Triponez Pierre (RL, BE): Wenn Sie die Minderheit Triponez zu Artikel 14b anschauen, sehen Sie, dass es eine sehr gemischte Koalition ist, die sich hier getroffen hat. Eigentlich ging es dieser Minderheit in erster Linie darum, eine einfache Lösung zu finden und die Differenzen zum Ständerat möglichst zu reduzieren. Die Minderheit - das Verhältnis in der Kommission betrug 9 zu 13 Stimmen - beantragt Ihnen, sich der Lösung des Ständerates anzuschliessen, das heisst, auf einen während 24 Stunden bedienten obligatorischen Telefondienst zu verzichten.
Auch die Kommissionsminderheit ist ganz klar der Auffassung, dass ein solcher Telefondienst sich an und für sich bewährt hat, dass er offensichtlich auch stark genutzt wird. Rund fünf Millionen Versicherte haben heute die Möglichkeit, solche Telefondienste in Anspruch zu nehmen, und insgesamt hat sich diese Lösung bewährt. Der Ständerat und eben auch die Kommissionsminderheit wollen jedoch nicht, dass das zwangsweise eingeführt wird. Insgesamt ist es nämlich nicht so sicher, ob und wie viel hier eingespart wird. Es gibt Stimmen, die sagen, dass ein solcher flächendeckender Telefondienst natürlich auch seine Kosten habe und von daher letztlich vielleicht sogar mehr koste, als dadurch an Einsparungen erwartet wird.
Um es kurz zu machen: Diese breitabgestützte Minderheit möchte diese Differenz zum Ständerat begraben und empfiehlt Ihnen, Artikel 14b zu streichen.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Le groupe PDC/PEV/PVL soutiendra la proposition de la majorité à cet article, c'est-à-dire l'obligation pour les assureurs d'instaurer une permanence téléphonique de conseil médical 24 heures sur 24, prestation qui devra être fournie par un service indépendant. En effet, nous n'avons pas été convaincus par les arguments du Conseil des Etats qui avance que 70 pour cent des assurés du pays ont déjà accès à une permanence téléphonique de ce type. Donc, selon lui, cela ne sert à rien d'en instaurer l'obligation. Nous pensons justement que si 70 pour cent y ont déjà accès, il suffit d'un petit effort pour garantir une couverture complète du pays.
Sur le fond, nous pensons que cette permanence téléphonique peut apporter un plus dans la prise en charge des patients, dans la qualité et aussi dans la maîtrise des coûts. En effet, actuellement, il y a de l'angoisse, il y a des petits malaises qui peuvent se résoudre par un appel téléphonique au cours duquel une personne compétente dirigera la personne, la tranquillisera ou lui conseillera le meilleur service auquel s'adresser. Ceci peut amener aussi des économies.
Sur le plan financier, on objecte bien sûr que l'installation d'un tel service va coûter quelque chose. C'est clair, on parle de 25 millions de francs. Mais si un seul appel sur cent évite une consultation, on aura déjà un bénéfice de 40 millions de francs. Donc, pour ceux qui sont attachés à une qualité avec la maîtrise des coûts, cet élément peut apporter un complément intelligent à la prise en charge médicale dans notre pays.
C'est la raison pour laquelle nous allons suivre la majorité à cet article.

Rossini Stéphane (S, VS): Le groupe socialiste est partagé sur la question de la permanence téléphonique. En effet, une partie de notre groupe pense que cette permanence téléphonique fait sens, qu'elle peut éviter des consultations inutiles, qu'elle peut contribuer à une meilleure régulation et favoriser la bonne orientation des patients afin que les personnes malades soient prises en charge au bon moment et au bon endroit, qu'elles soient dirigées vers un hôpital ou vers un cabinet privé en pratique ambulatoire. Cette partie du groupe pense aussi que la permanence téléphonique pourrait contribuer à résoudre la problématique de la surcharge des urgences dans certains hôpitaux.
Une autre partie de notre groupe est plutôt réservée par rapport à la question de la qualité de la prise en charge et à celle de la pertinence de l'analyse qui peut être faite par téléphone, sans voir le patient, sans pouvoir discuter entre quatre-z-yeux de la pathologie et de la manière de la traiter. Et cette partie de notre groupe pense qu'il y a ainsi un risque d'erreur relativement important s'agissant de l'appréciation de la qualité et de la pertinence du traitement.
Cette partie de notre groupe pense aussi qu'une mesure comme celle de la permanence téléphonique ne devrait pas être introduite dans le cadre d'un débat urgent, qu'elle devrait faire l'objet de réflexions beaucoup plus rigoureuses et développées, notamment pour pouvoir édicter des dispositions qui règleraient de manière plus approfondie que nous ne le faisons, notamment à l'article 14b alinéa 2, la question des éventuels conflits d'intérêts.
Le groupe socialiste a donc une approche contrastée, entre ceux qui veulent essayer et ceux qui voudraient attendre.

Gilli Yvonne (G, SG): In den letzten Jahren haben sich verschiedene Angebote von Telefonauskünften etabliert, von Krankenkassen unabhängige, die nach Tarmed abgerechnet werden, aber auch Gratisangebote von Krankenkassen. Dagegen opponieren wir nicht, umso weniger, als heute bereits über fünf Millionen Versicherte von solchen Telefondiensten profitieren. Es gibt aber verschiedene Gründe, heute im Rahmen des dringlichen Sparpakets auf ein flächendeckendes 24-Stunden-Angebot zu verzichten. Aus diesen Gründen unterstützt die grüne Fraktion die Minderheit Triponez. Das Sparpotenzial ist nicht belegt. Es wird ein neuer Angebotsmarkt eröffnet, der wohl für den Patienten gratis erscheint, vom Versicherer aber finanziert werden muss, notabene über die Prämien. Ein solcher Telefondienst könnte Teil eines Managed-Care-Modells sein. Dort würde er allenfalls

AB 2009 N 2078 / BO 2009 N 2078

im Sinne einer besser koordinierten Behandlung Sinn machen. Er kann bei der Managed-Care-Vorlage, die zurzeit in Beratung ist, auch separat behandelt werden.
Erlauben Sie mir als praktizierende Hausärztin zum Schluss noch die Bemerkung, dass es wenig Sinn macht, mit einer fremden Fachperson am Telefon Gesundheitsprobleme zu besprechen, wenn der Hausarzt bzw. die Hausärztin ebenfalls erreichbar ist. Jede Fachperson weiss, wie schwierig es ist, in diesem Rahmen bei fremden Personen eine korrekte Einschätzung des Gesundheitszustands zu machen. Zunehmend muss ich als Folge von vorangegangenen Telefonkonsultationen Patienten unnötigerweise in meiner Sprechstunde sehen, weil ihnen am Telefon gesagt wurde, sie müssten mit diesen Beschwerden sofort zu ihrem Hausarzt bzw. ihrer Hausärztin. Es wird nicht empfohlen, die Beschwerden noch mit dem Hausarzt, der Hausärztin zu besprechen, im Gegenteil, es wird gesagt, man müsse noch diese und jene Blutuntersuchung veranlassen oder ein EKG schreiben, um Ihnen nur einige Beispiele zu nennen. Dieses Vorgehen führt aber weder zu mehr Selbstkompetenz des Patienten, noch zu einer besser koordinierten und geführten Behandlung, noch zu Kostenersparnis, im Gegenteil.
Aus diesen Gründen empfehle ich Ihnen, aktuell auf den verpflichtenden Ausbau des sogenannten Gratisangebotes von 24-Stunden-Telefonsprechstunden zu verzichten. Unterstützen Sie die Minderheit.

Ruey Claude (RL, VD): Ce n'est pas la question de la consultation téléphonique qui est contestée. En soi, c'est une bonne chose. Pour ma part, bien que je n'aie pas de contrat spécifique concernant la nécessité de passer par une consultation téléphonique, il m'est arrivé d'utiliser le téléphone, parce que j'étais éloigné en étant à la montagne ou parce que j'étais ici à Berne, alors que mon médecin est à Nyon. J'ai chaque fois eu d'excellents conseils. J'ai aussi eu un excellent suivi, parce que ces permanences téléphoniques sont indépendantes des caisses et comprennent des professionnels de la santé et des médecins. Le fait de passer par une consultation téléphonique n'est pas en cause; la question n'est pas là!
La question est de savoir s'il est nécessaire et avantageux d'obliger de créer, de manière générale et gratuite, sans engagement quelconque du patient ou de l'assuré, un système téléphonique, et de savoir si cela va conduire à une baisse des coûts ou, au contraire, à une hausse.
En ce qui me concerne et sur la base de mon expérience, je crois pouvoir dire qu'il s'agit là d'une solution qui est une fausse bonne solution - "eine Scheinlösung". En fait, cela va coûter plus cher!
Pourquoi? Actuellement, il y a environ 5,5 millions d'assurés qui ont un contrat spécial qui les oblige à passer par une consultation téléphonique avant de consulter un médecin. Il y a une responsabilité de la part de l'assuré qui s'engage à passer par une consultation téléphonique. Cela, ça réduit les coûts et évite les cas "bagatelles" chez le médecin. Mais, si l'on renonce aujourd'hui à cette forme de responsabilisation, si l'on introduit un système obligatoire partout, pour tous, gratuit, sans aucune responsabilité ni engagement du patient, on va démanteler l'aspect responsabilisation et l'aspect modérateur du système. En fait, cela va coûter plus cher pour les 5,5 millions d'assurés qui avaient déjà l'obligation de passer par une consultation téléphonique et qui ne l'auront plus.
On nous dit: "C'est pour atteindre les 2 millions d'assurés supplémentaires!" Oui, mais à quoi ça sert d'avoir 2 millions de gens qui auront gratuitement la possibilité de téléphoner, si ceux qui contribuaient à faire des économies n'ont plus cette responsabilité, plus d'incitation? On va tuer le système d'économie!
Mes chers collègues, nous sommes tous en train, les uns et les autres, de plancher sur le "managed care", c'est-à-dire sur des systèmes de contrat qui responsabilisent les assurés, comme les soignants. Or, là, on va exactement à sens contraire. On crée un système général gratuit et obligatoire qui ne conduira qu'à une chose: il faudra payer ce système et on le paiera par des augmentations de primes.
Nous souhaitons le contraire.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Dieser Artikel ist bezeichnend für die ganze Vorlage. Es ist unsicher, ob er wirklich etwas bringt - Sie haben die Voten gehört -, und das hat dazu geführt, dass wir in der Fraktion bei dieser Frage geteilt sind. Im Rahmen der Managed-Care-Vorlage wird sicher bestimmt, dass ein Telefondienst angeboten werden muss. Dort ist das dann auch von unserer Seite unbestritten. Ich persönlich bin der Meinung, dass man ein solches Obligatorium, wenn man es so nennen will, im Sinne einer Vorleistung bereits hier einführen kann, aber für eine Veränderung unseres Gesundheitswesens ist dieser Artikel nicht entscheidend. Unsere Fraktion ist wie gesagt geteilt. Auf jeden Fall darf man an die Bestimmung in diesem Artikel keine grossen Erwartungen haben.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: C'est une mesure qui n'est pas forcément très grande mais elle est très révélatrice de la situation. L'enjeu général de la réforme du système suisse de santé est de faire en sorte que l'on garde la qualité et que l'on diminue les volumes, les consommations excédentaires qui ne sont pas absolument nécessaires mais qui coûtent et qui, à la fin, coûtent trop.
Cette proposition permet d'aller dans un sens positif. Quelqu'un l'a dit tout à l'heure: il y a ceux qui veulent agir et ceux qui veulent attendre. Je vous propose d'agir et de décider cette mesure; elle est souhaitable. Les consultations téléphoniques sont un moyen peu coûteux et efficace de décharger les services d'urgence qui sont souvent débordés en ville ou difficilement accessibles dans les zones reculées.
Monsieur Rossini a parlé de la qualité, des doutes que l'on peut avoir en la matière. Une étude comparative menée à l'Hôpital de l'Ile à Berne montre que les conseils d'aiguillage d'une permanence téléphonique sont de très bonne qualité. Dans plus de 90 pour cent des cas, les conseils téléphoniques correspondaient aux conseils qu'aurait donnés un médecin chargé de triage dans un service d'urgence hospitalier. Dans les autres cas, la permanence téléphonique était en général plus prudente, elle conseillait d'aller consulter le médecin.
On a dit également que 70 pour cent des usagers profitaient déjà d'un service de ce type; plus exactement, ils se sont obligés à le faire et ont eu une amélioration au niveau de la prime. Ici il ne s'agit pas d'obliger les assurés, il s'agit de leur donner la possibilité de téléphoner s'ils le souhaitent avant de faire une consultation.
J'aimerais quand même vous dire une chose. Si, pour 30 pour cent des assurés, on améliore la situation, c'est déjà très important. Il ne faut pas seulement regarder le fait que 70 pour cent des assurés profitent déjà de cette offre, il faut envisager la possibilité d'atteindre 100 pour cent et d'améliorer ainsi petit à petit la situation dans le système de santé. Concernant les coûts, nous estimons en effet que 1 pour cent des consultations serait évité grâce à cette permanence téléphonique, ce qui est possible. A titre personnel, j'ai dirigé politiquement un hôpital de soins urgents. Nous avons introduit un tel système pour la pédiatrie parce que nous étions totalement surchargés. Très rapidement, nous avons pu améliorer la situation, au niveau de la qualité et des conditions de travail du service. Je pense, avec les expériences que j'ai moi-même vécues, que l'on peut avoir une baisse du nombre de consultations inutiles. Une baisse de seulement 1 pour cent entraîne une économie de 40 millions de francs, ce qui n'est pas rien dans ce combat pour éviter une nouvelle augmentation importante des primes.
La permanence téléphonique est compatible avec un modèle de "managed care", cela a été dit en particulier par Monsieur Bortoluzzi. Il a parfaitement raison mais on peut, comme il l'a dit également, imaginer un filtre préalable. Ce n'est donc pas quelque chose qui est en opposition avec le

AB 2009 N 2079 / BO 2009 N 2079

"managed care", c'est quelque chose qui est en complément du "managed care".
Je vous demande donc de suivre la majorité de la commission.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Eine grundsätzliche Bemerkung: Unter dem Eindruck der Prämienhiobsbotschaften haben wir in der Herbstsession ein Dringlichkeitspaket verabschiedet, welches von allen Beteiligten im Sinne einer Opfersymmetrie einen Beitrag zur Dämpfung der Kostenentwicklung gefordert hat und im Hinblick auf künftige KVG-Revisionen Anreize in die richtige Richtung setzt. Wir waren überzeugt, dass dringender Handlungsbedarf besteht und dass alle einen Beitrag dazu leisten müssen. Der Ständerat hat die Vorlage inzwischen geteilt und hat die Dringlichkeit abgelehnt. Interessenvertreter postulieren Mut zum Neuanfang und fordern, auf dringliche Massnahmen zu verzichten. Aber wir alle wissen, der grosse Wurf ist ein Jahrhundertwerk. Die Probleme sind akut, und wir müssen schrittweise Massnahmen treffen, um Anreize in die richtige Richtung zu setzen. Das Dringlichkeitspaket liegt auf dieser Linie. Ich bitte Sie, bei Ihren Entscheiden all das zu bedenken, denn die nächste Prämienrunde kommt bestimmt, und sie wird kaum tiefer ausfallen, als das dieses Jahr der Fall war.
Artikel 14b wurde vom Nationalrat diskussionslos, das heisst einstimmig, angenommen. Die Kommissionsmehrheit beantragt Ihnen mit 15 zu 11 Stimmen Festhalten. Verschiedene Versicherer, wir haben es gehört, bieten heute einen Telefondienst an, und etwa 70 Prozent der Versicherten können davon profitieren. Es gibt eine zunehmende Zahl von Versicherten, welche keinen Hausarzt mehr haben, sondern sich zuerst über einen Telefondienst beraten lassen. Es stellt sich daher die Grundsatzfrage, was ins Angebot der obligatorischen Krankenversicherung gehört. Sollen alle Versicherten die gleiche Möglichkeit haben oder nicht? Die Versicherten selber sind ja nicht verpflichtet, zuerst eine solche telefonische Beratung in Anspruch zu nehmen. Sie können weiterhin zuerst zum Arzt oder ins Spital gehen. Die telefonische Beratung berücksichtigt aber heutige Bedürfnisse und gibt die Möglichkeit zur Stärkung der Patientenkompetenz. Es können auch ohne Qualitätseinbussen Kosten eingespart werden. Ein Prozent weniger Konsultationen bringt Einsparungen von ungefähr 40 Millionen Franken.
Die SGK-Mehrheit ist der Meinung, dass ein Telefondienst in das Angebot der obligatorischen Krankenversicherung gehört; sie empfiehlt Ihnen, bei Ihrem Beschluss vom Herbst zu bleiben und der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/3272)
Für den Antrag der Minderheit ... 100 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit ... 73 Stimmen

Baettig Dominique (V, JU): Cette minorité veut biffer les différentes dispositions qui ont été introduites tant par le Conseil des Etats que par le Conseil national et qui visent à interdire le démarchage, le courtage et le versement de commissions dans le cadre de l'assurance de base. On peut d'ailleurs se poser la question de savoir s'il y a lieu d'introduire de telles mesures dans un paquet global qui vise à endiguer les coûts de la santé. Est-ce que cette mesure est vraiment justifiée? Personne ne conteste qu'il y a sûrement eu des abus dans le démarchage et dans le courtage, abus qu'il est difficile de chiffrer. Mais il est aussi douteux que ces abus aient joué un rôle décisif dans l'explosion des coûts de la santé.
Le démarchage - et il faut en faire aussi l'éloge - et le courtage introduisent une certaine dynamique qui va dans le sens de la concurrence, de différencier la qualité et le coût des prestations. Ils peuvent aussi inciter certains assurés à se poser des questions, à comparer leurs contrats, à changer. Ils ne savent peut-être pas comment faire ce travail d'eux-mêmes et le courtier a certainement un rôle bénéfique à jouer dans le sens d'une dynamique économique. Depuis le 1er janvier 2006 d'ailleurs, les intermédiaires, courtiers en assurances et assureurs privés sont soumis à la surveillance de la FINMA, ce qui diminue de manière très importante les risques d'abus.
Pour cette minorité, ce sont des arguments économiques et juridiques, vous l'avez compris, qui sont avancés. L'interdiction de verser des commissions n'est pas admissible du point de vue juridique. Elle enfreint la liberté économique, le principe de la liberté contractuelle et n'a pas de justification légale. La limitation de la liberté économique ne peut être tolérée que s'il y a égalité de traitement des concurrents, chez les intermédiaires liés, et si cette liberté est garantie, ce qui n'est pas le cas dans le cas qui nous occupe.
Je vous invite donc à suivre cette minorité au nom des principes de la liberté et de la concurrence.

Steiert Jean-François (S, FR): Sur la base des nombreuses compétences que vous attribuez aux intermédiaires dans le bien de l'intérêt public, des patientes et des patients - ce qui me laisse un petit doute résiduel dû à mon engagement en faveur de la défense des patients -, est-ce que vous seriez d'accord de rémunérer ces tâches éminemment philanthropiques des intermédiaires par de l'argent public vu qu'elles profitent au système?

Baettig Dominique (V, JU): Je n'ai pas d'opinion sur la question. Je pense qu'il faut laisser au marché la liberté de régler un certain nombre de problèmes plutôt que de confier ces tâches à l'Etat.

Cassis Ignazio (RL, TI): Il gruppo liberale-radicale non vuole che i cittadini siano disturbati a casa da una pubblicità aggressiva e spesso fuorviante, fatta da ditte specializzate e pagata con i premi delle casse malati.
Die FDP-Liberale Fraktion ist dagegen, dass die Bürger durch aggressive Telefonwerbung belästigt werden und dies erst noch mit Prämiengeldern bezahlen. Wir haben alle schon folgende Erfahrung gemacht: Wir sind zu Hause, und das Telefon klingelt; am anderen Ende spricht ununterbrochen eine Person, die die Vorteile dieser oder jener Krankenkasse mit grosser Begeisterung darlegt; uns gelingt es kaum, das Gespräch zu unterbrechen, ohne unhöflich zu sein. Solche aggressive Telefonwerbungen stören zweifach: Zum einen verlieren wir Zeit und Ruhe, wenn wir nicht darüber sprechen wollen, zum anderen wird diese Aktivität mit öffentlichen Geldern finanziert, d. h. mit Prämiengeldern, die

AB 2009 N 2080 / BO 2009 N 2080

wir in der Höhe von mehr als 100 Millionen Franken pro Jahr obligatorisch bezahlen müssen. Das ist wirklich störend.
Das grosse Problem ist aber die Jagd nach guten Risiken. Es werden dadurch selektiv junge und gesunde Menschen gesucht und für neue, meist billigere Krankenkassen gewonnen. Falls der Risikoausgleich wirksam wäre, würden sich solche Telefonwerbungen gar nicht lohnen. Das Problem ist aber, dass wir mit dem Risikoausgleich gar noch nicht so weit sind. Eine Verbesserung ist zwar ab dem Jahr 2012 mit dem Indikator der Spitalaufenthalte im vorangegangenen Jahr vorgesehen, aber eben: Wir sind noch nicht im Jahr 2012. Und auch wenn wir schon so weit wären, bliebe der Risikoausgleich ungenügend. Das bedeutet also, dass die Telefonwerbung nichts anderes als eine mit öffentlichen Geldern finanzierte Jagd nach guten Risiken darstellt. Als Liberale wären wir selbstverständlich für dieses Instrument, wenn der Gesundheitsmarkt besser funktionieren würde. Dies ist heute aber noch nicht der Fall.
Deshalb beantragt Ihnen die FDP-Liberale Fraktion, die Mehrheit der Kommission zu unterstützen.

Triponez Pierre (RL, BE): Ich vertrete mit einer Minderheit der FDP den Antrag der Minderheit der Kommission. Wir sind für eine Streichung von Artikel 22 Absatz 1bis. Der Bundesrat hat seinerzeit keine solche Bestimmung vorgeschlagen. Erst im Laufe der parlamentarischen Diskussionen ist Artikel 22 Absatz 1bis aufgenommen worden.
Wenn Sie die Fahne anschauen, sehen Sie ein prächtiges Bild: Zuerst hat der Nationalrat fünf Zeilen beschlossen, dann der Ständerat zehn Zeilen und jetzt die Kommissionsmehrheit zwölf Zeilen. Sie sehen die Entwicklung, die das Ganze genommen hat. Für die Kommissionsminderheit ist diese ganze Aktion hier ein seltsamer Eingriff. Der Antrag der Kommissionsmehrheit will ein einseitiges Verbot für Telefonwerbung. Man stelle sich das vor: Internetwerbung wird erlaubt sein, Fernsehwerbung wird erlaubt sein, Inserate sind kein Problem; man geht nur auf eine einzige Art der Werbung ein, die einem hie und da vielleicht ein bisschen auf die Nerven geht, was ich sehr wohl verstehen kann. Aber vom gesetzgeberischen Standpunkt aus ist das ein ganz seltsamer Angriff auf eine einzige Werbeart in diesem Land, der einzigartig ist.
Das ist der Grund, weshalb die Minderheit aus ganz grundsätzlichen Erwägungen der Auffassung ist, eine solche Vorschrift, wie sie die Mehrheit Ihnen beantragt, gehe nicht an.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die CVP/EVP/glp-Fraktion unterstützt die Kommissionsmehrheit. Der neu vorliegende Text kombiniert die Formulierungen und damit auch die Anliegen von National- und Ständerat. Es wurde bereits in der ersten Lesung ausführlich diskutiert, deshalb kann ich mich hier kurzfassen.
Die Jagd nach den vermeintlich guten Risiken wird exzessiv und aggressiv betrieben; entsprechend gross ist der Aufwand. Man geht von 100 bis 200 Millionen Franken aus, welche die Versicherer jährlich allein für Provisionen auszahlen. Dafür hat die Bevölkerung in Anbetracht der ständig steigenden Prämien zu Recht kein Verständnis. Von der Telefonwerbung fühlen sich viele Leute belästigt; Herr Kollege Cassis hat das im Detail ausgeführt. Auch das Volk hat für die Telefonwerbung kein Verständnis. Mit der vorgeschlagenen Gesetzesänderung nehmen wir die Anliegen der Bevölkerung ernst und tragen ihnen Rechnung. Deshalb ist es auch zu verantworten, in diesem konkreten Bereich die Handlungsfreiheit der Versicherer einzuschränken. Dass Regelungen umgangen werden können, ist nicht eine Besonderheit dieser Vorlage. Bei anderen Vorlagen sehen Sie auch nicht davon ab zu legiferieren, nur weil die Möglichkeit besteht, dass die Umsetzung nicht zu hundert Prozent sichergestellt werden kann.
Stimmen Sie deshalb dem Antrag der Kommissionsmehrheit zu.

Schenker Silvia (S, BS): Alle Jahre wieder im Spätsommer klingelt das Telefon, und eine nette Stimme erkundigt sich danach, bei welcher Krankenkasse man versichert sei. Zugegeben: Bei mir klingelt das Telefon nicht mehr, respektive das Gespräch ist jeweils rasch beendet. Da geht es mir ein bisschen besser als Herrn Cassis. Ich bin allein aufgrund meines Alters ein schlechtes Risiko und darum nicht interessant für Versicherungsmaklerinnen und -makler. Die Jüngeren unter uns werden aber sicher intensiver umworben, und sie ärgern sich vielleicht auch darüber. Es ist nicht möglich, solche Telefonwerbeaktionen zu unterbinden, zumindest nicht im Rahmen des KVG. Im KVG wollen und können wir aber dafür sorgen, dass solche Aktionen nicht Kosten für die Grundversicherten verursachen.
Den Vorschlag, den Ihnen hier die Mehrheit unterbreitet, hat die Verwaltung eingebracht. Die Fassung der Mehrheit der Kommission enthält gegenüber dem Beschluss des Ständerates eine Verschärfung. Es dürfen weder Provisionen noch Courtagen bezahlt werden, und es darf - immer im Bereich der Grundversicherung - keine Telefonwerbung finanziert werden. Die Minderheit will nicht etwa die Lösung des Ständerates, sondern sie will nichts; es soll keine solche Regelung geben.
Wir debattieren seit Monaten oder eigentlich schon seit Jahren darüber, wie wir die Prämienlast für die Versicherten mildern könnten. Bund und Kantone bezahlen grosse Summen, um die Prämien der unteren und mittleren Einkommen zu verbilligen. Es ist darum äusserst stossend, dass viel Geld dafür ausgegeben wird, die guten Risiken von den einen Krankenkassen wegzulocken und anderen Krankenkassen zuzuführen. Solange wir die Einheitskasse nicht haben, wird es den Krankenkassenwechsel geben. Es ist das gute Recht der Versicherten, dies zu tun. Wir sollten jedoch klar und deutlich festhalten, dass solche Aktionen der Krankenkassen nicht zulasten der Grundversicherung gehen dürfen.
Ich bitte Sie namens der SP-Fraktion, der Mehrheit zuzustimmen.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: La mesure n'a pas été proposée par le Conseil fédéral, mais si l'on consulte le dépliant, on voit bien que les deux conseils, le vôtre et le Conseil des Etats, vont dans le sens d'une démarche restrictive en ce qui concerne les rétributions des courtiers et le marketing téléphonique.
Après réflexion, je pense que cette démarche est juste. Dès lors, il s'agit de prendre une mesure simple: statuer sur le principe de l'interdiction d'une telle activité, sans essayer de tout réglementer dans la loi.
Le marketing direct par courtier ou par téléphone - en général les deux, d'ailleurs - n'est pas une activité qui produit une plus-value: elle ne réduit pas les coûts des prestations de santé; elle ne réduit pas les coûts administratifs des assureurs. En revanche, elle a un coût financier et social: elle avantage les caisses qui font une sélection active des risques, ce qui montre bien que nous devrons assez rapidement reprendre l'examen de la question d'une meilleure compensation des risques. De plus, les courtiers touchent des commissions plus élevées pour les bons risques et, finalement, chaque année, seuls les courtiers bénéficient de cette opération, mais personne d'autre.
L'interdiction proposée entraînerait une économie d'environ 55 millions de francs pour l'assurance de base. Cette estimation est confirmée par les premiers résultats d'une enquête réalisée par l'Office fédéral de la santé publique.
Nous vous demandons donc de suivre la majorité de la commission sur ce point des courtages et du marketing téléphonique.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Das Verbot von Provisionen und Telefonwerbung betrifft den Beitrag, den die Krankenversicherer im Sinn der erwähnten Opfersymmetrie leisten müssen. Es wurde verschiedentlich erwähnt, es sei ein Ärgernis für die Bevölkerung, es stosse auch auf Unverständnis, wenn Leute mit Telefonanrufen und Provisionen abgeworben werden. Die Krankenversicherer würden damit sich und ihrem Ruf schaden.

AB 2009 N 2081 / BO 2009 N 2081

Sie haben diesem Vorgehen, wonach auch die Krankenversicherer in diesem Bereich einen Beitrag leisten müssen, das letzte Mal zugestimmt. Inzwischen wurde die erste Fassung, welche verschiedene Fragen offengelassen hatte, präzisiert, um Ausweichmanöver zu verhindern. Ich möchte Sie auch darauf hinweisen, dass in Artikel 93a KVG Bussen für die Verletzung von Artikel 22 vorgesehen sind. Dieser Artikel kann also auch durchgesetzt werden.
Die Kommission beantragt Ihnen mit 17 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung, dieser Version zuzustimmen. Ich bitte Sie, bei Ihrem ursprünglichen Beschluss der Herbstsession zu bleiben und jetzt dieser modifizierten, besseren Fassung der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/3273)
Für den Antrag der Mehrheit ... 119 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 56 Stimmen

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Der Ständerat hat mit Artikel 42 Absatz 4 ein Element präzisiert, das bereits im geltenden Recht erwähnt ist. Bisher hat die Diagnose, die für die Beurteilung einer Leistung entscheidend ist, dem Versicherer nicht zwingend mitgeteilt werden müssen; es heisst im geltenden Recht ja: Der Versicherer "kann" eine genaue Diagnose verlangen. Die Ärzte und die anderen Leistungserbringer haben sich auf den Patientenschutz und den Datenschutz berufen und den Versicherten in der Regel nichts angegeben. Aus meiner Sicht ist es nicht zu begreifen, dass die Leistungserbringer diese Daten nicht angeben wollen, weil damit eine echte Qualitätskontrolle verunmöglicht wird. Darum habe ich einen Minderheitsantrag eingereicht. Es ist nicht sicher, ob die Leistungserbringer diese Daten aus Gründen des Selbstschutzes nicht angeben wollen oder ob der Patientenschutz im Vordergrund steht. Ich tippe eher auf Ersteres.
Der Ständerat hat hier also eine bemerkenswerte Änderung vorgenommen. Ich bitte Sie, diese Änderung zu übernehmen, sodass die Diagnose zwingend Aufnahme in die Rechnung finden muss. Bedenken, dass damit der Schutz der Patientendaten nicht gewährleistet sei, können mit einer entsprechenden Handhabung ausgeräumt werden. Solche Vorbehalte sind deshalb meines Erachtens nicht mehr haltbar.
Eine wirksame Qualitätskontrolle müsste eigentlich längst vorgenommen werden; nach Artikel 58 ist das ein Auftrag der Kantone und des Bundes, seit das KVG in Kraft ist. Aber um eine wirklich gute Qualitätskontrolle durchzuführen, braucht man die entsprechenden Daten. Wir von der Minderheit meinen, dass es eine gute Ausgangslage darstellt, wenn auf der Rechnung die Diagnose aufgeführt werden muss.
Ich bitte Sie also, der Minderheit zu folgen.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Notre groupe vous demande de suivre la majorité, c'est-à-dire de biffer cet alinéa, pour deux raisons.
Premièrement, nous avons déjà souvent parlé de la question de faire figurer les diagnostics sous forme cryptée sur la facture. Notre conseil a toujours dit non, pour ne pas mélanger les services administratifs et les services médicaux qui prennent en charge un patient. En effet, il est humain d'utiliser les informations qu'on a; et nous avons vu des informations médicales utilisées, par exemple, pour émettre des réserves lors de la conclusion d'une assurance complémentaire. Et cela, nous ne le voulons pas. Même si ces informations figurent sous une forme cryptée, il y a un risque de mélange des informations médicales; ces dernières doivent être soumises au secret médical. Les assurances ont des médecins-conseils qui sont habilités à juger en détail des diagnostics et des factures correspondantes et à donner l'information à la caisse pour le remboursement adéquat, judicieux, de la facture.
Deuxièmement, ce nouvel alinéa vient du Conseil des Etats et nous avons eu trois minutes en commission pour en débattre, pour débattre d'un changement de cap sur la difficile question de la protection des données, de l'utilisation des données médicales par les assurances complémentaires. Donc je ne crois pas que c'est le lieu ici, après deux minutes de débat, de dire oui à ce nouvel alinéa et d'éliminer une divergence de manière cavalière.
Je vous invite à biffer cet alinéa et, donc, à suivre la majorité.

Rossini Stéphane (S, VS): Je vous invite aussi à rejeter la proposition de la minorité Bortoluzzi et à ne pas suivre le Conseil des Etats qui propose d'introduire ainsi la problématique des diagnostics. Comme vient de le dire Madame Meyer, on ne peut pas traiter une problématique aussi importante en quelques minutes, lors d'une séance matinale consacrée à l'élimination des divergences. Ce n'est pas comme ça qu'on fait un travail sérieux de législateur.
La problématique du diagnostic est très sensible. Et, contrairement à ce qu'a dit Monsieur Bortoluzzi, ce n'est pas simplement une question de qualité. La qualité des soins, c'est la qualité des prestations allouées par les fournisseurs: les médecins, les physiothérapeutes, les infirmières, etc. Actuellement, la mise à disposition du diagnostic précis n'est pas la règle. C'est l'exception qui intervient lorsqu'il s'agit d'approfondir les aspects liés au contrôle et à la surveillance, avec des instruments qui sont à la disposition des caisses.
Par conséquent, la volonté de renverser la règle, c'est-à-dire d'obtenir d'office le diagnostic au lieu de le demander seulement si l'on doit approfondir un contrôle n'est pas anodine. Cela comporte toute une série de dangers, notamment dans un système comme le nôtre, qui mêle l'assurance obligatoire des soins et l'assurance complémentaire privée, avec une tendance à la sélection des risques, avec des facteurs qui influent aussi sur la structuration des traitements, et les dangers qui existent, par le fait que l'assureur peut ou tente - et cela a déjà été régulièrement dénoncé dans diverses pratiques - d'influer sur les traitements. Par conséquent, cette proposition ne vise pas simplement à améliorer la qualité. Cette analyse est réductrice. Elle est incorrecte.
D'un autre côté, la mise à disposition ou le renforcement des informations sur les diagnostics nous permettrait de répondre à un problème extrêmement important qui reste aujourd'hui à résoudre, celui de l'absence de transparence de tout le secteur ambulatoire. S'il y a un point qu'on ne maîtrise absolument pas dans le secteur de la santé, c'est le domaine ambulatoire.
Par conséquent, lorsqu'on discute de la problématique des diagnostics, on devrait prendre le temps d'approfondir les conséquences sur la mise à disposition, l'élaboration, la structuration des statistiques du domaine ambulatoire pour dépasser les simples instruments de surveillance et développer des instruments de connaissance. Mais cette approche-là ne peut pas se faire en réglant des divergences en quelques minutes seulement.
Je crois que nous devons refuser l'introduction des diagnostics telle qu'elle nous est proposée par le Conseil des Etats et reprendre plus tard la discussion de manière rigoureuse

AB 2009 N 2082 / BO 2009 N 2082

et approfondie pour apporter de la transparence, de la visibilité et fournir des informations qui nous manquent dans le domaine ambulatoire.
Par conséquent, je crois qu'aujourd'hui on ne peut pas travailler sur la base d'approximations et je vous invite à rejeter cette proposition.

Gilli Yvonne (G, SG): Es tönt verlockend, die Rechnung, die vom Arzt oder vom Patienten der Krankenkasse zur Rückvergütung eingereicht wird, mit einem äusserst detaillierten Diagnosecode zu versehen, weil der Grund dafür plausibel ist. Wenn der Versicherer weiss, an welcher Krankheit der Patient genau leidet, kann er auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung besser prüfen. Niemand hat etwas gegen Behandlungen, die nicht nur medizinisch einwandfrei, sondern auch noch wirtschaftlich und kostenbewusst durchgeführt werden. Heute benutzen die meisten Praxisärzte den sogenannten Tessiner Code, der sehr rudimentär ist wie z. B.: "Krankheit der ableitenden Harnwege" oder "Erkrankung der Brustdrüse". Bereits heute hat der Versicherer aber die Möglichkeit, detaillierte Auskünfte einzuholen. Diese gehen dann nicht direkt an den Versicherer, sondern an den Vertrauensarzt der Krankenkasse.
Wird jetzt gesetzlich festgeschrieben, dass die Rechnung mit einem detaillierten Diagnosecode nach internationaler Klassifikation zu versehen ist, dann stellen sich verschiedene Fragen, die vor einem solchen Schritt zu klären sind. Es sind dies Fragen zum Persönlichkeits- und Datenschutz. Vielleicht zieht es der Patient ja vor, sein Neuroleptikum, das er zur Behandlung seiner Schizophrenie braucht, selber zu bezahlen, damit der Versicherer keinen Rückschluss auf seine exakte Erkrankung machen kann. Dies ist besonders bei Krankheiten, die gesellschaftlich stigmatisiert sind, der Fall. Dann stellen sich auch Fragen des Missbrauchs: Wie wird garantiert, dass der Versicherer die Daten nicht zur Risikoselektion, zur An- oder Abwerbung von Patienten verwendet? Nebenbei ist mit dieser Änderung auch ein erhöhter Verwaltungsaufwand in der Praxis verbunden, den ebenfalls niemand thematisiert hat. In dieser Frage sollten daher aus Gründen der Sorgfalt und der Rechtssicherheit jetzt nicht Schnellverfahren zu Entscheidungen herangezogen werden.
Ich bitte Sie deshalb, den Antrag der Minderheit Bortoluzzi abzulehnen und der Mehrheit zu folgen.

Cassis Ignazio (RL, TI): Volete davvero che le casse malati ricevano sistematicamente e in modo dettagliato ogni singola diagnosi che il vostro medico vi fa in studio o in ospedale? E soprattutto: Volete davvero che questa trasmissione sistematica avvenga senza che la legge dica esplicitamente che cosa debbano fare gli assicuratori con questa enorme quantità di dati molto sensibili? Dove resta la protezione della "privacy"?
Wollen Sie wirklich, dass jede einzelne Diagnose, die der Arzt im Spital und in der Praxis stellt, automatisch und systematisch in detaillierter Form den Krankenversicherungen übermittelt wird? Die FDP-Liberale Fraktion ist dagegen. Zum einen hat diese Massnahme mit der hier diskutierten Prämienreduktion überhaupt nichts zu tun. Diese neuen Datenbanken sind nicht gratis und werden demzufolge mit den Prämien bezahlt werden, was zu einer Erhöhung der Prämien führt. Zum anderen stellt sich die grundsätzliche Frage, was die Zielsetzung dieser Massnahme ist. Wirtschaftlichkeitsprüfung ist es sicher nicht. Diese wird heute in einer ganz anderen Art und Weise durchgeführt. Eine diesbezügliche Verbesserung steht zurzeit in Ihrer Kommission zur Debatte.
Ein gutes Ziel dieser Datenbanken wäre es, einen besseren Risikoausgleich im Sinne eines Morbiditätsindikators zu haben. Im Gesetz steht aber nichts darüber, und in der parlamentarischen Debatte ist auch nichts darüber gesagt worden. Eine solche Verwendung müsste genau geregelt und darf nicht in letzter Minute eingeführt werden.
Was würde ich als Krankenkassendirektor mit diesen Datenbanken tun? Ganz einfach: Risikoselektion. Ich würde schauen, wer von Ihnen welche Diagnose hat. Die Gesunden würde ich für die Zusatzversicherungen gewinnen, die Kranken dort lassen, wo sie sind. Bei der Grundversicherung wäre ich auch versucht, damit eine Risikoselektion zu betreiben, soweit es gesetzlich möglich ist. Was erreichen wir also mit dieser Massnahme? Im besten Fall erreichen wir eine bessere Jagd auf gute Risiken.
Deshalb beantragt Ihnen die FDP-Liberale Fraktion, die Mehrheit der Kommission zu unterstützen und auf diese systematische Übermittlung von Detaildiagnosen an die Versicherungen zu verzichten.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: A l'origine, le Conseil fédéral n'avait rien proposé dans la loi parce qu'il y avait déjà une disposition dans l'ordonnance. Ceci dit, il faut bien reconnaître que faire un article de loi à ce sujet n'est pas forcément faux.
Tout d'abord, on doit admettre qu'il y a passablement d'affrontements entre les partenaires jusqu'au tribunal et qu'une clarification avec un article de loi ne serait donc pas forcément une erreur. Ensuite, il faut aussi reconnaître que le Parlement lui-même a souhaité à quelques reprises, et même avec une motion, que l'on augmente la transparence en la matière. Finalement, Monsieur Bortoluzzi l'a dit, il y a quand même la mission du contrôle de l'économicité des prestations par les assureurs et cela doit être fait, là aussi, sur la base d'informations précises et suffisantes.
Aujourd'hui, le Conseil fédéral estime qu'il faut en effet viser une meilleure transparence et envisager une modification de la législation dans ce cadre. Mais elle ne doit pas être faite à la légère. Elle mérite d'être mieux étudiée et discutée avec les partenaires, là encore en envisageant une amélioration du système de compensation des risques en parallèle.
Donc, à ce stade, le Conseil fédéral vous demande de voter la proposition de la majorité, même si cette idée de mettre dans la loi un article précisant les choses est certainement à reprendre.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: En date du 1er décembre 2009, la commission a décidé, par 15 voix contre 8 et 1 abstention, de biffer cet article qui avait été ajouté par le Conseil des Etats dans le cadre du droit en vigueur qui dit que l'"assureur peut exiger un diagnostic précis". Le Conseil des Etats souhaitait que ce diagnostic soit transmis de manière cryptée selon les classifications internationales. Il s'agit donc d'une exigence de transparence.
Ce texte pose des questions de principe sur la communication du diagnostic, sur son cryptage et son décryptage - parce qu'il y a bien sûr aussi la possibilité de traduire et de comprendre - et, ensuite, sur son utilisation par les usagers ou par les assureurs.
Bien entendu, les partisans de la défense de la protection des données pensent qu'une transparence serait redoutable puisque certains clients, certains assurés, pourraient être pénalisés dans leur accès aux assurances complémentaires par exemple et qu'il pourrait peut-être y avoir des biais par rapport à la compensation des risques et aussi un danger de sélection des risques.
De l'autre côté, il y a les exigences de l'économicité. Puisque ce sont les assurances qui paient les prestations, elles ont le droit de savoir quel est le bien-fondé. Les classifications internationales permettent une qualité, dans le sens où il y a une unicité du diagnostic: on sait de manière universelle de quoi il retourne.
La commission a préféré jouer la prudence et a estimé qu'un tel article n'avait pas sa place dans des mesures urgentes.
C'est la raison pour laquelle je vous recommande, comme la commission, de biffer cet article.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.053/3274)
Für den Antrag der Mehrheit ... 106 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 70 Stimmen

AB 2009 N 2083 / BO 2009 N 2083