Steiert Jean-François (S, FR): Die parlamentarische Initiative, die wir heute zu diskutieren haben, schlägt vor, dass die Gesetzgebung, insbesondere das KVG, dahingehend geändert wird, dass das Rechnungswesen für Versicherte, die ihre Grundversicherung gemäss Krankenversicherungsgesetz und ihre Zusatzversicherungen bei zwei verschiedenen Versicherern abgeschlossen haben, über den Zusatzversicherer abgewickelt werden kann; dieser soll das Clearing mit dem Grundversicherer kostenlos übernehmen.
Es ist heute so, dass Versicherte, die ihre Grundversicherung gemäss KVG und ihre Zusatzversicherungen bei zwei verschiedenen Versicherern abgeschlossen haben, ihre Rechnungen über zwei verschiedene Versicherer abrechnen müssen. Dies führt nicht nur zu administrativen Komplikationen und zu zusätzlichem Aufwand für Versicherte, sondern verursacht auch beim Leistungserbringer Komplikationen. Zudem kommt es wegen Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen beiden Versicherern immer wieder zu Streitfällen. Oft ist es so, dass die unterschiedliche Behandlung gemäss Gesetz zwar klar wäre. Dann führen aber einerseits objektive Gegensätze zu Schwierigkeiten - z. T. geht es auch um Grenzbereiche beispielsweise bei der Deckung von Medikamentenkosten -, andererseits führt naturgemäss die Konkurrenz dazu, dass einzelne Versicherer dazu neigen, zu versuchen, Kosten auf den anderen Versicherer abzuwälzen; das liegt in der Natur der Sache.
Wir haben immer wieder Patienten, die sich bei Patientenorganisationen und bei Patientenstellen melden; dabei geht es um z. T. offensichtlich zu übernehmende Leistungen, die auch von der Sache her nicht bestritten werden, bei denen aber relativ lange zwischen den zwei Versicherern Pingpong gespielt wird, sei es aus den erwähnten objektiven Gründen oder wegen des Versuchs, die Kosten auf den anderen abzuwälzen. Wenn solche Fälle auftreten, ist es meist so, dass das Problem relativ schnell gelöst wird, wenn eine Patientenorganisation, eine Patientenstelle oder der Ombudsmann in Erscheinung tritt. Das Problem ist, dass sehr viele Patienten gar nicht so weit kommen und die entsprechenden Beträge vermutlich aus der eigenen Tasche bezahlen; dies ist nicht sinnvoll und entspricht auch nicht dem gesetzlichen Ziel.
Es ist nicht zumutbar, dass Differenzen zwischen Versicherern in den immer zahlreicher werdenden Fällen, in denen wir die Doppelversicherung haben, auf dem Buckel der Patienten ausgetragen werden. Ich erinnere daran: Letztes Jahr haben über eine Million Personen ihren Versicherer gewechselt; davon ist ein einigermassen stabiler Anteil bei zwei verschiedenen Versicherern versichert. Man muss sehen, dass dies vor allem bei älteren Patienten, chronischkranken und polymorbiden Personen mit komplexen Krankheitsbildern zu Komplikationen führen kann.
Die Initiative möchte dies auch deshalb bekämpfen, weil sich diese Fälle nicht nur als Hemmnis und als Problem für die Direktbetroffenen erweisen, sondern jeweils im Herbst auch die freie Kassenwahl für alle Personen hemmen, welche die entsprechenden Schwierigkeiten anderer zur Kenntnis nehmen. Zahlreiche Leute führen bei den Gründen für den Verzicht auf einen Versichererwechsel u. a. diese Schwierigkeiten ins Feld. Das sind die Erfahrungen, die wir im Moment des Kassenwechsels, im Herbst, jeweils bei den telefonischen Beratungen machen.
Die vorgeschlagene Lösung, die von einem grösseren Versicherer, der im Kanton Bern beheimatet ist, bereits zur Zufriedenheit der betroffenen Versicherten angewendet wird, beruht auf praktischen Erfahrungen und hat sich bewährt. Es kann selbstverständlich die Frage gestellt werden, wer die Clearingkosten übernehmen muss, wenn sowohl Privatversicherer wie Grundversicherer betroffen sind. Es gibt zwei Gründe, sie beim Privatversicherer anzusiedeln, wie das die parlamentarische Initiative vorsieht: Andernfalls müsste die grosse Mehrheit aller Grundversicherten für die Minderheit derer bezahlen, die bei zwei Versicherern versichert sind. Das widerspricht dem Solidaritätsprinzip, das dem KVG zugrunde liegt. Selbstverständlich gibt es auch im Privatversicherungsbereich nichtbetroffene Versicherte, doch naturgemäss gibt es da einen sehr viel kleineren Anteil. Es ist im Übrigen auch ursachengerechter, die Clearingkosten beim Privatversicherer anzusiedeln, weil insbesondere die komplexeren, oft längeren Kündigungsfristen bei den Privatversicherern den doppelten Wechsel des Versicherers erschweren. Zudem kann gerade die faktische Nichtversicherbarkeit von älteren und chronischkranken Personen bei einem neuen Privatversicherer verhindern, dass überhaupt ein doppelter Wechsel stattfinden kann.
Die Initiative ist in der ersten Phase. Selbstverständlich ist auch eine Lösung mit einem Clearing beim Grundversicherer erwägbar. Das wurde im Rahmen der Kommission auch so diskutiert. Ich möchte Sie deshalb im Sinne einer allgemeinen Einladung bitten, der Initiative Folge zu geben, mit der Möglichkeit, die Clearingfrage in der Kommission in beide Richtungen auszudiskutieren.

Rielle Jean-Charles (S, GE): L'initiative parlementaire Steiert propose quelque chose de simple: faciliter le traitement des factures des assurés lorsqu'ils ont conclu l'assurance obligatoire des soins auprès d'une assurance et la couverture complémentaire auprès d'une autre assurance. Elle demande que ces factures puissent être traitées par l'assureur complémentaire et que celui-ci procède gratuitement au clearing avec l'assureur de base. Cela a pour conséquences de simplifier et diminuer la charge administrative et financière, non seulement pour les assurés, mais aussi pour les fournisseurs de prestations, de délimiter le champ d'application de chaque assurance, diminuant ainsi les litiges et permettant une plus grande liberté de choix de la caisse-maladie. La solution proposée se fonde sur une expérience qui

AB 2010 N 669 / BO 2010 N 669

fonctionne à la satisfaction des assurés; elle a été mise en place par une grande assurance.
En commission, le vote a été serré. En effet, c'est par 10 voix contre 8 et 3 abstentions que la commission propose de ne pas donner suite à l'initiative.
La minorité que je représente soutient l'initiative parlementaire Steiert pour les raisons évoquées. Je les répète en résumant: simplifier la facturation pour les fournisseurs de prestations et les assurés et éviter l'imputation des coûts de certaines prestations aux patients ou aux assureurs complémentaires par les assureurs de base. Pour rappel, de telles pratiques sont courantes envers des patients âgés qui ont des maladies chroniques et qui ont recours à des prestations multiples; ils ont de la peine à se retrouver dans l'imbroglio des factures adressées.
Notre minorité vous demande de faciliter le changement de caisse et de simplifier la facturation, donc d'adopter la proposition de la minorité.

Ruey Claude (RL, VD), pour la commission: Vous venez d'entendre parler de l'initiative parlementaire Steiert qui vise à ce que les factures des assurés qui ont conclu leur assurance obligatoire des soins et leur assurance complémentaire auprès de deux assureurs différents puissent être traitées par l'assurance complémentaire et que l'assureur complémentaire procède au clearing gratuit auprès de l'assureur de base.
La commission en a discuté lors de sa séance du 26 février dernier et vous propose, par 10 voix contre 8 et 3 abstentions - on vient de le dire -, de ne pas donner suite à cette initiative parlementaire, pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, rappelons qu'il existe deux types d'assurance chez nous: l'assurance-maladie sociale, obligatoire pour tous, avec des soins de base obligatoires pour tous et l'assurance privée complémentaire qui, elle, permet le choix du médecin, pour des éléments de confort, mais pas pour les soins indispensables. Ces deux types d'assurance sont ancrés dans deux lois différentes, la LAMal pour l'assurance sociale et la loi sur le contrat d'assurance pour l'assurance privée. On a donc voulu les séparer sans pour autant interdire en effet qu'une société agisse dans les deux domaines. On a voulu les distinguer, on a voulu clarifier et le problème de l'initiative parlementaire Steiert, quand bien même elle soulève à première vue un point intéressant, est qu'elle ne contribue pas à cette clarification. Elle mélange précisément les deux domaines qu'on a voulu séparer et elle impose à l'un des protagonistes des règles qui doivent précisément s'appliquer pour l'autre.
Qui plus est, cette initiative charge l'assurance privée complémentaire des frais. On vient d'entendre l'explication: le clearing doit être gratuit et aux frais de l'assurance complémentaire, donc aux frais des gens qui font déjà un effort supplémentaire en primes de cotisations et on le fait en l'imposant par la loi. Or nous sommes dans le domaine de la liberté des contrats, un domaine qui doit maintenir cette liberté des contrats et si un grand assureur s'est mis à agir de cette manière-là, il l'a fait librement. Il l'a fait parce qu'il y voyait un certain intérêt. En revanche, on ne peut pas, nous semble-t-il, pour des raisons de principe de base, imposer par la loi des règles qui doivent être créées sur une base volontaire et responsable.
De plus, le système n'est pas pratique. La très large majorité des prestations de soins de base, puisque chacun a droit et accès aux soins dans ce pays et que les soins de base sont pour tout le monde, ce sont les soins nécessaires et donc, au moment où il y a la facturation, ce sont les soins de base qui sont essentiels, le reste n'étant que des prestations de confort. L'assureur obligatoire de soins, quand bien même il serait déchargé du clearing, devra contrôler et recontrôler les factures et informer l'assureur complémentaire qui lui, ensuite, procédera au clearing. C'est donc une fausse simplification.
J'ajoute que les règles en vigueur prévoient que, lorsqu'on ne sait pas bien quel débiteur a l'obligation d'allouer des prestations - et il est vrai que cela existe -, c'est l'assureur de base qui doit avancer les fonds. Charger la complémentaire de faire le clearing n'est donc ni forcément adéquat, ni simplificateur.
Ne pas introduire dans la loi une confusion entre les assurances sociales de base et les assurances privées complémentaires, ne pas charger de frais supplémentaires les assurés au bénéfice d'assurances complémentaires, ne pas charger les assureurs d'une procédure parfois redondante ou peu commode dans le domaine de l'assurance de base et enfin ne pas introduire une fausse simplification, toutes ces raisons ont conduit la commission à vous proposer de ne pas donner suite à l'initiative parlementaire Steiert.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Die parlamentarische Initiative Steiert verlangt, dass Rechnungen von Versicherten, die ihre Grundversicherung gemäss KVG und ihre Zusatzversicherungen gemäss Artikel 12 Absätze 2 und 3 KVG bei zwei verschiedenen Versicherern abgeschlossen haben, über den Zusatzversicherer abgewickelt werden sollen. Dieser soll das Clearing mit dem Grundversicherer kostenlos übernehmen. Der Initiant begründet seinen Vorstoss vor allem damit, dass es Abgrenzungsschwierigkeiten gebe und es für Versicherte wie für Leistungserbringer administrativ kompliziert sei, wenn die Rechnungen über zwei Versicherer abgewickelt werden müssten. Abgrenzungsschwierigkeiten bei der Zuteilung der Leistungen an die obligatorische Krankenversicherung und an die Zusatzversicherung führten immer wieder zu Streitfällen. Das sei für Direktbetroffene wie für Dritte ein Hemmnis bei der freien Kassenwahl in der Grundversicherung.
Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit hat an ihrer Sitzung vom 26. Februar 2010 die Initiative vorgeprüft und beantragt mit 10 zu 8 Stimmen bei 3 Enthaltungen, der Initiative keine Folge zu geben.
Eine Kommissionsminderheit unterstützt die Initiative: Mit der vorgeschlagenen Lösung würden die Abrechnungen für Versicherte und Leistungserbringer vereinfacht. Zudem könne damit ein Abschieben der Kosten auf Zusatzversicherungen oder direkt auf Patienten als Selbstzahler verhindert werden, was klassischerweise vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten vorkomme, die wegen chronischer Krankheiten Mehrfachleistungen bezögen und sich mit den Rechnungen nicht gut zurechtfänden.
Die Kommissionsmehrheit spricht sich jedoch dagegen aus, die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die im Bundesgesetz über die Krankenversicherung geregelt ist, mit den Zusatzversicherungen zu vermischen, die dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag unterstehen. Die Grundversicherung ist bekanntlich für alle obligatorisch, die Zusatzversicherungen sind freiwillig. Die obligatorische Versicherung untersteht der Aufsicht des Bundesamtes für Gesundheit, die Zusatzversicherungen unterstehen der Aufsicht der Finma. Grund- und Zusatzversicherungen müssten im Interesse einer besseren Kontrolle und Abgrenzung eher noch klarer getrennt werden. Ich verweise hier auch auf die Diskussion im Zusammenhang mit den sogenannten Billigkassen, bei der eine Quersubventionierung abgelehnt wird und eine klare Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherungen gemacht werden muss. Die Kommissionsmehrheit findet daher nicht, dass man nun auf der Leistungsseite eine Vermischung vornehmen sollte.
Der Initiant hat auch darauf hingewiesen, dass die von ihm vorgeschlagene Lösung von einem grösseren Versicherer zur Zufriedenheit der betroffenen Versicherten praktiziert wird. Das Beispiel zeigt, dass es heute möglich ist, das freiwillig zu tun. Das kann allenfalls auch ein Wettbewerbsvorteil für Versicherer sein. Es gibt aber kein überwiegendes öffentliches Interesse, die Zusatzversicherer zu verpflichten, die administrativen Kosten für die Abrechnung und das Clearing zugunsten der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen. Ein solches System wäre auch nicht effizient, da der überwiegende Teil der abzurechnenden Leistungen in den Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fällt. Obwohl die Rechnungen bei den Zusatzversicherern eingereicht würden, müssten die Grundversicherer selber

AB 2010 N 670 / BO 2010 N 670

überprüfen, ob zum Beispiel die verrechneten Leistungen gerechtfertigt sind, und das Ergebnis ihrer Abklärungen wieder an die Zusatzversicherer liefern, bei denen dann abgerechnet würde. Hinzu kommt, dass die Krankenversicherung im Verhältnis zu anderen Sozialversicherungen immer vorleistungspflichtig ist. Das heisst, im Konfliktfall muss zuerst immer die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlen. Es wäre daher systemwidrig, den Zusatzversicherer zum Hauptfinanzierer zu machen, zumal die grössten Leistungen immer über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden müssen.
Die Kommissionsmehrheit sieht keinen gesetzgeberischen Handlungsbedarf und beantragt Ihnen - bei einem Stimmenverhältnis von 10 zu 8 bei 3 Enthaltungen -, der Initiative keine Folge zu geben. Ich bitte Sie, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Steiert Jean-François (S, FR): Darf ich Ihren Ausführungen entnehmen, dass Sie sich für eine analoge Lösung mit dem Clearing bei der Grundversicherung aussprechen würden?

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Nein, denn ich vertrete hier ja nicht meine persönliche Meinung, sondern jene der Kommission. Die Kommission ist ganz klar der Meinung, dass man die Leistungen der Grundversicherung, auch die Abrechnungen über die Grundversicherung, klar von den Zusatzversicherungen trennen und den Versicherern ein allfälliges Clearing als Wettbewerbsvorteil überlassen sollte.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 08.484/4021)
Für Folgegeben ... 62 Stimmen
Dagegen ... 120 Stimmen