Nationalrat - Sommersession 2010 - Zwölfte Sitzung - 16.06.10-08h30
Conseil national - Session d'été 2010 - Douzième séance - 16.06.10-08h30

04.062
Bundesgesetz
über die Krankenversicherung.
Teilrevision. Managed Care
Loi fédérale
sur l'assurance-maladie.
Révision partielle. Managed Care
Fortsetzung - Suite
Informationen CuriaVista
Informations CuriaVista
Informazioni CuriaVista
Botschaft des Bundesrates 15.09.04 (BBl 2004 5599)
Message du Conseil fédéral 15.09.04 (FF 2004 5257)
Ständerat/Conseil des Etats 05.12.06 (Erstrat - Premier Conseil)
Ständerat/Conseil des Etats 13.06.07 (Fortsetzung - Suite)
Nationalrat/Conseil national 04.12.07 (Zweitrat - Deuxième Conseil)
Ständerat/Conseil des Etats 04.03.08 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 04.06.08 (Differenzen - Divergences)
Ständerat/Conseil des Etats 17.09.08 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 18.09.08 (Differenzen - Divergences)
Einigungskonferenz/Conférence de conciliation 24.09.08
Ständerat/Conseil des Etats 01.10.08 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 01.10.08 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 16.06.10 (Fortsetzung - Suite)
Nationalrat/Conseil national 16.06.10 (Fortsetzung - Suite)
Nationalrat/Conseil national 16.06.10 (Fortsetzung - Suite)
Nationalrat/Conseil national 16.06.10 (Fortsetzung - Suite)
Ständerat/Conseil des Etats 15.12.10 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 03.03.11 (Differenzen - Divergences)
Ständerat/Conseil des Etats 30.05.11 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 12.09.11 (Differenzen - Divergences)
Einigungskonferenz/Conférence de conciliation 14.09.11
Ständerat/Conseil des Etats 14.09.11 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 22.09.11 (Differenzen - Divergences)
Ständerat/Conseil des Etats 29.09.11 (Differenzen - Divergences)
Nationalrat/Conseil national 29.09.11 (Differenzen - Divergences)
Ständerat/Conseil des Etats 30.09.11 (Schlussabstimmung - Vote final)
Nationalrat/Conseil national 30.09.11 (Schlussabstimmung - Vote final)
Text des Erlasses 1 (BBl 2011 7441)
Texte de l'acte législatif 1 (FF 2011 6849)

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Managed Care)
1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (Managed Care)

Art. 41d
Antrag der Mehrheit
Titel
Dauer des Versicherungsverhältnisses
Abs. 1
Der Versicherer kann für die besonderen Versicherungsformen nach Artikel 41c, sofern er für diese eine Prämienermässigung ...
Abs. 2
... so kann sie den Versicherer, aber nicht die besondere Versicherungsform vor Ablauf dieser Dauer wechseln:
a. bei wesentlichen Änderungen der Versicherungsbedingungen;
b. bei Prämienerhöhung über der durchschnittlichen Prämienerhöhung im Kanton. (Rest streichen)
Abs. 3
Gegen Bezahlung der vertraglich vereinbarten Austrittsprämie kann die versicherte Person sowohl den Versicherer als auch die Versicherungsform vor Ablauf dieser Dauer wechseln. Der Versicherer vereinbart mit der versicherten Person bei Vertragsabschluss die Austrittsmodalitäten unter Vorbehalt von Artikel 7 KVG.

Antrag der Minderheit
(Schenker Silvia, Fehr Jacqueline, Gilli, Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Streichen

Art. 41d
Proposition de la majorité
Titre
Durée du rapport d'assurance
Al. 1
Lorsque pour les formes particulières d'assurance au sens de l'article 41c une réduction de prime ...
Al. 2
... il peut changer d'assureur mais pas de forme particulière d'assurance au cours de cette durée:
a. en cas de modifications importantes des conditions d'assurance;
b. si sa prime d'assurance subit une augmentation supérieure à la hausse moyenne des primes du canton. (Biffer le reste)
Al. 3
Contre paiement de la prime de sortie convenue par voie contractuelle, l'assuré peut changer aussi bien d'assureur que de forme d'assurance au cours de cette durée. L'assureur convient des modalités de sortie avec l'assuré, sous réserve de l'article 7 LAMal.

Proposition de la minorité
(Schenker Silvia, Fehr Jacqueline, Gilli, Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Biffer

Schenker Silvia (S, BS): Diese ganze Vorlage leidet aus meiner Sicht an einem grundsätzlichen Fehler: Sie arbeitet mit Sanktionen und Strafen für diejenigen, die sich, warum auch immer, nicht in einem integrierten Versorgungsnetz behandeln lassen wollen. Statt dass man die Patientinnen und Patienten mit qualitativ guter Behandlung in ein Versorgungsnetz zu locken versucht, statt dass die Versicherer mit von mir aus materiellen Anreizen die Versicherten motivieren, ein solches Modell zu wählen, droht man mit Strafen.
Wer sich für ein integriertes Versorgungsmodell entscheidet, soll - so sieht es dieser Artikel vor - dieses Modell nicht so einfach wieder verlassen können, sondern drei Jahre in diesem Modell bleiben. Er kann allenfalls den Versicherer, nicht jedoch das Modell wechseln, wenn sich eine wesentliche Änderung der Versicherungsbedingungen ergibt oder wenn die Prämienerhöhung über der durchschnittlichen Prämienerhöhung im Kanton liegt. Mit anderen Worten: Wenn der Patient nicht mehr auf die Wahlmöglichkeit verzichten will, kann er nicht aus dem Vertrag aussteigen. Er kann es auch dann nicht tun, wenn er mit der Behandlung nicht zufrieden ist. Die einzige Möglichkeit, die den Versicherten noch bleibt, wenn sie aus dem Vertrag aussteigen wollen, ist die, dass sie eine Austrittsprämie bezahlen. Wie hoch eine solche Austrittsprämie sein könnte, ist im Moment nicht klar. Das würde dann bei Vertragsabschluss - so heisst es - bekannt sein. Der Ausstieg aus einem Vertrag wird auf diese Weise also zur Frage des Portemonnaies; wer es sich leisten kann, bezahlt die Austrittsprämie, wer es sich nicht leisten kann, bleibt im Versicherungsmodell. Mit Knebelungsverträgen den Anreiz für integrierte Versorgungsmodelle fördern zu wollen, das ist der falsche Weg. So lassen sich die Patientinnen und Patienten nicht anlocken - im Gegenteil.
Ich bitte Sie im Namen der SP-Fraktion, diese grobe Ungerechtigkeit und diesen negativen Anreiz respektive die Sanktion zu beseitigen und dem Streichungsantrag meiner Minderheit zuzustimmen.

Gilli Yvonne (G, SG): Ab dieser Stelle im Gesetz werden wir uns mit den Auswirkungen dieses Gesetzes auf die Patienten beschäftigen. Diese Auswirkungen zu berücksichtigen ist sehr wichtig, auch für die politische Akzeptanz von Managed Care.
Die Idee, die hinter der Verlängerung der Vertragsdauer auf drei Jahre steht, beruht auf einer Erfahrung, die nachvollziehbar ist. Heute wählen Patienten aufgrund der Prämienermässigung besondere Versicherungsmodelle, natürlich unter anderem auch Managed Care. Planen sie jedoch eine Operation oder wissen sie, dass sich ihre Behandlungskosten im kommenden Jahr erhöhen werden, so wechseln sie das Modell entsprechend ihren persönlichen Bedürfnissen; das ist legitim. Es ist vor allem gängig, dass man die Franchise auf das Minimum herabsetzt. Teilweise ist dies auch bei Patienten nötig, die nicht zuletzt aus finanzieller Not ihre Franchise auf das Maximum gesetzt hatten. Um nicht in Zahlungsschwierigkeiten zu geraten, wenn Gesundheitskosten anfallen, senken sie die Franchise. Es ist gemäss meiner Erfahrung viel seltener, dass jemand aus diesen Gründen aus dem Hausarztmodell austritt. Ich kann mich an kein einziges Beispiel aus meiner Praxis erinnern. Managed-Care-Versicherte erkennen die Vorteile der koordinierten

AB 2010 N 1029 / BO 2010 N 1029
Behandlung schnell einmal; zudem müssen sie im Managed-Care-Modell nicht mit einer hohen Franchise ein zusätzliches Kostenrisiko eingehen. Das Spiel mit der Franchise - ich nenne es jetzt mal so - ist verständlich, wenn es nicht um existenzielle Nöte geht, aber es ist natürlich aus gesundheitspolitischer Sicht nicht wünschenswert. Es hat im Grundsatz auch nichts mit Managed Care zu tun.
Nun haben Sie aber bereits früher gehört, dass heute erst eine Minderheit der Patienten Managed Care kennt und auch Managed-Care-versichert ist. Für sie braucht ein Wechsel zu diesem System, den sie zu Beginn oft als Verzicht auf die freie Arztwahl wahrnehmen, auch Mut, er verursacht Unsicherheit. Die Verlängerung der Vertragsdauer ist für sie klar ein negativer Anreiz und erhöht die Eintrittsschwelle.
Die Prämiensteigerungen der vergangenen Jahre führten zu einer deutlichen Zunahme der Zahl der Managed-Care-Versicherten. Die Erfahrung zeigt, dass diejenigen Patienten, die die Qualität von Managed Care erfahren, in diesem Modell bleiben. Da auch für das kommende Jahr wieder Prämiensteigerungen zu erwarten sind, wird die Anzahl der Managed-Care-Versicherten ohnehin zunehmen. Warum jetzt also die Eintrittshürde für die Patienten unnötig erhöhen? Es gibt keinen sachlichen Grund dafür.
Ich bitte Sie deshalb, dem Antrag der Minderheit zuzustimmen.

Borer Roland F. (V, SO): Namens der SVP-Fraktion beantrage ich Ihnen, bei Artikel 41d der Mehrheit zu folgen.
Wenn diese Managed-Care-Systeme in Zukunft tatsächlich Wirkung zeigen sollen, und zwar sowohl im Bereich der Qualität als auch im Bereich des Preises der entsprechenden Angebote, dann braucht es eine gewisse Frist, in der die Ergebnisse in diesem System beurteilt und dann auch allenfalls Massnahmen ergriffen werden können. Das ist der Grund, weshalb wir der Meinung sind, dass derartige Versicherungsmodelle länger Geltung haben sollten als das bis heute normale Versicherungsmodell. Wenn wir bei diesen in der Handhabung, in der Ausgestaltung und in der Preiskalkulation an sich komplizierten Systemen jährliche Wechsel möglich machen würden, dann würde das mittelfristig zu Problemen führen; davon sind wir zutiefst überzeugt. Es würde dazu führen, dass diese Modelle schlussendlich von den Kunden respektive Patienten nicht mehr benutzt werden.
Es ist ja nicht so, dass man mit dem Mehrheitsantrag einen früheren Ausstieg verunmöglichen möchte. Wenn die Versicherungsbedingungen in wesentlichen Punkten geändert werden oder wenn die Prämien eines Versicherers bei diesem Modell überdurchschnittlich ansteigen, dann ist ein Ausstieg möglich. Man geht sogar noch weiter; man kann sich aus diesem langfristigen Versicherungsmodell loskaufen.
Die Angehörigen der Minderheit zeigen, dass sie selber nicht ganz an ihr Managed-Care-Modell glauben. Sie glauben nicht daran! Sie haben die folgende Vorstellung im Hinterkopf: Man sucht sich ein Managed-Care-System aus; wenn man dann krank wird, will man aber wieder zum Arzt seiner Wahl gehen, und dann soll man sofort aussteigen können. Wenn Sie der Überzeugung sind, dass Ihr Modell für den gesunden Versicherten und für den kranken Patienten das beste ist, dann müssen Sie hier gar keine Sicherungen einbauen, dann können Sie mit dieser Dreijahresfrist durchaus leben.
Zu guter Letzt: Der Bundesrat hat ja die Möglichkeit, die Fristen zu verkürzen. Es heisst hier, dass die Dauer maximal drei Jahre betrage.
Ich bitte Sie, hier der Mehrheit zu folgen.

Kleiner Marianne (RL, AR): Auch die FDP-Liberale Fraktion bittet Sie, der Mehrheit zu folgen.
Wir haben jetzt von der linken Seite gehört, dass hier ein Knebelungsvertrag vorliege, dass es eine grobe Ungerechtigkeit sei, wenn man ein dreijähriges Verbleiben in einem solchen Managed-Care-Modell erwartet. Das sehen wir nicht so. Hingegen muss ich gestehen, dass ich persönlich sehr viel Sympathie für die Argumente von Kollegin Gilli habe. Grundsätzlich ist es so: Wenn das Modell funktionieren soll, muss es auf Freiwilligkeit beruhen. Wir haben aber der Freiwilligkeit und der Freiheit schon einige Riegel vorgeschoben, was sehr bedauerlich ist. Gerade beim letzten Antrag, als rechts und links stärkere Kontrollen der Netze und ihrer Leistungen durch den Bundesrat gefordert haben, haben wir den Pfad der Freiheit verlassen. Ich glaube, das wird schmerzhaft, das wird wieder sehr viel Kontrollaufwand, Bürokratie usw. erfordern, wo man doch sagen könnte, die Leistungserbringer und die Patienten und Patientinnen können das zusammen über den Markt regeln.
Sie kennen das Sprichwort: "Die Liebe ist das Kind der Freiheit." Bisher habe ich immer gedacht, Managed Care habe viel mit Freiheit zu tun und die Liebe zu Managed Care müsse eigentlich auf freiheitlichen Prinzipien beruhen. Aber hier ist es so, dass wir schon einiges an Regelungen eingeführt haben und dass wir aus Fairness gegenüber den Netzen hier wahrscheinlich eine Dauer von drei Jahren erwarten müssen.
Die Netze haben Budgetverantwortung. Sie brauchen eine gewisse Planbarkeit. Frau Gilli hat sehr schön ausgeführt, wie Patienten, wenn sie sich ökonomisch richtig verhalten, die Versicherungsform wechseln und die eine oder die andere wählen, je nachdem, ob sie gerade gesund sind, ob sie Operationen planen usw. Das ist in diesen Netzen, wenn sie Budgetverantwortung tragen, ein Problem.
Darum bitten wir Sie, der Mehrheit zuzustimmen, auch wenn es eigentlich schade ist, wenn wir überall den Pfad der Freiheit verlassen.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die Fraktion der CVP, EVP und Grünliberalen wird die Mehrheit unterstützen. Ich erläutere kurz weshalb, möchte aber zuerst der Vertreterin der Minderheit, Frau Schenker, in Erinnerung rufen, dass die Vorlage nicht nur bestraft, sondern dass auch echte Anreize eingebaut sind. Wir werden das bei Artikel 64 noch konkret diskutieren. Prämienermässigung ist keine Bestrafung, also liegt Ihr Votum etwas schief in der Landschaft. Es ist die Diskussion, die sich bei Bonus-Malus-Systemen häufig ergibt: Was ist ein Bonus? Was ist ein Malus? Oftmals ist es eine Frage des Standpunktes, wie es eingeschätzt wird.
Nun zu Artikel 41d: Vieles ist bereits gesagt worden. Knackpunkt ist die Dauer des Versicherungsverhältnisses. Ich halte hier nochmals fest: Es ist eine Kann-Formulierung. Man kann jetzt sagen, dass alle Versicherer von dieser Möglichkeit Gebrauch machen werden. Aber es ist eine Kann-Formulierung. Entsprechend kann auch der Versicherte die Versicherung auswählen. Es ist in der Kommission intensiv über die Ausstiegsklauseln diskutiert worden. Die Möglichkeit eines Ausstiegs bei Vertragsänderungen und bei überdurchschnittlichem Prämienanstieg war eigentlich unbestritten. Mehr zu reden gaben die vertraglichen Austrittsprämien, die bereits wiederholt angesprochen worden sind. Es wurde bemängelt, dass die Höhe dieser Austrittsprämie heute noch nicht bekannt ist. Aber sie muss ja für jede Versicherung einzeln berechnet werden. Wenn die Versicherung abgeschlossen wird, dann ist eben diese Austrittsprämie Bestandteil des Vertrages. Mit anderen Worten: Wer den Vertrag unterschreibt, weiss, worauf er sich einlässt.
Wenn in diesem Zusammenhang von Gängel- oder Knebelverträgen die Rede ist, so entspricht das nicht den Tatsachen. Mit diesen Austrittsformalitäten wird Transparenz geschaffen. Frau Kleiner hat darauf hingewiesen, dass diese Austrittsprämie eben auch Unwägbarkeiten im Budget - seitens der Netzwerke, aber auch seitens der Versicherer - abdecken wird. Der Umstand, dass Transparenz herrscht, spricht gegen das Argument der Gängelverträge. Transparenz ermöglicht uns Konsumenten und Konsumentinnen, Verträge zu vergleichen und uns für das uns passende Angebot eines Versicherers zu entscheiden.
In diesem Sinn wird die Fraktion der CVP, EVP und Grünliberalen den Antrag der Minderheit ablehnen und dem Antrag der Mehrheit zustimmen.

AB 2010 N 1030 / BO 2010 N 1030

Goll Christine (S, ZH): Die SP-Fraktion unterstützt den Streichungsantrag der Minderheit Schenker Silvia zu Artikel 41d. Wir wollen keine Knebelungsverträge. Genau darum geht es in Artikel 41d.
Warum wollen wir das nicht? Schauen wir uns das im Kontext der bisherigen Beschlüsse des Nationalrates genauer an. Sie haben Folgendes beschlossen: Die Versicherer bestimmen, mit welchen integrierten Versorgungsnetzen und zu welchen Bedingungen sie einen Vertrag abschliessen; die Kassen sind nicht verpflichtet, mit allen Versorgungsnetzen einen Vertrag abzuschliessen, sie haben nur die Pflicht, ein Angebot der integrierten Versorgung zu machen. Das bedeutet im Klartext: Die Kassen steuern das Angebot. Es bedeutet im Klartext: In der Grundversicherung wird die Vertragsverpflichtung gelockert. Anders gesagt: In der Grundversicherung wird die Vertragsfreiheit mit Kassendiktat bei integrierten Versorgungsnetzen eingeführt. Die Vertragslösung, die Sie hier beschlossen haben, stärkt die Kassenmacht. Gerade ein solches Kassendiktat wurde in der Volksabstimmung vom 1. Juni 2008 klar abgelehnt.
Es ist nicht vorgesehen, dass die Versorgungsnetze sich einer Akkreditierung oder einem ähnlichen Qualitätsprozedere unterziehen müssen. Zusammen mit dem Budgetdruck muss mit einer spürbaren Abnahme der Versorgungs- und Behandlungsqualität gerechnet werden.
Die Versicherten werden keine Wahl haben. Wenn Sie auch noch, wie das die Mehrheit der nationalrätlichen Kommission will, die Bestrafung der Versicherten durch einen im Vergleich zu heute doppelt so hohen Selbstbehalt verankern, dann werden die Versicherten gezwungen sein, sich diesem Kassendiktat zu beugen.
Hohe Krankenkassenprämien und eine drastisch erhöhte Selbstkostenbeteiligung für die Versicherten sowie eine stark beschnittene Wahlfreiheit bezüglich medizinischer Versorgung für die Patientinnen und Patienten auf der einen Seite und die verantwortungslose Stärkung der Macht der Kassen auf der anderen Seite, die ein einziges Modell der integrierten Versorgung anbieten müssen, was keine Gewähr für eine flächendeckende Versorgung beinhaltet - glauben Sie wirklich, dass die Bevölkerung, dass die Versicherten so gemanagt werden wollen?
Klar ist: Wir lehnen dieses Kassendiktat ab. Wir lehnen es ab, dass die Versicherten zu Gefangenen der Krankenkassen werden sollen, denn das werden sie unweigerlich, wenn Sie Artikel 41d zustimmen.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: C'est l'un des articles sur lequel on peut en effet discuter. On peut discuter sur tous les articles, mais sur celui-là en particulier; on peut l'interpréter, imaginer ce qu'il implique dans un cas comme dans l'autre.
La minorité est très critique sur cet article. Elle a décrété haut et fort qu'elle s'opposait absolument à tout cela. Je pense qu'elle est un peu trop critique. Je pense aussi - et j'aimerais le dire ici très clairement - qu'il est intéressant que le deuxième conseil s'exprime également sur ce sujet, qu'il ait également des contacts avec les gens qui sont les forces vives de ces futurs ou actuels réseaux de soins intégrés, et que l'on trouve la meilleure solution.
En bref, pour exprimer aujourd'hui la position du Conseil fédéral, je pose tout d'abord une question: est-ce vraiment bien de pouvoir changer absolument chaque année d'assureur? Est-ce que, pour les réseaux de soins intégrés, c'est vraiment une bonne chose? On a l'habitude de pouvoir changer chaque année, même si on ne le fait pas forcément, mais est-ce que c'est vraiment bien?
Alors, c'est vrai, si on a une durée un peu plus longue, cela peut être un obstacle, en tout cas un élément de réflexion supplémentaire pour un certain nombre de personnes qui veulent faire le pas, s'engager, choisir un réseau de soins intégrés. D'un autre côté, pourquoi envisage-t-on plusieurs années? Parce que ce sont des réseaux de soins intégrés qui doivent amener non seulement une qualité en général, mais en particulier un véritable suivi thérapeutique. Et que dit-on aux nombreux assurés - dans quelques années ce sera la majorité d'entre eux - qui s'intéressent aux réseaux de soins intégrés? On leur dit: si vous allez dans un réseau de soins intégrés et que vous tombez malades, vous êtes suivis. Le fait de suivre des patients sur des années, notamment des patients avec des maladies chroniques, implique des programmes spécifiques liés aux maladies chroniques, implique un certain nombre d'engagements de ces réseaux et implique également que des assureurs soutiennent de tels réseaux pour ce qu'on appelle le "disease management" et, automatiquement, on a un intérêt public à ce qu'il n'y ait pas de changement uniquement parce que les primes ont un tout petit peu changé.
L'important, c'est la qualité, le fonctionnement du réseau, son engagement sur la durée, sa capacité à réellement assurer le suivi thérapeutique. Dans ce sens-là, il n'est pas faux d'imaginer une durée de plusieurs années. Pour le départ, je comprends la réaction un peu inquiète de ceux qui lisent cet article, car ils imaginent que c'est quelque chose qui va bloquer le développement des réseaux de soins intégrés.
Encore une fois, je crois qu'on peut avoir cette discussion. Pour le moment, le Conseil fédéral estime que la direction de la majorité est juste et il la soutient, même si une formulation un peu différente devra être trouvée à l'alinéa 3. Cet alinéa doit être classé dans la catégorie des alinéas à améliorer lors du passage dans l'autre conseil. Mais de manière générale, nous sommes favorables à la ligne de la majorité.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Erfahrungen und auch Untersuchungen zeigen, dass die Versorgungskonstanz insbesondere bei chronisch kranken Menschen eine grosse Wirkung sowohl auf die Qualität wie auch auf die Kosteneffizienz hat. Auch die Erfahrungen in den integrierten Versorgungsmodellen zeigen, dass es wichtig ist, dass Patienten über eine gewisse Dauer hinweg behandelt werden können. Das ist der Grundgedanke hinter dem Antrag der Kommission, dass ein Versicherer eine Vertragsdauer von bis zu drei Jahren vorsehen kann.
Frau Gilli hat darauf hingewiesen, dass die Versicherten nach den persönlichen Bedürfnissen, nach der persönlichen Situation entscheiden und je nach ihrem Gesundheitszustand ein Versicherungsprodukt wählen, mit dem sie ihre Prämien und Kostenbeteiligungen optimieren können. Das ist durchaus legitim und richtig. Die Versicherten werden ja auch immer aufgefordert, den Versicherer zu wechseln. Was aber für den Einzelnen ökonomisch richtig ist, das ist eben aus Sicht des gesamten Systems nicht unbedingt richtig, und das möchten wir so steuern, dass die Versicherten sich bewusst für ein System entscheiden. Auch wenn die Wechselmöglichkeiten nun zeitlich etwas eingeschränkt werden, treffen die Versicherten doch auf freiwilliger Basis eine Wahl. Sie kennen die Bedingungen und entscheiden im Wissen um diese Bedingungen. Wir reden hier immer von mündigen Versicherten, von aufgeklärten Versicherten. Behandeln wir die versicherten Personen doch als mündige Bürger! Dann ist es etwas unsinnig, wenn wir gleichzeitig immer von Sanktionen, Strafen und Knebelungsverträgen sprechen. Mit dieser Rhetorik entmündigen wir die Versicherten.
Die Kommission hat mit 16 zu 9 Stimmen entschieden, die Vertragsdauer für Managed-Care-Modelle auf drei Jahre auszudehnen, mit der Möglichkeit, in bestimmten Situationen den Versicherer zu wechseln. Wenn jemand vorzeitig wechseln will, weil ihm das System aus irgendwelchen Gründen nicht passt, dann ist es richtig, dass eingesparte Prämien und Kostenbeteiligungen durch eine Austrittszahlung wieder ausgeglichen werden. Wir haben ein solidarisches System, zu dem alle etwas beitragen müssen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: Pour toute entreprise, la prévisibilité est la clé du succès. Voilà la phrase clé de cet article. Voilà pourquoi la commission, par 16 voix contre 9, a prévu la possibilité pour l'assureur d'imaginer des contrats qui durent plus d'une année. L'assuré peut changer d'assureur au cours de cette durée, d'une part, si les conditions contractuelles sont modifiées ou, d'autre part, en payant une prime de sortie, c'est-à-dire si tout va bien, mais qu'il a envie de changer d'assureur, de résilier son contrat

AB 2010 N 1031 / BO 2010 N 1031
d'assurance, de quitter peut-être aussi les réseaux de soins. Il ne s'agit donc pas d'une prison, il ne s'agit pas d'un esclavage. Il s'agit tout simplement d'offrir à ces entreprises que sont les assureurs la chance d'une meilleure prévisibilité et donc d'une meilleure planification de leur travail; et non seulement du travail des assureurs, mais aussi du travail des réseaux de soins intégrés, qui sont des organisations avec une personnalité juridique - on a déjà décidé cela à l'article 41c.
Je vous invite donc chaleureusement à soutenir la commission qui a pris sa décision, par 16 voix contre 9.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4211)
Für den Antrag der Mehrheit ... 114 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 59 Stimmen

Art. 57 Abs. 9
Antrag der Kommission
Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 57 al. 9
Proposition de la commission
Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Art. 62
Antrag der Kommission
Abs. 1
Der Versicherer kann die Prämien für besondere Versicherungsformen nach Artikel 41c vermindern oder Rückvergütungen vorsehen.
Abs. 2
Zustimmung zum Beschluss des Ständerates
Abs. 2bis
... nach Artikel 41b Absatz 2 dürfen weder ...
Abs. 3
Unverändert

Art. 62
Proposition de la commission
Al. 1
L'assureur peut réduire les primes des formes particulières d'assurance d'après l'article 41c ou prévoir des ristournes.
Al. 2
Adhérer à la décision du Conseil des Etats
Al. 2bis
... à l'article 41b alinéa 2 ne peuvent ...
Al. 3
Inchangé

Angenommen - Adopté

Art. 64
Antrag der Mehrheit
Abs. 2
...
b. 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt); vorbehalten bleibt Buchstabe c;
c. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Versicherte, die einer besonderen Versicherungsform nach Artikel 41c angehören.
Abs. 2bis
Die Versicherer können auf die Erhebung der Kostenbeteiligung für Leistungen, die im Rahmen einer besonderen Versicherungsform nach Artikel 41c erbracht oder veranlasst werden, ganz oder teilweise verzichten.
Abs. 3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. Der jährliche Höchstbetrag für den Selbstbehalt für Versicherte, die eine besondere Versicherungsform nach Artikel 41c gewählt haben, beträgt maximal die Hälfte desjenigen in der ordentlichen Versicherung.
Abs. 6
...
d. für einzelne Leistungen der medizinischen Prävention die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben. Dabei handelt es sich ...
Abs. 7
Auf den Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2 darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben. Dasselbe gilt für Leistungen nach Artikel 25, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.

Antrag der Minderheit
(Rossini, Fehr Jacqueline, Goll, Prelicz-Huber, Rielle, Schenker Silvia, Weber-Gobet)
Abs. 2
...
b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt); vorbehalten bleibt Buchstabe c;
c. 5 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Versicherte, die einer besonderen Versicherungsform nach Artikel 41c angehören.

Antrag der Minderheit
(Schenker Silvia, Baettig, Fehr Jacqueline, Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Abs. 2ter
In Abweichung von Absatz 2 Buchstabe b gilt ein Selbstbehalt von höchstens 10 Prozent für folgende Leistungen:
Vorsorgeleistungen und Routineuntersuchungen wie Gynäkologie, Ophthalmologie sowie Leistungen von Ärztinnen und Ärzten mit Weiterbildungstitel Psychiatrie und Psychotherapie.

Antrag der Minderheit
(Goll, Fehr Jacqueline, Gilli, Prelicz-Huber, Schenker Silvia, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Abs. 3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise. Der jährliche Höchstbetrag für den Selbstbehalt beträgt 700 Franken.

Antrag Steiert
Abs. 2
...
b. 15 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt); vorbehalten bleibt Buchstabe c;
c. 5 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) für Versicherte, die einer besonderen Versicherungsform nach Artikel 41c angehören.
Abs. 3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise. Der jährliche Höchstbetrag für den Selbstbehalt beträgt für Versicherte gemäss Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b höchstens 1000 Franken und für Versicherte gemäss Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe c höchstens 500 Franken.
Schriftliche Begründung
Aus Sicht der Patienten und der Versicherten bringen die integrierten Versorgungsnetze bedeutende qualitative Verbesserungen in unserem Gesundheitssystem, wenn sie mit den richtigen Rahmenbedingungen eingeführt werden.
Nicht einzusehen und inakzeptabel ist es aber aus derselben Perspektive, wenn mit einem Massnahmenpaket für die integrierte Versorgung gleichzeitig auch die Gesamtbelastung der Patienten in der Schweiz bedeutend erhöht wird. Indem der heutige Selbstbehalt einseitig für eine Gruppe von Patienten von 10 auf 20 Prozent erhöht wird und Entsprechendes auf dem Verordnungsweg auch für den jährlichen Höchstbetrag von heute 700 Franken auf nunmehr 1400 Franken vorgesehen ist, wird eine voraussichtliche Mehrbelastung von mehreren Hundert Millionen Franken zulasten der Patienten entstehen.
Die gleiche Steuerungswirkung mit Differenzierung des Selbstbehaltes könnte ohne zusätzliche Gesamtbelastung der Patienten erreicht werden, wenn der Selbstbehalt von heute 10 Prozent auf 5 bzw. 15 Prozent statt auf 10 bzw.

AB 2010 N 1032 / BO 2010 N 1032
20 Prozent und der jährliche Höchstbetrag für den Selbstbehalt von heute 700 auf 500 bzw. 1000 Franken erhöht wurde.
Damit können die finanziellen Anreize für Managed Care ohne zusätzliche finanzielle Gesamtbelastung für die Patienten in der Schweiz eingeführt werden.

Art. 64
Proposition de la majorité
Al. 2
...
b. 20 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part); la lettre c est réservée;
c. pour les assurés dans le cadre d'une forme particulière d'assurance, au sens de l'article 41c, 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
Al. 2bis
Les assureurs peuvent renoncer totalement ou partiellement au prélèvement de la participation aux coûts pour les prestations qui ont été fournies ou prescrites dans le cadre d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 41c.
Al. 3
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. Pour les assurés qui font partie d'une forme particulière d'assurance au sens de l'article 41c, le montant maximal annuel de la quote-part correspond à la moitié de celui qui est applicable à l'assurance ordinaire.
Al. 6
...
d. diminuer ou supprimer la participation aux coûts pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal.
Al. 7
L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations figurant à l'article 29 alinéa 2. Il en va de même pour les prestations de l'article 25 qui sont fournies à partir de la treizième semaine de la grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.

Proposition de la minorité
(Rossini, Fehr Jacqueline, Goll, Prelicz-Huber, Rielle, Schenker Silvia, Weber-Gobet)
Al. 2
...
b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part); la lettre c est réservée;
c. pour les assurés dans le cadre d'une forme particulière d'assurance, au sens de l'article 41c, 5 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

Proposition de la minorité
(Schenker Silvia, Baettig, Fehr Jacqueline, Goll, Prelicz-Huber, Rechsteiner Paul, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Al. 2ter
En dérogation à l'alinéa 2 lettre b, une quote-part de 10 pour cent au maximum s'applique aux prestations suivantes:
examens préventifs et examens de routine, tels que ceux relevant de la gynécologie ainsi que ceux relevant de l'ophtalmologie, et prestations de médecins titulaires d'un titre postgrade en psychiatrie et en psychothérapie.

Proposition de la minorité
(Goll, Fehr Jacqueline, Gilli, Prelicz-Huber, Schenker Silvia, Rielle, Rossini, Weber-Gobet)
Al. 3
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise. Le montant maximal de la quote-part est de 700 francs.

Proposition Steiert
Al. 2
...
b. 15 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part); la lettre c est réservée;
c. pour les assurés dans le cadre d'une forme particulière d'assurance, au sens de l'article 41c, 5 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
Al. 3
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise. Le montant maximal annuel de la quote-part est de 1000 francs pour les assurés visés à l'article 64 alinéa 2 lettre b, et de 500 francs pour les assurés visés à l'article 64 alinéa 2 lettre c.

Rossini Stéphane (S, VS): De notre point de vue, cet article est très important, simplement parce qu'il pose la question de la solidarité dans le financement. Nous l'avons dit et nous le redirons vraisemblablement encore souvent dans ce dossier de la santé, la pratique des primes par tête ne tenant pas compte de la capacité économique des ménages, pose des problèmes du point de vue de la solidarité et de la justice sociale. En Suisse, si l'on prend en considération les franchises et les quotes-parts, la part financée directement par les ménages hors sécurité sociale est parmi les plus élevées des pays de l'OCDE. La relation avec ce système de "managed care" est simple. Il ne faudrait pas que, avec la pratique que nous sommes en train de mettre en place, nous renforcions l'absence de solidarité dans le financement.
Dans le projet qui vous est soumis, nous avons beaucoup parlé d'incitations, d'esprit positif. Concrètement, sous l'angle du financement on se trouve en présence d'une proposition de la majorité de la commission, qui est en fait une incitation par la punition. Plutôt que de faire bénéficier celles et ceux qui entrent dans un réseau d'une quote-part plus basse, on va punir ceux et celles qui n'y entrent pas en leur imposant une quote-part plus élevée; c'est cette quote-part de 20 pour cent au lieu des 10 pour cent actuels.
Ma proposition de minorité vous invite tout simplement à renverser l'approche avec une incitation positive. Nous valorisons depuis quelques heures la pertinence des réseaux de soins, le fait que les réseaux élèveront la qualité et que c'est cette qualité qui incitera les personnes à se faire soigner dans le cadre d'un réseau. Cet élément est beaucoup plus important que la sanction qui intervient dans le cadre de la définition du pourcentage de la quote-part.
Cet article est également déterminant en regard de la discussion sur le lancement ou non d'un référendum. Il fait partie intégrante de ce processus de décision et je crois qu'il importe d'y prêter une attention particulière. Toutefois, j'ai bien conscience que cette proposition pose problème, notamment en raison du faible écart entre les 5 pour cent, si la personne fait partie d'un réseau de soins, et les 10 pour cent, si elle n'y adhère pas, ce qui est la situation actuelle - c'est-à-dire qu'il y a un écart de 5 pour cent.
Lors des discussions que nous avons menées pour essayer de trouver un consensus sur cette problématique-là, il est très clairement apparu qu'un écart de 10 pour cent était nécessaire pour que l'incitation soit suffisante.
J'ai parfaitement conscience que ma proposition de minorité, à savoir des taux de respectivement 10 et 5 pour cent des coûts, n'a aucune chance de l'emporter ici, raison pour laquelle je vais retirer ma proposition de minorité au profit de la proposition Steiert qui, elle, vise des taux de respectivement 15 et 5 pour cent. On a donc cette incitation positive: pour les personnes qui entrent dans le réseau de soins, la quote-part est diminuée. On donne ici un signal très clair et, avec la proposition Steiert, on garde ce qui semble important, à savoir les 10 pour cent d'écart pour que l'effet incitatif soit véritablement réel.
Par conséquent, je vous invite à soutenir la proposition Steiert, puisque je retire la mienne, sachant aussi que, dans la proposition Steiert figure la question des montants. Mais, comme l'a dit tout à l'heure Monsieur le conseiller fédéral Burkhalter, les gens ne vivent pas de pourcentages, mais bel et bien de francs; c'est un élément qui est très important et sur lequel nous attendons ici quelques déclarations qui nous permettront de voir effectivement avec quelle sauce seront épicées les factures d'assurance-maladie des citoyens de ce pays.

AB 2010 N 1033 / BO 2010 N 1033

Schenker Silvia (S, BS): Es ist klar und gehört zum Konzept der integrierten Versorgung, dass Patientinnen und Patienten nicht mehr frei wählen können, ob sie zu Spezialistinnen und Spezialisten gehen dürfen und, wenn ja, zu welchen. Dieser Ansatz kann im Grunde genommen unterstützt werden. Es ist aber auch klar, dass es sinnvollerweise Ausnahmen von diesem Grundsatz geben soll. Mit meiner Minderheit möchte ich Ihnen beliebt machen, dass für eine eingeschränkte Art von Leistungen, nämlich Vorsorge- und Routineleistungen bei Gynäkologen und bei Ophthalmologen, also bei Augenärzten, höchstens 10 Prozent Selbstbehalt bezahlt werden müssen, auch wenn diese Ärztinnen und Ärzte nicht einem integrierten Versorgungsnetz angehören.
Regelmässige Vorsorgeuntersuchungen bei Gynäkologen sind unbestrittenermassen sehr wichtig. Es darf auf keinen Fall so sein, dass Frauen diese notwendigen Untersuchungen nicht machen lassen, weil sie den höheren Selbstbehalt fürchten oder weil ihnen, was durchaus vorkommen kann, der Gynäkologe, der im Versorgungsnetz tätig ist, nicht zusagt. Das Gleiche gilt für die Ophthalmologen.
Besonders am Herzen liegt mir - Sie erinnern sich vielleicht noch aus einer früheren Debatte daran - der direkte Zugang zur Psychiatrie und Psychotherapie. Wir wissen, psychische Krankheiten sind stark verbreitet und verursachen bei den Betroffenen viel Leid; sie verursachen auch hohe Kosten bei den Sozialversicherungen. Es ist darum nicht nur im Interesse der Patientinnen und Patienten, sondern in unser aller Interesse, wenn sich die Patienten, die Betroffenen, möglichst früh behandeln lassen und eine adäquate Behandlung erhalten. Wir dürfen darum die Schwelle für eine gute psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung auf keinen Fall erhöhen. Ein Selbstbehalt von 20 Prozent ist eine hohe Schwelle. 20 Prozent können eine zu hohe Schwelle sein.
Es geht mir aber auch noch um etwas anderes. Wenn wir nun die Budgetmitverantwortung in den Netzen haben, was bedeutet es dann für die Netze, wenn ein im Netz versorgter Patient eine langwährende psychiatrische Behandlung machen muss? Kann das Netz diese zusätzliche finanzielle Belastung tragen, oder werden psychisch kranke Patienten zur Belastung für die Netze? Diese Frage stellt sich besonders dann, wenn viele psychisch Kranke im gleichen Netz behandelt werden. Diese Frage ist für mich von zentraler Bedeutung.
Solange ich nicht die Gewähr habe, dass psychisch kranke Menschen auch innerhalb der Netzwerke eine optimale Versorgung erhalten, werde ich nicht lockerlassen.

Goll Christine (S, ZH): Der von heute 10 Prozent auf 20 Prozent verdoppelte Selbstbehalt, wie ihn die Mehrheit der Kommission vorschlägt, ist inakzeptabel. Den bereits heute mit hohen und jährlich steigenden Prämien geplagten Versicherten droht damit sowie mit der Verdoppelung des maximalen Selbstbehaltes von 700 Franken pro Jahr eine finanziell untragbare und deshalb sozial verantwortungslose Verschlechterung. Die Verdoppelung des Selbstbehaltes bedeutet für Familien im Krankheitsfall mehrere Tausend Franken Mehrkosten pro Jahr. Hinzu kommen die Franchisen, hinzu kommt auch noch die in der noch nicht definitiv verabschiedeten Vorlage zur Kostendämpfung geplante Einführung eines Spitalkostenbeitrages für alle Versicherten. Eine solche massive Mehrbelastung kann sich die Mehrheit der Versicherten nicht leisten, und die Versicherten werden somit einer von den Kassen allein diktierten Arztwahl ausgeliefert sein. Wir werden die zunehmende Kostenüberwälzung auf Kranke nicht zulassen.
Mit meinem Minderheitsantrag möchte ich sicherstellen, dass die Obergrenze von 700 Franken pro Jahr, die heute in der Verordnung festgehalten ist, im Gesetz verankert wird. Mit der Erhöhung des Selbstbehaltes auf 20 Prozent, ohne im Gesetz festgelegte Obergrenze, werden die Versicherten, wenn sie sich den Knebelverträgen der Kassen mit dreijähriger Vertragsdauer nicht aussetzen und die Wahlfreiheit nicht einschränken wollen oder können, massiv zur Kasse gebeten. 20 Prozent Selbstbehalt bedeuten 1400 Franken pro Jahr, zusätzlich zu den 300 Franken Grundfranchise sowie den ohnehin zu hohen Prämien. Bei pflegebedürftigen Personen kommen noch die 20 Prozent der KVG-pflichtigen Pflegekosten dazu, die sie zusätzlich zur üblichen Kostenbeteiligung übernehmen müssen. Das heisst: Der Beitritt zur integrierten Versorgung wird de facto für viele Versicherte nicht freiwillig sein. Finanzielle Gründe werden sie dazu zwingen.
Wenn die Vorlage vom Parlament im Sinne der Kommissionsmehrheit genehmigt wird, droht der Schweiz die Zweiklassenmedizin. Die Mehrheit der Versicherten könnte sich die freie Arztwahl in der Grundversicherung nicht mehr leisten. Die Vorlage, wie sie bisher beschlossen worden ist, ist unsozial und unfreiheitlich. Sie gibt die für alle Bürgerinnen und Bürger gleichwertige medizinische Versorgung auf.
Es braucht Anreize statt Bestrafung, wenn Managed-Care-Modelle erfolgreich sein sollen. Wir wollen keine weitere Kostenabwälzung auf die Patientinnen und Patienten, und das heisst: Wir wollen auch keine Erhöhung der Selbstbehalte. Zudem gehört die heutige Obergrenze von 700 Franken pro Jahr ins Gesetz.

Dunant Jean Henri (V, BS): Das Managed-Care-System - warum eigentlich englische Ausdrücke? - soll durch niedrigere Prämien respektive Beiträge, z. B. mit einem differenzierten Selbstbehalt, Angebot und Nachfrage und die Finanzierung im äusserst komplexen Gesundheitswesen in Schranken halten. Ich sage "in Schranken halten", denn eine Senkung der Kosten ohne schwere Nachteile für die Patienten ist nicht möglich. Die eigentlichen Kosten - ohne Löhne - werden weiterhin im Minimum um 3 Prozent jährlich steigen, also um 30 Prozent in zehn Jahren. Die Jüngeren von Ihnen werden das also noch voll auskosten können.
Abgesehen von Wartelisten für Untersuchungen und Eingriffe muss bei solchen ökonomischen Steuerungsmodellen erwartet werden, dass bei Erreichen des Kostenrahmens wichtige Untersuchungen und Massnahmen in unzulässiger Weise aufgeschoben werden. Managed Care und staatlich verordnete DRG - wieder so ein Ausdruck - ebnen den Weg zur Zweiklassenmedizin. Ich kann mir deshalb nicht erklären, warum die Linke solche Modelle, die eine Ökonomisierung der Medizin und damit sicher Ungerechtigkeiten zur Folge haben, nicht energischer bekämpft.
Ärztenetzwerke auf freiwilliger Basis gibt es vor allem unter Spezialisten, z. B. solchen für Gefäss-, Nieren- oder Nervenkrankheiten, schon seit vierzig Jahren. Diese Zusammenarbeit erspart vielfach unnötige diagnostische und therapeutische Handlungen und damit vermeidbare Kosten. Die Bereitschaft der Leistungserbringer, da mitzumachen, wird sich unter Zwang in engen Grenzen halten. Als Arzt, namentlich als Spezialist, kann ich mich hingegen mit einem Hausarztkonzept abfinden und glaube, dass durch diese Filterfunktion gewisse Einsparungen erzielt werden könnten. Voraussetzung dafür ist allerdings eine Verbesserung der finanziellen und beruflichen Stellung der Hausärzte. Bislang hat unsere Bevölkerung eine Behinderung des Zugangs zum Spezialisten allerdings abgelehnt.
Unser Gesundheitssystem ist qualitativ sehr gut, aber teuer. Setzen wir dieses gute und vor allem auch gerechte System nicht durch die alleinige Fixierung auf ökonomische Faktoren aufs Spiel. Die Qualität der Medizin, das darf ich Ihnen aufgrund meiner Erfahrungen in den USA, in Frankreich und in Deutschland sagen, ist bei uns einmalig gut und heute noch gerecht. Das Volk sollte anlässlich einer Referendumsabstimmung das letzte Wort zu einem solchen Systemwechsel haben. Wenn es diesen Wechsel nicht will, sollte es sich auch nicht über steigende Prämien beklagen.
Ich bitte Sie, der Mehrheit zuzustimmen.


Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen
Le débat sur cet objet est interrompu



Schluss der Sitzung um 13.00 Uhr
La séance est levée à 13 h 00

AB 2010 N 1034 / BO 2010 N 1034





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