Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Gesundheitspolitische Reformen haben es schwierig: Sie stehen immer im Spannungsfeld divergierender Kräfte, und es gibt Blockaden durch Referendumsdrohungen von Interessenvertretern wie auch durch ideologische Grabenkämpfe. Die vorliegende KVG-Revision Managed Care oder Integrierte Versorgung - die Begriffe werden als Synonyme verwendet - versucht, für Patienten, Versicherte, Leistungserbringer und Versicherer eine Balance zwischen Regulierung und Wettbewerb sowie zwischen Rechten und Pflichten zu finden. Mit der Vorlage sollen die Behandlungsprozesse optimiert, soll die Behandlungsqualität gestärkt und das Kostenwachstum gebremst werden; sie lässt Versicherten wie auch Patienten Wahlfreiheit.
Zur Ausgangslage: Nach dem Scheitern der KVG-Revision in der Wintersession 2003 hat der Bundesrat im Mai 2004 die KVG-Revision dem Parlament in Form von Teilvorlagen unterbreitet, unter anderem die Vorlagen 1B, Vertragsfreiheit, und 1D, Kostenbeteiligung, und im September 2004 die Teilvorlage 2B, Managed Care. Letztere wurde vom Ständerat im Dezember 2006 verabschiedet, die Vorlage Kostenbeteiligung bereits im September 2004. In der Wintersession 2008 ist der Ständerat auf die Vorlage Vertragsfreiheit nicht eingetreten.
Weil ein innerer Zusammenhang zwischen den drei Teilvorlagen Managed Care, Kostenbeteiligung und Vertragsfreiheit besteht, hat die SGK beschlossen, die drei Teilrevisionen in einer Vorlage zusammenzufassen und sie als Vorlage Managed Care zu beraten und Ihnen zu unterbreiten. Die Subkommission KVG, welche mit der Ausarbeitung der Vorlage beauftragt wurde, hat Hearings mit sechs verschiedenen Netzwerkvertretern, mit Vertretern der Kantone und der FMH und mit Vertretern von Santésuisse durchgeführt. Die Netzwerkvertreter haben trotz unterschiedlicher Ausgestaltung der Versorgungsnetze grundsätzlich alle die gleichen Erwartungen an die Gesetzgebung. Managed Care braucht optimale gesetzliche Bedingungen, insbesondere in folgenden Bereichen:
1. Neben einer Prämienvergünstigung braucht es auch eine tiefere Kostenbeteiligung für Versicherte im Netz.
2. Es braucht eine Verbesserung des Risikoausgleichs unter den Krankenversicherern.
3. Es braucht Budgetmitverantwortung. Die Versorgungsnetze haben damit positive Erfahrungen gemacht.
4. Es braucht eine gleiche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen.
In der Folge hat die Subkommission Eckwerte für die Ausgestaltung der Managed-Care-Vorlage definiert. Gestützt auf diese Eckwerte sowie auf der Grundlage der drei bundesrätlichen Teilrevisionen wurde die heutige Gesetzesvorlage erarbeitet. Die Erfahrungen und Empfehlungen der Vertreter der integrierten Versorgungsnetze sind in die Vorlage eingeflossen.
Zum Inhalt der Revisionsvorlage: Die zentralen Elemente der Vorlage sind die Verpflichtung der Krankenversicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, Budgetmitverantwortung für die integrierten Versorgungsnetze sowie eine tiefere Kostenbeteiligung für Versicherte. Zu den wichtigsten Bestimmungen im Einzelnen:
1. Zur Verpflichtung der Versicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, Artikel 13 Absatz 2 Litera g: Da stellt sich die Frage, was in das Angebot einer obligatorischen Grundversicherung gehört. Wenn wir einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung wollen, müssen die Versicherer entsprechende Versicherungsprodukte anbieten.
2. Zur Budgetmitverantwortung für Netzwerke gemäss Artikel 41c Absatz 4: Leistungserbringer müssen neben der fachlich-qualitativen auch eine finanzielle Verantwortung für Behandlungen übernehmen. Koordinationsmängel und Schnittstellenprobleme gehören zur Tagesordnung und verursachen sinnlose Kosten ohne Nutzen für Patienten. Wenn Leistungserbringer auch für die Kosten Verantwortung haben, werden Behandlungsprozesse optimiert und nutzlose Leistungen nicht erbracht. Leistungserbringer sollen auch an der Gesundheit der Patienten verdienen können. Integrierte Versorgungsmodelle, beispielsweise mit Capitation, ermöglichen das. Es wird interessanter, mit Patienten Lebensstilfragen anzugehen, sodass durch ein gesünderes Leben Therapiekosten reduziert oder vermieden werden können.
3. Zur tieferen Kostenbeteiligung und zu weiteren Anreizen für Versicherte: Die freie Arztwahl bleibt den Versicherten erhalten. Sie wird in qualitativer Hinsicht gestärkt, weil Versicherte ihr Wahlrecht künftig bewusst ausüben. Wer das Wahlrecht als quantitative Option versteht, willkürlich jederzeit Ärzte aufsuchen und wechseln zu können, wird sich künftig stärker an den Kosten beteiligen müssen; für diese Personen gilt künftig ein Selbstbehalt von 20 Prozent. Ein Selbstbehalt von 10 Prozent oder weniger kommt ausschliesslich in Managed-Care-Modellen zur Anwendung. Die Leistungen können gegenüber der ordentlichen Versicherung erweitert, aber nicht reduziert werden. Ein Vertrag kann für eine Dauer von bis zu drei Jahren abgeschlossen werden. Bei überdurchschnittlicher Prämienerhöhung wie auch bei Versicherungsänderungen kann ein Wechsel erfolgen; Versicherte können sich zudem jederzeit wieder freikaufen. Grundsätzlich profitiert der Patient in einem Managed-Care-Modell von einer qualitativ optimierten Behandlung bei tieferen Prämien und tieferer Kostenbeteiligung.
Artikel 41c KVG ist der Kern der Gesetzgebung. "Managed Care" wird hier durch "integrierte Versorgung" ersetzt. Die Begriffe werden synonym verwendet. Ein integriertes Versorgungsnetz wird als Zusammenschluss von Leistungserbringern zwecks Koordination der medizinischen Versorgung und Steuerung des Behandlungsprozesses über die ganze Behandlungskette definiert. Detaillierte Vorgaben für Managed-Care-Modelle werden keine gemacht. Mit Rücksicht auf Patientenbedürfnisse, bestehende Strukturen, Innovationen, Regionen usw. können Netzwerke unterschiedlich

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ausgestaltet werden. Der Patient wählt den Arzt seines Vertrauens und wird von ihm durch das komplexe System der Gesundheitsversorgung gesteuert. In der Regel wird das der Hausarzt sein; denkbar ist aber auch, dass in speziellen Fällen, bei besonderen Krankheitssituationen, Spezialisten die Aufgabe des Gesundheitsmanagers oder Koordinators übernehmen. Ziel ist, durch einen strukturierten Behandlungsprozess über die ganze Behandlungskette sowohl die Qualität wie die Kosteneffizienz der Leistungen zu optimieren. Dadurch werden Überdiagnostik, Mehrfachbehandlungen, Interaktionen von Medikamenten sowie unnötige Arztkonsultationen und Spitaleinweisungen vermieden. In einem Vertrag zwischen dem Versorgungsnetz und dem Krankenversicherer werden Einzelheiten der Zusammenarbeit - Datenaustausch, Qualitätssicherung und Leistungsvergütung - geregelt. Subsidiär kann der Bundesrat Anforderungen an Qualität und Budgetmitverantwortung festlegen.
4. Besondere Versicherungsformen wie Listenmodelle, Wahlfranchisen, telefonische Beratungsdienste und einfache Hausarztmodelle sind weiterhin möglich. Die Versicherten können dabei von günstigeren Prämien, nicht aber von einer tieferen Kostenbeteiligung profitieren.
5. Zu den Übergangsbestimmungen und zur Verfeinerung des Risikoausgleiches: Die Managed-Care-Vorlage soll am 1. Januar 2012 in Kraft treten, mit einer Übergangsfrist von drei Jahren. Solange kein Managed-Care-Angebot besteht, gilt für Versicherte eine Kostenbeteiligung von 10 Prozent. Falls innerhalb der dreijährigen Übergangsfrist kein flächendeckendes Angebot geschaffen wird, schlägt der Bundesrat dem Parlament Massnahmen vor. Die SGK sieht davon ab, mögliche Folgen zu konkretisieren, obwohl es eigentlich nur zwei Möglichkeiten gibt: entweder eine selektive Aufhebung des Vertragszwanges oder eine staatliche Versorgungsplanung.
Eine wichtige Voraussetzung für das Gelingen von Managed Care ist ein gutfunktionierender Risikoausgleich. Die SGK schlägt daher vor, den Risikoausgleich neben dem bereits beschlossenen Kriterium eines Spitalaufenthaltes von mindestens drei Tagen per 1. Januar 2012 mit einem zusätzlichen Morbiditätsindikator zu verfeinern. Details dazu werden vom Bundesrat geregelt.
Seit der Einführung des KVG, ja, schon seit zwanzig Jahren - das Forum Managed Care feiert morgen in Zürich das zwanzigjährige Jubiläum - sind integrierte Versorgungsmodelle auf freiwilliger Basis möglich. Gut 30 Prozent der Versicherten sind mittlerweile Managed-Care-versichert, davon etwa 10 Prozent in einem Modell mit Budgetmitverantwortung. Für die einen, vor allem für die Pioniere, ist das eine erfreulich hohe Zahl; nach zwanzig Jahren Managed Care und vierzehn Jahren KVG ist es aber doch eher eine bescheidene Zahl, was vor allem auf die mangelnden Anreize zurückzuführen ist. Die Anreize müssen verbessert werden, wenn wir in der obligatorischen Krankenversicherung einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung herbeiführen wollen.
Wir haben es heute in der Hand, für die ambulante Versorgung eine solide, zukunftstaugliche Grundlage zu schaffen. Nach dem Grundsatz "So viel Handlungsspielraum wie möglich und so wenig Regulierung wie nötig" legt Ihnen die SGK eine ausbalancierte Gesetzesrevision vor, welche im Interesse einer optimalen, qualitativ guten und kosteneffizienten Gesundheitsversorgung allen Akteuren einen Beitrag abverlangt. Die SGK ist ohne Gegenstimme auf die Vorlage eingetreten und hat ihr in der Gesamtabstimmung mit 17 zu 5 Stimmen bei 4 Enthaltungen zugestimmt.
Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und in der Detailberatung den Anträgen der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Cassis Ignazio (RL, TI), per la commissione: Quale medicina vogliamo in Svizzera nel 2020? Quale medicina vogliamo a livello ambulatoriale? Ogni anno assistiamo impotenti al lamentio continuo della popolazione riportato dai media che i premi di cassa malati aumentano, aumentano, aumentano, e la politica impotente assiste e non fa nulla. Ora abbiamo la possibilità di fare qualcosa, non qualcosa di improvvisato come purtroppo ci siamo trovati a fare l'anno scorso con le misure urgenti per il contenimento dei costi, ma qualcosa di strutturato, qualcosa che nasce da un lavoro approfondito e diligente, svolto nella commissione della sicurezza sociale e della sanità durante più di un anno. Questo qualcosa si chiama "managed care", una parola inglese. Questa "managed care" non ha nulla a che fare con i manager, con i boni dell'UBS e con la piazza finanziaria. "Managed care" significa semplicemente "cure gestite", significa cioè migliorare il coordinamento delle cure all'interno della medicina ambulatoriale, migliorarne di conseguenza la qualità e migliorarne di conseguenza anche l'efficienza. Oggi, questo modello di funzionamento del sistema sanitario esiste in Svizzera praticamente soltanto nella Svizzera tedesca, è invece assente nella Svizzera italiana, in Ticino in particolare, ed è quasi assente nella Svizzera romanda, con l'eccezione del Canton Ginevra che dispone di un'organizzazione importante. Questo spiega anche perché negli ultimi giorni che hanno preceduto questo dibattito parlamentare abbiamo ricevuto importanti opposizioni anche da parte di medici di queste regioni che in gran parte ignorano il funzionamento concreto di un sistema di managed care. Per non spaventare ulteriormente, abbiamo tolto dalla legge il termine "managed care" e abbiamo introdotto il termine di "reti di cure integrate". Quindi diciamo chiaramente che cosa vogliamo: Vogliamo l'integrazione delle cure, vogliamo una governanza delle cure, di modo che il tutto avvenga in modo razionale, senza dispersione di risorse e senza inefficienze, doppioni e insicurezze talvolta anche problematiche o nefaste per i pazienti.
La commission s'est penchée sur cette importante réforme de la LAMal. C'est une réforme qui, juste quelque temps après la réforme du secteur stationnaire, vous propose un changement important qui a comme but de garantir la durabilité de notre système de santé pour les années à venir. Notre question, aujourd'hui, est la suivante: quelle médecine voulons-nous en Suisse en 2020? La réforme de la médecine ambulatoire dont on traite aujourd'hui est une réforme importante qui va dessiner le panorama de la médecine dans les dix à vingt prochaines années.
On entend toujours, aujourd'hui, que les Suisses sont satisfaits de leur système de santé. Nous savons que nous avons un très bon système de santé, mais, hélas! on entend chaque année le lamento de la hausse des primes qui nous frappe au printemps une première fois, puis en automne une deuxième fois. On dit tout le temps que la politique ne fait rien, ne sait rien faire; ce n'est pas vrai! La politique, depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, a procédé à une grande réforme de cette loi en 2001. Une deuxième grande réforme était prévue par le Conseil fédéral, mais elle a échoué devant notre Parlement en décembre 2003. Dès lors, le Conseil fédéral a décidé de couper en morceaux cette grande réforme et d'en faire sept réformes partielles.
Parmi ces sept réformes, certaines concernaient la médecine hospitalière. Je pense au financement dual fixe, aux forfaits par cas. Ce sont des décisions que nous avons prises tous ensemble en décembre 2007. Cette importante réforme du secteur stationnaire entrera définitivement en vigueur au 1er janvier 2012.
Maintenant, nous voilà donc en train de toucher l'autre secteur de la médecine - un secteur qui touche certes moins les coûts de la santé, c'est vrai, mais qui les touche néanmoins profondément -, c'est le secteur de la médecine ambulatoire. Quand on dit "managed care", on pense surtout "médecine ambulatoire", mais attention, pas seulement "médecine ambulatoire"! Les réseaux de soins intégrés sont tout à fait imaginables et possibles avec des hôpitaux, des médecins qui collaborent de manière structurée et formelle avec des hôpitaux.
Les hôpitaux ne sont donc pas du tout exclus. Et quand je dis "médecins", je dis "fournisseurs de prestations". Les réseaux de soins intégrés ne sont pas que des réseaux de médecins: ce sont des réseaux de médecins, pharmaciens, infirmiers, psychologues, toutes sortes de professionnels de la santé, qui sont en mesure de garantir à notre population les meilleurs soins possibles à un prix qui nous permet de

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garantir la durabilité du système. Car c'est ça le véritable problème!
Nous investissons aujourd'hui 2 milliards de francs en plus chaque année pour notre système de santé sans nous poser la question de savoir quel est le retour sur investissement. Pourquoi chaque année ces 2 milliards de francs supplémentaires? Que se passe-t-il avec cet argent? Où est-ce qu'il finit? Sommes-nous en meilleure santé? Est-ce que tout va bien? Oui, nous sommes évidemment contents; nous avons un bon système. Mais nous dépensons chaque année 2 milliards de francs supplémentaires, c'est plus que ce qu'on devrait dépenser par rapport au coût de la vie. A moyen et à long terme, ce n'est pas viable. La politique le sait: nous devons agir!
La commission l'a fait. Elle a élaboré un projet de modification de la LAMal qui est cohérent, dont l'architecture est claire, qui est bien construit, qui prévoit des sacrifices pour tout le monde. Les assureurs sont obligés par exemple de garantir sur leur territoire d'action un contrat de soins intégrés, ce qu'ils ne voulaient pas au départ. Mais ils seront contraints de le faire si vous acceptez ce projet. Le sacrifice pour les médecins est d'accepter de collaborer dans des réseaux de soins. La plupart d'entre eux travaillent déjà dans des réseaux de soins, mais de manière informelle. Il s'agit donc de mieux travailler ensemble, de manière formelle, et de porter aussi une coresponsabilité financière - c'est la fameuse coresponsabilité budgétaire -, laquelle ne relève pas de la responsabilité du seul médecin, puisque c'est aussi une responsabilité de l'organisation qui regroupe les médecins.
Le troisième sacrifice est demandé aux assurés. Evidemment, nous les citoyens assurés avons aussi notre rôle à jouer. Si nous nous faisons soigner dans ces réseaux de soins, nous allons payer des primes moins élevées et notre participation aux coûts sera moindre. Si par contre nous décidons d'avoir le libre choix total du médecin, nous serons alors appelés à payer une prime un tout petit peu plus élevée et une participation aux coûts de 20 pour cent.
La grande angoisse de cette modification de la loi est que cela pourrait supprimer le fameux terme "libre choix du médecin". Mais quand vous allez à l'hôpital, vous êtes contents d'être soignés; vous n'avez pas le libre choix du médecin! On vous accueille; on vous soigne de manière correcte. Cela dérange-t-il quelqu'un?
Dans la médecine ambulatoire, si vous choisissez un réseau de soins, c'est-à-dire une organisation qui compte entre 20 et 50 médecins, vous avez un libre choix entre 20 et 50 médecins. Si ceci ne vous convient pas, vous pouvez changer de réseau et trouver d'autres médecins. Si finalement, tous les réseaux ne disposent pas des médecins que vous désirez, vous pouvez toujours choisir un médecin en dehors du réseau.
A partir du 1er janvier 2012, le moratoire sur l'installation de nouveaux cabinets médicaux sera caduc. A ce moment-là, tout médecin qui sera actif en Suisse et possédant un diplôme correct pourra exercer à la charge des caisses-maladie. L'obligation de contracter sera donc totale pour chaque médecin, à partir du 1er janvier 2012. Pourquoi notre Parlement accepte-t-il cela? Parce que la commission est convaincue que si la grande majorité de la population se fait soigner dans des réseaux de soins intégrés, il ne sera pas nécessaire d'introduire de nouvelles mesures de police sanitaire comme celles du moratoire.
Voilà toute une série de réflexions de base que je voulais vous proposer dans le débat d'entrée en matière, en vous disant que celle-ci a été soutenue par la commission, sans opposition. Finalement, la commission a accepté cette modification de loi, par 17 voix contre 5 et 4 abstentions.
Je vous demande donc d'accomplir aujourd'hui ce grand pas vers la réforme de la médecine ambulatoire, pour offrir un futur au système de santé.

Rossini Stéphane (S, VS): La pratique des soins par des réseaux fait presque l'unanimité sur le principe. Pourtant, une fois ce constat posé, on remarque que la réalité se transforme rapidement car le bât blesse dans la mise en oeuvre. Ainsi, depuis 1996, la LAMal permet aux assureurs de réduire les primes pour les formes particulières d'assurance impliquant un choix limité du fournisseur de prestations - HMO, médecin de famille. Malgré cette disposition, dans la réalité, les réseaux de soins se sont peu développés et sont restés l'exception, tant pour les fournisseurs de prestations que pour les assurés et les patients. Ceux qui existent se sont mis en place surtout dans les villes et les agglomérations, par ailleurs essentiellement en Suisse alémanique. Nous devons donc faire mieux.
De manière générale, la maîtrise des coûts et la qualité des traitements dépendent d'une prise en charge rigoureuse et cohérente des patients. La coordination des soins constitue donc l'une des conditions essentielles pour garantir la qualité de la prise en charge, tout en veillant à une utilisation optimale des ressources. Il fait donc sens que le réseau de soins soit au centre de tout le processus thérapeutique - outre le fait que cette forme d'assurance est restée marginale. Il permet au patient d'être au bon endroit, au bon moment, grâce à la collaboration entre médecins de ville ambulatoires, généralistes, médecins spécialistes, hôpitaux, soins à domicile, mais aussi pharmaciens - qu'on oublie trop souvent dans ce débat - et établissements médicosociaux.
Cette discussion sur la réforme des réseaux de soins doit, selon nous, s'articuler autour d'un certain nombre de principes qui sont autant de conditions qui s'imposent dans le développement du système de santé. Ces principes sont la solidarité par la justice sociale et l'égalité de traitement en matière d'offre de réseaux, d'accès aux soins et aux réseaux de soins pour les patients, et surtout la solidarité du financement.
Il y a le principe de la régulation par les services publics pour assurer la quantité et surtout la qualité de l'offre, et la couverture des prestations sur l'ensemble du territoire et pour toute la population. Enfin, la qualité des soins doit être garantie dans ce pays, indépendamment de la couverture d'assurance choisie. On mentionnera aussi la réduction des inégalités, voire l'innovation de la prise en charge.
Ces différents éléments se retrouvent dans le projet de "managed care" que nous traitons aujourd'hui. Ils sont aussi à la base des propositions développées par le groupe socialiste, qui sont contenues dans plusieurs propositions de minorité que nous vous soumettons et que nous vous invitons à soutenir.
En l'état d'avancement du dossier, deux de ces principes posent problème. D'abord la solidarité du financement et l'accès aux réseaux de soins pour tous sont les questions centrales de cette discussion. La Suisse applique le principe des primes par tête, indépendamment de la situation économique de l'assuré. Cela provoque, on l'a dit et répété depuis longtemps, une pression très forte sur les ménages, notamment sur les ménages modestes qui ne bénéficient juste pas de réductions de primes ou de subventions partielles. Nous savons que notre niveau de solidarité pour le financement des primes est mauvais; il faut donc l'améliorer. A cet égard, le projet de "managed care" est encore, à ce niveau de la discussion, insuffisant, tout simplement parce que plutôt qu'une incitation positive, il instaure une punition en augmentant la quote-part à 20 pour cent pour les personnes qui n'intègrent pas un réseau de soins. Nous affaiblissons encore davantage la solidarité dans l'assurance-maladie et cela n'est pas acceptable pour nous.
Ensuite, la régulation et la qualité devront trouver une concrétisation effective. Dans notre pays, nous devons impérativement éviter de créer de nouvelles inégalités relatives à l'accès aux prestations de santé et au niveau de qualité. Nous devons donc assurer que toute la population, dans toutes les régions, disposera effectivement de l'offre de réseaux de soins; or cela n'est pas encore garanti; il faudra y remédier lors des prochaines discussions.
Le groupe socialiste entrera donc en matière et arrêtera sa position définitive en fonction du sort qui sera réservé à ses différentes propositions.

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Fehr Jacqueline (S, ZH): Die integrierte Versorgung, auch Managed Care genannt, löst nicht alle Probleme des Gesundheitswesens, aber sie gibt auf ein paar zentrale Herausforderungen eine Antwort. Ich erwähne hier fünf dieser zentralen Herausforderungen:
1. Die Zahl der Chronischkranken nimmt stark zu.
2. Die nichtmedizinischen Gesundheitsberufe übernehmen immer mehr Aufgaben und Verantwortung.
3. Der Anteil der Frauen in der Medizin steigt stark, und damit wächst auch der Druck zur Schaffung neuer Arbeitsmodelle.
4. Es droht ein akuter Mangel an Hausärztinnen und Hausärzten.
5. Der immer grösser werdende Druck führt zu einer versteckten Rationierung und Entsolidarisierung.
Aktuell wird die ambulante Versorgung von einem nachfrageorientierten Markt und den monetären Gewinnaussichten der verschiedenen Akteure gesteuert. Dies führt zu einer unkontrollierten Mengenausweitung und einem steigenden Konsum an Gesundheitsleistungen. Dies wiederum treibt die Kosten und damit die Prämien in die Höhe, ohne dass die Menschen durch diesen Mehrkonsum gesünder würden.
Wir brauchen deshalb neue Zusammenarbeitsmodelle. Wir brauchen insbesondere bei Chronischkranken jemanden, der die Behandlung steuert. Vergessen wir nicht: Über 70 Prozent der Kosten werden von jenen rund 10 Prozent Patientinnen und Patienten verursacht, die an schweren chronischen Krankheiten leiden. Wenn wir ihre Behandlung verbessern können, sparen wir Kosten und erhöhen gleichzeitig die Qualität der Behandlung. Mehr kann sich die Politik nicht wünschen!
Damit ist klar: Wir müssen die integrierte Versorgung fördern. Die Vorlage, über die wir heute beraten, ist deshalb eine Schlüsselvorlage. Scheitert sie hier oder scheitert sie vor dem Volk, stehen wir vor einem Scherbenhaufen. Ich möchte Sie deshalb eindringlich bitten, auf die kritischen Stimmen zu hören und Hand zu Korrekturen und Kompromissen zu bieten.
Kritische Stimmen kommen vor allem aus dem Lager der Patientinnen und Patienten. Sie befürchten, dass mit dieser Vorlage die finanzielle Belastung für die Kranken erneut steigt. In keinem anderen vergleichbaren Land zahlen die Patientinnen und Patienten einen so hohen Anteil der Gesundheitskosten aus dem eigenen Portemonnaie, und dies trotz der hohen Grundversicherungsprämien. Kommt es nicht zu Verbesserungen in drei zentralen Punkten dieser Vorlage, werden die verschiedenen Kreise unter Führung der Patientenorganisationen deshalb das Referendum ergreifen, ob uns das passt oder nicht. Man muss keine Prophetin sein, um zu wissen, wie schwer es eine Vorlage vor dem Volk haben wird, wenn eine breite Nein-Allianz sie zu Fall bringen möchte.
Welches sind die drei zentralen Punkte, die verbessert werden müssen?
1. Wir müssen bei der Frage des Selbstbehaltes zu einer Lösung kommen, bei der Netzwerkversicherte 5 Prozent und Nichtnetzwerkversicherte 15 Prozent zahlen.
2. Wir müssen die Gewähr haben, dass die Modelle von den Versicherern flächendeckend angeboten werden.
3. Wir dürfen bei den Managed-Care-Modellen keine Austrittsbarrieren aufbauen, weil Austrittsbarrieren Eintrittsschwellen sind. Dies betrifft die Frage der Vertragsdauer.
Ohne diese Korrekturen - ich kann und muss es Ihnen sagen - wird es zum Referendum kommen. Noch wichtiger ist aber die Umkehrung: Mit diesen Korrekturen wird das Referendum von diesen Kreisen nicht ergriffen werden.
Ich bin zutiefst überzeugt: Wir werden alle gewinnen, wenn wir hier noch einen Schritt aufeinander zu machen. Ich danke Ihnen für die Unterstützung.

Ineichen Otto (RL, LU): Frau Fehr, können Sie hierfür wirklich die Verantwortung übernehmen? Wenn Sie bereits jetzt wieder Löcher in diese Vorlage reissen, werden die Prämien im zweistelligen Prozentbereich anwachsen. Ist es nicht eine vernünftige Vorlage? Jetzt kommt wieder der Druck dieser Lobbyorganisation. So geht es schlicht nicht mehr weiter; die Prämienzahler werden das nicht schlucken.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Kompromisse bei den drei Punkten, die ich erwähnt habe, führen alle zu einer tatsächlichen Verbesserung der Vorlage, die keine oder dann positive Auswirkungen auf die Prämienentwicklung hat. In dem Sinne kann ich das sehr gut verantworten.

Stahl Jürg (V, ZH): Die SVP-Fraktion will auf die KVG-Teilrevision zu Managed Care eintreten. Wir sind überzeugt, dass die integrierte Versorgung in Zukunft eine wichtige Rolle spielen kann und auch muss. Ein interdisziplinäres Zusammenarbeiten und optimierte Betriebsgrössen müssen zu einer verbesserten Behandlungskette, zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten und damit auch zu tieferen Kosten führen. Vor allem erhofft sich die SVP, dass mit der integrierten Versorgung unnötige und teure Hospitalisationen verhindert werden können.
Tatsache ist, dass im KVG dringend Reformen nötig sind. Die SVP hat seit Jahren auf die Missstände aufmerksam gemacht und mit entsprechenden Vorschlägen versucht, dieser für Bürgerinnen und Bürger unannehmbaren Situation entschieden entgegenzutreten. Diese Managed-Care-Vorlage betrachten wir als einen kleinen Schritt zur Korrektur der Fehlleistungen, welche die Gesundheitspolitik in der Vergangenheit geprägt haben. Die SVP-Fraktion stellt vier besonders positive Punkte dieser Vorlage in den Vordergrund:
1. Mit dieser Vorlage können die Voraussetzungen zur Zusammenarbeit der Versicherer und der Leistungserbringer sowie für den Datenaustausch und die Qualitätssicherung geschaffen werden.
2. Mit der Budgetmitverantwortung sind für die Leistungserbringer erstmals Anreize für eine vernünftige und kostengünstige Behandlung vorhanden.
3. Beim Vertrag zwischen den Versicherten und den Versicherern kann eine Geltungsdauer von bis zu drei Jahren vorgesehen werden. Hier muss man klar feststellen, dass integrierte Versorgung, bei der ein Patient in einer Behandlungskette behandelt wird, eine gewisse Dauer voraussetzt. Hier nützt es nichts, wenn die Versicherten jedes Jahr zu einem anderen Versicherer wechseln.
4. Mit dem System des differenzierten Selbstbehalts - 20 bzw. 10 Prozent - ist in dieser Vorlage ein Instrument vorgesehen, welches für die Versicherten unmittelbare und monetäre Anreize darstellt.
Nun gut, ich habe mit den positiven Punkten begonnen, muss Ihnen jedoch mitteilen, dass die SVP-Fraktion betreffend diese Vorlage weitaus weniger euphorisch ist als die Kommissionssprecherin und der Kommissionssprecher, als die anderen Parteien und als der Bundesrat. Es wäre ein grosser Irrtum zu glauben, mit dieser Revision könnten die grossen Probleme des Gesundheitswesens in der Schweiz gelöst werden. Die Managed-Care-Vorlage hat diverse Schwachstellen. Unter anderem verpflichtet sie auf der einen Seite die Versicherungsunternehmen dazu, eine flächendeckende integrierte Versorgung mit Produkten anzubieten. Auf der anderen Seite gibt es wenig Restriktionen und Auflagen für die Leistungserbringer. Für die Konsumierenden bleibt - vorausgesetzt, sie wechseln in eines dieser Modelle - alles beim Alten: Es bleibt für sie bei den heutigen 10 Prozent. Es ist eine Tatsache, dass damit keine Anreize für mehr Eigenverantwortung und kostengünstigere Behandlung vorhanden sind.
Als negativ beurteilen wir ebenso den in den Kommissionsberatungen in letzter Sekunde gutgeheissenen Antrag zur Verfeinerung des Risikoausgleichs. Es überrascht Sie wahrscheinlich nicht, dass uns dieser Antrag nicht passt. Es ist eine erneute Kostenumverteilungsübung, welche - ich wiederhole mich - keinerlei Einfluss auf die grossen Kostenblöcke hat. 95 Prozent der Gesamtkosten fliessen in Form von Leistungen zurück; 5 Prozent betragen die Verwaltungskosten.
Die SVP stört sich daran, dass auch diese Vorlage einen grossen Bogen um den ganzen stationären und den

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stationär-ambulanten Bereich macht. Es ist klar: Wir sind jetzt in einem Teilbereich, aber die grossen Kostenblöcke sind nun einmal die stationären und ambulanten Spitalbereiche. Es ist eine Tatsache, dass in diesen beiden Blöcken im ersten Quartal dieses Jahres, verglichen mit dem ersten Quartal des Vorjahres, bereits wieder eine Kostensteigerung von 4 bis 8 Prozent entstanden ist.
Zum Schluss noch zwei Bemerkungen zum heutigen System:
Die erste Bemerkung: Wir haben heute bereits gute Modelle; das ist ein Kompliment an gutfunktionierende Netzwerke. Sie haben gezeigt, dass es möglich ist, zum Teil gegen den Widerstand von Ärztekollegen eine optimierte Behandlungskette umzusetzen. Sie haben sich als Pioniere zusammengeschlossen; das ist zu würdigen. Wir müssen einfach aufpassen, dass wir diese Modelle nicht mit irgendwelchen Scheinmodellen ersetzen oder kaputt machen; das wollen wir nicht. Es ist ihnen leider nicht gelungen, die bessere Qualität darzustellen. Aufgrund von überhöhten Rabatten der Versicherer ist es dazu gekommen, dass heute in diesen Modellen oftmals junge Gesunde sind - wo wollen Sie da optimieren? Junge Gesunde können Sie nicht besser behandeln, denn sie sind, jedenfalls mehrheitlich, nicht krank.
Nach dem Kompliment an diese Hausarztmodelle und Netzwerke muss ich noch eine persönliche Bemerkung anfügen: Sie glauben doch nicht im Ernst, dass es Leistungserbringer gibt, die weniger Einkommen erzielen möchten! Ärzte sind eben auch nur Menschen.
Sie sehen, dass diese Vorlage aus der Sicht der SVP-Fraktion kein Allerweltsheilmittel ist. Aber es ist ein Geschäft, auf welches wir eintreten werden; dies mit der Aufforderung an Sie und den Vorsteher des Departementes, Herrn Bundesrat Burkhalter, weitere dringende Reformen im Gesundheitswesen umzusetzen.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die Revision des KVG ist seit Jahren blockiert; Änderungen waren immer wieder chancenlos. Es besteht aber grösster Handlungsbedarf. Deshalb ist die Vorlage, die wir jetzt beraten, von grösster Wichtigkeit für das schweizerische Gesundheitswesen.
Die CVP/EVP/glp-Fraktion steht voll hinter dieser Vorlage, die auch ihre Handschrift trägt. Aus unserer Sicht ist es eine ausgewogene Vorlage, es sind ausgewogene Kompromisse. Deshalb ist es verfrüht, jetzt bereits weitere Kompromisse zu verlangen. Weshalb? Es werden alle Player des Gesundheitswesens in die Pflicht genommen: die Versicherer, die Leistungserbringer und die Versicherten. Alle Beteiligten müssen aber auch eine Kröte schlucken. Die Kommission war bestrebt, eine Opfersymmetrie zu erreichen. Die Vorlage ist umsetzbar und ermöglicht endlich einen Schritt vorwärts. Zugegeben, es mag ein kleiner Schritt sein. Ich bin aber überzeugt, dass es der bedeutendste Schritt seit der Einführung des KVG sein wird.
Die Eckpunkte der Vorlage sind genannt worden, sie sind unseres Erachtens von grösster Bedeutung: das flächendeckende Angebot durch die Krankenkassen, die Budgetmitverantwortung aufseiten der Netzwerke, also die Kostenverantwortung seitens der Ärzte, aber auch die Anreize für die Versicherten mit den tiefen Kostenbeteiligungen und den Prämienrabatten. Dass solche finanziellen Steuerungen funktionieren, haben die Versicherten bereits bei den Medikamenten und den Generika gezeigt. Last, but not least ist der verbesserte Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern dank dem Morbiditätsindikator zu erwähnen, womit eben die Jagd nach guten Risiken eingedämmt wird.
Auch die CVP/EVP/glp-Fraktion ist sich bewusst, dass mit der Vorlage nicht alle Probleme gelöst werden. Durch die Qualitätssteigerung - das ist ja der eigentliche Kern der Vorlage - werden aber auch Kosteneinsparungen resultieren. Die Leistungserbringer arbeiten koordinierter, es werden weniger Mehrfachdiagnosen und weniger Falschmedikationen erfolgen. Evaluationen zeigen eine Kosteneinsparung auf, in Extrembeispielen bis zu 48 Prozent. Gewichtet bleiben immerhin noch 10 Prozent. Diese Chance müssen wir nutzen. Die freie Arztwahl wird nicht angetastet, das wurde in der Kommission bewusst so belassen. Aber sie wurde um ein Qualitätselement erweitert und dadurch gestärkt.
Noch ein Wort zu den Ärzten, ihrer Wahrnehmung und ihrem Selbstverständnis: Das ist im Wandel. Die Ärzte wandeln sich von Einzelkämpfern zu Teamplayern, und genau auf dieser Änderung baut die integrierte Versorgung auf.
Wir von der CVP/EVP/glp-Fraktion sind überzeugt, dass das Gesundheitswesen diese Vorlage braucht; es braucht diese Änderungen. Entsprechend werden wir die Vorlage gemäss den Mehrheitsanträgen unterstützen.

Meyer-Kaelin Thérèse (CEg, FR): Le groupe PDC/PEV/PVL entre en matière sur ce projet et vous demande d'en faire de même. Ce projet est nécessaire pour obtenir une optimisation de la qualité des soins, au coût le plus juste.
En 1996, la LAMal a introduit un système qui visait trois buts principaux: premièrement, l'accès aux soins pour tous, indépendamment de l'âge, de l'état de santé et du sexe; deuxièmement, la solidarité, puisque les primes sont les mêmes par région et par caisse-maladie dès l'âge de 25 ans et que 4 milliards de francs sont investis pour abaisser les primes des personnes modestes et des familles avec enfants; troisièmement, la maîtrise des coûts - et c'est le volet le plus difficile à concrétiser -, puisqu'il a pour conséquence une augmentation des primes. C'est ce qui motive le projet que nous présentons aujourd'hui.
Après des révisions concernant le financement des hôpitaux, les soins, la réduction des primes et la compensation des risques, la commission a décidé de fusionner les trois projets - liberté de contracter, participation aux coûts et "managed care" - en un seul projet, que nous présentons aujourd'hui et qui devient un modèle de réseaux de soins intégrés. Je me rends compte que cette proposition est mal comprise. En tant que présidente de la commission, j'ai en effet reçu des dizaines de lettres de tous bords, qui décrivent le modèle d'une façon erronée. Je conçois bien que tous les changements font peur, et il est vrai que ce nouveau modèle est un défi. Il introduit un changement de paradigme dans l'assurance de base pour optimiser en premier lieu la qualité de la prise en charge, à un coût plus juste.
Il est vrai que ce changement demandera un effort à tous les acteurs de la santé: les assureurs devront négocier avec les prestataires de soins pour offrir des réseaux de soins intégrés dans toutes les régions. Il faudra qu'ils le fassent d'une manière qui crée la confiance et qui permette toujours un traitement optimum, sans rationnement. Les prestataires de soins - médecins, généralistes et spécialistes, pharmaciens, physiothérapeutes, Spitex, etc. - devront collaborer étroitement pour piloter les soins tout au long du traitement: plus de qualité, moins de gaspillage et de moyens.
Dans mon canton, nous avons l'exemple des cercles de qualité, qui réunissent des médecins et des pharmaciens, et qui ont permis dès les premières années déjà d'économiser 30 000 francs par médecin, seulement par rapport à la prescription de médicaments, et avec une plus grande qualité de traitement. C'est donc possible avec une meilleure qualité. L'obligation de contracter est maintenue, dans et hors des réseaux, et il ne faut pas l'abolir, parce que sinon le projet va échouer à coup sûr! Les patients devront faire un effort, en confiant leur traitement à un réseau choisi, dans lequel ils auront droit à toutes les prestations, mais dans lequel ils accepteront un pilotage de leur traitement.
L'incitation à entrer dans les réseaux de soins intégrés vient du fait que les primes pourront être plus basses et les prestations plus étendues: c'est une participation aux coûts différenciée - 10 pour cent dans les réseaux et 20 pour cent hors des réseaux. Cette disposition fait couler beaucoup d'encre, mais il faut savoir que ces montants sont limités annuellement, ce qui pondère beaucoup l'effort demandé.
Actuellement, la participation personnelle maximale pendant l'année ne peut excéder 700 francs. Dans le futur, pour les patients qui opteront pour les réseaux de soins, on articule le chiffre d'environ 500 francs par année. Donc, la participation va baisser pour ceux qui s'affilient à un réseau. Pour les autres, qui n'acceptent pas ce pilotage, qui veulent garder la

AB 2010 N 1008 / BO 2010 N 1008

liberté complète de s'adresser à qui ils veulent quand ils veulent, on leur demandera une participation de 20 pour cent, mais avec un maximum de 1000 francs par année - ce n'est pas non plus excessif.
De plus, ce projet introduit une compensation des risques affinée qui empêchera la chasse aux bons risques. Les dispositions transitoires donnent trois ans à partir de l'entrée en vigueur pour la mise en place de tout ce nouveau système.
Tous les changements demandent des efforts; les gens crient chaque année que leurs primes augmentent trop. Il faut saisir aujourd'hui la chance d'avoir en premier lieu une qualité des soins accrue, mais aussi une meilleure maîtrise des coûts, un coût plus juste, et tout ceci sans rationnement.

Gilli Yvonne (G, SG): Das Berufsbild des Hausarztes und der Hausärztin durchläuft zurzeit einen Strukturwandel, weg von der traditionellen Einzelpraxis hin zur vernetzten Tätigkeit in der Gruppenpraxis. Was die Hausärztin betrifft, entspricht dieser Strukturwandel auch einem Generationenwechsel: Mit dem Generationenwechsel geht eine Feminisierung des Berufs einher. Die junge Hausärztin hat völlig andere Bedürfnisse als der typische ältere Hausarzt, den wir heute kennen. Teamarbeit und geregelte Arbeitszeiten sind Stichworte dazu.
Ich spreche heute nicht nur als grüne Politikerin zu Ihnen, sondern eben auch als Hausärztin und als Managed-Care-Engagierte. In meiner Praxistätigkeit bin ich von diesem Strukturwandel unmittelbar betroffen. Der laufende Strukturwandel in der ärztlichen Praxis verändert nicht nur den Berufsalltag der Hausärzte, mit betroffen sind die Patienten und alle Berufsgruppen, die mit dem Hausarzt zusammenarbeiten, vom Spezialarzt über den Apotheker bis zu den Pflegefachkräften. Dies ist auch der Grund, warum Sie eine Vielfalt von teils widersprüchlichen Stellungnahmen erhalten haben, alle basierend auf der negativen Erfahrung der letzten Jahre, in denen die Ärzteschaft, wie viele andere Branchen auch, unter einer zunehmenden Ökonomisierung und Bürokratisierung ihres Berufsalltags litt. Die Patienten ihrerseits mussten einen immer grösseren Anteil der Gesundheitskosten privat mitfinanzieren. Managed Care entwickelte sich in der Schweiz in dieser Zeit und wirkte diesem negativen Trend entgegen. Aber das wissen nur diejenigen, die bis heute Managed Care erleben durften. Im Kanton St. Gallen sind dies ungefähr die Hälfte aller Hausärztinnen und Hausärzte und zwischen 10 und 20 Prozent der Patientinnen und Patienten.
Der Gesetzentwurf zu Managed Care, auch integrierte Versorgung genannt, vollzieht die notwendige Anpassung des KVG an genau diesen Strukturwandel, indem er die Rahmenbedingungen für die unmittelbar betroffenen Vertragspartner formuliert. Es sind dies die Praxisärztinnen und -ärzte, die Patienten und die Krankenversicherer. Die Essenz dieses Gesetzes liegt im zukünftigen politischen Verständnis von Managed Care. Managed Care ist eine besondere Versicherungsform, für die es von Gesetzes wegen - das ist eben das Neue - drei Vertragspartner braucht: das Ärztenetz, die Patienten und die Krankenkassen. Alle erfahren Vorteile, gehen aber auch Verpflichtungen ein. Die Ärztinnen und Ärzte gründen ein Netzwerk, das es ihnen erlaubt, die Behandlung ihrer Patienten zum Zweck der Qualitätsverbesserung zu koordinieren. Der Patient verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Problemen zuerst seinen von ihm gewählten Hausarzt zu kontaktieren, und profitiert deshalb von einer günstigeren Krankenversicherung. Die Krankenkassen verpflichten sich vertraglich, das Ärztenetz für seine Arbeit zu entschädigen, während das Ärztenetz sich umgekehrt zur Budgetmitverantwortung verpflichtet.
Die Grünen anerkennen das Bedürfnis nach Förderung von Managed Care; Eintreten ist für sie deshalb unbestritten. Ob wir dem Gesetz am Schluss zustimmen können, wird der Verlauf der Detailberatung zeigen - noch liegen einige wichtige Stolpersteine im Weg. Hier die wichtigsten Eckpfeiler, an denen sich eine Mehrheit der Grünen orientieren wird:
1. Wir werden sorgsam darauf achten, dass es zu keiner weiteren Kostenverlagerung auf dem Buckel der Patientinnen und Patienten kommen wird. Eine Kostenbeteiligung von 20 Prozent bzw. 10 Prozent würde eine deutliche Verlagerung zur "Out of pocket"-, also zur privaten Finanzierung bedeuten. Wir werden dies nicht akzeptieren.
2. Wir werden keine Vertragsfreiheit akzeptieren. Vertragsfreiheit wäre ein weiterer politischer Schlag gegen die praktizierenden Hausärztinnen und Hausärzte.
3. Wir werden darauf achten, dass es zu keinen regionalen Benachteiligungen von Patienten kommt, die noch nicht die Möglichkeit haben, eine Managed-Care-Versicherung abzuschliessen, weil in ihrem Wohngebiet noch keine Ärztenetze vorhanden sind.
Wir werden uns im Verlauf der weiteren Beratung noch detaillierter zu diesen Punkten äussern.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Managed Care hat ein grosses Potenzial. Die Minderheit hat deshalb auch ein Konzept vorgelegt. Das heisst, eigentlich besteht bei ihr eine Unterstützung der Managed-Care-Idee, aber sie hat eine grosse Skepsis gegenüber der Vorlage der Mehrheit.
Die Zusammenarbeit in Netzen ist sinnvoll. Verschiedenste Hausärzte und Hausärztinnen schliessen sich zusammen, ergänzt mit Vertretern von verwandten oder spezialisierten Berufen, beispielsweise aus den Bereichen Physiotherapie, Gynäkologie - auch eine Hebamme kann dem Netz angehören -, Pflege, Spitex, Kindermedizin, vielleicht sogar Psychotherapie und sicher auch Alternativmedizin. Nicht jedes Netzwerk muss gleich aussehen. Varianten sind sinnvoll und entsprechen auch dem Bedürfnis von Patienten. Wichtig ist die Qualität; sie muss im Zentrum stehen. Das Ziel ist eine optimale Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung, organisiert in den verschiedensten Gesundheitsnetzwerken, auch in Zusammenarbeit mit Spital und Spezialpraxen.
Es ist auch sinnvoll für die Patienten und Patientinnen, nur eine Ansprech- oder Anlaufstelle zu haben: den Hausarzt oder die Hausärztin, der oder die dann die Fäden in den Händen hält, ihre ganze Geschichte kennt und sie wenn nötig an den Spezialisten oder die Spezialistin überweist. Die Leute müssen dann nicht an x Orte - zuerst vielleicht zum Spezialisten bzw. zur Spezialistin oder gleich zur Notfallstation - hinlaufen.
Es ist heute auch nicht mehr möglich, dass ein Arzt oder eine Ärztin alles alleine managt - in der heutigen komplexen Welt und in einem Gesundheitswesen, das sich immer ändert. Es ist aber auch nicht sinnvoll, allein die gesamte Infrastruktur zu haben; das ist definitiv zu teuer. Hier liegt auch ein gewisses Sparpotenzial; sonst, denken wir, ist es im Bereich der Hausarztmedizin nicht sehr gross, auch nicht mit Managed-Care-Modellen.
Managed Care kann also sowohl für Ärzte und Ärztinnen wie auch für Patienten und Patientinnen sinnvoll sein. Es hat aber auch gefährliche Seiten. Es darf nicht sein, dass es keine flächendeckende Versorgung gibt, aber zu einer massiven Verteuerung für die Patienten kommt. Es darf auch nicht sein, dass es ein Kassendiktat gibt, statt dass die medizinische Qualität im Zentrum steht. Einige Anpassungen sind deshalb dringend nötig, denn Sie wissen, dass das Referendum bereits angekündigt worden ist.
Unsere Anliegen sind in den Minderheitsanträgen formuliert; es sind unter anderem auch die Anliegen der GDK, die sich ebenso wie die Gewerkschaften gegen die jetzige Variante wehrt. Die Ziele müssen die folgenden sein:
1. Zugang zu Managed Care für alle, auch in Randregionen und auch für sogenannte Risikopatienten und -patientinnen, beispielsweise chronischkranke Menschen oder pflegebedürftige alte Menschen;
2. keine Knebelverträge über drei Jahre;
3. ein Vertragszwang in Bezug auf alle Netze, die die Qualität erfüllen;
4. keine derartige Erhöhung von Selbstbehalt und Franchise für Patienten und Patientinnen.
Wir sind für Eintreten. Aber sagen Sie Ja zu den Minderheitsanträgen im Sinne einer patientinnen- sowie qualitätsorientierten Managed-Care-Vorlage.

AB 2010 N 1009 / BO 2010 N 1009

Ruey Claude (RL, VD): Etre pris en charge non pas comme un cas, mais comme une personne, bénéficier du conseil et des compétences de soignants qui se focalisent sur le patient, qui s'organisent autour du patient, qui s'organisent pour le patient, connaître un suivi interdisciplinaire coordonné sans rupture des connaissances, sans multiplication des examens inutiles, mais aussi sans omissions dues à une mauvaise transmission d'un dossier, disposer des meilleurs soins possibles de professionnels organisés en cercles de qualité et échangeant en permanence sur les meilleures pratiques à adopter, le tout dans une relation de confiance, voilà ce qu'est un réseau de soins intégrés, voilà ce qu'est un "managed care". Alors, comment ne pas souhaiter vivre l'expérience de tels réseaux de soins coordonnés? Comment s'opposer à des dispositions-cadres qui permettent de faciliter et de développer les réseaux de soins dans notre pays? C'est la question que je vous pose.
Ai-je fait un tableau idyllique des réseaux de soins intégrés? Ai-je été irréaliste? Est-ce de la pure théorie? Eh bien, même pas! Les réseaux de soins ne sont pas qu'un projet théorique dont on espère voir un jour la lointaine réalisation; ils existent déjà. Il y en a 88 en Suisse: Meconex, Medix, Delta, Argomed, pour ne citer que ces réseaux-là. Ces réseaux sont bel et bien des réalités concrètes; ils ont bel et bien une activité positive pour le bien des patients. Ce sont déjà près de 30 pour cent des assurés en Suisse qui se voient prodiguer des soins dans un réseau, 20 pour cent dans un réseau de soins avec responsabilité budgétaire. L'expérience est positive.
Les patients peuvent choisir librement leur réseau de soins et donc leurs médecins. Les soignants, médecins en tête, se focalisent sur la personne, sur le patient, échangent leurs renseignements, orientent le patient, travaillent en cercles de qualité, réfèrent le patient à un confrère ou à un autre intervenant sanitaire, que ce soit un hôpital, un physiothérapeute ou un pharmacien, ceci en assumant une responsabilité entrepreneuriale et sanitaire. Et cela, pour quel résultat? La qualité d'abord, et c'est là le principal, car la qualité des réseaux améliore la prise en charge qui est optimale.
Le deuxième point positif, c'est que les coûts n'explosent pas. Une certaine maîtrise des coûts, ça n'est pas négligeable non plus. Dans ces conditions, on comprend que la sous-commission, et ensuite la commission aussi, soient arrivées à se mettre d'accord sur la base de compromis et d'un large consensus. Je n'aimerais pas que ce consensus et ces compromis réalisés soient aujourd'hui démolis par des exigences supplémentaires.
Je le répète: il ne s'agit pas de créer des réseaux de soins intégrés - ils existent déjà - mais de favoriser leur développement, leur extension dans tout le pays. Malgré tout, ils ont progressé remarquablement ces dernières années. Entre 2004 et 2008, le nombre de réseaux de soins intégrés a augmenté de 30 pour cent; entre 2008 et 2010, de 30 pour cent supplémentaires. Cela s'est fait de manière volontaire et cela doit continuer ainsi.
Cela étant, les conditions-cadres peuvent être améliorées. Il s'agit de trouver les incitations permettant d'accélérer la création de réseaux de soins intégrés. C'est précisément le but du projet qui nous est soumis. Il définit des règles de base: autonomie; indépendance; coordination; bases contractuelles librement consenties; responsabilité budgétaire; extension possible à des prestations extérieures autres que les prestations de base selon la LAMal; compensation des risques affinée à terme; incitations, qu'il s'agisse de la quote-part ou des franchises. Ce projet incite donc sans céder à la surréglementation - qui semble être une menace qui serait très dommageable à la créativité, à l'esprit d'innovation et qui, finalement, tuerait ce qui fait la force des réseaux de soins intégrés.
Au nom du groupe libéral-radical, je mets un bémol à ce qui précède: l'offre obligatoire de réseaux de soins intégrés imposée aux assureurs, nous y reviendrons.
Globalement, ce projet est donc très bon. Il donne plus de choix, propose une plus grande transparence, offre plus de sécurité et plus de qualité pour le patient. Je pense en particulier aux patients atteints de maladies chroniques pour lesquels les réseaux de soins intégrés sont précisément une bonne solution. Vous savez qu'en Suisse 20 pour cent des patients entraînent 80 pour cent des coûts; ils doivent être soignés le mieux possible.
Un autre élément est à mentionner: plus de liberté et moins de bureaucratie pour les prestataires de soins. De plus, on peut espérer parvenir à une meilleure maîtrise des coûts dans le domaine ambulatoire. Alors je suis désolé de voir certaines oppositions se faire jour. Le rapporteur de langue française et la rapporteure de langue allemande ont fait droit à ces mauvais procès et notamment à une certaine ignorance observée dans certaines organisations, en particulier en Suisse romande, où, il est vrai, il y a très peu de réseaux de soins intégrés.
Comment faire croire que le libre choix va disparaître? Comment faire croire que les incitatifs vont empêtrer, si vous me permettez l'expression, les patients? Et comment faire croire en plus à un diktat des caisses, alors que justement on veut des réseaux qui soient indépendants des caisses? Le seul diktat qui est fait, il est fait aux caisses, c'est le fameux "Angebotszwang".
Il faut entrer en matière sur ce projet. C'est une manière de sortir des blocages dans lesquels nous nous trouvons parfois. Les médecins de famille suisses qui connaissent bien le projet et qui sont les premiers concernés vous invitent à en faire de même.
Le groupe libéral-radical, unanime, entrera en matière et soutiendra le projet.

Rielle Jean-Charles (S, GE): Bien sûr, nous discutons des réseaux de soins aujourd'hui et j'ai le plus grand respect pour ces réseaux: certains fonctionnent très bien, comme REMED ou comme d'autres, vous l'avez dit.
Mais est-ce qu'on doit comprendre, après cette apologie des réseaux de soins, que les réseaux certes plus informels - cela peut être des généralistes qui travaillent avec des spécialistes, avec l'hôpital, avec tous les acteurs de la santé -, ces autres réseaux informels des médecins indépendants, qui travaillent correctement au jour le jour avec notamment les malades chroniques, seraient moins performants? Est-ce cela votre message?

Ruey Claude (RL, VD): Je vous remercie de m'avoir posé cette question. Comme je n'avais que cinq minutes, je ne pouvais pas compléter mon propos. Je suis heureux de le faire. En effet, j'avais précisément ajouté une petite ligne à mon texte pour dire: bien sûr que les réseaux de soins améliorent les processus, bien sûr qu'ils entourent le patient et qu'ils sont focalisés sur lui, mais il ne faudrait pas caricaturer - aurais-je voulu ajouter, et maintenant je peux le faire grâce à vous -, parce que nos médecins indépendants font excellemment bien leur travail. Simplement, il y a un avantage qualitatif et quantitatif lorsqu'on travaille en réseau.

Kleiner Marianne (RL, AR): Die FDP-Liberale Fraktion will eine hochstehende Gesundheitsversorgung für die ganze Bevölkerung; diese Versorgung lassen wir uns auch viel kosten. Es wird wohl unvermeidlich sein, dass diese Kosten weiterhin steigen werden, nur schon wegen des zunehmenden Alters der Bevölkerung und wegen der Fortschritte der Medizin. Das heisst aber nicht, dass die Kosten in dem Masse steigen dürfen, wie das im Moment der Fall ist. Die Zunahme sollte im Rahmen der Steigerung des BIP bleiben, sonst verdrängen die Gesundheitskosten und zunehmend auch die ebenso überproportional steigenden Sozialkosten wichtige andere Bereiche staatlicher Tätigkeit wie Bildung, Verkehr, Landwirtschaft und Landesverteidigung.
In der Öffentlichkeit ist das Bewusstsein gereift, dass endlich gehandelt werden muss. Die Bevölkerung weiss, dass es an uns ist, Lösungen auszuarbeiten. Die Bevölkerung weiss auch, dass wir in den vergangenen Jahren ungenügende Arbeit geleistet haben. Seit dem unnötigen Absturz der umfassenden KVG-Revision im Nationalrat im Jahr 2003, also vor beinahe sieben Jahren, ist zwar einiges gelungen, aber nicht

AB 2010 N 1010 / BO 2010 N 1010

genug. Der Bundesrat hat die abgestürzte Revision in sieben Teilrevisionen aufgeteilt, von denen unterdessen einige wichtige, z. B. die Spitalfinanzierung und die Pflegefinanzierung, unter Dach gebracht werden konnten.
Heute können wir im Nationalrat einen weiteren wichtigen Baustein, nämlich Managed Care, beraten. Managed Care ist ein Modell, das durch Optimierung der Behandlungsqualität Einsparungen bei den Leistungskosten erzielen soll. Der Leitsatz dazu lautet: "verbindlich geregelte Steuerung von Patientinnen und Patienten über den gesamten Behandlungsprozess". Der Patient profitiert von der besseren Qualität und den tieferen Kosten, die durch die effizientere Behandlung erreicht werden. Das Beste an Managed Care ist also, dass sich die Qualität und die medizinische Versorgung der Bevölkerung verbessern werden und dass gleichzeitig die berechtigte Hoffnung besteht, dass sich der Kostenanstieg bremsen lassen wird, dass die Kosten im besten Fall sogar sinken werden. Das ist es doch, was wir brauchen: eine bessere Versorgung bei gleichbleibenden oder mit einer gewissen Sicherheit sogar sinkenden Kosten.
Wir wissen, dass 20 Prozent der Patientinnen und Patienten 80 Prozent der Kosten verursachen. Durch eine koordinierte Behandlung vor allem der polymorbiden Patienten werden die Behandlungsprozesse optimiert und aufeinander abgestimmt. Wir wissen, dass gerade bei polymorbiden Patienten gesundheitliche Risiken, ja Schäden entstehen, weil jeder Arzt und jedes Spital in bester Absicht das gesundheitliche Teilproblem bearbeitet, das sich ihm beim Patienten zeigt, dabei aber häufig übersieht, dass der Patient auch bei anderen Spezialärzten in Behandlung steht und dass die Wirkungen jener Behandlungen unter Umständen nicht kompatibel sind mit der momentanen Behandlung. Managed Care verbessert die Koordination der medizinischen Behandlungen, sodass Mehrfachuntersuchungen, Mehrfachdiagnosen, Doppelspurigkeiten, Falschmedikationen, Inkompatibilitäten der verschiedenen Behandlungen usw. vermieden werden können, zum Gewinn des Patienten und der prämien- und steuerzahlenden Allgemeinheit.
Die Subkommission hat sehr gute Vorarbeiten geleistet, und auch in der Plenarkommission hat das heute vorliegende Gesetz gute Resultate erzielt. Wir bitten Sie daher, einzutreten und den Anträgen der Kommissionsmehrheit zu folgen, ausser beim Angebotszwang für die Versicherer.

Hassler Hansjörg (BD, GR): Nach unendlich langem Hin und Her in der Gesundheitspolitik scheint jetzt mit dieser Vorlage Managed Care ein kleiner Durchbruch gelungen zu sein. Wir haben uns über Jahre mit verschiedensten Aspekten wie Kostenentwicklung, Kostenbeteiligung, Risikoausgleich und Vertragsfreiheit beschäftigt, die jetzt in diese Vorlage integriert werden. Das begrüssen wir ausdrücklich; es ist dringend nötig, hier einen Schritt vorwärtszukommen, um die Kosten im Gesundheitswesen einigermassen in den Griff zu bekommen.
Mit dieser Vorlage soll aber auch die medizinische Versorgung und Betreuung der Patienten verbessert werden. Wir von der BDP begrüssen das integrierte Versorgungssystem, bei dem sich eine Gruppe von Leistungserbringern zum Zweck einer kombinierten medizinischen Versorgung zusammenschliesst, damit die Patienten effizient und besser betreut werden können. Wir begrüssen es auch, dass Anreize für die Versicherten geschaffen werden, damit sich möglichst viele einem solchen Netz anschliessen. Wir unterstützen daher den Antrag der Kommission, dass, wer sich einem solchen integrierten Versorgungssystem anpasst, wie bisher 10 Prozent Selbstbehalt zu bezahlen hat, und dass die anderen Versicherten 20 Prozent Selbstbehalt bezahlen müssen. Dabei ist es richtig, dass der Bundesrat wie bisher eine Obergrenze für den Selbstbehalt festlegen kann.
Wir sind auch mit der vorgeschlagenen Übergangsfrist für das Angebot von integrierten Versorgungssystemen einverstanden. Es ist realistisch, wenn die Krankenversicherer innert dreier Jahre solche Verbundmodelle im Angebot haben müssen. Sollte dies entgegen den Erwartungen nicht möglich sein, kann der Bundesrat dem Parlament geeignete Massnahmen vorschlagen. Umgekehrt ist es auch richtig, dass in Regionen, in denen solche Modelle schon früher angeboten werden, die neuen Selbstbehaltsregeln bereits früher angewendet werden dürfen. Wichtig ist uns aber auch, in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die medizinische Versorgung in den ländlichen und peripheren Gebieten auch mit den neuen Versorgungsmodellen sichergestellt ist.
Die vorberatende Kommission hat auch die Anforderungen definiert, denen Anbieter von integrierten Versorgungsnetzen genügen müssen. So müssen sie alle Grundversicherungsleistungen anbieten. Sie dürfen in keinem Abhängigkeitsverhältnis zu einem Versicherer stehen, und sie tragen auch eine Budgetverantwortung. Die Versicherer dürfen für solche Modelle eine Mindestvertragsdauer von drei Jahren vorsehen. Der Patient darf den Versicherer aber vorher wechseln, wenn sich die Versicherungsbedingungen stark verändern oder die Prämie stärker ansteigt als im kantonalen Durchschnitt. Die BDP-Fraktion begrüsst auch die Ergänzung der Liste der Kriterien für den Risikoausgleich. Es scheint uns richtig zu sein, beim Risikoausgleich neben dem Alter und dem Geschlecht auch die Spitalbesuche des Vorjahres und die Morbidität der Versicherten zu berücksichtigen.
Insgesamt geht die Managed-Care-Vorlage viel weiter als die ursprünglichen Vorschläge des Bundesrates zu den besonderen Formen der Krankenversicherung. Sie ersetzt zudem Entwürfe der Regierung aus dem Jahre 2004 zur Kostenbeteiligung und zur Vertragsfreiheit. Es ist daher richtig, auf die entsprechenden Vorlagen nicht einzutreten. Die BDP-Fraktion wird auch in diesen Punkten die Anträge der Kommission unterstützen. Insgesamt hoffen wir nun sehr, mit dieser Vorlage den Hauptzielen der Gesundheitsversorgung einen wichtigen Schritt näher zu kommen: die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten zu verbessern und den stetigen Kostenanstieg im Gesundheitswesen eindämmen zu können.
Die BDP-Fraktion ist für Eintreten und wird die Hauptstossrichtung der Vorlage unterstützen.

Walter Hansjörg (V, TG): Kollege Hassler, gestatten Sie mir eine Frage: Sind Sie überzeugt, dass die Managed-Care-Modelle, die den Krankenversicherern nun verordnet werden, in den ländlichen Regionen tatsächlich umgesetzt werden können?

Hassler Hansjörg (BD, GR): Ich bin der Überzeugung, dass das auch in ländlichen Gebieten möglich ist. Es braucht dort ganz sicher grössere regionale Zusammenschlüsse in solchen Netzwerken, dann wird die Versorgungssicherheit auch in ländlichen Gebieten gewährleistet sein.
Wenn es zu Schwierigkeiten führen sollte, dann erwarte ich vom Bundesrat, dass er die entsprechenden Massnahmen ergreift, damit die Gesundheitsversorgung in den ländlichen Gebieten sichergestellt werden kann. Das hat für mich als Bewohner einer solchen Gegend natürlich einen sehr hohen Stellenwert.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: On parle beaucoup de politique de la santé. Je ne sais pas si l'on écoute beaucoup, mais en tout cas on parle beaucoup de cela. On le fait avec des termes un peu froids, souvent très techniques, et pourtant la santé est l'un des domaines les plus chaleureux, les plus humains, et où l'on travaille sans trop parler, beaucoup, 24 heures par jour, 365 jours par an. Le projet d'aujourd'hui est très révélateur de cette apparente contradiction. Derrière le terme un peu froid de "managed care", il y a une multitude de volontés. C'est vrai, c'est juste, c'est normal; elles ne vont pas toutes dans le même sens pour le moment. C'est normal, mais cela rappelle aussi que c'est au politique de donner la direction générale, et en particulier au Parlement.
Certains d'entre vous ont dit qu'il s'agissait d'un "Schlüsselvorlage". C'est en tout cas un projet important, et cela pour plusieurs raisons. J'en citerai trois.
Premièrement, c'est un projet important en soi, parce qu'il concerne directement les êtres humains, chaque personne

AB 2010 N 1011 / BO 2010 N 1011

de ce pays. La santé, cela concerne tout le monde, mais en quelque sorte la santé n'appartient à personne.
Deuxièmement, c'est un projet important parce qu'il fait évoluer la culture, les valeurs. Voilà un aspect qui n'a pas toujours été évoqué aujourd'hui; on a essentiellement entendu des termes froids - comme je l'ai dit tout à l'heure -, mais il s'agit fondamentalement d'un projet de culture et de valeurs. On passe d'une culture individuelle à celle d'un monde en réseau; on passe de la vision sectorielle à la vue d'ensemble. Ces valeurs sont très importantes. Il y a aussi des valeurs comme la méfiance ou la confiance. Evidemment, ce serait plutôt la confiance qui devrait régner, mais il y a souvent beaucoup de méfiance entre les acteurs et, si on veut les rassembler, il faut retrouver de la confiance.
Il faut aussi trouver de la responsabilité. On a inventé le terme de "coresponsabilité" dans cette loi, et je crois qu'il convient très bien pour la future politique de la santé. Il s'agit bien d'une coresponsabilisation - pas seulement au niveau financier, d'ailleurs, mais aussi au niveau des générations. Les choses évoluent. Toutes les questions de mise en réseau - même s'il est un peu schématique de le dire ainsi - se font quand même en rapport avec les changements de générations, tout spécialement les changements actuels de générations.
Troisièmement, c'est un projet important parce qu'il transpose clairement dans la réalité l'objectif le plus important de la politique de la santé, qui est tout simplement de mieux soigner, de sauver davantage de vies. Et quand on parle de mieux soigner, en l'occurrence, cela concerne également la prévention secondaire. Donc, c'est la qualité; et en termes économiques plus froids - si on en revient aux termes un peu plus froids -, c'est l'efficience.
Du point de vue de la politique, beaucoup de questions de détail se posent. Si vous avez étudié le dépliant dans le détail - et j'imagine que vous l'avez tous fait -, vous aurez vu que beaucoup de questions de détail se posent sur ce sujet, mais qu'en fait une seule question est fondamentale. Et si à la fin de cette session vous souhaitez que l'on simplifie les choses, la seule question à laquelle vous devrez répondre par oui ou par non est la suivante: est-il de notre responsabilité d'agir, de montrer la voie, de progresser, ou peut-on laisser les choses en l'état en raison de résistances au changement, en raison d'intérêts sectoriels qui ont tous une bonne justification, mais qui n'en restent pas moins sectoriels - ce qui est peut-être leur défaut? Si l'on se concentre sur le rôle politique, poser la question, c'est y répondre. Bien sûr qu'il faut montrer la voie, bien sûr qu'il faut dessiner l'évolution et l'avenir, bien sûr que la nouvelle génération des acteurs de la santé doit le faire. Cette réponse a été appliquée dès le début par la majorité de votre commission.
Madame Jacqueline Fehr a parlé d'un référendum. J'aimerais dire ici au Parlement que, pour le Conseil fédéral, le référendum n'est pas une menace, c'est un droit populaire. Au fond, il faut toujours voir les choses sous deux angles: dans une démarche populaire ou dans une démarche de décision supplémentaire, comme le référendum, il y a à la fois un risque et une chance. Ici, évidemment, le risque encouru est essentiellement la perte de temps - une grande ou une petite perte de temps -, selon le résultat final, parce qu'un référendum avec un non à la clé serait un coup d'arrêt aux réformes de santé. On le sait, cela coûterait quelques années. La chance, par contre, c'est que l'on pourrait gagner la population au débat et à cette dynamique, à ce changement de générations. En soi, un référendum est un droit populaire qui ouvre également un débat, ce qui n'est pas forcément négatif. Pour ma part, donc, je ne prends pas vos trois conditions comme des menaces - et le Conseil fédéral ne le fait pas non plus. Nous reviendrons sur ces trois conditions surtout lors de la discussion par article; on en discutera. Ce ne sont pas des menaces, ce sont des domaines de débat; on peut en discuter, si vous souhaitez vous-mêmes mener ce débat. Il est évidemment un peu ennuyeux que l'on pose un ultimatum du type: "soit c'est cela, soit c'est le référendum". Encore une fois, je crois que le but de la politique est d'abord de chercher la meilleure solution.
Sur certains points de fond, vos conditions seraient contre-productives pour l'objectif général. Le Conseil fédéral a répondu depuis longtemps à la question générale: faut-il agir ou non? Votre commission, dans sa grande majorité, a suivi ce point de vue. Elle va même plus loin. Il faut dire ici très clairement que la commission a très bien travaillé, elle a fait un travail en réseau. Vous avez quasiment une "commission intégrée", on peut le dire, car dans la commission elle-même, on a senti la volonté de dépasser les frontières, de mettre en réseau les différents courants politiques afin de trouver une solution. Nous pouvons dire ici au nom du Conseil fédéral que nous soutenons clairement toutes les propositions de la majorité.
Cette loi est aussi, et nous aimerions le préciser ici, un important élément de la stratégie globale du Conseil fédéral dans le domaine de la politique de la santé. Les autres éléments principaux sont le financement en général, et celui des hôpitaux en particulier, dès 2012, la clarification des compétences et des rôles de la gouvernance entre la Confédération et les cantons, et la politique de prévention, sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir ici même prochainement, qui doit mobiliser les ressources nationales contre les maladies chroniques. Et cette stratégie globale est faite de parties qui ont toutes un sens. Si on les met ensemble, on peut réellement faire avancer les choses. Aujourd'hui, nous discutons d'un des éléments, mais c'est une dynamique générale. Cette réforme partielle, mais très importante, a pour but d'améliorer, cela a été dit et c'est juste, avant tout la qualité. Nous voulons orienter la concurrence vers la qualité et vers l'innovation.
J'aimerais insister sur un point tout simple: il s'agit d'une loi assez ardue mais précise, qui définit un cadre au sein duquel les choses restent relativement libres. Le danger pour la politique, c'est de vouloir définir le cadre et ensuite de vouloir définir tous les détails à l'intérieur de ce cadre. Si vous parlez avec les gens sur le terrain qui ont lancé et qui développent ces réseaux, ils disent toujours: "Attention! Laissez-nous la liberté, laissez-nous la capacité d'innovation à l'intérieur du cadre." Cet élément est très important pour la discussion sur les éléments de détail.
Le projet qui vous est soumis définit très clairement les réseaux de soins intégrés, c'est un point important. On a enfin des jalons, des "Eckwerte", ce qui est un élément important, car les assurés font un choix au départ.
Mais il y a aussi le fameux suivi thérapeutique, qui figure maintenant clairement dans la loi comme un élément central. Ce suivi est très important; il est en effet démontré que ce suivi thérapeutique a des effets très importants pour augmenter la qualité et l'efficience des soins, bref pour sauver des vies, notamment lorsqu'il s'agit de maladies chroniques. Je vous rappelle que cela concerne 10 à 20 pour cent des malades et que cela représente 70 à 80 pour cent des coûts. Il y a évidemment aussi le jalon du contrat entre les fournisseurs de prestations et les assureurs et il est très important que vous laissiez la possibilité aux partenaires d'agir véritablement librement dans le cadre de ce contrat, mais dans le cadre précis qui est fixé par la loi, qui définit les domaines dans lesquels il faut qu'il y ait un accord par contrat.
Ce qui m'a beaucoup frappé ces derniers mois, c'est que tout le monde a un peu l'impression que tout ce qui proviendra de la politique posera problème. Vous avez la possibilité de délimiter un cadre, mais vous devez en quelque sorte faire confiance au monde de la santé pour définir à l'intérieur de ce cadre quelque chose qui soit réellement positif pour l'ensemble des partenaires. De plus, il y a aussi la coresponsabilité budgétaire; c'est l'un des jalons les plus importants, auquel on doit absolument tenir. D'ailleurs, beaucoup de choses ont déjà été faites jusqu'à présent, même sans cette loi.
Le "managed care" est aussi un état d'esprit; c'est un concept positif. On a parlé ici et là de sacrifices, de risques, mais j'aimerais vous demander d'imaginer aussi le développement de ces réseaux de soins en termes de potentiels et de chances, parce qu'on cherche par là à additionner les potentiels pour tous les partenaires. Les patients devraient être

AB 2010 N 1012 / BO 2010 N 1012

mieux soignés si ces réseaux fonctionnent bien, en particulier en raison du traitement coordonné; les médecins devraient profiter de l'échange d'expériences. Les médecins s'engagent d'ailleurs dès le départ de manière contractuelle à participer à des cercles de qualité, à mettre en commun leurs expériences et à critiquer leur travail respectif, de manière à l'améliorer constamment. Et si vous parlez avec eux, vous verrez qu'il y a là quelque chose de stimulant dans l'exercice d'un tel métier.
J'ajouterai qu'il faut aussi imaginer ce projet comme une partie de la réponse pour les médecins généralistes qui sont à la recherche d'une perspective d'avenir. Et c'est quelque chose qu'on ne peut pas laisser de côté. Ensuite, il y a aussi les assureurs, et ce projet va assez loin par rapport à eux. En particulier parce qu'à l'obligation faite aux assureurs d'offrir des modèles de réseaux de soins intégrés s'ajoute encore le fait que nous mettons fin à la sélection des risques, c'est-à-dire à la concurrence par la seule sélection des risques, pour passer à une concurrence par l'innovation et par la qualité.
Nous nous donnons les moyens de réussir à passer en quelques années d'un système à un autre. La concurrence du type gadget ou concours n'est pas l'avenir; la concurrence se fera par la qualité qui sera offerte dans ces différents modèles par les divers partenaires et par les assureurs également.
Cette modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ne vise pas à économiser sur le plan de la santé, mais à améliorer la qualité des soins, je l'ai dit. Les actuels réseaux de soins intégrés montrent qu'une amélioration de la qualité peut aller de pair avec une utilisation plus efficace et meilleur marché de la structure que le modèle traditionnel. Le "managed care" sera attrayant avant tout par son orientation vers la qualité.
Cela fait une dizaine d'années que les choses sont bloquées sur bien des points en matière de santé, mais, évidemment, si on veut aller vite - j'ai là aussi un message à vous transmettre -, il faut des incitations claires. Mon message ne consiste donc pas à dire que les réseaux de soins intégrés sont particulièrement favorables parce qu'ils sont intéressants uniquement au niveau financier, mais qu'ils le sont par la qualité, le suivi thérapeutique. L'efficience doit se retrouver rapidement dans des incitations financières pour que nombre de patients franchissent le cap et choisissent ce type de modèle.
C'est là que la discussion sur la question de la participation aux coûts prend toute sa signification - nous y reviendrons dans la discussion par article. Je crois qu'il faut que vous preniez chacun le temps de bien comprendre comment le système fonctionne. Nous sommes tous assurés, mais je ne suis pas sûr que tous fassent attention à tous ces détails qui ont leur importance. Ne vous braquez pas sur la seule question du pourcentage de la quote-part, réfléchissez plutôt à la question beaucoup plus importante du montant maximal de la quote-part - nous y reviendrons le moment venu. Nous avons nos idées à ce sujet et nous souhaitons que vous les connaissiez, mais laissez au Conseil fédéral la liberté de décider du montant maximal de la quote-part. Il est évident que si le montant maximal de la quote-part - et non pas son pourcentage - est particulièrement attractif, les réseaux de soins intégrés le seront d'autant plus, en particulier pour les malades chroniques.
Il reste à boucler la boucle de la cohérence - j'y reviens - avec la compensation des risques. Le projet prévoit, en plus de ce qui est déjà décidé, un indicateur de plus au niveau de la morbidité. Laissez là aussi au Conseil fédéral une liberté dans ce cadre, à savoir celle de choisir le type d'indicateur qui permettra d'améliorer la situation et d'augmenter l'attractivité non seulement pour les assureurs, mais aussi de manière générale pour l'ensemble des partenaires en présence dans ces différents modèles.
Ce modèle exige de tous qu'ils bougent un peu - voire beaucoup, pour certains - et assez rapidement, mais quand même pas d'un jour à l'autre, puisqu'il y a des mesures transitoires. Cette loi donne une direction claire, mais vous avez un délai de trois ans à compter de la date d'entrée en vigueur pour atteindre le but fixé.
En résumé, le projet consiste à passer d'une médecine avec un maximum de soins à une médecine optimalisée. C'est au monde politique de s'exprimer clairement, et nous espérons que vous saurez le faire d'une manière aussi claire que l'a fait votre commission. Nous vous demandons évidemment d'entrer en matière - mais je crois que cela n'est pas contesté - puis, ensuite, de garder une ligne cohérente à l'ensemble de ce projet, en particulier par le biais des propositions faites par votre commission sur d'autres points qui sont encore en discussion. On peut imaginer aussi que le débat se poursuive au niveau du Conseil des Etats, mais les points adoptés par votre commission donnent au projet une très grande cohérence.

Steiert Jean-François (S, FR): Monsieur le conseiller fédéral, estimez-vous judicieux, possible et opportun, par rapport à la proposition qui nous est soumise aujourd'hui, de garantir la neutralité financière de l'opération, c'est-à-dire d'éviter que, contrairement au projet de la commission, les patientes et les patients doivent assumer, sans doute, plusieurs centaines de millions de francs de charges supplémentaires? Le cas échéant, comment envisagez-vous de garantir cette neutralité financière?

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Nous entrons ici dans un des débats de détail, mais je sais que pour vous - et pas seulement pour vous d'ailleurs - la question de la participation aux coûts est une question fondamentale. Je me permets de l'expliquer en quelques mots.
La participation aux coûts se fait d'abord par la franchise, ensuite par la quote-part; et dans la quote-part, il s'agit d'un pourcentage et d'un montant maximal. La solution à la question que vous posez, c'est un modèle qui permette de faire pression de manière générale sur les coûts, et une fois que cela est fait, ce modèle doit être très attractif pour les réseaux de soins et pour les patients en matière de coûts qu'ils devront eux-mêmes prendre en charge.
Nos premières analyses montrent très clairement que la solution est au niveau du montant maximal de la quote-part; ce montant pourrait être inférieur à celui d'aujourd'hui dans le cadre des réseaux de soins - j'aimerais dire ici très clairement que nous nous réservons encore le droit de pouvoir discuter cela dans le détail avec le Conseil des Etats. On pourrait donc imaginer que la solution permette en effet aux assurés, en tout cas aux personnes intégrées dans un réseau de soins, d'être à la fin dans une situation financière nettement meilleure. Ce modèle-là, dont le montant maximal de la quote-part pourrait être par exemple de 500 francs dans les réseaux de soins - contre 700 francs aujourd'hui - pourrait être très attractif, en particulier pour les personnes qui sont certaines ou presque certaines de devoir utiliser ces soins, par exemple pour les malades chroniques.
Mais nous devons aussi faire attention à ce que cette évolution dans ce domaine-là n'ait pas un effet trop grand sur le montant des primes. D'ailleurs une des demandes - je ne sais plus si c'est la vôtre ou celle de votre groupe; de votre groupe, je crois - est également de faire en sorte que les modèles de "managed care" proposent toujours des primes inférieures à tous les autres modèles. C'est évidemment presque impossible et il serait assez dangereux de partir dans une situation dans laquelle nous aurions une sorte de "Billigmedizin". Ce que nous voulons montrer, c'est que le montant des primes sera limité; il sera peut-être progressivement inférieur à celui des autres modèles. Mais ce qui est important, c'est la quote-part et en particulier la question du montant maximal de celle-ci.
C'est pourquoi, à l'article 64, je vous demande de ne pas voter la proposition de la minorité Rossini, mais celle de la majorité - laisser les pourcentages à 10 et 20 -, et de travailler sur le montant maximal de la quote-part.

Rielle Jean-Charles (S, GE): Monsieur le conseiller fédéral, ma question va un peu dans le même sens. Vous voulez

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maintenant remettre tous les acteurs de la santé autour de la table, et je vous en remercie. Vous avez dit tout à l'heure qu'il fallait définir le cadre mais pas les détails. Cette quote-part de 20 pour cent ne devrait-elle pas notamment être prédéfinie avec l'ensemble des acteurs et pas forcément par le politique, justement dans ce souci d'intégrer tout le monde?

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Monsieur Rielle, en politique vous pouvez discuter, intégrer, mais à un moment donné il faut décider.
La décision qui avait été prise il y a peu de temps prévoyait que la participation aux coûts serait, pour ce qui est du taux - et c'est vers cela que se tournent tous les regards, mais encore une fois c'est beaucoup plus complexe -, de 20 pour cent pour tout le monde. C'était cela l'intention politique. Avec ce projet, nous pouvons fixer le taux de participation aux coûts à 20 pour cent pour les modèles traditionnels et à 10 pour cent ou moins pour les modèles de réseaux de soins intégrés puisqu'ils sont libres d'aller plus bas. Nous pouvons discuter à l'infini de cette question, mais, à mon avis, nous devons faire une appréciation politique. Les primes augmentent d'une manière très forte. Nous devons avoir des incitations vers des modèles qui nous permettent non pas de baisser les coûts, parce que ceux-ci ne baisseront pas, mais au moins de maîtriser leur augmentation et, à un moment donné, cette direction doit être marquée.
Concernant la nouvelle façon de faire pour fixer le taux de la participation aux coûts, si on l'explique bien dans le cadre des commissions, et on le fera encore avec la commission du Conseil des Etats, je suis convaincu que l'on peut trouver une solution qui sera acceptée par tout le monde. En revanche, je suis un peu déçu, je vous le dis clairement, que d'emblée des conditions soient posées: soit c'est cela, soit on lance un référendum. Ce n'est pas sérieux, parce que le dossier est extrêmement compliqué et qu'il y a dans les décisions de détail des solutions qui permettent de répondre, peut-être pas entièrement, mais en tout cas en partie, à vos soucis. Laissez aussi le politique travailler. Vous êtes une des chambres; le Conseil des Etats le fera aussi sérieusement que vous et, à la fin, le projet sera bon.

van Singer Christian (G, VD): Monsieur le conseiller fédéral, ne craignez-vous pas, avec une telle disposition relative à la participation des assurés à hauteur de 20 pour cent, de donner l'impression que nous travaillons dans l'intérêt unique des caisses-maladie? Ce serait fort dommage. Bien sûr, vous dites qu'un référendum n'est pas une menace, c'est la manière dont travaillent nos institutions, mais il serait quand même dommage de condamner ce projet presque dès le départ.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Encore une fois, essayez de dédramatiser cette histoire de 20 pour cent, car elle n'est objectivement pas aussi grave que vous le pensez. Prenez votre situation, ou la situation d'un assuré. Il a une franchise et s'il consomme - même si ce terme n'est pas très bien accepté - des soins pour un montant équivalent à celui de sa franchise, il paie lui-même. C'est sa responsabilité. S'il consomme pour un montant supérieur à celui de sa franchise, il paie une partie. C'est la quote-part, pendant un moment, et le Conseil fédéral fixe la limite maximale. Si on doit payer 10 ou 20 pour cent des coûts qui dépassent la franchise, mais qu'on a toujours une limite maximale située aux alentours de 700 francs, pour la plupart des malades chroniques, cela ne change rien. Cela veut simplement dire que, si le taux est de 20 pour cent, l'assuré va payer plus rapidement les premières factures et, si le taux est de 10 pour cent, il va payer plus lentement. Ce qui est important, c'est le montant maximal de la quote-part. Et si dans les réseaux de soins le montant maximal de la quote-part n'est pas aussi élevé que maintenant, alors la situation est encore meilleure. Cela veut dire que, même avec une participation de 20 pour cent pour les modèles traditionnels et de 10 pour cent - voire moins - pour les modèles de réseaux de soins intégrés, les malades chroniques auront intérêt à opter pour les réseaux de soins, non seulement en raison de la prime pour les éventuelles ristournes qui sont possibles à la fin de l'année, mais en plus pour la participation aux coûts.
Franchement, je crois qu'on peut expliquer cela à la population: on peut lui dire que nous souhaitons que, dans les modèles traditionnels, la responsabilité soit plus grande par le biais de la quote-part et que, dans les modèles de réseaux de soins intégrés où vous faites le choix de vous engager dans un suivi thérapeutique - cela concerne beaucoup de gens qui ont un risque de maladie -, eh bien vous avez une situation dans laquelle, à la fin, "on ne prend pas plus dans leur porte-monnaie". Et cela, on peut l'expliquer. Mais si vous continuez à vous braquer sur l'idée d'une participation de 10 à 20 pour cent des coûts au-delà de la franchise, vous avez tous l'impression qu'il y en a qui paient la moitié moins que d'autres, alors que c'est beaucoup plus complexe. Si vous mettez 10, 15 ou 20 pour cent, mais que vous augmentez le montant maximal de la quote-part, c'est pire. Et c'est précisément là que vous devriez mettre des conditions. Faites-le, car nous sommes d'accord avec ces conditions. Mais, en plus, ce serait vraiment là qu'il y aurait un effet pour les gens, et c'est dans cette direction qu'on doit travailler.
Maintenant, je dirai encore un mot sur les assureurs. Cela ne me gêne pas qu'on travaille aussi pour les assureurs, dans la mesure où ils font partie de l'ensemble du système et qu'ils ont un rôle à jouer. Il ne faut simplement pas que ce rôle dépasse celui qui leur est attribué. Mais arrêtez de crier au grand méchant loup: il faut aussi des assureurs, dans ce système de santé! Il faut des partenaires. Chacun a sa place.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Obwohl Eintreten auf die Vorlage unbestritten ist, gab es schon eine gewisse Wahlkampfrhetorik. Es war die Rede von Verlust der Wahlfreiheit, von Knebelungsvertrag, von Kassendiktat und von Ökonomisierung der Medizin.
Zum Thema Verlust der Wahlfreiheit: Es gibt keine grenzenlose Wahlfreiheit. Wir können nicht einerseits die Kosten- und die Prämiensteigerung dämpfen und andererseits in jeder Situation allen alle Wahlmöglichkeiten offenhalten. Gemäss Vorlage sollen sich die Versicherten bewusst für ein System entscheiden und sich in diesem System auch steuern lassen. Die Wahlfreiheit bleibt also bestehen, sie wird eigentlich in qualitativer Hinsicht gestärkt.
Zu den Themen Knebelungsvertrag und Kassendiktat: Es ist möglich, auf freiwilliger Basis einen Vertrag auf drei Jahre abzuschliessen, der definiert, unter welchen Umständen ein Wechsel stattfinden kann. Von einem Knebelungsvertrag kann also keine Rede sein, wie auch nicht von einem Kassendiktat. Wo finden Sie eine Stärkung der Krankenversicherer im Sinne eines Kassendiktates? Wir haben für die Krankenversicherer einen Angebotszwang vorgesehen, wir haben vorgesehen, dass der Risikoausgleich gestärkt wird, und wir haben vorgesehen, dass die Versorgungsnetze von den Krankenversicherern unabhängig sein müssen.
Zum Thema Ökonomisierung der Medizin: Ich möchte in diesem Zusammenhang an die Ausgangssituation erinnern. Die Kosten in der Grundversicherung steigen jedes Jahr um eine Milliarde Franken an, und jedes Jahr steigen auch die Krankenversicherungsprämien entsprechend an. Studien zeigen, dass jährlich über 2 Milliarden Franken für Wunschbehandlungen ohne jede medizinische Indikation anfallen, weil sie von versicherten Patienten gewünscht werden. Wir kennen das Problem der Mehrfachuntersuchungen, der Falschbehandlungen. Es wird auch geschätzt, dass für 500 Millionen Franken Medikamente abgegeben werden, die direkt entsorgt werden müssen, also nicht eingenommen werden. Wir sehen ein Rationalisierungspotenzial im System. Es geht darum, dieses Potenzial zu nutzen, was keinem Patienten, keinem Versicherten schadet. Wenn man das nicht will, wenn man einfach Besitzstände wahren will, wenn keine Seite einen Schritt machen will, dann werden wir die Kostenentwicklung nie in den Griff bekommen. Ich erinnere noch einmal an das Ziel der Managed-Care-Vorlage: Sie will die Behandlungsprozesse über den ganzen

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Behandlungspfad optimieren. Sie will die Qualität sichern oder verbessern, und sie will auch die Kostenentwicklung dämpfen.
Zur Frage von Herrn Walter in Bezug auf die Probleme der Landregionen: In den Landregionen ist es in der Regel heute schon so, dass die Versicherten zuerst zu einem Hausarzt gehen. In verschiedenen Regionen gibt es bereits Hausarztmodelle. Dort wird sich für die Versicherten kaum etwas ändern; dort geht es darum, dass sich die Ärzte noch besser organisieren, dass die Grundversorger koordinierter mit den Spezialisten, mit den Apothekern, mit den Spitälern und mit Spitex zusammenarbeiten.
Es ist eine Stärkung der Hausarztmedizin. Nachdem wir in letzter Zeit verschiedenste Klagen der Hausärzte gehört haben, haben wir mit dieser Vorlage die Möglichkeit, die Position der Grundversorger, der Hausärzte, zu stärken. Die Vorlage wird denn auch von der Vereinigung Hausärzte Schweiz unterstützt.
Das Parlament steht in der Öffentlichkeit im schlechten Ruf, sämtliche Reformen verhindern, verzögern oder nicht durchbringen zu wollen. Seit 2003 wartet man auf eine Neuordnung des ambulanten Bereichs. Wir haben es heute in der Hand. Wir sollten uns nicht jetzt schon von Referendumsdrohungen erpressen lassen. Wir unterbreiten Ihnen eine ausgewogene Vorlage, welche von allen Akteuren, von Versicherten, Patienten, Leistungserbringern und Versicherern, ein Entgegenkommen fordert. Wenn wir einzelne Elemente herausbrechen, ist die Balance der Vorlage nicht mehr gegeben.
Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten und den Mehrheitsanträgen zu folgen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: La santé est un domaine sensible, complexe. C'est un domaine pour lequel nous investissons 60 milliards de francs chaque année; c'est un domaine dans lequel il y a 505 000 travailleuses et travailleurs, employées et employés; c'est un domaine qui touche donc plus du 10 pour cent de notre population active et qui touche directement le porte-monnaie de cette population active. Il n'est donc pas difficile d'imaginer que tout changement est difficile dans un domaine qui touche autant de personnes.
Nous avons aujourd'hui devant nous un projet que je me permets de considérer comme équilibré. J'ai bien apprécié les mots de Monsieur le conseiller fédéral Burkhalter lorsqu'il a dit que la mentalité "intégrée" était déjà initiée dans la commission; c'est tout à fait le cas. Nous avons fait un effort de réflexion pour le bien de notre système de santé au-delà des frontières des partis. Nous avons cherché le compromis où ceci était possible. Nous avons trouvé les meilleurs équilibres, vous avez aujourd'hui le résultat sur la table. Je suis sûr que le Conseil des Etats sera encore en mesure de le perfectionner ultérieurement.
Il y a un point qui, à mes yeux, est central, c'est celui de la compensation des risques. La compensation des risques dus à la structure des assurés est l'alpha et l'oméga de cette réforme. Sans une compensation des risques, cette réforme n'aboutirait jamais à un résultat concret. La compensation des risques était un thème tabou dont on ne voulait plus parler pour un certain temps. La commission, à une forte majorité, a de nouveau introduit cette correction nécessaire qui est due à une faillite politique. Cette correction figure maintenant dans ce projet. Je vous invite à la soutenir avec conviction.
La médecine est de plus en plus complexe. Le patient a besoin de proximité, de pilotage. La médecine de demain est une médecine d'équipe. Les années 1970 et 1980 sont derrière nous. Nous devons regarder l'avenir: le monde change, les patients changent, les médecins changent et la médecine change. Nous avons maintenant un problème de gouvernance avec notre système de santé. Monsieur le conseiller fédéral vient de dire qu'une réflexion était en cours autour de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons. Il y a quatre ans, l'OMS et l'OCDE nous ont dit dans leur rapport que la Suisse manquait de gouvernance dans son système de santé, au niveau macroéconomique. Eh bien, ce même manque de gouvernance existe tout autant au niveau microéconomique, c'est-à-dire au niveau de la gestion du patient.
Cette modification de loi que nous vous proposons vise à améliorer de manière claire et définitive cette gouvernance microéconomique au niveau du patient. C'est un projet équilibré. Il est temps d'agir.
Je vous invite à soutenir cette modification de loi.

Kleiner Marianne (RL, AR): Die Minderheit Ihrer Kommission möchte vorderhand keinen Angebotszwang. Managed Care wird nach unserer Ansicht dann zum Erfolgsmodell, wenn die Anreize stimmen. Wir haben es heute in der Hand, Managed Care für Gesunde und mehr noch für Kranke attraktiv zu gestalten. So entstehen ohne Zwang auch Angebote. Das Produkteangebot in der integrierten Versorgung befindet sich in einem ständigen Wachstum. Die Zahlen des Forums Managed Care widersprechen den Behauptungen im Brief der GDK, den wir alle bekommen haben. Jedes Jahr werden neue Managed-Care-Netzwerke gegründet; knapp die Hälfte der Grundversorger macht bereits mit. Immer mehr Versicherte profitieren von diesen Angeboten; je nach Region sind es bis zu einem Drittel aller Versicherten. Vergessen wir nicht: Managed Care ist ohne Angebotszwang entstanden.
Ohne Ärzte, Versicherer und Versicherte als freiwillige Vertragspartner gäbe es heute kein Managed-Care-Angebot. Gegenüber dem Diktat des Staates ist aus liberaler Sicht eindeutig diese Partnerschaft zu bevorzugen. Was heute unter freiheitlichen Spielregeln wächst und sich weiterentwickelt, wird durch Zwang, Paragrafen und Bürokratie eher gestört, und es besteht die Gefahr, dass es zum staatlich verordneten Standardangebot verkommt. Was wir auch bedenken müssen, ist, dass der Angebotszwang kontrolliert werden muss. Kassen, Ärzte und Kontrollbehörden werden mit zusätzlicher Administration belastet, was teurer ist, und unter dem administrativen Aufwand leiden doch heute schon alle Player in diesem Geschäft. Auch schafft weder ein Angebotszwang für Versicherer noch einer für Leistungserbringer auch nur einen einzigen Anreiz für Versicherte, Managed-Care-Angebote zu wählen.
Es braucht darum Anreize für Leistungserbringer, Versicherer und Versicherte. Managed-Care-Angebote müssen für gesunde und vor allem für kranke Versicherte attraktiv sein, müssen vor allem im Krankheitsfall ihre Wirkung entfalten und nicht zu reinen Prämiensparmodellen für gesunde Versicherte verkommen. Deshalb ist im KVG der Grundsatz zu verankern, dass der Prämienrabatt und die Kostenbeteiligung mit Managed Care attraktiver sind als ohne. Die Krankenversicherer haben ein vitales Interesse daran, dass insbesondere die kranken Versicherten in ihrem Kollektiv ein auf ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Managed-Care-Angebot wählen können, denn gesunde Versicherte beeinflussen die Kosten der kassenpflichtigen medizinischen Leistungen nicht. Mit einem optimalen, ganzheitlichen Kernmanagement und einer entsprechend kosteneffizienten medizinischen Betreuung ohne zeitraubende und teure Mehrfachkonsultationen steigen die Patientenzufriedenheit und die Qualität der medizinischen Behandlungen, währenddem die Kosten sinken. Wo die Nachfrage steigt, werden auch Angebote geschaffen oder attraktiver gestaltet.
Last, but not least gelten bei Hausarztmodellen und deren medizinischen Angeboten die gleichen Vorteile mit Prämienrabatten und Kostenbeteiligungen wie für Managed Care; dann gibt es auch keine Versicherten, welche benachteiligt sind, weil in ihrer Region noch keine Managed-Care-Angebote existieren. Gute Managed-Care-Angebote werden einzig durch die richtigen Anreize geschaffen, die es durch uns umzusetzen gilt.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass die Einzelanträge Prelicz-Huber und Barthassat nicht mündlich begründet werden können.

Rossini Stéphane (S, VS): Au nom du groupe socialiste, je prends position sur la proposition de la minorité Kleiner et sur les propositions Prelicz-Huber et Barthassat.
Je vous invite tout d'abord à rejeter nettement la proposition de la minorité Kleiner. En biffant l'obligation faite aux assureurs d'offrir des réseaux de soins intégrés, on en reste à la situation de 1996, donc au statu quo. Après tout ce qui a été dit lors du débat d'entrée en matière sur la pertinence de développer des réseaux de soins intégrés et surtout sur la nécessité de donner des impulsions et de prévoir des incitations pour que la pratique de la fourniture des soins, par une meilleure coordination, au travers des réseaux de soins intégrés, soit effective, on ne peut pas soutenir de manière cohérente la proposition de la minorité Kleiner.
Depuis 1996, on a assisté au développement des réseaux de soins intégrés. Ils se sont développés principalement dans les villes et en Suisse alémanique, cela de manière extrêmement modeste au point que cela ne concerne que peu d'assurés. C'est justement à inverser cette tendance que vise ce projet. Le but est de faire en sorte que le patient soit au bon endroit, au bon moment, reçoive le bon traitement, pour éviter la multiplication d'actes médicaux inutiles, etc.
Par conséquent, nous devons donner un signal: ou nous voulons des réseaux de soins intégrés et nous faisons le pas proposé dans cette révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie, ou nous ne voulons pas de réseaux de soins intégrés et nous en restons à la situation qui prévaut depuis 1996.
Je vous invite donc à suivre la majorité et à rejeter la proposition de la minorité Kleiner.
Je vous invite par contre à soutenir la proposition Prelicz-Huber qui vise à ce que, sur la totalité de leur rayon d'activité territorial, les caisses-maladie offrent des formes d'assurance qui comprennent les prestations des réseaux de soins intégrés. C'est un élément extrêmement important. Le souci qui se manifeste dans le pays, c'est qu'une inégalité de traitement entre assurés apparaisse. Dans le domaine de la santé, il y a déjà suffisamment d'inégalités, notamment sur le plan du financement. Il faut que nous évitions avec cette

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législation de créer une inégalité d'accès aux soins. Si les réseaux de soins intégrés ne se sont pas développés, c'est parce qu'en Suisse la situation géographique de la personne influe sur son accès à des réseaux de soins intégrés. La proposition Prelicz-Huber renforce les mesures en faveur d'une offre de prestations qui soit égale pour tout le monde sur l'ensemble du territoire.
Enfin, permettez-moi encore un petit mot concernant la proposition Barthassat. La problématique de l'obligation pour les assureurs de contracter avec les réseaux de soins intégrés existants est extrêmement importante. La formulation qui nous est proposée, à savoir une nouvelle lettre g à l'article 13 alinéa 2, est problématique. En effet, il y a une incohérence entre la formulation proposée par Monsieur Barthassat et celle de la majorité de la commission. En revanche, il est important que les réseaux de soins intégrés, s'ils veulent contracter, répondent aux critères de cette législation. C'est notamment le problème qui est posé par les réseaux qui n'ont pas de coresponsabilité budgétaire. Cet élément de fond doit bien évidemment être pris en considération. Il est donc important que le deuxième conseil, le Conseil des Etats, approfondisse notamment la question de l'obligation de contracter avec les réseaux de soins intégrés qui respecteront bien évidemment les principes définis dans la législation telle qu'elle sortira de nos délibérations.

Ruey Claude (RL, VD): Monsieur Rossini, que pensez-vous des mariages forcés? Quand un futur époux est obligé de se marier avec une personne avec laquelle il ne veut pas se marier, est-ce juste? Or, vous venez de soutenir la position qui consiste à dire que les assureurs doivent former un réseau. Qu'en est-il si les médecins ne veulent pas participer à un réseau? Va-t-on les obliger à un mariage forcé?

Rossini Stéphane (S, VS): Monsieur Ruey, pour avoir été ministre de la santé dans un grand canton de ce pays, vous savez très bien que dans le domaine de la santé, les bonnes intentions, ça ne suffit pas! Il faut des incitations fortes; il faut des règles strictes; sinon on ne changera strictement rien du tout! Il y a des intérêts de tous côtés, des intérêts du côté des patients, des assurés, des contribuables, des médecins, des hôpitaux, etc. Si l'on n'agit pas avec une certaine détermination, rien ne bougera, et ça vaut pour l'ensemble des acteurs!

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die Angebotspflicht für Krankenkassen ist Teil der im Eintreten beschriebenen Opfersymmetrie. Es ist ein wichtiges Element der Ausgewogenheit. Wenn wir hier das Gleichgewicht nicht einhalten, dann stürzt das ganze Gebilde in sich zusammen. Stellen Sie sich vor, Sie haben einen dreibeinigen Tisch und sägen ein Bein ab. Die Folge ist Ihnen, glaube ich, klar.
Der Angebotszwang ist auch wichtig für die Versicherten. Er ist wichtig, damit innert nützlicher Frist ein flächendeckendes Angebot in der gesamten Schweiz realisiert werden kann. Zugegeben, eine Vorschrift, eine Pflicht, ist unschön. Wir von der CVP/EVP/glp-Fraktion bevorzugen eine Steuerung mit Anreizen. Aber die Freiwilligkeit hat bisher zu wenig gute Resultate gezeitigt. Lokal, insbesondere in urbanen Gebieten, stellen wir ein gutes Angebot fest, sowohl aufseiten der Ärzte wie auch aufseiten der Krankenkassen. Im ländlichen Raum aber ist das Angebot ungenügend, um nicht zu sagen inexistent. Eine Besserung ist nur langsam absehbar. Deshalb ist hier ausnahmsweise eine Zwangsmassnahme berechtigt.
Erlauben Sie mir noch eine Bemerkung zu den Einzelanträgen Prelicz-Huber und Barthassat. Sie wollen, dass die Versicherer mit allen Netzwerken im jeweiligen Angebotsgebiet Verträge abschliessen müssen. Das ist ein Vertragszwang auf die andere Seite. Aus unserer Sicht ist das ein Schritt in Richtung Verstaatlichung des Gesundheitswesens, den wir auf keinen Fall unterstützen können, denn es ist ein Schritt in die falsche Richtung.
Wir von der CVP/EVP/glp-Fraktion wollen einen minimalen Wettbewerb auch im Gesundheitswesen und werden deshalb beide Einzelanträge ablehnen.

Triponez Pierre (RL, BE): Um es gleich vorwegzunehmen: Auch die FDP-Liberale Fraktion lehnt die beiden Einzelanträge Barthassat und Prelicz-Huber ab. Hingegen empfehle ich Ihnen im Namen unserer Fraktion, der Minderheit Kleiner zu folgen, d. h., Buchstabe g von Artikel 13 Absatz 2 zu streichen.
Wir konnten heute Morgen von ausnahmslos allen Votantinnen und Votanten hören, dass sich Managed Care zunehmend zur Erfolgsgeschichte entwickelt hat. Die integrierte Versorgung befindet sich also auf Wachstumskurs. Netzwerke der Leistungserbringer erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Managed Care ist durch freiwillige Partnerschaft und durch Zusammenarbeit von Ärzten, Apothekern und weiteren Leistungserbringern mit den Versicherten und den Versicherern entstanden. Managed Care hat sich positiv entwickelt und umfasst - wir haben es gehört - heute nahezu die Hälfte aller Grundversorger. Jedes Jahr werden auf dieser partnerschaftlichen Basis neue Managed-Care-Netzwerke gegründet; all das ohne Angebotszwang.
Nach unserer Auffassung würde ein Angebotszwang, wie er hier in Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe g vorgesehen ist, die Innovationskraft von Managed Care hemmen. Ein solcher Angebotszwang würde Bürokratie und Mehrkosten schaffen; ein solcher Angebotszwang droht zu einem Einheitsbrei zu führen. Das wollen wir nicht. Vielmehr möchten wir die attraktiven Managed-Care-Angebote für gesunde und kranke Versicherte weiter gefördert sehen. Nach unserer Überzeugung würde ein Angebotszwang für die Versicherer nicht zielführend sein und nicht wie ein Schwungrad, sondern eher wie ein Bremsklotz wirken.
Deshalb beantragt Ihnen die FDP-Liberale Fraktion, die Minderheit Kleiner zu unterstützen und Buchstabe g zu streichen.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Für uns ist klar: Wenn Managed-Care-Netze vorhanden sind oder sich neue bilden und ihre Qualität gut ist, sollen die Versicherer auch eine Verpflichtung haben, diese Netze unter Vertrag zu nehmen. Das Ziel muss eine flächendeckende Verbreitung der Managed-Care-Netze für alle interessierten Versicherten sein. Sie sollen die Möglichkeit haben, einem Managed-Care-Netz beizutreten, wenn sie das wollen. Diese sollen in verschiedenen Varianten ausgestaltet werden, unter anderem auch mit Alternativmedizin. Sie sollen eine Vertragsmöglichkeit haben; es soll nicht die Situation entstehen, dass ein Netz vorhanden ist, das keinen Versicherer findet, der es unter Vertrag nimmt, oder nur einen, der es bei deutlich günstigeren Tarifen tut. Das wäre quasi die Einführung der Billigmedizin durch die Hintertür auf Kosten der Qualität. Aber es sollen auch alle Versicherten, unabhängig davon, bei welcher Krankenkasse sie versichert sind, die Möglichkeit haben, einem Managed-Care-Netz beizutreten.
Wir sind in diesem Fall klar für den Antrag der Mehrheit und bitten Sie auch, meinen Einzelantrag, den Sie noch einmal in einer etwas abgeänderten Variante erhalten, zu unterstützen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Es geht hier um einen ersten wesentlichen Teil der Vorlage. Eine Minderheit beantragt, es weiterhin den Kassen und den Ärzten zu überlassen, ob sie nun Netzwerke, wie wir sie umschrieben haben, anbieten wollen oder nicht. Ich hätte für diese Haltung ein gewisses Verständnis, wenn im bestehenden System, welches dieses Angebot ja nie ausgeschlossen hat, solche nachweislich günstigen Versorgungseinrichtungen entstanden wären - sie sind aber nicht entstanden. Frau Kleiner hat in ihren Ausführungen gesagt, dass gegen die Hälfte der Hausärzte nun in solchen Modellen mitmacht. Tatsache ist, dass sich weniger als 5 Prozent der Versicherten verpflichten, in Modellen, wie wir sie umschrieben haben, mitzumachen. Es sind zurzeit auch deshalb weniger als 5 Prozent, weil örtlich schlicht

AB 2010 N 1017 / BO 2010 N 1017

und einfach kein Zugang besteht; ich schreibe es diesem Umstand zu. Das System, das wir heute haben, ist nicht kundenorientiert, sondern es ist anbieterorientiert.
Also bleiben leider keine anderen Möglichkeiten, als die Kassen zur Kundenfreundlichkeit zu verpflichten, und das entspricht dem Mehrheitsantrag. Wenn die Vertreter der Kassen an dieser Vorschrift keine Freude haben - auch einige Mitglieder der Minderheit sind Vertreter von Kassen; wenn Sie die Namen der Unterzeichner ansehen, stellen Sie fest, dass die meisten von ihnen eine Beziehung zu Krankenkassen haben -, habe ich ein gewisses Verständnis: Wer will schon unter Druck etwas anbieten müssen? Aber der Staat gibt ihnen den Auftrag, etwas durchzuführen, und das kann, wie wir es hier tun, eben auch mit einer Pflicht verbunden werden. Das ist absolut zulässig. Schöner wäre selbstverständlich, es würde freiwillig getan. Aber leider hat sich das bisher noch nicht als durchsetzbar erwiesen, oder es wird, weshalb auch immer, nicht durchgesetzt. Für mich ist es eine Folge des Systems, dass das Angebot nicht entsteht: auf der einen Seite das Obligatorium und auf der anderen Seite der Vertragszwang bezüglich der Ärzte. Über den Vertragszwang werden wir bei dieser Vorlage noch sprechen. Die Aufhebung des Obligatoriums ist zurzeit sicher kein Thema. Aber es sind die Grundlagen des Systems, die diese Angebotsträgheit bewirken.
Ich wohne in einer Agglomeration der Region Zürich mit 40 000 Einwohnern. Wir haben kein Angebot. Es ist völlig unverständlich, dass das an einem solchen Ort nicht entsteht. Mir ist nicht bekannt, warum es nicht entsteht. Weil die Ärzte es nicht wollen? Oder weil die Kassen dieses Angebot nicht machen? Niemand weiss es so genau. Aber man muss feststellen, dass es nicht entsteht, obwohl es den Kunden, den Patienten, entsprechen würde.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang - das muss man auch erwähnen, das wurde bisher nicht gesagt -, dass diese Modelle nicht Einrichtungen der Versicherer sein dürfen, sondern dass sie eben unabhängig Angebote zu machen haben. Sonst hätten wir Interessenkonflikte, die wettbewerbspolitisch nicht vertretbar wären.
Um Korrekturen im Gesundheitswesen vorzunehmen, braucht es Änderungen, die spürbar sind. Es gibt aber selbstverständlich immer eine Interessengruppe, die etwas nicht will, weil es ihr nicht gefällt und weil sie davon tangiert ist. Ich meine, in einem ersten Schritt hier eine Kassenpflicht einzuführen ist richtig. Die Kassen haben drei Jahre Zeit, um dieser Pflicht nachzukommen. Wenn nichts entsteht, hat der Bundesrat die Möglichkeit, weitere Massnahmen vorzuschlagen; dann sollen weitere Schritte folgen. In den Übergangsbestimmungen wird das dann noch thematisiert; es ist Teil dieser Konstruktion, die wir Ihnen hier vorlegen.
Ich bitte Sie also, dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen.
Zu den Einzelanträgen noch kurz Folgendes: Ich bin der Meinung, dass der Antrag Prelicz-Huber zwar nicht falsch ist, aber er ist nicht nötig, weil die Mehrheit eigentlich genau das will, was er beschreibt. Zum Antrag Barthassat möchte ich festhalten, dass ich Sie da auf Artikel 35a mit den Übergangsregelungen hinweisen kann. Dort können Sie dann sagen, wie Sie mit dem Vertragszwang umgehen wollen. Wir wollen dort darauf zurückkommen.
Ich bitte Sie also, hier bei der Mehrheit zu bleiben und auf die Einzelanträge zu verzichten.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: On se demande ici ce que l'on doit exiger, en quelque sorte - ou en tout cas demander avec insistance -, des assureurs. Dans l'idéal, il faudrait évidemment un cadre clair mais sans trop de contraintes pour les partenaires, y compris pour les assureurs. Mais on n'est plus dans l'idéal. De fait, on a pris beaucoup de retard dans ces réformes. Il est nécessaire d'aller vite et de réussir cette réforme en quelques années, au maximum en trois ans à partir de l'entrée en vigueur. Pour cela, il faut un certain nombre de pressions et de mesures. Nous demandons à chacun des partenaires d'assumer ses responsabilités; ici, nous demandons aux assureurs de s'engager à offrir des modèles de "managed care", sans leur laisser beaucoup de choix.
Il découle évidemment aussi de cela une égalité de traitement régionale, puisque la proposition concernera de plus en plus l'ensemble du territoire, dans la période de traitement stipulée dans les dispositions transitoires, c'est-à-dire trois ans. Mais, encore une fois, nous n'avons pas beaucoup de temps.
On peut voir que le processus est tout de même équilibré vis-à-vis des assureurs, notamment par le fait que, précisément, la commission a prévu ce délai de trois ans pour les dispositions transitoires. Nous vous invitons donc à suivre la majorité.
Je passe maintenant aux deux propositions individuelles, en commençant par la proposition Prelicz-Huber - je précise que, cette proposition ayant beaucoup changé et étant donné que je n'ai pas reçu la dernière version, je ne sais plus très bien où en est Madame Prelicz-Huber. Sur le fond, concernant l'ajout de "sur la totalité de leur rayon d'activité territorial", cela ne pose pas de problème puisque c'est ce que nous voulons aussi. Si vous le souhaitez, on peut donc réintégrer la formule. Cela dit, dès le moment où c'est à leurs assurés que les assureurs doivent offrir quelque chose, c'est forcément sur la totalité de leur rayon d'activité territorial que cela se fait. Cela ne pose pas de problème. En revanche, si vous vous en tenez à la version que j'ai sous les yeux - mais qui, je crois, est maintenant dépassée -, qui stipulait une obligation pour les assureurs de contracter avec tous les réseaux, alors là nous avons à peu près la même chose que ce qui est demandé dans la proposition Barthassat.
Cela pose véritablement problème car vous sortez du partenariat. Il y a déjà une très forte obligation pour les assureurs qui doivent offrir ces modèles, sans toutefois avoir l'obligation d'avoir un contrat avec tous les réseaux de soins. C'est ce qui serait demandé en particulier par la proposition Barthassat. Nous ne pouvons pas l'accepter car nous sortirions du partenariat et le modèle serait totalement déséquilibré.
Je vous demande donc clairement de dire oui à la proposition de la majorité, qui représente une pression acceptable, mais de ne pas aller au-delà. Sur le fond, la proposition Prelicz-Huber demande une couverture "flächendeckend", ce que nous voulons aussi.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Wir sind hier beim ersten zentralen Punkt der Vorlage. Die Verpflichtung der Versicherer, Managed-Care-Modelle, also integrierte Versorgungsmodelle, als Versicherungsprodukte anzubieten, ist ein Eckpfeiler der Vorlage. Sie steht im Zusammenhang mit der differenzierten Kostenbeteiligung für Versicherte und der Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer.
Wenn wir einen Paradigmenwechsel hin zur integrierten Versorgung wollen, muss auch ein entsprechendes Angebot da sein. Es stellt sich daher die Frage, was in das Angebot der obligatorischen Krankenversicherung gehört. Das war auch die Überlegung der Kommission: Wenn wir diesen Paradigmenwechsel wollen, müssen die Versicherer ein Angebot, und zwar ein in ihrem Tätigkeitsbereich flächendeckendes Angebot, schaffen.
Die bisherige Erfolgsgeschichte: Seit 1996 können freiwillig integrierte Versorgungsmodelle angeboten werden. Wir haben nach vierzehn Jahren KVG eine Abdeckung von 30 Prozent der Versicherten, gut 5 Prozent davon sind in Managed-Care-Modellen mit Budgetmitverantwortung, wie wir es eigentlich in Zukunft haben möchten. Es wurde von Frau Kleiner erwähnt, dass heute schon gut 40 Prozent der Hausärzte in integrierten Versorgungsnetzen zusammengeschlossen sind. Ich möchte nochmals betonen: Die Vorlage ist eine Stärkung der Hausärzte, sie will die Hausärzte und die integrierte Versorgung stärken. Netzwerke bestehen aber natürlich nicht nur aus Hausärzten, sondern für Netzwerke müssen sich Hausärzte mit Spezialisten und mit weiteren Leistungserbringern wie Apothekern, Spitex, Spitälern zusammenschliessen, damit der Behandlungsprozess über die ganze Behandlungskette koordiniert werden kann.

AB 2010 N 1018 / BO 2010 N 1018

Der stärkste Anreiz der Vorlage liegt in der differenzierten Kostenbeteiligung der Versicherten. Damit aber diese Wahl getroffen werden kann, muss ein ausreichendes Angebot da sein. Wir schlagen Ihnen in der Übergangsbestimmung vor, dass die differenzierte Kostenbeteiligung erst dann zum Tragen kommt, wenn die Versicherten die Möglichkeit haben, ein integriertes Versorgungsnetz zu wählen. Es ist daher zentral, dass ein ausreichendes Angebot besteht, deshalb müssen wir die Versicherer zu diesem Angebot verpflichten.
Wir haben ein Gegengewicht zur Verpflichtung der Versicherer, Angebote zu schaffen: Es gibt auch die Verpflichtung der Ärzte, sich in die Budgetmitverantwortung einbinden zu lassen. Wenn wir dieses Element hier herausbrechen, dann bringen wir die Vorlage aus dem Gleichgewicht. Ich möchte Sie auch daran erinnern, dass wir diese Verpflichtung der Versicherer in der abgelehnten KVG-Vorlage 2003 bereits eingeschlossen hatten. Sie war also schon Bestandteil der KVG-Vorlage 2003.
Die Kommission hat sich mit 18 zu 8 Stimmen für die jetzige Mehrheitsfassung ausgesprochen. Ich bitte Sie im Namen der Kommissionsmehrheit, ihrer Fassung zuzustimmen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: A l'article 13 alinéa 2 lettre g, nous avons deux éléments: l'obligation pour les assureurs d'offrir aux patients un contrat de "managed care" et l'indépendance des réseaux de soins qui ne peuvent pas être la propriété des caisses-maladie, par exemple, ce qui est parfois le cas aujourd'hui.
Les deux éléments centraux de cette révision partielle, comme la rapporteure de langue allemande vient de le souligner, ont largement été discutés au sein de la commission, qui était partie de l'idée que cette offre était volontaire. Comme Monsieur Bortoluzzi l'a souligné, cette "Freiwilligkeit", cette manière volontaire de construire des réseaux a certainement connu un succès - mais pas celui que nous attendions - au cours de ces quinze dernières années. C'est pour cette raison que la commission, par 18 voix contre 8, vous propose de maintenir cette obligation pour les assureurs d'offrir un contrat de "managed care". La minorité propose d'en rester à la "Freiwilligkeit", donc à l'offre volontaire. Une proposition Prelicz-Huber et une proposition Barthassat concernent également cet alinéa.
Quant à la proposition Barthassat, la commission vous invite à la rejeter, parce que celle-ci n'est pas conforme à ses principes. La commission ne veut pas obliger l'assureur à conclure une convention avec tous les réseaux de soins intégrés; elle ne veut pas de cette obligation. La proposition Barthassat doit donc être rejetée.
La proposition Prelicz-Huber vise à garantir une offre sur tout le territoire de la Confédération. C'est évidemment aussi l'intention de la commission, comme vous pourrez le constater à la lecture des dispositions transitoires. Par conséquent, rien ne s'oppose à l'acceptation de la proposition Prelicz-Huber, qui veut expliciter le but qui est déjà inscrit dans les dispositions transitoires. Cependant, il faut dire clairement que la proposition Prelicz-Huber diffère de la proposition Barthassat, dans le sens où elle n'oblige pas l'assureur à conclure une convention avec tous les réseaux de soins intégrés. C'est là où réside la différence.
La commission vous invite à soutenir la proposition de la majorité et à rejeter la proposition Barthassat. Elle vous laisse le choix quant à la proposition Prelicz-Huber qui est arrivée un peu à la dernière minute, mais qui s'inscrit tout à fait dans l'esprit de la commission.

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4201)
Für den Antrag Prelicz-Huber ... 138 Stimmen
Für den Antrag Barthassat ... 23 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4202)
Für den Antrag der Mehrheit ... 105 Stimmen
Für den Antrag Prelicz-Huber ... 56 Stimmen

Dritte Abstimmung - Troisième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4203)
Für den Antrag der Mehrheit ... 99 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 67 Stimmen

Goll Christine (S, ZH): Managed-Care-Modelle sind dann erfolgreich, wenn sich die Patientinnen und Patienten bewusst für die integrierte Versorgung entscheiden können. Die Minderheit will, dass sie dazu nicht gezwungen sind; sie würden nämlich ansonsten mit massiven zusätzlichen Kosten bestraft.
Kostendämpfende Massnahmen im Gesundheitswesen sind notwendig. Doch angesichts des berechtigten Anspruchs der Gesellschaft auf eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung für alle wäre es vermessen, weitreichende Kostensenkungen zu versprechen. Solche sind auch mit den besten Managed-Care-Modellen nicht möglich.
Die integrierte Versorgung ist unbestrittenermassen eine sinnvolle gesundheitspolitische Massnahme. In der Kommission lag auch das Modell der persönlichen Gesundheitsstelle vor, das von einer breiten Allianz von Ärzten und Ärztinnen, Pflegefachleuten, Ergotherapeuten, Hebammen, Gewerkschaften und Organisationen im Gesundheitswesen unterstützt wird. Hauptziel dieses Modells ist, dass für alle Bevölkerungsteile eine Versorgung von hoher Qualität gewährleistet wird. Genau das will auch der Minderheitsantrag hier bei Artikel 41b, wo es um den Grundsatz geht. Demnach wählt die Patientin oder der Patient das Netz, in dem er oder sie versorgt werden möchte. Dieses Netz stellt die hausärztliche Grundversorgung für alle sicher, weist auch an Spezialistinnen und Spezialisten weiter, stimmt so die Versorgungsleistungen optimal aufeinander ab und verbessert damit Effizienz und Qualität der Behandlungen. Eine solche Versorgung setzt auch der unkontrollierten Mengenausweitung Grenzen, indem Doppelspurigkeiten und Kosten aufgrund mangelnder Koordination ausgeschaltet werden. Ein solches Modell trägt eben auch zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen bei.
Der Antrag der Minderheit lehnt sich an die bereits bekannten und bestehenden Hausarzt- und HMO-Modelle an, die jedoch nicht von allen Krankenkassen und auch nicht in allen Regionen angeboten werden. Das Modell der Minderheit sieht vor, dass Patientinnen und Patienten im Krankheitsfall ihr Wahlrecht auf ein integriertes Versorgungsnetz beschränken können. Das Vertragsobligatorium bleibt vollumfänglich erhalten; die Kassen müssen mit allen Leistungserbringern, welche die gesetzlichen Anforderungen erfüllen, zusammenarbeiten und ihre Leistungen wie heute zu einem definierten Preis vergüten. Die Entscheidungsmacht liegt also nicht alleine bei den Krankenkassen, die beim Modell der Mehrheit nur verpflichtet werden, ein einziges Versorgungsnetz anzubieten.
Damit der bestehende Kontrahierungszwang nicht durch die Hintertür abgeschafft werden kann, braucht es eben neben dem Wahlrecht der Versicherten auch flächendeckende

AB 2010 N 1020 / BO 2010 N 1020

Angebote von integrierten Versorgungsnetzen. Es braucht verbindliche Kriterien zur Qualitätssicherung sowie die Steuerung, Anerkennung und Kontrolle durch die öffentliche Hand. Darauf werden wir mit unseren Anträgen bei Artikel 41c zurückkommen, wo es um die Definition der Netze geht. Hier, beim Grundsatzartikel 41b, soll das Wahlrecht der Patientinnen und Patienten auf alle Fälle bestehen bleiben.

Stahl Jürg (V, ZH): Hier wird der Grundsatz der integrierten Versorgung festgelegt. Im Namen der SVP-Fraktion kann ich Ihnen mitteilen, dass wir hier die Mehrheit unterstützen. Ich habe in der Eintretensdebatte die grundsätzlichen Überlegungen der SVP bereits dargelegt. Ich möchte mich nicht wiederholen. Ich habe die positiven und die negativen Punkte erwähnt.
Bei Artikel 41b geht es um die konkrete Umsetzung und um die Struktur und Organisation der integrierten Versorgung. Aus meiner Sicht scheint die Vorstellung der Mehrheit vom Modell richtig zu sein. Die Variante der Mehrheit ist präziser und für die Organisationen verpflichtender. Wenn wir das Modell in eine solche Vorlage mit starker Regulierung einführen möchten, dann ist es wichtig, dass alle Beteiligten integriert und in die Pflicht genommen werden. Die Tatsache, dass wir das Ziel haben, mit Anreizen und einer Lösung mit 20 bzw. 10 Prozent beim Selbstbehalt die Versicherten für Netzwerke zu gewinnen, verpflichtet uns, die gesetzlichen Voraussetzungen zu schaffen, um eine effiziente und korrekte Umsetzung zu ermöglichen. Hier bei Artikel 41b tun wir das.
Ich kann Ihnen aber versichern, dass es noch einige Anstrengungen zu unternehmen und Hürden zu überwinden gibt, bis wir diese Revision in der Praxis tatsächlich durchsetzen können. Es braucht grosse Anstrengungen und einen grossen Aufwand aufseiten der Versicherer, aber auch aufseiten der Netzwerke, um diese Ziele erreichen zu können. Ich bin überzeugt, dass die Mehrheit hier die bessere Lösung hat. Die Minderheit schwächt mit ihrem Antrag eigentlich die Managed-Care-Vorlage, mit der wir die genannten Ziele erreichen wollen.
Noch kurz zwei Bemerkungen zu den Einzelanträgen: Den Antrag Weibel werden wir unterstützen, weil er die richtige Richtung anzeigt. Es scheint uns eine gute Lösung. Die Forderung des Antrages Fehr Jacqueline wäre eigentlich schon erfüllt. Es scheint uns aber wichtig, dass wir die Wettbewerbselemente hochhalten.
Ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen.

Gilli Yvonne (G, SG): Die Grünen werden bei Artikel 41b nicht ganz einheitlich abstimmen. Ein Teil der Grünen wird dem Modell der persönlichen Gesundheitsstelle von Frau Goll folgen. Das ist ein etwas anderes Konzept; dieser Minderheitsantrag gehört zum Paket der Minderheitsanträge, die dann bei Artikel 41c folgen werden. Ich selber werde mit der Mehrheit gehen und mich an das Konzept der integrierten Versorgung halten, wie es die Kommission definiert hat. Wir denken aber, dass in dieser ersten Abstimmung die Unterschiede zwischen Minderheitsantrag Goll und Mehrheitsantrag nicht wirklich substanziell sind. Die substanziellen Unterschiede folgen erst in den Anträgen zu Artikel 41c.
Gerne möchten wir Ihnen aber beliebt machen, der Minderheit Fehr Jacqueline zu folgen. Heute ist es tatsächlich ein Problem, dass andere besondere Versicherungsformen wie z. B. Listenmodelle, die günstige Ärztinnen und Ärzte berücksichtigen - auch Telmed-Modelle wären ein Beispiel -, den Patienten günstigere Prämien offerieren können als Managed Care. Das heisst, es besteht eigentlich ein negativer Anreiz finanzieller Natur für die Patienten, in ein Managed-Care-Netz einzutreten, und es besteht ein positiver Anreiz, andere besondere Versicherungsformen zu berücksichtigen. Wenn wir einen politischen Konsensus haben, dass wir in der ambulanten ärztlichen Gesundheitsversorgung einen Paradigmenwechsel in Richtung Managed Care herbeiführen möchten, dann ist es konsequent, dem Antrag Fehr Jacqueline zuzustimmen und zu sagen, dass ein Managed-Care-Modell das günstigste Modell sein soll, das die Krankenkasse den Patientinnen und Patienten aus der Vielfalt der Wahlmöglichkeiten anbieten wird.
Es ist uns nicht wichtig, wie Sie beim Antrag Weibel abstimmen, da er aus unserer Sicht mit der Definition gemäss der Mehrheit der Kommission gut zu vereinbaren ist.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Ich kann Ihnen mitteilen, dass die FDP-Liberale Fraktion die Anträge der Mehrheit unterstützt.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Viel ist schon gesagt worden, deshalb kann ich mich verhältnismässig kurz halten. Es geht hier bei Artikel 41b um die besondere Versicherungsform. Frau Goll hat gesagt, ihr Ziel sei Qualität für alle, und das flächendeckend. Jawohl, das wollen auch wir mit der Managed-Care-Vorlage, dazu braucht es kein anderes Modell. Es wurde bereits ausgeführt: Es sind zwei Konzepte, die hier erstmals einander gegenübergestellt werden, das Konzept Managed Care und das Konzept für eine persönliche Gesundheitsstelle. Wir sind überzeugt, dass Managed Care die bessere, die konsequentere Lösung ist, und fordern Sie deshalb auf, den Antrag der Minderheit Goll abzulehnen.
Mein Einzelantrag wurde bereits erläutert. Da geht es um eine Präzisierung dessen, was die Kommission sowieso will. Eine Präzisierung ist sicher im Sinne der Rechtsprechung.
Zum Einzelantrag Fehr Jacqueline, der fordert, dass Managed Care das billigste Angebot einer Versicherung sein müsse: Es ist richtig, dass damit die Attraktivität der Managed-Care-Angebote gefördert würde. Das entspricht unseren Erwartungen, das entspricht den Erwartungen der Kommission, das entspricht auch den Erwartungen der CVP, der EVP und der Grünliberalen. Wir sind aber der Meinung, dass wir diese Erwartungen nicht in Stein meisseln müssen, nicht im Gesetz festschreiben müssen, und wir werden deshalb diesen Einzelantrag ablehnen.
Ich fasse zusammen: Wir unterstützen den Antrag der Mehrheit und den Einzelantrag Weibel, lehnen den Antrag der Minderheit und den Einzelantrag Fehr Jacqueline ab.

Schenker Silvia (S, BS): Der Unterschied zwischen dem Antrag der Mehrheit und dem Antrag der Minderheit Goll erschliesst sich möglicherweise nicht auf den ersten Blick. In beiden Formulierungen ist von integrierter Versorgung die Rede. Beide Versionen beinhalten, dass die Versicherten ihre Wahlfreiheit in Zukunft einschränken. Wenn man etwas genauer hinsieht, bemerkt man jedoch den kleinen, aber bedeutsamen Unterschied: Beim Modell der Mehrheit liegt der Fokus auf einem Vertrag zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Das heisst, die Versicherer haben eine starke Position, indem sie zum Vertragspartner der integrierten Versorgungsnetze werden. Dem Modell der Minderheit Goll liegt eine andere Philosophie zugrunde: Hier wird davon ausgegangen, dass sich die Leistungserbringer in Netzen organisieren und die Patientinnen und Patienten sich dann ein solches Netz aussuchen, in dem sie behandelt werden möchten.
Integrierte Versorgung soll das Behandlungsmodell der Zukunft sein. Anzustreben ist eigentlich, dass sich alle Leistungserbringer in mehr oder weniger grossen Netzen organisieren und dass dadurch langfristig alle Patienten in integrierten Versorgungsnetzen behandelt werden. Die Netze sollen aber entstehen und sich entwickeln, weil durch sie die qualitativ beste Behandlung für die Patientinnen und Patienten möglich ist, und nicht, weil die Versicherungen solche Modelle fördern. Sie sehen also: Der Unterschied zwischen dem Mehrheitsantrag und dem Minderheitsantrag liegt nicht im Ziel, sondern darin, wer diese Entwicklung vorantreibt und wer, wenn Sie so wollen, das Heft in die Hand nimmt. Dem Modell der Minderheit Goll liegt die Annahme zugrunde, dass die Entwicklung von den Leistungserbringern, den Ärztinnen und Ärzten sowie allen andern medizinischen und paramedizinischen Disziplinen, vorangetrieben werden soll und dass die Patientinnen und Patienten die Entscheidungsfreiheit behalten, wenn es darum geht, in welchem Netz sie sich behandeln lassen.

AB 2010 N 1021 / BO 2010 N 1021

Wir tun bei der Behandlung dieser Vorlage gut daran, immer wieder daran zu denken, welche Konsequenzen unsere Entscheide für die Patientinnen und Patienten haben. Um diese geht es nämlich. Sie sollen eine optimale Versorgung erhalten, wie auch immer das Gesundheitssystem organisiert ist.
Ich bitte Sie im Namen der SP-Fraktion, die Minderheit Goll zu unterstützen.
Zu den Einzelanträgen: Den Antrag Weibel unterstützen wir, und ich möchte Ihnen auch den Antrag Fehr Jacqueline sehr ans Herz legen. Es ist wichtig, dass es, wenn wir die integrierte Versorgung fördern wollen, klar ist, dass dies für die Versicherten die preisgünstigten Modelle sind.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Je ne suis pas du même avis et je vais m'en expliquer. Tout d'abord, j'aimerais vous dire que vous êtes là dans la question du principe; vous devez choisir entre la formulation de la majorité de la commission et celle de la minorité. Je ne reviens pas sur les détails, mais je vous rappelle que le Conseil fédéral, en 2004, avait une formulation à peu près semblable à celle de la minorité. Depuis lors, les choses ont évolué. On voit dans ces réseaux non pas une seule limitation du choix, mais véritablement un engagement pour un modèle qui doit aller en direction de la qualité. En quelque sorte, vous avez, mais c'est un peu schématique, d'un côté la confiance et de l'autre une certaine méfiance. Si vous voulez véritablement - et c'est je crois le cas de cette chambre - aller dans la direction de l'incitation pour ces modèles, la formulation de la majorité est meilleure et le Conseil fédéral s'y rallie avec enthousiasme.
En ce qui concerne les autres propositions, nous pouvons approuver la proposition Weibel. Par contre, en ce qui concerne la proposition Fehr Jacqueline, je ne suis pas du tout d'accord avec ce qui a été dit par plusieurs d'entre vous. Le modèle de "managed care" n'est pas un modèle de "Billigmedizin", et vous n'aurez pas forcément les "preisgünstigsten Prämien". Ce n'est pas possible si on le compare, comme Madame Fehr le propose, à "alle anderen Versicherungsmodelle". Dans certains modèles, vous avez une franchise très élevée pour baisser la prime et elle sera automatiquement inférieure à ce que pourra offrir n'importe quel modèle d'assurance de réseaux de soins intégrés. Ce n'est absolument pas possible. Vous demandez quelque chose qui va aboutir à ceci: on aura une nouvelle vague de "Billigkassen" ou de "Billigstversicherungsmodelle" et une incitation à faire de nouvelles "Querfinanzierungen". On est maintenant en train de sortir de cette période durant laquelle on a vu des caisses-maladie ne pas couvrir leurs coûts pour certains modèles d'assurance.
J'aimerais vous dire, Madame Fehr, que votre proposition n'est pas bonne - c'est rare de votre part! Par cette proposition, vous demandez que les assureurs soient "tenus de proposer au moins un modèle d'assurance au sens de l'article 41c" - ce sont les réseaux de soins intégrés - "qui soit meilleur marché que tous les autres modèles". Je le répète: dans tous les autres modèles, il y a des assurances avec des franchises très élevées et automatiquement les primes sont basses. Il est impossible, pour un réseau de soins intégrés, d'aboutir à ce que vous souhaitez. La seule façon d'y parvenir, ce sera au moyen de financements croisés entre modèles, et il y aura de nouveau une situation dans laquelle les modèles d'assurance ne verront pas leurs coûts couverts. Nous essayons de mettre un peu d'ordre dans ce dossier des assurances-maladie de toutes sortes, avec les "Billigstkassen", alors s'il vous plaît ne créez pas un nouveau problème.
Il faut tenir compte d'un autre élément sur le plan des principes: le plus grand danger que vous pouvez faire courir à ce projet de "managed care", c'est de lui coller l'étiquette "billig", ou pire, "billigst". Ce n'est pas ça qu'il faut faire. L'étiquette de "managed care", la seule qui lui collera longtemps, c'est celle de "qualité". Si vous lui collez l'étiquette "billigst", c'est fini, ça ne marchera pas!
Avec cette proposition, Madame Fehr, vous allez droit dans ce mur-là. Je vous demande de bien vouloir la retirer, je vous le dis franchement. Il ne faut en tout cas pas qu'elle soit adoptée. Au cas où elle le serait, je vous annonce d'ores et déjà que nous chercherons avec le deuxième conseil des solutions qui ne vont pas dans ce sens, parce que tout l'édifice que vous avez monté vous-même soigneusement serait mis en danger. Je suis surpris que Madame Gilli soutienne cette proposition, parce que cela ne va pas du tout dans le sens de ce qu'elle a souvent dit en commission.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Auf den ersten Blick ist die Differenz zwischen dem Antrag der Mehrheit und dem Antrag der Minderheit nicht so gross. Aber hinter dem Minderheitsantrag steht ein anderes Konzept. Das Konzept der Kommissionsmehrheit will die integrierte Versorgung fördern, es will die verbindliche Zusammenarbeit unter den Leistungserbringern fördern, und es will auch erreichen, dass die Leistungserbringer Budgetmitverantwortung übernehmen müssen. Das will das Konzept der persönlichen Gesundheitsstelle nicht, und das will auch die Minderheit Goll nicht. Deshalb ist es wichtig, dass wir hier bei Absatz 1 der Kommissionsmehrheit zustimmen. Die Kommission stimmte diesem Antrag übrigens mit 16 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung zu.
Ich bitte Sie also, der Kommissionsmehrheit zu folgen.
Zum Antrag Weibel: Wir behandelten ihn in der Kommission nicht, aber er entspricht dem Willen der Kommission. Gemäss Absatz 2 werden weitere alternative Versicherungsformen zugelassen; in den Buchstaben a und b wird die Prämienermässigung erwähnt, in Buchstabe c hingegen nicht, was zu Missverständnissen führen kann. Es ist nun so, dass weitere alternative Versicherungsmodelle möglich sein sollen und dass dafür auch Prämienermässigungen, aber keine Reduktion der Kostenbeteiligung möglich sein soll.
Den Antrag Fehr Jacqueline berieten wir in der Kommission nicht. Die tiefste Prämie und die tiefste Kostenbeteiligung wären auf den ersten Blick ein optimaler Anreiz, aber es birgt die Gefahr in sich, die von Bundesrat Burkhalter aufgezeigt worden ist. Wir müssen nebst diesen Anreizen auch die versicherungsmathematische Seite berücksichtigen, und wir sollten daher jetzt nicht Beschlüsse fassen, die Quersubventionierungen provozieren oder allenfalls in einem Billigprinzip münden könnten.
Insofern muss ich Sie bitten, insbesondere auch, weil wir den Antrag Fehr Jacqueline in der Kommission nicht beraten konnten, der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: Les articles 41b et 41c sont le coeur, le noyau, de toute cette réforme. Je vous prie, au nom de la commission, d'en rester à la proposition de la majorité.
La minorité Goll essaie d'introduire, avec tout un paquet de minorités, un modèle qui est légitime - "Persönliche Gesundheitsstelle (PGS)" -, qui a été analysé par la commission, mais qui a été écarté.
Un troisième modèle a aussi été analysé dans la commission, dont l'architecture était aussi différente, à savoir le modèle Forster/Kleiner. Ce modèle a par contre été retiré à la fin des travaux, justement parce que la commission, après avoir suffisamment approfondi le modèle, est parvenue en grande majorité à définir une autre architecture, celle que nous vous proposons, qui est cohérente, qui a un but et qui a une fin.
Je vous prie de ne pas suivre la minorité Goll et de suivre la majorité. Il en ira de même aux articles suivants parce que, je le répète, la minorité Goll regroupe un paquet de minorités, qui correspond à un modèle qui n'a pas été retenu par votre commission.
A l'article 41b alinéa 2 lettre c, la commission vous propose de soutenir la proposition Weibel. Celle-ci apporte une précision qui nous a quelque peu échappé lors de la rédaction du texte et qui correspond tout à fait à l'esprit et au sens que la commission a décidé de donner à cette disposition.
Je peux donc, au nom de la commission, vous inviter à soutenir la proposition Weibel afin d'améliorer la lettre c.

AB 2010 N 1022 / BO 2010 N 1022

Abs. 1 - Al. 1

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4204)
Für den Antrag der Mehrheit ... 111 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 49 Stimmen

Abs. 1bis - Al. 1bis
Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit
Adopté selon la proposition de la majorité

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4205)
Für den Antrag Weibel ... 162 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit ... 2 Stimmen

Abs. 2bis - Al. 2bis

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4206)
Für den Antrag Fehr Jacqueline ... 49 Stimmen
Dagegen ... 107 Stimmen

Goll Christine (S, ZH): Es geht bei diesem Artikel um die Definition von integrierter Versorgung, um die Frage, wie die integrierten Versorgungsnetze aussehen und funktionieren sollen. Das Konzept der Minderheit, das ich hier vertrete, fordert die Bildung von qualitätsorientierten Netzwerken. Das heisst, die Entscheidungsmacht darf nicht den Krankenkassen überlassen werden, sondern muss in der öffentlichen Hand liegen.
Die Kantone sorgen gemäss Absatz 6 für eine flächendeckende Versorgung und anerkennen die integrierten Versorgungsnetze aufgrund von gesetzlich festgeschriebenen Qualitätskriterien. Diese werden in Absatz 5 aufgelistet. Dazu gehören: Facharzttitel, Nachweis kontinuierlicher fachärztlicher Fortbildung, kontinuierliche Fortbildungen in Gesundheitsökonomie, Zugehörigkeit zu einem Versorgernetzwerk, das sich der Qualitätssicherung widmet, und Orientierung an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften. Diese Kriterien werden in Absatz 5 aufgezählt.
Die öffentliche Hand muss die Möglichkeit haben, Massnahmen zu ergreifen, wenn sich in einer bestimmten Region ein akuter Mangel an Ärzten oder an Ärztenetzen abzeichnet. Die medizinische Versorgung kann nur dann gut funktionieren, wenn die Arzt-Patienten-Beziehung auf einem Vertrauensverhältnis gründet. Die Patienten und Patientinnen dürfen nicht einfach in ein Netz gezwungen werden, wenn die Kassen nur ein einziges Angebot machen - zu mehr werden sie aufgrund der bisherigen Debatte ja nicht verpflichtet. Deshalb braucht es eben auch eine Steuerung durch die öffentliche Hand, die für eine flächendeckende Versorgung für alle Versicherten sorgen muss.
Aufgrund der verbindlichen Qualitätskriterien werden die Leistungserbringer der Versorgungsnetze verpflichtet, sich kontinuierlich in Gesundheitsökonomie weiterzubilden. Das ist ein Beitrag zu einer besseren Kostenkontrolle und -lenkung. Einsparungen dürfen nicht zum Ziel an sich werden, weil sie sonst auf Kosten einer guten Versorgungsqualität gehen. Ausschliesslich ökonomische Anreize, die eine Budgetverantwortung einschliessen, sind problematisch und werden deshalb von der Minderheit abgelehnt.
Die Mehrheit will, dass die integrierten Versorgungsnetze zwingend Budgetverantwortung tragen. Dies begünstigt jedoch eine verdeckte Rationierung und bildet Anreize zur Unterversorgung, weil das Netz unabhängig von erbrachten oder verordneten Leistungen nur den vertraglich vereinbarten Betrag erhält. Das führt vermehrt zu rein ökonomisch orientierten Überlegungen und damit eben auch zu einer Belastung des Verhältnisses zwischen Ärzten und Patienten und zu Konflikten innerhalb des Netzes unter den verschiedenen Leistungserbringern.
Im Interesse der Versicherten und der im Gesundheitswesen Beschäftigten muss ein soziales und leistungsfähiges Versorgungssystem das Ziel bleiben. Das Konzept der Minderheit, das ich hier vertrete, garantiert eine integrierte Behandlungskette, welche die Patienten und Patientinnen mitbestimmen können; das ist das Entscheidende. Zudem sorgt der Staat für ein flächendeckendes und ausreichendes Angebot von Versorgungsnetzen. Ausserdem wird die Qualitätssicherung verbindlich im Gesetz festgeschrieben. Das ist der Grund, weshalb ich Sie einlade, dem Minderheitsantrag zu Artikel 41c zuzustimmen.

AB 2010 N 1024 / BO 2010 N 1024

Weibel Thomas (CEg, ZH): Sie haben es gehört, wir sind jetzt inmitten der Diskussion über die Auswirkungen der unterschiedlichen Konzepte. Das Konzept der Mehrheit der Kommission, nämlich Managed Care, ist die Grundlage der gesamten Vorlage. Auch Managed Care hat die flächendeckende Versorgung mit Qualität zum Ziel, ich habe das bereits im letzten Votum gesagt; da unterscheidet sich der Minderheitsantrag Goll nicht vom Antrag der Mehrheit.
Bei der Behandlungskette ist es wichtig, dass sie vom Arzt gesteuert wird. Wir sehen Risiken, wenn die Patienten die Behandlungskette mitsteuern. Es wurde in diesem Saal wiederholt darauf hingewiesen, dass die Gefahr einer Medizinkonsumationshaltung besteht. Wenn der Konsument mitbestimmt und sagen kann, was für eine Behandlung er noch gerne möchte, ist das sicher nicht kostendämpfend. Wir sind überzeugt, dass die Leistungen koordiniert werden, dass weniger Mehrfachdiagnosen eintreten und dass auch die Fehler bezüglich Medikation reduziert werden können, wenn die Behandlungskette mit Budgetmitverantwortung, mit Kostenverantwortung seitens der Ärzte kombiniert wird. Die Budgetmitverantwortung wird vonseiten der Ärzte oftmals kritisiert. Zuvor ist sie eigentlich als Vorteil für die Ärzte dargestellt worden - die Betroffenen sehen es eher anders. Aus meiner Sicht ist es eine betriebswirtschaftliche Chance für die Ärzte, aber sie müssen sich selbstverständlich weiterbilden und lernen, damit umzugehen.
Wie viel Qualität ist erforderlich? Was ist Qualität? Wo soll Qualität festgeschrieben sein? Die Mehrheit der Kommission will die Kompetenz, Anforderungen an die Qualität und an die Budgetmitverantwortung festzulegen, an den Bundesrat delegieren. Wir brauchen eine differenzierte Ausgestaltung des Gesetzes. Wir müssen nämlich den Managed-Care-Modellen Raum für weitere Entwicklungen lassen. Die Art und Weise, wie es heute funktioniert, ist noch nicht der Weisheit letzter Schluss. Wenn wir zu viel reglementieren, wird eine Entwicklung verunmöglicht.
Zu den Einzelanträgen: Der Antrag Prelicz-Huber möchte den Inhalt der Verträge zwischen Netzwerken und Versicherern definieren. Auch hier wollen wir die Verhandlungen nicht unnötig einschränken; wichtig ist, dass es ein Verhandlungsergebnis ist. Je nach Position bestehen die Befürchtungen, dass die Ärzte, die Netzwerke oder die Kassen am längeren Hebel sitzen; das zeigt, dass eigentlich die Hebel gleich lang sind und echte Verhandlungen zu erwarten sind.
Zum Antrag Füglistaller: Er verlangt, dass der Bundesrat die Qualitätskriterien zwingend festlegt. Ich habe bereits darauf hingewiesen, dass das die Weiterentwicklung des ganzen Modells, des ganzen Konzepts Managed Care verunmöglichen würde. Deshalb unterstützt die CVP/EVP/glp-Fraktion die Mehrheit. Es führen viele Wege nach Rom, und wir müssen eben auch verschieden ausgestaltete Konzepte möglich machen.
Die Fraktion wird dem Antrag der Mehrheit zustimmen und die Minderheits- und Einzelanträge ablehnen.

Stahl Jürg (V, ZH): Ich habe bereits bei der Diskussion über Artikel 41b die wichtigsten Elemente dargestellt und darauf hingewiesen: Das ist natürlich in einem Gesamtkontext zu sehen. Wir haben ja die verschiedenen Modelle in der Kommission ausgiebig diskutiert, und wir müssen natürlich schon zur Kenntnis nehmen, dass es Veränderungen braucht. Wir wollen diese auch. Das hat die Kommission ganz deutlich dargelegt und gefordert. Aber wenn es nun Veränderungen gibt und wir da wieder einzelne Elemente herausbrechen und alles abschwächen, dann ist natürlich das Gesamtkonzept an sich gefährdet.
Die SVP-Fraktion unterstützt hier die Mehrheit. Das Modell, das die Kommissionsmehrheit vorschlägt, scheint uns ein Modell zu sein, bei dem die Beteiligten gleich lange Spiesse haben, dies im Gegensatz zum Antrag der Minderheit Goll, die der Ärzteschaft eigentlich wesentlich mehr Spielraum und Kompetenzen geben will. Das scheint uns falsch zu sein. Dieser Minderheitsantrag verwässert das ganze Konzept der Managed-Care-Vorlage.
Bei den Details in Absatz 3 und Absatz 4, welche die Minderheit streichen möchte, ist es für uns von der SVP-Fraktion wichtig, dass wir klare Grundsätze und klare Rechtsgrundlagen haben, damit auch vertragliche Vereinbarungen umgesetzt und garantiert werden können, nicht zuletzt auch im Sinne des Patienten. Wir dürfen ja nicht vergessen, es geht hier primär um den Patienten, und der ist darauf angewiesen, dass bei der Organisation, von der er behandelt wird, diese rechtlichen Voraussetzungen geschaffen werden können.
Wir haben ja alle sehr viele Briefe bekommen, nicht zuletzt auch im Zusammenhang mit diesem Artikel und der Budgetmitverantwortung. Noch ein Wort dazu: Wir müssen natürlich klar sehen, dass Veränderungen auch immer zu Verunsicherungen führen. Aber wenn wir nicht bereit sind, für Veränderungen einzustehen, dann werden wir in den nächsten zehn Jahren, wenn das Departement jeweils im Oktober die Prämien bekanntgibt, das leidige Gejammer nicht verhindern können. Da braucht es halt bei allen Beteiligten Bereitschaft zu Veränderungen, insbesondere auch bei den Leistungserbringern. Die müssen zur Kenntnis nehmen, dass wir bereit sind, hier etwas zu ändern. Wir müssen ihnen Verantwortung übergeben, aber eben auch Partizipation und ökonomische Zugeständnisse von ihnen fordern.
Ich bitte Sie also namens der SVP-Fraktion, hier der Mehrheit zuzustimmen.
Noch ein Wort zu den Einzelanträgen: Den Antrag Füglistaller werden wir unterstützen. Es ist aus meiner Sicht nicht so, dass er die Innovation hemmt. Es ist wichtig, dass der Bundesrat hier Anforderungen festlegen kann. Diese Bestimmung ist aber keine Kernbestimmung und dieser Antrag kein Kernantrag.
Die beiden Anträge Prelicz-Huber lehnen wir ab.

Gilli Yvonne (G, SG): Ich spreche in meinem eigenen Namen und bitte Sie, alle Minderheits- und Einzelanträge abzulehnen und der Mehrheit zu folgen.
Artikel 41c ist ein Kernartikel, da er Managed Care definiert. Die Kunst einer jeden Gesetzgebung liegt einerseits in der genauen Erfassung der wichtigsten Eckpfeiler und andererseits in der Verhinderung einer Über- oder Unterregulierung. Ich verstehe den Wunsch, Qualitätsanforderungen und Spannweite der Budgetmitverantwortung gesetzlich zu sichern und kontrollierbar zu machen. Gutgemeinte, aber zu detaillierte und eventuell unnötige staatliche Interventionen könnten aber für die Entwicklung von Managed Care in der Schweiz zur Falle werden.
Betrachtet man nämlich die Entwicklung der vergangenen Jahre, die vollkommen freiheitlich und ohne jegliche gesetzliche Definition oder Regulierung stattgefunden hat, so zeigt sich, dass sich Managed Care nicht nur mengenmässig ausgeweitet hat. Netzwerkpionierleistungen mit hoher Qualität und Budgetmitverantwortung haben sich in denjenigen Kantonen am weitesten entwickelt, in denen es bereits seit Längerem Netzwerke gibt. Jüngere Netze zeichnen sich in der Regel noch durch weniger Verbindlichkeiten aus. Die gut erfasste Entwicklung von Managed Care in der Schweiz legt die Hypothese nahe, dass die freiheitlichen Bedingungen, unter denen Ärzteschaft und Versicherer auf gleicher Augenhöhe Qualität und Charakter der Netzwerke gemeinsam vorangetrieben haben, ein wesentlicher Erfolgsfaktor für Managed Care Schweiz ist. Zumindest ist dies genau das Unterscheidungsmerkmal zu eher negativen Managed-Care-Entwicklungen in Nachbarländern wie Deutschland, wo das Modell eben staatlich-interventionistisch geplant und umgesetzt wurde.
Wichtig erscheint mir deshalb, diese Entwicklung nicht aus Vorsicht zu bremsen. Ebenso wichtig erscheint es mir, dass der Bundesrat in der kommenden Übergangszeit Managed Care Schweiz sorgfältig evaluiert und dass zu einem späteren Zeitpunkt auf der Basis realer Erfahrungen weitere Massnahmen beschlossen werden können.
Ich bitte Sie deshalb, jetzt den Mut zu haben, konsequent der Mehrheit zu folgen.

AB 2010 N 1025 / BO 2010 N 1025

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Managed Care hat ein grosses Potenzial in der Zusammenarbeit von Hausärzten und Hausärztinnen und artverwandten Berufsleuten, zur Erreichung des Ziels der optimalen Grundversorgung der gesamten Bevölkerung und auch im Sinne der Patienten und Patientinnen, die dann eine Ansprechstelle haben, die ihre ganze Geschichte kennt und sie wenn nötig an einen Spezialisten oder an eine Spezialistin weiterleitet. Es soll nicht mehr so sein, dass ein Arzt oder eine Ärztin in dieser sich immer weiterentwickelnden Medizin alles allein managt. Austausch, Zusammenarbeit, gemeinsame Weiterbildung sind dabei wichtige Momente, auch im Sinne der Patienten und Patientinnen und einer guten Medizin.
Es darf aber nicht eine Sparvorlage werden nach dem Motto: Je billiger, je besser! Denn zentraler Inhalt der Netzwerke muss eine qualitativ gute medizinische Betreuung sein. Die Definition der Qualität durch Fachorganisationen ist deshalb naheliegend. Der Auftrag von Fachorganisationen ist es ja gerade, Qualität einzufordern und sie auch weiterzuentwickeln. In den Qualitätsorganen sollen selbstverständlich alle Disziplinen, z. B. auch die Alternativmedizin, vertreten sein. Dass diese qualitativ guten Netzwerke dann von den Versicherern unter Vertrag genommen werden, ist zentral; deshalb auch meine Zusatzanträge.
Ich bitte Sie deshalb im Namen eines grossen Teils unserer Fraktion, der Minderheit und meinen Einzelanträgen zuzustimmen.

Schenker Silvia (S, BS): Ich gehe in meinem Votum auf zwei der wesentlichen Unterschiede zwischen dem Mehrheitsantrag und dem Antrag der Minderheit Goll ein. Ich tue dies mit einem besonderen Blick auf Menschen mit chronischen Krankheiten.
Zum ersten wichtigen Unterschied, zur Frage der Behandlungsrichtlinien: Auch die Minderheit Goll will, wie Sie sehen können, dass der Behandlungsprozess gesteuert wird. Hier wird jedoch noch explizit genannt, dass sich der Prozess an den Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften orientieren soll. Was nach einer Selbstverständlichkeit tönt, ist leider keine. Ich durfte kürzlich an einem Anlass der parlamentarischen Gruppe Gesundheit ein spannendes Referat hören. Eine der Kernaussagen des Referenten war, dass Behandlungsprozesse in der Schweiz noch viel zu wenig standardisiert sind und darum gleiche Krankheiten bzw. Eingriffe sehr unterschiedlich behandelt bzw. ausgeführt werden. Aus dieser Tatsache ergeben sich denn auch qualitative Unterschiede in der Behandlung, die nicht wünschbar sind. Gerade für chronische Krankheiten wie z. B. Diabetes gibt es von Fachgesellschaften erarbeitete und anerkannte Behandlungsrichtlinien, die eigentlich überall, wo Diabetiker behandelt werden, akzeptiert und angewendet werden sollten. Da es nicht so ist, möchten wir mit unserem Minderheitsantrag das anscheinend Selbstverständliche festhalten. Wenn die Managed-Care-Vorlage wirklich zu wesentlichen Kosteneinsparungen führen soll, dann muss es unser Bestreben sein, Menschen mit chronischen Erkrankungen dazu zu bringen, sich in integrierten Versorgungsnetzen behandeln zu lassen. Wenn sie Gewähr dafür haben, in den Netzen die optimale Behandlung zu erhalten, nämlich diejenige, die sich an den Behandlungsrichtlinien der anerkannten Fachgesellschaften orientiert, dann werden sie sich auch in diesen Netzen behandeln lassen.
Der zweite wichtige Unterschied betrifft die Frage der Budgetmitverantwortung. Lassen Sie uns da noch einmal einen Schritt zurücktreten. Worum geht es beim angestrebten Systemwechsel in der Gesundheitsversorgung? Es geht darum, dass sich inskünftig möglichst viele Patientinnen und Patienten in integrierten Versorgungsnetzen behandeln lassen. Das geht aber nur dann, wenn sich die Leistungserbringer, also die Ärztinnen und Ärzte, in Netzen organisieren. Die Frage stellt sich nun, ob mit der angestrebten Budgetmitverantwortung tatsächlich ein Anreiz für die Leistungserbringer geschaffen wird. Ich meine, dass es nicht so ist. Die Leistungserbringer machen sich Sorgen, sie könnten mit der Budgetmitverantwortung unter Umständen gezwungen sein, Leistungen zu rationieren, und sie könnten notwendige Behandlungen nicht anbieten. Die Patienten und Patientinnen, insbesondere diejenigen mit chronischen Krankheiten, machen sich Sorgen und fürchten, von den Netzen nicht aufgenommen zu werden, weil sie keine "attraktiven", weil sie teure Patienten sind.
Ich bitte Sie, die Minderheit Goll zu unterstützen und damit die Vorlage im Interesse von Patienten und Patientinnen mit chronischen Krankheiten zu verbessern.

Ruey Claude (RL, VD): A part la question de la responsabilité budgétaire, on pourrait dire qu'à première vue il n'y a pas grande différence entre la minorité et la majorité. On vise les mêmes buts, etc. Mais quand on y regarde de plus près, que veut-on, que voit-on dans la proposition de la minorité? On veut régler tous les détails dans la loi; on veut se référer à toutes sortes de règles erratiques et peu flexibles; et, qui plus est, on ajoute dans le jeu un intervenant supplémentaire dans ce domaine: l'Etat cantonal, l'Etat multicasquettes, que l'on connaît bien sûr, et qui deviendrait tout à coup le nouveau régulateur du système ambulatoire.
Je reviens sur les règles trop fixes: avec des règles que l'on fixe totalement dans la loi, au lieu de les laisser à la compétence du Conseil fédéral et de l'ordonnance, au lieu de les laisser aussi à la liberté des contrats pour certaines d'entre elles, c'est à nouveau un retour au Moyen Age de la santé, où on limite la créativité, la capacité d'innovation. Ce ne sont pas seulement des slogans! C'est ce que nous ont démontré les gens du Forum Managed Care lorsque nous les avons rencontrés. Il y a 88 réseaux en Suisse. Tous ne font pas la même chose: leurs règles sont différentes; leurs idées sont différentes; et c'est cette différenciation et cette créativité qui permettent de progresser. Si on veut tout régler d'avance dans la loi, eh bien on ne progresse pas! Et ce n'est pas bon.
A gauche on a bien sûr l'habitude d'être méfiant. Cependant, il faut aussi faire un peu confiance aux gens, aux médecins, aux physiothérapeutes, aux réseaux et à tous les partenaires de la santé qui s'engagent. Tous ces gens veulent essayer de faire le mieux possible. Ne réglementons pas tout. Ne faisons pas de l'"Überregulierung", pour parler le français fédéral.
Quant aux cantons, vouloir les introduire dans un domaine où ils ne financent rien et où ils n'ont pas un rôle de régulateur - et heureusement -, cela reviendrait vraiment à nuire à la bonne gouvernance du système. De plus, vouloir réintroduire les cantons dans le domaine de la santé, alors qu'on souffre précisément du cantonalisme et du cloisonnement des cantons dans ce domaine-là, alors que la santé devrait pouvoir sortir des frontières cantonales, c'est vraiment un peu fort! D'ailleurs, il n'y a pas besoin de chercher bien loin: la dernière réunion de la Conférence suisse des directeurs cantonaux de la santé a montré à quel point les cantons étaient capables de gérer la médecine de pointe. Cela fait plus de cinq ans qu'ils se disputent sur ce sujet et ils sont toujours incapables de se coordonner. Veut-on vraiment leur donner des compétences supplémentaires? Je pense que ce n'est pas très intelligent.
J'en viens à la responsabilité budgétaire. C'est quelque chose qui fonctionne. Je crois que Madame Gilli a très bien expliqué cela - sur la base d'expériences concrètes, là encore. C'est d'ailleurs aussi le fruit des concessions réciproques que nous nous sommes faites entre la gauche et la droite. Tout à l'heure, nous avons par exemple accepté - à notre corps défendant, bien sûr - qu'il y ait cette fameuse obligation de créer des réseaux dans toute la Suisse avec un délai transitoire. Eh bien, d'un autre côté, on devait - et on l'a fait, dans le cadre de la sous-commission - accepter par concession mutuelle qu'il y ait cette responsabilité budgétaire qui vous fait peur, qui fait peur à un certain nombre de médecins romands en particulier, ceux qui n'ont justement pas expérimenté le réseau de soins, à part le réseau Delta, qui est d'ailleurs une très bonne expérience, puisque les gens ne sont pas du tout fâchés de pouvoir se fixer les règles qu'ils veulent.

AB 2010 N 1026 / BO 2010 N 1026

J'ai eu l'occasion de rencontrer plusieurs médecins qui sont dans des réseaux, mais je me souviens encore d'une discussion que j'ai eue avec un médecin de Saint-Gall. La responsabilité budgétaire, cela ne signifie pas le rationnement; cela signifie essayer d'utiliser les sommes qui sont allouées le mieux possible, et s'il n'y a pas cet incitatif, on n'y arrive pas forcément. Ce médecin me donnait l'exemple de la surconsommation de médicaments qu'il pouvait éviter, entre l'hôpital et lui, précisément parce qu'il y avait cette responsabilité, cette conscience des coûts, mais aussi cette possibilité de gérer en responsabilité une meilleure efficience.
Voilà ce dont il s'agit. Il ne s'agit de rien d'autre! Par conséquent, le groupe libéral-radical vous invite aussi à suivre la majorité.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: C'est le coeur du projet. Et vous savez qu'avec le coeur, il ne faut pas faire n'importe quoi au niveau chirurgical. Et le coeur du projet a été très bien soigné par la majorité de la commission. Je ne crois pas qu'il faille changer quoi que ce soit, je le dis d'emblée. Vous avez une définition très claire.
Concernant la proposition de la minorité Goll, j'aimerais dire ici que c'est typiquement une vision indiquant un résultat minimum à obtenir. Le Conseil fédéral et la majorité n'imaginent pas du tout qu'on puisse aller en dessous des directives thérapeutiques des associations spécialisées, bien au contraire. Le "managed care" doit être un plus en matière de qualité et notamment en matière d'innovation dans les programmes, en particulier dans les programmes pour les malades chroniques, qu'on appelle les programmes de "disease management". Dans ce sens-là, il ne faut pas donner l'impression qu'on doit atteindre un minimum, mais il faut donner l'impression qu'on doit faire mieux, et c'est précisément ce que souhaite la majorité avec sa formulation.
Concernant la qualité, de manière générale, dans toute la loi sur l'assurance-maladie, les prestations doivent être toujours de qualité, sinon elles ne sont pas prises en charge. Il doit donc toujours y avoir de la qualité; il n'y a pas besoin d'imaginer tout contrôler, on doit demander aux partenaires de réellement assurer cette qualité; les réseaux sont un plus en termes de qualité et en termes de qualité dans les contrats conclus, comme c'est prévu à l'alinéa 2 en particulier.
La majorité de la commission s'exprime à l'alinéa 5 sur la qualité et sur les compétences du Conseil fédéral, en disant que le Conseil fédéral peut intervenir dans les domaines clés: le domaine de la qualité et celui de la coresponsabilité budgétaire. Cela nous suffit, c'est exactement ce que nous souhaitons. Donc nous pouvons très bien vivre avec ce que propose la majorité.
En revanche, la minorité donne de nouveau l'impression que les partenaires n'ont pas la confiance des autorités. Je vous le dis encore une fois, il est nécessaire de fixer un cadre clair, mais il est nécessaire aussi de laisser les réseaux vivre eux-mêmes et trouver eux-mêmes les solutions.
Pour répondre à Madame Schenker qui se faisait du souci pour les questions de coresponsabilité budgétaire, c'est peut-être aussi, je le dis encore une fois, une question de génération, parce que dans la plupart des cas, en ce qui concerne les nouveaux réseaux et en particulier la nouvelle génération de médecins, ces soucis ne sont pas problématiques.
Concernant les propositions individuelles, nous vous demandons de les rejeter également. Madame Prelicz-Huber veut l'obligation de contracter pour les assureurs dans ces réseaux. Elle craint la sélection des risques. Je répète ici que si vous adoptez l'ensemble du projet avec la compensation des risques à la fin, il n'y a pas de problème. Mais il faut adopter le projet tel quel, y compris les propositions en matière de compensation des risques à la fin du dossier.
Concernant la deuxième proposition Prelicz-Huber ainsi que la proposition Füglistaller, il s'agit à nouveau de propositions qui donnent l'impression que le Conseil fédéral doit absolument intervenir pour assurer la qualité, alors que cette qualité doit être de toute manière assurée par les partenaires dans le cadre des différents modèles.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Ich bitte Sie auch hier, konsequent der Kommissionsmehrheit zu folgen; die Kommission hat diesen Entscheid mit 16 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung getroffen. Es geht wieder um die unterschiedlichen Konzepte, das Konzept der Kommission und das Konzept der persönlichen Gesundheitsstelle.
Artikel 41c ist der Kern der Vorlage. In Absatz 1 wird die interne Organisation des Netzwerkes geregelt. In Absatz 2 wird die vertragliche Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern definiert. Ein Netzwerk muss eine Rechtsform wählen, die gewährleistet, dass es mit den Krankenversicherern Verträge eingehen kann; das ist in Absatz 3 festgehalten. Und in Absatz 4 geht es um die Budgetmitverantwortung. Die Budgetmitverantwortung ist ein starker Anreiz für die Leistungserbringer, den ganzen Behandlungsprozess zu optimieren, um sich eben nicht nur an Behandlungs-Guidelines der Organisationen zu orientieren, sondern diese auch verbindlich zu implementieren, um Mehrfachuntersuchungen, Falschbehandlungen usw. zu verhindern.
Die Qualitätskriterien, welche die Kommissionsminderheit in das Gesetz aufnehmen will, sind Anforderungen, welche heute erfüllt sein müssen, damit Ärzte überhaupt tätig sein können. Sie sind im Medizinalberufegesetz und auch in standesberuflichen Reglementierungen der FMH geregelt. Es ist also nichts Neues, es bringt auch keinen Zusatznutzen für Netzwerke. Es ist klar, dass diese Voraussetzungen von Ärzten in Netzen auf jeden Fall erfüllt sein müssen. Sie gelten auch für Ärzte ausserhalb von Netzwerken.
Frau Goll hat befürchtet, dass eine Unterversorgung entstehen könnte. Ich möchte Sie daran erinnern: Wir regeln nicht die Versorgungssicherheit in den Kantonen. Dafür sind die Kantone zuständig. Die Kantone haben den verfassungsmässigen Auftrag, die Versorgung sicherzustellen. Wir haben hier die Krankenversicherung zu regeln, den Zugang zur Krankenversicherung sowie zur Gesundheitsversorgung für alle Leute offenzuhalten und über strukturierte Behandlungsprozesse Ineffizienzen im System zu eliminieren.
Zu den Einzelanträgen Prelicz-Huber: Frau Prelicz-Huber will auch Netzwerkverträge der regierungsrätlichen Genehmigung unterstellen. Wir meinen, dass es keiner hoheitlichen Sanktion bedarf, wenn sich die Netzwerke mit den Versicherern einigen können. Die Anträge Prelicz-Huber sind eigentlich auf das Konzept der persönlichen Gesundheitsstelle ausgerichtet.
Ich bitte Sie, diese Anträge abzulehnen.
Etwas erstaunt - das muss ich ehrlich sagen - bin ich über den Antrag Füglistaller. Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen bei Absatz 5, dass der Bundesrat Massnahmen zur Qualitätssicherung und Vorgaben für die Budgetmitverantwortung erlassen kann. Das ist eine klar subsidiäre Bestimmung für den Fall, dass Netzwerke zusammen mit den Versicherern nicht in der Lage wären, das selber zu lösen. Wir haben schon verschiedentlich gehört, dass die Netzwerke, die heute funktionieren, erfolgreich sind, dass sie eine Erfolgsgeschichte darstellen - zum Nutzen der Patienten und auch der Leistungserbringer. Die in den Netzwerken versicherten Patienten weisen eine hohe Zufriedenheit auf. Wir sehen aber auch, dass die Netze sehr unterschiedlich ausgestaltet sind. Ein Versorgungsnetz in einer Landgegend ist anders strukturiert als ein Netz in einer Stadt. Es ist daher höchst problematisch, wenn wir von vornherein die Voraussetzungen bezüglich der Qualität, insbesondere auch der Budgetmitverantwortung, vom Bundesrat definieren lassen. Die bestehenden Netze müssen sich weiterentwickeln können. Es müssen auch Innovationen möglich sein. Die Kommissionsmehrheit will, dass der Bundesrat dann einschreitet, wenn er sieht, dass etwas schiefläuft. Mit Absatz 5 ist dies sichergestellt.
Ich bitte Sie daher, auch den Antrag Füglistaller abzulehnen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: Je serai bref. Je vous invite à soutenir la majorité à tous les alinéas. La version de la majorité tient compte des réflexions qui ressortent de la proposition de la minorité Goll et des propositions

AB 2010 N 1027 / BO 2010 N 1027

Prelicz-Huber et Füglistaller. Ceci a été longuement discuté en commission.
La proposition de la minorité Goll, à l'alinéa 1, part de l'idée - ce qui m'étonne beaucoup, surtout venant de la gauche - que la loi doit définir quelle est la médecine adéquate. La bonne médecine émanerait des directives thérapeutiques des associations spécialisées, de manière standardisée. En même temps, cette même partie de l'hémicycle soutient la médecine complémentaire qui, justement, s'oppose à une standardisation de la médecine.
Gardons une marge de manoeuvre! Nous avons voulu avec cette loi, cette architecture, redonner de la responsabilité aux acteurs du front et diminuer la charge normative de l'Etat. Ayons un peu de confiance dans les professionnels de la santé, dans les médecins, dans les pharmaciens qui jouent un rôle important sur le terrain. Laissons-les travailler sans tout régler dans la loi et les ordonnances.
Je vous invite donc chaleureusement à ne pas surcharger cette loi, à laisser aux professionnels une bonne marge de manoeuvre, et à suivre la majorité à tous les alinéas et à rejeter les différentes propositions.

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4207)
Für den Antrag der Mehrheit ... 127 Stimmen
Für den Antrag Prelicz-Huber ... 55 Stimmen

Abs. 5 - Al. 5

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4208)
Für den Antrag Füglistaller ... 104 Stimmen
Für den Antrag der Mehrheit ... 71 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4209)
Für den Antrag Füglistaller ... 125 Stimmen
Für den Antrag Prelicz-Huber ... 56 Stimmen

Abs. 1-6 - Al. 1-6

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Wir stellen nun den so bereinigten Artikel 41c in der Abstimmung dem Antrag der Minderheit gegenüber.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4210)
Für den Antrag der Mehrheit/Füglistaller ... 125 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 43 Stimmen


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