sie einkassieren, nachdem Schwierigkeiten bei der Bezahlung entstanden sind. Ursprünglich hatten sich die Versicherer und die Kantone nach langen Diskussionen schon einmal fast auf eine Aufteilung von 90 zu 10 Prozent geeinigt. Dann wogte die Diskussion hin und her, wie die Aufteilung genau zu erfolgen habe. Dann einigte man sich auf eine Aufteilung der Kosten von 85 zu 15 Prozent, verbunden mit der Idee, dass die Verlustscheine an die Krankenversicherer gehen würden. Für die Krankenversicherer, welche nachher die Kosten für die weitere Bearbeitung tragen müssen, hat man mit einkalkuliert, dass in Einzelfällen - hoffentlich in möglichst vielen Fällen - eben doch noch Zahlungen erfolgen.
Warum ich nicht eine Aufteilung von 50 zu 50 Prozent möchte, ist eigentlich klar; es gibt dafür drei Gründe:
1. Es geht um den Anreiz für die Versicherer, die Dossiers effektiv weiterzubearbeiten, denn in der Praxis ist es offenbar so, dass schätzungsweise nur etwa 3 bis 5 Prozent der ausstehenden Beiträge überhaupt bezahlt werden.
2. Das führt gleich zu einem weiteren Grund: Es geht nicht um riesige Summen, die noch hereinzuholen sind, aber der Anreiz muss da sein, diese einzufordern, und von daher gesehen ist es richtig, wenn man den Anreiz bei den Versicherern belässt.
3. Letztlich haben wir alle kein Interesse an grossen Prämienerhöhungen, und wenn die Versicherer hier noch zusätzliche Kosten haben, vor allem durch grosse Aufwände für die Administration, trägt das sicher nicht zu einer günstigen Lösung bei.
Aus diesen Gründen bitte ich Sie, den zweiten Satz von Artikel 64a Absatz 5 zu streichen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Diese ganze Geschichte nimmt gemessen an der Ursache eigentlich viel zu viel Platz und Zeit ein. Aber es ist halt doch ein Problem, das gelöst werden muss, und es geht ja vor allem um säumige Prämienzahler.
Herr Bundesrat, es ist nicht ganz so, wie Sie gesagt haben, dass mit meinem Antrag etwas völlig Neues entstehen würde, denn die Möglichkeit des Leistungsaufschubs für säumige Prämienzahler besteht bereits mit der heutigen Gesetzgebung. So gesehen lautet mein Antrag, dass man diesen Teil weiterhin ermöglicht. Es wird natürlich beklagt, dass für die Betroffenen, die ihre Prämien nicht bezahlen, nicht mehr alle Leistungen erbracht werden. Aber es ist mir nicht bekannt, dass als Folge dieser Massnahme jemand in unserem Land gesundheitlichen Schaden genommen hätte oder gar gestorben wäre. Der Entscheid der Kommission wird der Herausforderung in diesem Teil nicht gerecht; eine Fortsetzung dieser Massnahme ist daher gerechtfertigt.
Man geht mit der Lösung der Kommission dazu über, den säumigen Versicherten zu schützen, indem man die Rechnungen begleicht. Der Leistungsbezug dagegen wird in keiner Art und Weise angetastet, in der Annahme, dass irgendwann unter dem Druck der Betreibung und des ganzen Verfahrens die Prämien bezahlt werden. Man schützt wieder einmal den Verursacher des Problems, und die

AB 2009 N 1788 / BO 2009 N 1788

Allgemeinheit soll für den Schaden aufkommen. Dagegen wehre ich mich.
Ich habe es vorhin gesagt: Der Kanton Thurgau hat hier eine gute Lösung eingeführt. Ich beantrage Ihnen, den Kantonen mindestens die Möglichkeit zu geben, einen Leistungsaufschub zu verlangen, mit einer besonderen Massnahme und mit einem besonderen System. Im Kanton Thurgau wird diese von mir vorgeschlagene Form erfolgreich praktiziert, eigentlich im Interesse aller Beteiligten, wenn auch nicht unbedingt zugunsten der säumigen Prämienzahler. Aber es geht ja wirklich nicht darum, diese Leute zu schützen. Alle, die ihre Prämien bezahlen, kommen sich in diesem Zusammenhang als die Geprellten vor. Wir haben diejenigen zu schützen, die ihrem Auftrag und ihrer Aufgabe nachkommen, aber nicht diejenigen, die unser System im Rahmen des Obligatoriums in der Krankenversicherung missbrauchen.
Ich bitte Sie also, meinem Antrag zuzustimmen.

Weber-Gobet Marie-Thérèse (G, FR): Ich habe nur eine ganz kurze Frage. Herr Bortoluzzi, sind Sie mit mir einverstanden, dass man diese Massnahme in Zukunft auch für Steuerhinterzieher in der Schweiz einführen sollte?

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Soviel mir bekannt ist, ist diese Massnahme eingeführt, mit Straftatbestand. Wenn die Leute die Steuern nicht richtig bezahlen, werden sie bestraft und verfolgt. Es erfolgt eine Massnahme, die die Betroffenen auch spüren lässt, dass sie etwas tun, was sie nicht tun dürfen. Im vorliegenden Fall geht es um gar nichts anderes, sondern um etwas sehr Ähnliches. Man sagt, dass die Betroffenen, die das System missbrauchen, auch spüren sollen, dass sie das tun. Die Möglichkeit besteht heute schon, ich sage es nochmals: Es ist möglich, säumigen Prämienzahlern die Leistungen zu verweigern, sofern diese Leistungen nicht unbedingt nötig sind. Mein Antrag enthält also keine völlig neue Forderung, sondern es geht um eine Fortsetzung der bestehenden Möglichkeiten.

La présidente (Simoneschi-Cortesi Chiara, présidente): Le groupe PDC/PEV/PVL et le groupe des Verts soutiennent la proposition de la commission.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Wir werden uns die Redezeit aufteilen; ich werde zum Antrag Triponez sprechen, Herr Rossini zum Antrag Bortoluzzi.
Mit Artikel 64a verzichten die Versicherer künftig auf die Leistungssistierung und können im Gegenzug ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen bei den Kantonen geltend machen. Sie erhalten 85 Prozent der ausstehenden Beträge. Die Frage ist nun, was mit dem Geld geschieht, wenn die Versicherten ihre Schuld bei den Versicherern begleichen. Wenn Sie dem Antrag Triponez folgen, bleibt der ganze Betrag, also alles Geld, bei den Versicherern. Nach Ansicht der Kommission ist es vernünftig und vertretbar, dass die Hälfte dieses Betrages wieder an die Kantone zurückerstattet wird, wenn die Versicherten ihre volle Schuld begleichen.
Wir haben den Antrag Triponez in dieser Form in der Kommission nicht behandelt. Ich bitte Sie aber im Namen der Kommission, dem Antrag der Kommission zuzustimmen.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Permettez-moi quelques mots au sujet de la proposition Bortoluzzi. Au début de la discussion en commission, nous avions en fait deux possibilités: la première variante consistait à modifier la loi, comme nous l'avons fait dans l'initiative parlementaire; l'autre possibilité consistait à choisir le modèle thurgovien proposé par Monsieur Bortoluzzi.
La commission a travaillé sur les deux fronts: elle a proposé une modification de la loi - cette modification a le soutien des cantons, de la FMH, de Santésuisse, tous ces acteurs privilégiant cette solution - et, en même temps, elle s'est prononcée en faveur de la proposition Bortoluzzi.
L'administration a produit un rapport sur le modèle thurgovien, et ce rapport met en évidence plusieurs problèmes: des problèmes liés à l'interprétation de la notion des urgences, des problèmes liés à la protection des données et à la banque de données qu'il faudrait mettre en place, des problèmes liés à l'implication des communes - comme cela se fait dans le canton de Thurgovie. Il faut le dire, car c'est l'élément important: les cantons peuvent, sur la base de la loi actuelle, introduire le modèle thurgovien puisque le canton de Thurgovie l'a fait. Ainsi, les cantons peuvent le mettre en place et, par conséquent, la proposition Bortoluzzi est inutile.
Les acteurs principaux ne veulent pas généraliser ce système et les cantons peuvent le mettre en place; par conséquent, je vous invite à suivre la majorité, comme le souhaite l'ensemble des acteurs et des partenaires du système de santé.

Abs. 5 - Al. 5

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.425/3036)
Für den Antrag Triponez ... 101 Stimmen
Für den Antrag der Kommission ... 69 Stimmen

Abs. 6bis - Al. 6bis

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.425/3037)
Für den Antrag Bortoluzzi ... 109 Stimmen
Dagegen ... 58 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen
Les autres dispositions sont adoptées

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.425/3038)
Für Annahme des Entwurfes ... 165 Stimmen
Dagegen ... 1 Stimme