Rielle Jean-Charles (S, GE), pour la commission: Réunie le 28 octobre 2009, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil a procédé à l'examen préalable de la présente motion, déposée le 11 mars 2009 par la conseillère aux Etats Verena Diener et adoptée par le Conseil des Etats le 4 juin 2009, par 15 voix contre 15 et plusieurs abstentions avec la voix prépondérante de son président.
Ladite motion charge le Conseil fédéral de fixer la marge de distribution des médicaments par canal de distribution, indépendamment du prix.
La commission propose, par 14 voix contre 10 et 1 abstention, d'adopter la motion. Une minorité Baettig propose au contraire de rejeter la motion.
La commission a pris acte de la décision prise par le Conseil fédéral le 1er juillet 2009 de réduire la part de la prime de distribution le 1er mars 2010. Ainsi, pour les catégories de médicaments dont le prix d'usine atteint jusqu'à 880 francs, la part de la prime relative au prix sera réduite de 15 à 12 pour cent. Pour les médicaments dont le prix d'usine est compris entre 880 et 2570 francs, cette prime passe de 10 à 7 pour cent. Enfin, plus aucune prime ne sera prise en compte pour les médicaments dont le prix d'usine excède 2570 francs. Le fait que le médicament soit remis par un pharmacien, un médecin ou un hôpital n'entre pas en ligne de compte.
La majorité de la commission a apporté son soutien à la motion, considérant que la prime relative au prix pratiquée par les médecins qui distribuent eux-mêmes les médicaments était trop élevée. Elle a rappelé que cette prime avait été mise en place pour les pharmaciens, qui doivent supporter la charge de l'achat préalable et du stockage de plusieurs milliers de médicaments; les médecins, eux, ne doivent conserver que quelques centaines de produits.

AB 2009 N 2314 / BO 2009 N 2314

De plus, elle souligne qu'après la chute des prix des médicaments, les médecins ont souvent remis plus de médicaments que les pharmaciens. Adopter la motion reviendrait ainsi à donner un signal fort en faveur de la suppression de la propharmacie, suppression qui devrait être discutée dans le cadre de la deuxième étape de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques. La majorité a rappelé que le Conseil fédéral a déjà proposé l'interdiction de la propharmacie dans le projet qu'il a envoyé en consultation.
Au Conseil des Etats, il a été rappelé qu'on ne voulait pas réduire le revenu des médecins dispensateurs, mais que les prestations qu'ils fournissent soient rémunérées grâce aux tarifs qu'ils pratiquent et non pas en utilisant la marge de distribution. Les opposants ont souligné l'aspect discutable de l'intervention de l'Etat dans les différents canaux de distribution par la différenciation des marges, et que la question de la propharmacie avait été réglée différemment selon les cantons, après votations.
En commission, des problèmes liés à l'éthique quant à la distribution de médicaments par le médecin hors des régions de montagne ou reculées ont été relevés. Par cette pratique, le médecin dispensateur se prive d'un contrôle de qualité par le pharmacien, nécessaire sur la prescription et la posologie. De plus, le médecin dispensateur peine à garder sa totale liberté face aux multiples sollicitations des pharmaceutiques et aux offres alléchantes. La prescription ne devrait pas déboucher sur d'autres profits que l'acte lui-même. Pour rappel, le Conseil fédéral admet le principe "celui qui prescrit ne vend pas", principe qui est aussi postulé par l'OMS et qui est appliqué dans les plus grands pays. Il est fondamentalement interdit pour le médecin de remettre des médicaments. Il doit lui être possible cependant après la révision de remettre un remède d'urgence.
Une minorité de la commission a, quant à elle, rejeté la motion. En effet, elle a estimé que la possibilité d'une distribution des médicaments via le médecin devait être maintenue. Que les cantons admettent ou non la propharmacie n'influence en rien, selon cette minorité, le volume des ventes des médicaments. En outre, elle a souligné que le prix des médicaments distribués par les médecins était plus avantageux.
A ce titre, il a été rappelé que les médecins dispensateurs disent que les dépenses pour les médicaments dans leur canton sont moins élevées et ils en tirent la conclusion que c'est dû à la dispensation directe par les médecins. Il a été aussi rappelé par d'autres, qu'en réalité, ce n'est pas lié à la propharmacie, mais à un phénomène culturel. En effet, les Germaniques consomment beaucoup moins de médicaments que les Latins. Entre l'Allemagne et la France, cette différence est évidente. Dans le canton de Fribourg, à la frontière des langues, dans un même système de santé, la consommation de médicaments est plus importante chez les Suisses romands que chez les Suisses alémaniques. En Valais, le rapport est de un à quatre. Cela ne tient donc pas à la propharmacie, mais à une attitude culturelle différente par rapport à la santé et aux médicaments.
Par ailleurs, il a été rappelé qu'une motion 09.3532 "Dispensation de médicaments par les médecins. Réduire les marges et les compenser si nécessaire", a été déposée, motion qui n'a pas encore été traitée. Malgré le fait que le Conseil fédéral propose le rejet de cette motion, il reconnaît qu'une certaine nécessité d'action existe et la renvoie à la deuxième étape de la révision de la loi sur les médicaments et les dispositifs médicaux, révision dans laquelle il veut interdire l'auto-dispense.
La commission vous propose, par 14 voix contre 10 et 1 abstention, d'adopter la motion. Une minorité Baettig propose au contraire de rejeter la motion.

Weibel Thomas (CEg, ZH), für die Kommission: Die Motionärin, Frau Ständerätin Verena Diener, verlangt, dass der Bundesrat für den Vertrieb von Arzneimitteln eine preisunabhängige Marge, differenziert nach Vertriebskanal, festlegt. Grundlage für die Festlegung soll eine effiziente und preisgünstig durchgeführte Vertriebsleistung sein.
Heute gilt unabhängig vom Vertriebskanal ein einheitlicher Preis als Höchstpreis pro Produkt. Dieser Höchstpreis setzt sich zusammen aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil. Der Fabrikabgabepreis deckt die Leistungen und Abgaben der Herstellungs- und der Vertriebsfirma bis zur Ausgabe ab Lager in der Schweiz ab. Der Vertriebsanteil entschädigt die logistischen Leistungen ab dem Schweizer Lager. Dies sind insbesondere die mit dem Transport, der erneuten Lagerhaltung, der Abgabe und dem Inkasso verbundenen Betriebs- und Investitionskosten.
Das heutige System der Vertriebskostenberechnung basiert auf den Eigenheiten des Handels über den Vertriebskanal der Apotheker. Die einzelnen Vertriebskanäle unterscheiden sich aber markant im effektiven logistischen Betriebsaufwand und somit auch in den daraus resultierenden Kosten. Das BAG kann bereits heute aufgrund des geltenden Rechts den Vertriebsanteil je nach Leistungserbringer und Abgabekategorie unterschiedlich bemessen. Es hat diese Kompetenz aber bis heute nicht genutzt. Der Bundesrat begründet dies damit, dass das BAG mit differenzierten Höchstpreisen eine Gewichtung der Vertriebskanäle vornehmen und damit massgeblich Einfluss auf die Wettbewerbsgestaltung nehmen würde.
Der Bundesrat anerkennt einen gewissen Handlungsbedarf im Bereich des Vertriebsanteils und kann sich der Stossrichtung der Motion grundsätzlich anschliessen. Er steht einer generellen Senkung des Vertriebsanteils positiv gegenüber. Die mit der Motion verlangte Differenzierung des Vertriebsanteils nach Vertriebskanälen möchte der Bundesrat zusammen mit der Frage der Abgabekompetenz und der Selbstdispensation beurteilen. Diese Fragen sind Bestandteil der zweiten Etappe der Revision des Heilmittelgesetzes, welche sich in der Vernehmlassung befindet. Der Bundesrat möchte eine allfällige Differenzierung des Vertriebsanteils und deren Modalitäten erst in diesem Rahmen regeln. Deshalb lehnt er die Motion ab. Im Übrigen ist der Vertriebsanteil seit der Einreichung der Motion angepasst worden. Im Rahmen einer ausserordentlichen Preisüberprüfung wird der Vertriebsanteil auf den 1. März 2010 um 3 Prozentpunkte auf 12 Prozent gesenkt.
Die Diskussion und die Entscheidfindung in der SGK waren von unterschiedlichen Einschätzungen geprägt. Im Hinblick auf die Revision des Heilmittelgesetzes nahm die Selbstdispensation der Ärzte sowie ihre Reaktion auf verschiedene Anreize eine zentrale Stellung ein, auch wenn die Selbstdispensation nicht expliziter Inhalt dieser Motion ist. Folgende Argumente wurden diskutiert: Unterschiedliche Abgabepreise erschweren die Herstellung von Transparenz; tiefere Medikamentenpreise beim Arzt sind für Versicherer und Patienten attraktiv; eine geringere Vertriebsmarge für den Ärztekanal macht die Selbstdispensation für Ärzte weniger attraktiv.
Die einzelnen Fakten waren eigentlich unbestritten, doch wurden völlig unterschiedliche Schlussfolgerungen gezogen. Bei der Frage, ob die Annahme der Motion den Vertriebskanal der Ärzte stärkt, ihn weniger attraktiv macht oder gar ein erster Schritt in Richtung einer Abschaffung der Selbstdispensation ist, wurden in der Kommission diametrale Meinungen vertreten. Einig war man sich darüber, dass es zwischen der Berechnung der Vertriebskosten und der Selbstdispensation der Ärzte einen Zusammenhang gibt. Die beiden Aspekte sind deshalb, wie vom Bundesrat vorgesehen, miteinander zu diskutieren, und es ist eine kohärente Lösung zu finden. Dazu soll auch die Motion einen Beitrag leisten.
Der Bundesrat lehnt die Motion ab, der Ständerat hat ihr mit Stichentscheid des Präsidenten zugestimmt. Unsere Kommission empfiehlt Ihnen, die Motion anzunehmen. Der Entscheid fiel mit 14 zu 10 Stimmen bei 1 Enthaltung.

Baettig Dominique (V, JU): Cette motion que je vous invite donc à rejeter au nom de la minorité veut fixer la marge de distribution des médicaments par canal de distribution, indépendamment du prix. Cette marge devrait être, selon les mots de la motion, "calculée en référence à des prestations performantes et avantageuses".

AB 2009 N 2315 / BO 2009 N 2315

Au nom d'économies supposées de près de 30 millions de francs, cette motion voudrait en fait s'attaquer aux médecins qui distribuent eux-mêmes les médicaments - ce qu'on appelle la propharmacie - et qu'on ne voudrait pas voir réaliser - ce qui, toujours selon certains, est le cas - jusqu'à un quart de leurs revenus par ce biais. La motion veut que les prestations que ces médecins fournissent soient rémunérées via les tarifs qu'ils pratiquent et non via la marge de distribution. Il s'agira donc de baisser la part qui reviendrait aux médecins dispensateurs.
De notre point de vue, et c'est cela l'argument le plus déterminant, l'intervention de l'Etat dans la fixation de marges est contestable et discutable et devrait être laissée à la régulation libre du marché selon les lois de l'offre, de la demande, de la qualité de la prestation et de la concurrence. Les médecins distributeurs ne contribuent pas à la surconsommation de médicaments, ils ne les vendent pas plus cher, ils sont parfois même moins chers que les pharmaciens. Ces médecins offrent aussi une relation de confiance en distribuant directement les médicaments, une qualité de l'information qui peut parfois être offerte de manière plus impersonnelle hors de la relation thérapeutique par le pharmacien bien que, bien sûr aussi, le contrôle du pharmacien soit extrêmement utile. Les questions de stockage ou de diversité de choix des médicaments auprès du médecin dispensateur sont anecdotiques. Cette motion est donc considérée comme une attaque contre la propharmacie et contribuerait au démantèlement de ce qu'on appelle les prestations de proximité, comme le laboratoire ou la radiologie de cabinet, les médecins de proximité ou de périphérie où la densité médicale ou hospitalière est faible.
L'OFSP a déjà diminué la marge de 15 à 12 pour cent. Que les cantons admettent ou non la propharmacie n'influence en rien le volume des ventes de médicaments. Une majorité de ces cantons a d'ailleurs pu s'exprimer démocratiquement à ce sujet.
C'est la raison pour laquelle, au nom de la minorité, je vous demande de rejeter cette motion superflue et inutile.

Rennwald Jean-Claude (S, JU): Monsieur Baettig, on peut être d'accord ou non avec vous sur le fond, mais pourquoi n'avez-vous pas déclaré au préalable vos liens d'intérêts?

Baettig Dominique (V, JU): Je n'ai pas d'intérêts, je ne suis pas dispensateur de médicaments dans le Jura. Il n'y a plus de médecins dispensateurs; il y a peut-être encore quelques médecins qui le sont dans les villages où il n'y a pas de pharmacie. Donc, je ne suis pas du tout lié par quelque intérêt que ce soit. C'est une question de principe.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Cette motion soulève une problématique assez importante. Elle demande en fait trois choses: fixer la marge de distribution des médicaments par canal de distribution; fixer cette marge indépendamment du prix; travailler en fonction de la prestation. Actuellement, la part relative à la distribution se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique et d'une prime par emballage. La prime relative au prix était fixée lors du dépôt de la motion à 15 pour cent au maximum pour les médicaments dont la remise est soumise à prescription; la prime par emballage est également échelonnée selon le prix de fabrique. Ceci est le cas tant pour la vente en pharmacie que pour la remise de médicaments par les médecins en propharmacie, par un hôpital ou encore par un établissement médicosocial.
Après le dépôt de la motion, le Conseil fédéral a décidé de réduire la part de la prime de distribution. Ainsi, pour les catégories de médicaments dont le prix de fabrique atteint jusqu'à 880 francs, la part de la prime relative au prix a été réduite de 15 à 12 pour cent, et cela sera valable dès le 1er mars 2010.
Autre développement, la révision de la loi sur les produits thérapeutiques qui est en consultation. Dans la mesure où la question de la compétence en matière de remise des médicaments en propharmacie est traitée dans le cadre de la révision de la loi sur les produits thérapeutiques, le Conseil fédéral estime qu'il faudrait attendre cette discussion. En effet, une marge de distribution plus basse appliquée dans certains canaux de distribution par rapport à d'autres et un prix de vente plus bas favoriseraient systématiquement la remise de médicaments par ce canal particulier, comme cela pourrait être le cas chez les médecins en régime de propharmacie par rapport aux pharmacies, ce qui met en danger quelque peu les pharmacies et pourrait avoir comme conséquence de favoriser encore plus la propharmacie.
La question est assez compliquée et le Conseil fédéral est d'avis que la fixation différente selon le canal de distribution est quelque chose de problématique, qu'il faut tenir compte des décisions prises depuis le dépôt de la motion - il y en a eu plusieurs -, que la forme de la motion est trop contraignante. Mais j'insiste aussi sur le fait que cette motion soulève des questions intéressantes qu'il faut étudier, notamment la marge indépendante du prix et aussi la marge qui tiendrait compte davantage de la prestation.
Dans ces conditions, le Conseil fédéral propose toujours de rejeter cette motion. Si vous deviez l'adopter, le Conseil fédéral la considérerait comme un mandat d'examen.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Die Kommissionsmehrheit beantragt die Annahme der Motion. Eine Minderheit und der Bundesrat beantragen die Ablehnung der Motion.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.3089/3468)
Für Annahme der Motion ... 110 Stimmen
Dagegen ... 52 Stimmen



Schluss der Sitzung um 18.50 Uhr
La séance est levée à 18 h 50

AB 2009 N 2316 / BO 2009 N 2316