Cassis Ignazio (RL, TI), für die Kommission: Im jährlichen Sorgenbarometer nehmen die Gesundheitskosten immer eine Spitzenstellung ein. Sie sind sowohl für die Bürgerinnen und Bürger unseres Landes wie auch für ihre Vertreter in der kantonalen und vor allem in der eidgenössischen Politik eine ständige Sorge. Demzufolge sind die Vorschläge für eine Lösung dieses Problems zahlreich.
Mit seiner Motion versucht auch Ständerat Schwaller, hier eine Lösung zu finden. Was will er? Er beauftragt den Bundesrat, den sogenannten Leistungskatalog der Grundversicherung als Positivkatalog zu formulieren. Der Bundesrat soll also eine vollständige Auflistung der medizinischen

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Leistungen vorbereiten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden müssen. Zudem verlangt Ständerat Schwaller, es sei eine strenge und regelmässige Überprüfung nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) gemäss Artikel 32 KVG vorzunehmen, und zwar alle zwei Jahre. Neu beantragte Leistungen sollen gemäss diesem Konzept nur dann in den Leistungskatalog aufgenommen werden, wenn der Zusatznutzen der Leistungen erwiesen ist. Neue Leistungen sollen nicht von der Grundversicherung übernommen werden, wenn sie sich nicht unmittelbar auf die Therapie und Behandlung von Krankheiten beziehen, wenn sie über das medizinisch Notwendige hinausgehen, wenn sie nicht den WZW-Kriterien entsprechen oder wenn sie Lifestyle-Charakter haben.
Die zugrundeliegende Idee ist relativ einfach: Wir wollen immer mehr Leistungen über die Grundversicherung abwickeln, gleichzeitig beklagen wir uns über die galoppierenden Kosten. Die Mengenausweitung ist der wichtigste Grund für die Kostenzunahme im Gesundheitswesen. Jedes Jahr werden ungefähr 2 Milliarden Franken mehr ausgegeben - die Prämien bilden die Kosten ab. Eine Teillösung des Problems könnte also in einer positiven Formulierung des Leistungskataloges liegen.
In seiner Stellungnahme vom 26. August 2009 erinnert der Bundesrat daran, dass das KVG für ärztliche und chiropraktische Leistungen keine Positivliste vorsieht; hier wird der Pflichtleistungscharakter von diagnostischen und therapeutischen Leistungen implizit vermutet. Das ist das sogenannte Vertrauensprinzip. Ein Leistungskatalog "sensu strictu" existiert also gar nicht. Das EDI kann vielmehr die Kosten einer Leistung nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen, wenn die WZW-Kriterien nicht oder nur teilweise erfüllt sind. Positiv formulierte Leistungskataloge bestehen hingegen für die medizinischen Präventionsmassnahmen und für die nichtärztlichen Leistungen, z. B. im Bereich der Medikamente, der Laboranalysen, der Mittel und Gegenstände. Diesbezüglich ist also das Anliegen der Motion bereits erfüllt. Die Existenz dieser positiv formulierten Leistungskataloge konnte aber trotzdem die Kostenentwicklung bei den Medikamenten und den Laboranalysen nicht bremsen; andere, unpopuläre Massnahmen mussten getroffen werden. Das ist schon ein indirekter Beweis dafür, dass ein positiv formulierter Leistungskatalog die Kosten nicht bremsen kann.
Die Parlamentarische Verwaltungskontrolle hat im Jahr 2008 im Auftrag der GPK des Nationalrates den Prozess der Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der OKP eingehend analysiert. In diesem Rahmen wurde auch die Frage der Positiv- bzw. Negativliste geprüft. Gemäss diesem Bericht brächte eine echte Positivliste für ärztliche Leistungen einen grossen Verwaltungs- und Evaluationsaufwand mit sich, da ein System mit Tausenden von Positionen gewartet und angesichts des medizinischen Fortschritts ständig aktualisiert werden müsste. Sämtliche Leistungen müssten zudem bezogen auf verschiedene Indikationen pro Leistung bewertet werden. Die GPK empfahl deshalb im Januar 2009 dem Bundesrat, von einem Systemwechsel abzusehen und stattdessen das bestehende System zu optimieren. Der Bundesrat teilte am 24. Juni 2009 diese Einschätzung und setzte auf eine Optimierung der Erkennung von Leistungen, die den WZW-Kriterien nicht entsprechen, eine sogenannte Negativliste.
Der Ständerat hat aber die Motion am 22. September 2009 mit 17 zu 13 Stimmen angenommen. Die Befürworter der Motion argumentierten, es sei unbefriedigend, dass die Kassenpflicht ärztlicher Leistungen bis zum Beweis des Gegenteils automatisch angenommen werde. Der Bericht der GPK des Nationalrates habe gezeigt, dass es für diesen Beweis des Gegenteils an einem unabhängigen und transparenten Verfahren fehle. Die zuständige Sektion des Bundesamtes für Gesundheit habe nicht genügend personelle und finanzielle Ressourcen für eine saubere Abklärung.
Ihre Kommission hat die Motion Schwaller am 27. Januar 2010 eingehend beraten und ist zur Überzeugung gekommen, dass eine Positivliste für ärztliche Leistungen mehr Probleme schaffen würde, als sie lösen könnte. Die Medizin ist keine exakte Wissenschaft: Bei gleicher Symptomatik ist je nach Patient eine andere Therapie angezeigt. Nicht der Umfang des Leistungskatalogs ist das wirkliche Problem, sondern die Frage der Zweckmässigkeit der erbrachten Leistung. Nehmen wir das Beispiel der Hämoglobinbestimmung, der Eisentherapie und des Thoraxröntgenbildes. Diese drei Leistungen sind wirksam, und niemand würde sie ernsthaft infrage stellen. Dementsprechend gehören sie in den Leistungskatalog. Das heisst aber nicht, dass die WZW-Kriterien immer erfüllt sind, wenn diese Leistungen erbracht werden. Medizinische Gewohnheiten - z. B. beim Thoraxröntgenbild und bei der Hämoglobinbestimmung - oder Modephänomene wie die Eisentherapie spielen auch eine Rolle. Mit anderen Worten: Wie viele von zehn Thoraxröntgenbildern, wie viele von zehn Eisentherapien sind medizinisch wirklich indiziert?
Für die Mengenausweitung ist primär die Frage der Zweckmässigkeit der Leistungen verantwortlich, nicht der Leistungskatalog. Der zweckmässige und angemessene Einsatz lässt sich nicht mit einer Positivliste erzwingen, sondern erfordert Korrekturen im Anreizsystem. Solche sind im stationären Bereich mit der neuen Spitalfinanzierung und vor allem mit den leistungsbezogenen Pauschalen, den sogenannten Swiss DRG - Diagnosis Related Groups -, bereits eingeleitet worden. Im ambulanten Bereich liegen dem Parlament Vorschläge zur Förderung von Managed Care vor, welche die Anreizsysteme ebenfalls deutlich verbessern würden. Der Übergang zu einer Positivliste wäre zudem mit einem sehr hohen bürokratischen Aufwand verbunden.
Was schliesslich die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bei neuen Leistungen angeht, muss noch gesagt werden, dass die in der Motion aufgeführten Kriterien bereits heute die Grundlage für die Prüfung darstellen. Erfüllt ist das Anliegen der Motion auch bezüglich der Überprüfung des bestehenden Leistungskatalogs, welche eine gesetzlich vorgeschriebene Daueraufgabe ist und in der Praxis auch laufend vorgenommen wird, aber sicherlich noch verstärkt werden sollte.
Ihre Kommission beantragt mit 14 zu 8 Stimmen bei 2 Enthaltungen, die Motion abzulehnen.

Rossini Stéphane (S, VS), pour la commission: Puisqu'il n'y a pas de proposition de minorité et que la décision de la commission n'est pas combattue, je ne vais pas allonger inutilement le débat. Je mentionne simplement deux remarques qui me paraissent importantes.
Dans le traitement de cette motion Schwaller concernant l'examen du catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins et, surtout, l'établissement d'une liste positive, la commission s'est posé une seule question essentielle, à savoir: est-ce qu'une liste positive peut aussi avoir des conséquences positives sur la maîtrise des coûts et sur la consommation médicale? La réponse de la majorité de la commission a été très clairement non. Ce n'est pas la liste qui pose problème, c'est bien évidemment toute la consommation médicale.
Par conséquent, dans cette discussion sur la liste positive qui revient régulièrement à l'ordre du jour - nous en avons tenu une très longue dans le cadre du traitement de l'initiative populaire de l'UDC "pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base" et du contre-projet qui a été soumis au peuple en 2008 -, la commission craignait de créer plus de problèmes qu'elle n'en aurait résolu. C'était véritablement un élément important de notre discussion. Pour exposer les arguments relatifs à ce problème, nous avons pu nous appuyer, comme l'a dit tout à l'heure le rapporteur de langue allemande, sur les travaux de la Commission de gestion qui a étudié de manière rigoureuse les processus de validation des prestations médicales.
Je vous invite donc aussi à rejeter cette motion, sachant que pour régler les problèmes des coûts de la santé et de la consommation médicale, il y a d'autres leviers qui sont examinés par la commission et qui seront présentés au conseil au

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mois de juin 2010 après la révision du financement des soins et du financement hospitalier. A la session de juin 2010, nous allons traiter de la problématique des réseaux et ce sera une contribution supplémentaire à la véritable question de la maîtrise des coûts.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Le Conseil fédéral partage l'avis qui vient d'être évoqué par les deux rapporteurs de la commission. Je ne reviendrai donc pas sur l'essentiel de ce qui a déjà été dit, mais j'aimerais revenir sur les éléments nouveaux qui peuvent répondre à la problématique telle que vient de la décrire Monsieur Rossini. D'autres éléments peuvent répondre à la problématique soulevée par la motion en question.
L'introduction d'une liste positive ne résout pas le problème du recours aux prestations médicales en dehors du domaine visé par l'assurance obligatoire des soins. Ce n'est pas en instaurant une liste positive que l'on garantit l'adéquation des prestations sur le plan individuel; on y parvient en apportant des corrections au système incitatif. Et sur ce point, il est important de préciser encore une fois que de telles corrections ont déjà été décidées dans le secteur hospitalier. Elles seront introduites dans le secteur ambulatoire, par de gros efforts, par le nouveau financement hospitalier. Les contrôles du caractère économique par les assureurs devraient encourager le recours adéquat aux moyens médicaux au cas par cas et inciter les prestataires à élaborer des directives en matière d'évaluation et de traitement.
Mais, en effet, ce qui est le plus prometteur pour l'avenir, c'est le projet visant à encourager le "managed care", qui est actuellement en traitement - non pas thérapeutique, mais réjouissant - dans votre commission. Ce projet doit permettre d'améliorer les systèmes incitatifs. Comment? Par le travail en réseau, bien sûr; par les responsabilités partagées et mieux placées, aussi; par le suivi thérapeutique systématique. Les incitations à mieux soigner seront donc faites dans le cadre de ce projet en particulier, qui nous permettra d'atteindre l'objectif d'utiliser les actes efficaces au bon moment.
La proposition de la motion n'est donc pas la voie à choisir. En revanche, il y a beaucoup de travail à faire. La prochaine étape, ce seront, je l'espère, au mois de juin, ici même, avec ce projet de la commission sur le "managed care" qui prend un bon chemin, les réseaux de soins intégrés.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Es liegt Ihnen ein schriftlicher Bericht der Kommission vor.

Abgelehnt - Rejeté