Weibel Thomas (CEg, ZH): Wie wir gehört haben, schliessen wir an die Diskussion von heute Vormittag an. Bei Artikel 64 KVG geht es um eines der Kernstücke in der gesamten Vorlage. Er ist deshalb ein Kernstück, weil es um das Anreizsystem für die Versicherten geht.
Sie wissen, es sind verschiedene Player im Gesundheitsmarkt in die Pflicht genommen. In Artikel 64 sind die Bonus- und Malusmechanismen für die Versicherten festgelegt. Das Kernstück ist die differenzierte Kostenbeteiligung. Die Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen, für Managed-Care-Versicherte wie bisher eine Kostenbeteiligung von 10 Prozent einzufordern und für alle anderen Versicherungsmodelle diesen Beitrag auf 20 Prozent zu verdoppeln. Es ist wichtig, dass wir 10 Prozentpunkte Differenz haben, damit wir einen guten Hebel haben, eine wirksame Massnahme einsetzen können. Deshalb bin ich auch froh, dass der Minderheitsantrag Rossini auf 5 bzw. 10 Prozent, also nur 5 Prozentpunkte Spanne dazwischen, zurückgezogen worden ist.
Es bleibt noch der Einzelantrag Steiert, welcher ebenfalls eine Spanne von 10 Prozentpunkten verlangt, nämlich 5 Prozent für Managed-Care- und 15 Prozent für die anderen Modelle. Das sieht auf den ersten Blick vernünftig aus und wäre vielleicht ein gangbarer Weg. Man muss sich aber bewusst sein, dass ein Senken der Kostenbeteiligung auf 5 Prozent unweigerlich zu höheren Prämien führen wird. Damit ist das nur vordergründig gespartes Geld; es ist Augenwischerei, denn die Prämienerhöhung wird das Ganze wieder zunichte machen. Ich kann nicht sagen, wie viel das in Franken und Rappen genau ausmacht. Da ist das Bundesamt noch gefordert, die genauen Zahlen nachzuliefern. Ich könnte mir vorstellen, dass der Ständerat dieses Modell näher in Betracht zieht. Aber solange nicht klare Fakten auf dem Tisch sind, kann die CVP/EVP/glp-Fraktion diesem Antrag nicht zustimmen.
Das zweite Element ist der maximale Betrag des Selbstbehalts. Da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Zurzeit hat der Bundesrat die Kompetenz, den Betrag in der Verordnung festzulegen. Aktuell ist er bei 700 Franken festgelegt. Die

AB 2010 N 1039 / BO 2010 N 1039

Mehrheit der Kommission beantragt Ihnen, neu festzulegen, dass Versicherte in Managed-Care-Modellen nur eine halb so hohe Kostenbeteiligung haben wie Versicherte in anderen Modellen. Die Mehrheit will im Gesetz keinen Frankenbetrag festsetzen; der Minderheitsantrag auf maximal 700 Franken und der Antrag Steiert auf 500 bzw. 1000 Franken liegen für uns deshalb auf der falschen Linie. Ich gehe davon aus, dass sich Bundesrat Burkhalter in seinem Votum dazu äussern wird, was der Bundesrat in der Verordnung festzulegen beabsichtigt. Unsere Haltung ist die, dass nicht alle Zahlen im Gesetz stehen müssen; der Bundesrat hat es bisher sicher nicht schlecht gehandhabt.
In Absatz 2ter dieses Artikels sind die Ausnahmen geregelt. Eine Minderheit beantragt eine fixe Liste mit Leistungen - Vorsorgeleistungen, Routineuntersuchungen usw. -, bei denen die Versicherten zwingend vom tieferen Satz von 10 Prozent profitieren sollen. Auch diese Festlegung erachtet unsere Fraktion als nicht zielführend. Ich erinnere daran, dass gemäss Absatz 6 dieses Artikels der Bundesrat die Kompetenz hat, Präventionsmassnahmen vom Selbstbehalt auszunehmen. Der Bundesrat wird die Anliegen dort sicher mit Weisheit aufnehmen und Routineuntersuchungen begünstigen.
Zusammenfassend kann ich sagen: Die CVP/EVP/glp-Fraktion unterstützt die Mehrheit und lehnt den Minderheitsantrag Rossini und den Einzelantrag Steiert ab.

Gilli Yvonne (G, SG): Mit der Neuregelung der Kostenbeteiligung, die leider in die Managed-Care-Vorlage integriert wurde, befinden wir uns bei diesem Gesetz tatsächlich auf einer Gratwanderung. Eine differenzierte Kostenbeteiligung - höhere Kostenbeteiligung ausserhalb des Netzwerkes, niedrigere Kostenbeteiligung bei Managed-Care-Versicherten - kann tatsächlich eine Möglichkeit sein, Anreize für den Eintritt in ein Netzwerk zu schaffen, es kann sogar ein positiver Anreiz sein. Bedingung für Managed Care ist diese Kostendifferenzierung aber nicht, und diese Differenzierung ist auch nicht der tatsächliche Stolperstein dieser Vorlage.
Wir sind aber hier nicht nur mit einem finanziellen Anreiz im Sinne der Differenzierung konfrontiert, sondern gleichzeitig mit der Tatsache, dass durch die Erhöhung der Kostenbeteiligung auf 20 Prozent ausserhalb der Netzwerke und mit der Möglichkeit der Erhöhung der maximalen Kostenbeteiligungen pro Jahr, die nicht gesetzlich festgeschrieben werden sollen, ein weiterer Schritt in Richtung private Finanzierung, d. h. Out-of-Pocket-Finanzierung, oder übersetzt: "us em eigene Portemonnaie", durch die Patienten erfolgt. Das hat nichts mit Managed Care zu tun. Es ist schlicht die Folge davon, dass man die ursprünglich separate Vorlage Kostenbeteiligung in die Managed-Care-Vorlage integriert hat. Die Schweiz ist aber bereits jetzt Weltmeisterin in der privaten Versicherung aus dem privaten Portemonnaie der Patientinnen und Patienten. Über die letzten Jahre wurden mehrere politische Schritte in diese Richtung vollzogen. Kombiniert mit den aktuellen Prämienerhöhungen ist dieser Schritt heute schlicht nicht opportun.
Ich bitte Sie, diese Kostenverlagerung abzulehnen und aus diesen Gründen dem Einzelantrag Steiert zuzustimmen. Mein Vorredner hat Ihnen gesagt, dieser Einzelantrag könne nicht kostendeckend umgesetzt werden. Dazu fehlen uns aber die Zahlen der Verwaltung, dazu fehlt uns auch die Kenntnis der Entwicklung der Verhältnisse; wir wissen nicht, wie viele Patientinnen und Patienten tatsächlich netzwerkversichert sein werden. Ich erwarte hier einen politischen Kompromiss. Wenn wir dazu nicht bereit sind, könnte diese Vorlage samt Managed Care in einer Referendumsabstimmung scheitern - das Kind würde mit dem Bade ausgeschüttet.
Noch eine kurze Anmerkung zum Minderheitsantrag Schenker Silvia: Es gibt hier meinerseits eine Frage an Herrn Bundesrat Burkhalter, nämlich wie er sich zur zukünftigen Kostenbeteiligung bei gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen stellt, wenn Patientinnen nicht in Netzwerken versichert sind. Denn da besteht tatsächlich die Gefahr, dass mit einer höheren Kostenbeteiligung bei Vorsorgeuntersuchungen gespart wird und wir damit wieder vermehrt beispielsweise mit Gebärmutterhalskrebs-Erkrankungen konfrontiert wären. Hier ist es mir ein Anliegen, mit Sorgfalt eine Lösung zu finden.
Die Psychiater und Psychiaterinnen vom Gatekeeping auszunehmen, dafür habe ich Verständnis aufgrund der Angst vor Stigmatisierung bei schweren psychiatrischen Erkrankungen und aufgrund der Angst vor wirtschaftlich bedingter Zweiklassenmedizin wegen unsorgfältig wahrgenommener Budgetmitverantwortung. Ich finde es aber nicht systemgerecht, eine einzelne Spezialistengruppe vom Managed-Care-System auszunehmen. Denn es gibt auch andere mit Stigmatisierung verbundene Erkrankungen wie beispielsweise Infektionserkrankungen wie HIV. Wir haben die Budgetmitverantwortung mit flankierenden Massnahmen versehen, die verhindern, dass sich eine Zweiklassenmedizin durchsetzen wird. Dazu gehört beispielsweise, dass eben diese Verträge paritätisch ausgehandelt werden. Aber am allerwichtigsten ist der Risikoausgleich, über den wir nachfolgend noch beschliessen werden.
Im Übrigen haben alle Netzwerke selbstverständlich eine Hochrisikoversicherung, und Patientinnen und Patienten, die teuer sind, sind von der Budgetmitverantwortung ausgenommen.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Es handelt sich bei Artikel 64 tatsächlich um die Pièce de Résistance, um die Frage, inwiefern die Kostenbeteiligung durch die Patientinnen und die Patienten im Zuge dieser Reform erhöht werden soll. Ich möchte, um nochmals auf das Eintretensvotum zurückzukommen, bewusst nicht von Bedingungen sprechen, sondern von Verbesserungen. Ich möchte nämlich vermeiden, dass wir hier in eine politische Erpressungsspirale kommen, in der dann ohne Gesichtsverlust keine Bewegung mehr möglich ist und keine Lösungen mehr möglich sind. Aber ich bin überzeugt, dass wir in diesem Punkt die Vorlage verbessern müssen und auch verbessern können.
Ich habe es beim Eintreten gesagt: Die Patientenorganisationen sind nicht bereit zu akzeptieren, dass im Zuge dieser Vorlage der Anteil dessen, was aus der eigenen Tasche bezahlt wird, nochmals erhöht wird. Das sagen sie mit gutem Recht; die Schweiz ist nämlich jenes Land, in dem im Vergleich zu vergleichbaren Ländern bereits heute nebst den hohen Grundversicherungsgebühren der höchste Anteil aus der eigenen Tasche bezahlt wird. Es ist also richtig, wenn man den Finger auf diesen wunden Punkt legt und klarmacht, dass es hier nicht nochmals zu einer Erhöhung kommen darf.
Ich bitte Sie deshalb, den Einzelantrag Steiert zu unterstützen. Der Einzelantrag Steiert ist nicht nur der Versuch eines Kompromisses, er bringt tatsächlich eine Verbesserung. Er ist sachlich besser als der Antrag der Mehrheit. Heute zahlen wir 10 Prozent Selbstbehalt. Von jeder Arztrechnung zahlen wir 10 Prozent aus der eigenen Tasche. Herr Steiert schlägt vor, dass es künftig für Patientinnen und Patienten im Netzwerk nur noch 5 Prozent sein sollen und für solche ausserhalb des Netzwerks 15 Prozent. Das heisst, er schlägt sowohl einen Anreiz für diejenigen vor, die ins Netzwerk gehen, als auch eine Bestrafung für diejenigen, die nicht mitmachen.
Das ist im Vergleich zur Mehrheit deutlich besser, weil die Mehrheit keinen Anreiz setzt. Die Fassung der Mehrheit bleibt für Menschen, die ins Netzwerk gehen, bei den bereits heute bestehenden 10 Prozent. Was haben also die Patientinnen und Patienten gemäss Antrag der Mehrheit davon, dass sie sich einem Netzwerk anschliessen? Nichts - möglicherweise tiefere Prämien, die dann wieder durch Franchisenmodelle von den Versicherungen unterboten werden. Wenn wir also wirklich Anreize für Patientinnen und Patienten, insbesondere für Chronischkranke, setzen wollen, dann müssen wir den Selbstbehalt für Patienten im Netzwerk auf 5 Prozent senken und jenen für Patienten ausserhalb des Netzwerks auf 15 Prozent erhöhen.
Der zweite Punkt ist jener der Höchstgrenze. Hier folgt der Antrag Steiert derselben Logik. Jene, die ins Netzwerk gehen, sollen nicht das Gleiche haben wie jetzt, sondern sie sollen dafür belohnt werden. Jene, die nicht ins Netzwerk

AB 2010 N 1040 / BO 2010 N 1040

gehen, sollen im Vergleich zu heute mehr bezahlen. Das ist die Konsequenz und folgt derselben Logik wie beim ersten Antrag.
Herr Weibel hat die Frage aufgeworfen, ob sich da die Katze nicht in den Schwanz beisst, indem durch die Senkung des Selbstbehalts einfach die Prämien steigen müssen. Ich bin auch der Meinung, dass der Ständerat das noch einmal genau berechnen muss. Ich bin aber davon überzeugt, dass, wenn schon, die Frage des Höchstbetrags hier einen Einfluss hat und nicht jene des prozentualen Anteils. Denn es sind die Behandlungen für Chronischkranke, die einschenken. Die Chronischkranken sind jene, die den Höchstbetrag auch wirklich ausschöpfen. Wenn sehr viele oder fast alle Chronischkranken in ein Netzwerk gehen und künftig pro Jahr nur noch 500 Franken bezahlen müssen, dann hat das allenfalls Auswirkungen auf die Prämien, weniger jedoch auf die Regelung mit 5 und 15 Prozent.
Ich bin der Meinung, dass wir hier den Ball dem Ständerat zuspielen sollten, indem wir dem Antrag Steiert zustimmen, sodass der Ständerat dann die Möglichkeit hat, die genauen Berechnungen nochmals anzuschauen und auch entsprechende Anpassungen vorzunehmen.
Dasselbe gilt für mich für Absatz 2ter, für den Antrag der Minderheit Schenker Silvia. Auch hier bin ich der Meinung, dass dem Antrag gefolgt werden soll, im Wissen darum, dass dieser Antrag vielleicht noch nicht das Ei des Kolumbus ist, dass aber die ganze Frage, wie Vorsorgeuntersuchungen in einem System von differenziertem Selbstbehalt gehandhabt werden sollen, nochmals angeschaut werden muss und auch im Lichte der definitiven Lösungen entschieden werden muss.
Ich bitte Sie also, den Antrag Steiert in beiden Punkten zu unterstützen sowie der Minderheit Schenker Silvia bei Artikel 64 Absatz 2ter zu folgen.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Die FDP-Liberale Fraktion unterstützt den Antrag der Mehrheit.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Je suis content d'entendre que l'on parle maintenant davantage de "Besserungen" que de "Bedingungen", c'est déjà un bon point, commençons par ça! Quelle est la situation globale? Une pression très forte s'exerce sur les coûts et sur les primes. La situation aujourd'hui fait que la participation aux coûts - je répète qu'il s'agit non seulement du pourcentage de la quote-part, mais aussi des franchises - s'élève à 10 pour cent et le montant maximal à 700 francs.
Si je vous ai bien comprise, Madame Fehr, vous avez dit tout à l'heure en substance: "Das heisst, dass wir auf allen Rechnungen 10 Prozent zahlen." Man bezahlt aber nicht 10 Prozent auf alle Rechnungen, sondern nur, bis man total 700 Franken bezahlt hat, nachher nicht mehr. Le patient paie un certain pourcentage jusqu'à ce que le montant maximal soit atteint, ensuite il ne paie plus rien. C'est juste et c'est pour cela que les malades chroniques doivent presque toujours payer le montant maximal.
Toujours est-il qu'actuellement, la quote-part se monte à 10 pour cent. Alors, si on ne modifiait rien, si on ne mettait pas le "managed care" en place? L'intention était clairement de débattre de cela et d'augmenter la quote-part à 20 pour cent pour tout le monde. Pourquoi? A cause de la pression sur les coûts et sur les primes. Donc cela n'aurait été qu'un transfert au détriment du citoyen-contribuable-payeur de primes, etc., et on n'aurait pas du tout résolu le problème.
Avec le "managed care", on a une situation qui est meilleure, mais avant d'en parler, j'aimerais dire un mot sur la fameuse déclaration sur les "out of pocket", c'est-à-dire sur ce que paient directement les assurés. C'est Madame Gilli qui en a parlé. Les dépenses directes des consommateurs de prestations de santé en Suisse, c'est-à-dire les dépenses qui ne passent pas par le système, ne sont presque pas liées à la partie "Kostenbeteiligung", mais essentiellement liées aux dépenses directes qu'ils font eux-mêmes. Cela représente à peu près quatre fois plus que ce qui est concerné par la partie "participation aux coûts". Si, en Suisse, les dépenses "out of pocket" sont assez élevées, c'est essentiellement parce que beaucoup de personnes achètent des prestations de santé directement, sans demander ensuite un éventuel remboursement par l'assurance-maladie. Dans ces cas, il n'y a donc pas de participation aux coûts par le biais de la quote-part.
Vous nous avez demandé quelle était la position du Conseil fédéral. Je vous l'ai déjà indiquée dans le débat d'entrée en matière suite aux questions qui ont été posées à ce sujet. Je la répète: pour nous, le "managed care" est nécessaire pour toute une série de raisons exposées ce matin et pour éviter d'en arriver à ce débat un peu inutile sur la question 10 pour cent/20 pour cent pour tout le monde. Avec le "managed care", nous avons une alternative en termes de participation aux coûts.
L'analyse de la participation aux coûts dans les "managed care" doit encore être faite de manière fine et non idéologique. Et il est juste que le deuxième conseil, le Conseil des Etats, doit se pencher à nouveau assez à fond sur cette question. Nos intentions à ce stade, mais tout est, encore une fois, à confirmer dans le cadre du suivi du dossier - ce n'est plus le suivi thérapeutique, mais le suivi du dossier cette fois-ci! - dans la deuxième chambre. Notre position actuelle est que nous souhaitons maintenir la participation aux coûts en termes de pourcentage à 20 et 10 - 10 pour cent étant un maximum pour le "managed care".
J'aimerais relever que Madame Fehr a parlé tout à l'heure du "Höchstbetrag" qui était plus important que le fait de savoir si la participation aux coûts se montait à 5 ou 10 pour cent. Je partage entièrement cet avis. Pour moi, le débat se fait essentiellement sur le montant maximum. Toujours est-il que, pour le moment, la majorité vous propose une participation aux coûts de 20 et 10 pour cent - 10 pour cent étant un maximum pour le "managed care". On peut donc très bien descendre à 5 pour cent, si c'est possible. Certes, le fait de fixer le pourcentage à 5 pour le "managed care" dès le début aura quand même vraisemblablement un impact sur les primes; cet impact doit en effet être étudié plus en détail avec différentes alternatives. Ce qui est vrai, c'est que les incitations pour le modèle du "managed care" ne se limitent de toute manière pas au pourcentage; elles concernent d'autres éléments, comme le montant maximum qui est, à notre sens, l'élément le plus important.
Nous allons donc travailler sur ce montant maximum. L'option pour la participation aux coûts qui nous paraît la plus intéressante pour le moment, c'est 500 francs comme montant maximum pour le modèle du "managed care", et 1000 francs pour les autres modèles. Mais cette hypothèse doit encore être confirmée et discutée, et nous le ferons donc dans le cadre du travail de la commission du Conseil des Etats.
En ce qui concerne le vote d'aujourd'hui, je vous propose de vous en tenir, pour le moment en tout cas, à la proposition de la majorité à l'article 64 alinéa 2 lettres b et c.
A l'alinéa 2ter, il est évident que cela veut dire qu'on peut descendre en dessous de 10 pour cent, ce qui n'est pas contesté. La minorité Schenker Silvia nous pose en fait un problème en termes de clarté. En effet, si nous commençons à faire des exceptions, nous aurons de plus en plus de peine à faire passer un message clair pour ce qui concerne la situation du "managed care". Nous préférons donc la version de la majorité.
Pour ce qui concerne l'alinéa 3, nous vous demandons aussi de suivre la majorité. Et pourquoi cela? Parce que nous croyons vraiment qu'il est normal que la compétence de fixer le montant maximal de la quote-part soit laissée au Conseil fédéral. On peut clairement préciser les intentions du Conseil fédéral dans le cadre du débat, après la discussion qui aura lieu au Conseil des Etats, mais il n'est pas justifié de vouloir régler dans la loi ce qui doit quand même rester de la compétence de l'exécutif.

AB 2010 N 1041 / BO 2010 N 1041

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Die Kostenbeteiligung ist neben der Verpflichtung, den Versicherten Managed-Care-Modelle anzubieten, und neben der Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer der dritte wichtige Pfeiler dieser Vorlage. Es ist wohl sogar der wichtigste Pfeiler, wie man sieht, wenn man sich die Wirkung vor Augen hält. Die Wirkung einer erhöhten Kostenbeteiligung dürfte sein, dass die Nachfrage nach Managed-Care-Modellen erhöht wird. Ich erinnere an den Bundesratsbeschluss, eine tiefere Kostenbeteiligung für Generika einzuführen. Erst mit dieser Massnahme wurde bei den Generika ein Schub ausgelöst. Die Hebelwirkung der differenzierten Kostenbeteiligung wird sehr gross sein.
Die Kommission hat mit 15 zu 7 Stimmen bei 1 Enthaltung der jetzt als Antrag der Mehrheit vorliegenden Fassung zugestimmt.
Der Minderheitsantrag Rossini ist nun zugunsten des Einzelantrages Steiert zurückgezogen worden. Der Antrag Steiert lag in der Kommission nicht vor. Es ist vielleicht etwas Verlockendes, wenn die Kostenbeteiligung reduziert werden könnte. Aber wir müssen uns vor Augen halten: Wenn wir die Kostenbeteiligung reduzieren, bedeutet das auf der anderen Seite, dass die Prämien erhöht werden müssen. Es ist für ein neues Modell wahrscheinlich nicht sehr attraktiv, mit einer Prämienerhöhung zu starten, angesichts der Situation, dass wir generelle Prämienerhöhungen erwarten müssen.
Das Argument der kostenneutralen Einführung für Versicherte ist nicht stichhaltig. Wir bezahlen alle Kosten über Prämien oder über Kostenbeteiligungen. Wir werden mit der Vorlage, wie generell im Gesundheitswesen, nicht sparen können. Die Kosten im Gesundheitswesen können nicht gesenkt werden. Es muss das Ziel sein, die Kostenentwicklung zu dämpfen, das Kostenwachstum zu verlangsamen. Die Kosten müssen wir über Prämien oder über Kostenbeteiligungen bezahlen. Die Belastung liegt bei den Privaten. Wenn wir in die Vergangenheit schauen, dann stellen wir fest, dass die Kosten in den letzten Jahren durchschnittlich um 5 Prozent gestiegen sind, mit entsprechenden Prämienerhöhungen. Jedes Jahr sind die Prämien gestiegen, die Kostenbeteiligung hingegen ist seit 2004 gleich. Seit 2004 gilt eine maximale Kostenbeteiligung von 700 Franken, vorher waren es 600 Franken. Es ist nun die Frage, ob es jetzt, auch angesichts der ständigen Prämienerhöhungen, nicht zumutbar ist, eine Differenzierung bei der Kostenbeteiligung vorzunehmen. Entscheidend ist ja nicht eine theoretische Kostenneutralität auf das Ganze gesehen, sondern entscheidend ist, was der Einzelne bezahlen muss. Wir haben eine Vorlage, bei der sich der Einzelne bewusst entscheiden kann; er hat die Freiheit zu entscheiden, ob er ein Modell mit Prämienvergünstigung und einer tieferen Kostenbeteiligung wählen will.
Ich bitte Sie, bei Absatz 1 der Kommissionsmehrheit zu folgen.
Zum Antrag der Minderheit Schenker Silvia bei Absatz 2ter: Dieser Antrag geht wieder von einem anderen Konzept aus. Wir haben das Konzept: Wer in einem Managed-Care-Modell ist, für den gilt generell die tiefere Kostenbeteiligung; wer nicht in einem Managed-Care-Modell ist, für den gilt für Behandlungen die höhere Kostenbeteiligung. Wir differenzieren nicht nach einzelnen Arztkategorien. Es ist selbstverständlich, dass alle, die in einem Netz sind, Zugang zu den verschiedenen Spezialisten haben müssen, auch mit einer entsprechenden Reduktion der Kostenbeteiligung.
Ich möchte Sie also auch hier einladen, der Fassung der Mehrheit zu folgen und keine Differenzierung nach einzelnen Arztspezialitäten vorzunehmen.
Zum Antrag der Minderheit Goll bei Absatz 3: Ich bitte Sie auch hier, der Kommissionsmehrheit zu folgen. Es ist schon heute so, dass die maximale Kostenbeteiligung vom Bundesrat festgesetzt wird. Das ist dort richtig angesetzt; es hat keinen Sinn, absolute Frankenbeträge ins Gesetz aufzunehmen. Wir haben deshalb definiert, dass die Kostenbeteiligung bei Managed-Care-Modellen die Hälfte der ordentlichen Kostenbeteiligung betragen muss.
Ich bitte Sie, auch bei Absatz 3 der Kommissionsmehrheit zu folgen und demzufolge beim ganzen Artikel auf der Linie der Kommissionsmehrheit zu bleiben.

Steiert Jean-François (S, FR): Liebe Kollegin, räumen Sie ein, dass der Antrag der Kommissionsmehrheit mit den 10 und 20 Prozent bzw. mit dem Vorschlag eines Plafonds von 1400 Franken dazu führen würde, dass Patientinnen und Patienten in der Schweiz insgesamt Mehrbelastungen in dreistelliger Millionenhöhe zu tragen hätten?

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Wenn man die reine Kostenbeteiligung anschaut und davon ausgeht, dass man die Leute nicht motivieren kann, in Netzwerke zu gehen, dann mag das zutreffen. Wir haben aber eine ganzheitliche Betrachtung vorzunehmen. Wir haben die Prämie und die Kostenbeteiligung anzuschauen. Dann stimmt das nicht. Dann hat jede Person es in der Hand, das entsprechende Modell zu wählen und von tieferen Prämien und tieferen Kostenbeteiligungen zu profitieren.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: La majorité de la commission a décidé de proposer une quote-part différenciée, 10 pour cent/20 pour cent, après une longue discussion. La proposition Steiert, 5 pour cent/15 pour cent, n'a pas été déposée en commission, donc je ne peux pas vous exposer les délibérations de la commission à ce propos.
Je vous donne en revanche très volontiers quelques réflexions sur cette question. On peut dire que ceux qui n'entrent pas dans des réseaux de soins intégrés sont tenus de payer davantage - on utilise le terme "bestraft" en allemand; on pourrait utiliser le terme "belohnt" pour ceux qui entrent dans des réseaux de soins intégrés. En définitive, ce qui est important, c'est qu'il y ait une différence. Celle-ci devrait être de 10 pour cent en tout cas entre la quote-part, la participation aux coûts de ceux qui sont dans des réseaux de soins intégrés et la quote-part de ceux qui sont en dehors des réseaux de soins intégrés. Que ce soit finalement 10 pour cent/20 pour cent ou 5 pour cent/15 pour cent, personnellement je ne vois pas une grande différence. Je constate qu'il y a des arguments aussi bien en faveur d'une version que de l'autre.
Je suis de l'avis que, comme la commission n'a pas pu approfondir de manière adéquate cette question, on laisse au Conseil des Etats le soin de se pencher sur ce point. En effet, comme Madame Humbel Näf l'a dit, il faut replacer cette disposition dans l'ensemble du projet, donc aussi en évaluer les conséquences sur les primes. Si la quote-part, la participation aux coûts des assurés diminue, les primes vont augmenter puisqu'il faut bien que ces coûts soient payés par quelqu'un. Il faudra voir quelle augmentation il y aura, quelle quote-part devra être exigée et quel pourcentage d'assurés entrera dans les réseaux de soins intégrés. Je crois qu'il faut un tableau synoptique pour essayer d'évaluer ce qui pourrait se passer et avoir une vue réelle de la situation. Il est nécessaire de réfléchir en termes de francs et non pas de pourcentages, parce qu'en définitive les citoyennes et les citoyens vont payer en francs.
Je vous rappelle que la participation aux coûts est un des instruments essentiels pour la responsabilisation du citoyen; si je dois payer de ma poche, je suis évidemment moins soumis à ce que les techniciens appellent le "moral hazard", soit le fait, disons, de profiter de la solidarité commune. Il est évident aussi que cette participation personnelle doit être plafonnée, limitée, et en ce sens je ne peux que suivre l'opinion qui a été exposée par le Conseil fédéral, à savoir que, finalement, le montant maximal de la quote-part est bien plus important que le pourcentage lui-même. En effet, j'arriverai à mes 500 francs en étant dans les réseaux de soins, alors que ma participation aux coûts sera terminée quand j'arriverai à mes 1000 francs en étant en dehors des réseaux de soins; dès lors, je n'aurai plus rien à payer. Or, je crois que nous sommes en train de parler de montants tout à fait raisonnables, qui sont stables depuis des années, alors que le coût de la vie a augmenté.

AB 2010 N 1042 / BO 2010 N 1042

J'aimerais dire encore une chose - je ne l'ai pas dite de manière aussi claire lors du débat d'entrée en matière: avec cette modification de la loi, personne ne pense réduire les coûts de la santé! Oublions l'idée de réduire les coûts de la santé. Il ne s'agit pas de ça. Il s'agit de limiter la croissance des coûts de la santé à un niveau qui soit stable sur la durée, qui soit supportable.
Wir sprechen ja immer von nachhaltiger Entwicklung. C'est la même chose aussi dans l'assurance-maladie. Il ne s'agit donc pas du tout de réduire les coûts de la santé. A la pause de midi, plusieurs personnes m'ont dit que je fantasmais en pensant pouvoir réduire les coûts de la santé. Mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit. On ne veut pas réduire les coûts, mais limiter leur croissance d'une façon raisonnable, et qui suive l'augmentation du coût de la vie.
Je vous invite donc à soutenir la proposition de la majorité, avec sa solution de 10 pour cent/20 pour cent. C'est ce qui a été longuement discuté en commission.
Personnellement, j'ai de la sympathie pour la proposition Steiert. C'est une proposition raisonnable, mais laissons le Conseil des Etats approfondir la question de manière adéquate, en mesurant aussi son impact sur les primes.
En ce qui concerne la proposition de la minorité Schenker Silvia, encore une fois, on est face à un changement de système. C'est à nouveau le système Goll/Schenker, qui est légitime, mais ce n'est pas le modèle choisi par la majorité de la commission.
De plus, on fait aussi des confusions. Rappelez-vous de la discussion qu'on a eue à propos de la quote-part différenciée médecins de famille/médecins spécialistes. C'était un autre objet: il s'agissait des mesures d'urgence pour la réduction des coûts de la santé. On parlait là de 10 pour cent pour les généralistes et de 20 pour cent pour les spécialistes. Or si l'on commence à faire des exceptions, avec 10 pour cent pour certains gynécologues et 20 pour cent pour d'autres gynécologues, on n'en aura jamais fini avec cette différenciation.
Je vous invite donc à ne pas soutenir ce modèle et à rejeter la proposition de la minorité Schenker Silvia, puisque celle-ci présente un modèle qui n'est pas celui qui a été choisi.
Un réseau de soins n'est pas nécessairement un réseau composé uniquement de médecins généralistes. Il y a des médecins généralistes, mais aussi des gynécologues, des psychiatres, des neurologues. Et, en tant que client de ce réseau, on paiera une quote-part identique pour tous ces médecins, la taxe d'entrée sera la même - ce sera la taxe la plus basse, indépendamment du fait qu'il s'agisse d'un médecin de famille ou d'un spécialiste. Je vous prie donc de ne pas faire de confusion entre ces deux modèles.
Finalement, je vous invite aussi à rejeter la proposition de la minorité Goll, qui prévoit, à l'article 64 alinéa 3, de fixer le montant maximal de la quote-part à 700 francs. La majorité de la commission estime qu'il appartient au Conseil fédéral de fixer le montant de la quote-part, comme c'est d'ailleurs le cas aujourd'hui. Le Conseil fédéral a fait un usage tout à fait raisonnable au cours des quinze dernières années de ce pouvoir qui lui a été donné par le Parlement. Laissons-lui encore cette tâche, en lui demandant tout simplement de baisser de moitié le montant maximal de la quote-part pour les gens qui sont dans des réseaux de soins intégrés et de fixer une quote-part qui soit raisonnable.
Il faut quand même avoir confiance dans le Conseil fédéral: jusqu'à présent, il a fait un travail tout à fait raisonnable en ce qui concerne cette tâche. Laissons-lui le soin d'assumer cette tâche; si on commence à vouloir tout fixer au niveau de la loi, on ne laisse aucune marge de manoeuvre au Conseil fédéral.
Pour toutes ces raisons, je vous invite à suivre la majorité.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4213)
Für den Antrag der Mehrheit ... 109 Stimmen
Für den Antrag Steiert ... 57 Stimmen

Abs. 2bis - Al. 2bis
Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit
Adopté selon la proposition de la majorité

Abs. 2ter - Al. 2ter

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4214)
Für den Antrag der Minderheit ... 55 Stimmen
Dagegen ... 111 Stimmen

Abs. 3 - Al. 3

Erste Abstimmung - Premier vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4215)
Für den Antrag Steiert ... 63 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit ... 43 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4216)
Für den Antrag der Mehrheit ... 107 Stimmen
Für den Antrag Steiert ... 60 Stimmen

Borer Roland F. (V, SO): Wenn man den Risikoausgleich differenzieren und verfeinern will, braucht es gewisse Anpassungen und Indikatoren. Die Minderheit fragt sich aber, wie wir dies auf der Basis der Mehrheitsentscheide in die Wege leiten wollen. Das Problem ist ja eigentlich die Mechanik der Festlegung der Prämien für das folgende Jahr und die Mechanik für die Transferzahlungen vom einen Krankenversicherer zum andern, also vom Krankenversicherer, der bessere Risiken hat, zum Krankenversicherer, der schlechtere Risiken hat.
Auf dem Papier sehen die Mehrheitsanträge ganz logisch aus und sind nachvollziehbar. Wenn Sie aber schauen, wie heute die Prämienberechnung stattfindet und wo hier Änderungen kommen, sieht es wie folgt aus: Der Krankenversicherer muss im Jahre x, sagen wir im Jahre 2010, bis etwa Ende März festlegen, wie die Krankenversicherungsprämien für das Jahr 2011 aussehen. Fakt ist, dass bis plus/minus 10 Prozent der Prämienleistungen dazu benutzt werden, Transferzahlungen zu machen. Das BAG wird dann bis ungefähr im Juni 2010 die Prämien überprüfen und anpassen. Dann haben wir die restlichen sechs Monate eines Jahres, in denen wir total in Ungewissheit sind, und genau dieser Unsicherheitsfaktor wird dazu führen, dass der Risikoausgleich nicht sauber berechnet werden kann. Sie müssen also, wenn Sie für die Berechnung allein auf das Vorjahr abstellen wollen, auf der Datenmenge von drei Monaten und auf den Daten der vorhergehenden Jahre basieren, um die Prämien der Zukunft zu berechnen. Ich weiss, das BAG hat wahrscheinlich einige Hellseherinnen und Hellseher angestellt, die uns eben dann sagen können, was diesbezüglich passiert.
Wenn wir uns nicht grundsätzlich überlegen, wie die Fristen für das Einreichen der Prämienvorschläge sind, wenn wir uns nicht grundsätzlich überlegen, auf welcher Datenbasis der vorhergehenden Jahre wir basieren wollen, und hier Anpassungen machen, werden wir immer grössere Ungenauigkeiten in der Prämienkalkulation haben. Es sind Ungenauigkeiten, die zum Teil - ich sage nicht vollständig, aber zum Teil - darauf beruhen, dass eben die Risiken nicht genau beurteilt und berechnet werden können.
Aus diesen Gründen und nur aus diesen Gründen sind wir der Meinung, dass diese Anträge, wie sie hier die Mehrheit stellt, abgelehnt werden sollten, dass sich vor allem der Begriff "im Vorjahr" auf eine saubere Kalkulation negativ auswirken wird und dass immer mehr Krankenversicherer, und zwar diejenigen Krankenversicherer, die Zahler sind, in Schieflage geraten könnten. Das ist der Grund, weswegen wir dieses System so, wie es sich präsentiert, ablehnen werden.
Es geht nicht um eine Ablehnung des Risikoausgleichs an sich. Wir haben mittlerweile akzeptiert, dass die Mehrheit in diesem Rat schlussendlich einen Risikoausgleich will, damit leben wir. Aber auf dieser Basis, die hier festgelegt wird, auf dieser Basis einer verwaltungsinternen Kaffeesatzleserei ist es unmöglich, einen Risikoausgleich sauber zu berechnen. Wenn die Verwaltung hier auf den hinteren Sitzen den Kopf schüttelt und wenn man von einem Risikoausgleich von plus/minus 10 Prozent der Prämien spricht, dann bitte ich die Verwaltung nachher, wenn Herr Bortoluzzi seine Minderheit vertritt, ihren Bundesrat dahingehend zu beeinflussen, dass er dem Antrag, den Risikoausgleich auf 8 Prozent des Prämienvolumens zu beschränken, zustimmt. Dann wäre das ja eigentlich auch kein Problem. Andernfalls erachte ich dieses Kopfschütteln als Unwissenheit der Verwaltung, wie heute Prämien kalkuliert und wie heute Prämien berechnet werden müssen.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Wer auf die Notwendigkeit eines Risikoausgleichs hinweist, gesteht ja eigentlich ein Stück weit ein, dass er nicht so recht an die bestehende Gesetzgebung und deren Funktionstüchtigkeit glaubt. Nicht wahr, es gibt Zulassungsgrundlagen für Versicherer, und es gibt Zulassungsgrundlagen für Leistungserbringer: Die einen sollten den Zugang von Versicherten vorbehaltlos gewähren, und die anderen, die Leistungserbringer, sollten vorbehaltlos eine qualitativ gute Versorgung gewährleisten. Das müsste eigentlich überprüft werden, und wenn festgestellt wird, dass diesen Grundsätzen widersprechendes Verhalten vorliegt, gibt es eine Verwarnung, oder die Betreffenden müssen vom System ausgeschlossen werden, weil sie sich nicht an die gesetzlichen Grundlagen halten. Das wäre das richtige Vorgehen.
Kollege Borer hat schon darauf hingewiesen: Der Risikoausgleich ist schon so in den Köpfen, dass es unvermeidbar scheint, ihn zuzulassen, und ein Verzicht darauf scheint, obwohl es das Naheliegende wäre, nicht mehr möglich zu sein. Wenn man nun aber feststellt, dass der bestehende Risikoausgleich nicht oder ungenügend funktioniert, dann müsste

AB 2010 N 1044 / BO 2010 N 1044

er eigentlich durch einen effektiv neuen Risikoausgleich ersetzt werden, der sich an den wirklich teuren medizinischen Fällen orientiert und da bei den Kassen den Ausgleich sucht. Ich bezweifle auch dann, ob mit diesen Massnahmen eine grosse und bedeutende Verbesserung des Systems drinliegt. Es ist ja übrigens, wenn man sich immer wieder mit diesen Fragen auseinandersetzt, auch interessant festzustellen, wie vielfältig die, möchte ich sagen, dutzendweisen Vorschläge sind, die einen neuen Risikoausgleich mit allen möglichen Varianten fordern.
Aus meiner Sicht sollte die Umsetzung des Risikoausgleichs den Kassen, der Verwaltung und dem Bundesrat überlassen werden. Dabei dürfte ein gewisses Volumen, gemessen an der Gesamtsumme der Prämien, nicht überschritten werden - darum mein Minderheitsantrag. Ich beantrage Ihnen hier einmal, diesen Anteil bei 8 Prozent festzulegen. Das entspricht in etwa dem heutigen Prämienvolumen, das zum Ausgleich benutzt wird: 8 Prozent der gesamten Summe. Alles, was über diese Summe hinausgeht, betrachte ich als Kostenausgleich. Ein Kostenausgleich ist letztlich ein Schritt zur Einheitskasse, zu einer Einheitskasse, die ja von der Bevölkerung recht deutlich abgelehnt wurde. Dies führt dazu, dass ein Wettbewerbselement mehr ausgeschaltet wird.
Der Risikoausgleich darf durchaus eingeführt werden. Er soll sich aber an den teuren medizinischen Fällen orientieren; das ist die Voraussetzung. Die bestehenden, nichtfunktionierenden Elemente sollen nicht einfach belassen und dann die neuen darauf aufgebaut werden. Das führt zu einer insgesamt wesentlich grösseren Umverteilung der Prämien, die bezahlt werden, und letztlich, wenn das Volumen zu gross wird, zu einem Kostenausgleich, der den Kassen die Wettbewerbsgrundlage entzieht und damit letztlich zu einer Einheitskasse führt.
Ich bitte Sie also, meinem Minderheitsantrag die Zustimmung zu geben.

Rossini Stéphane (S, VS): Je me prononce ici sur la minorité Borer concernant la compensation des risques et je vous invite à rejeter cette proposition.
Dans notre système de santé, nous sommes confrontés à la particularité d'avoir une organisation de caisses-maladie qui sont en concurrence - ou que l'on croit être en concurrence -, sur un pseudo-marché. Pour maintenir dans ce contexte un peu de solidarité, nous avons introduit en 1996 la compensation des risques, qui visait tout simplement à éviter les différences de structure des effectifs d'assurés dans les caisses, en fonction du nombre de personnes âgées et du nombre de femmes. On a donc introduit ces critères pour procéder à une compensation des risques entre les caisses qui avaient plus d'assurés âgés et celles qui en avaient moins, c'est-à-dire entre les caisses qui avaient plus de coûts et celles qui en avaient moins.
Nous avons, depuis 1996, pu découvrir les effets pervers qui étaient cachés derrière ces systèmes; et nous avons pu découvrir que cette compensation des risques, avec ces critères de structure des effectifs, par sexe et par âge, n'empêchait pas les assureurs de pratiquer une sélection des risques. Les assureurs - et c'est aussi un autre particularisme de la Suisse - procèdent à un doux mélange des genres, puisqu'ils proposent des assurances sociales obligatoires pour les soins, sans pouvoir en retirer de profit, et simultanément des assurances complémentaires privées, dont ils peuvent tirer profit.
Nous avons largement débattu de ces éléments-là, de ces effets pervers et nous avons, dans un deuxième temps, en prorogeant le système de la compensation des risques - qui était prévu initialement pour une durée limitée, pour préparer les caisses à la concurrence -, complété ensuite ces structures des effectifs d'assurés par un critère lié au séjour dans un hôpital. Cette dernière modification amène de facto à ancrer définitivement le système de la compensation des risques dans la pratique.
Dans cette logique, si on veut une compensation des risques, il faut pousser le raisonnement jusqu'au bout et mettre sur pied une compensation des risques qui soit réelle, qui tienne véritablement compte de la structure de l'effectif des assurés, non seulement en tenant compte du sexe et de l'âge, non seulement en tenant compte du critère lié au séjour dans un hôpital l'année précédant la compensation, mais aussi - et c'est la proposition de la majorité de la commission - du critère lié à la morbidité des assurés.
Le critère de morbidité est complexe et il faudra l'affiner, le traduire dans un indicateur, ce qui ne pourra évidemment pas être fait dans le cadre de la loi. Mais le critère de morbidité est censé amener véritablement une objectivité dans l'appréciation de la compensation entre les différentes caisses-maladie. A partir du moment où on veut cette compensation des risques, il faut se donner les moyens d'avoir une compensation des risques objective qui tende le plus possible vers l'exhaustivité et la pertinence.
Par conséquent, je vous invite à soutenir la proposition de la majorité de la commission, qui va dans ce sens, et à rejeter celle de la minorité Borer.

Baettig Dominique (V, JU): Dans cette intervention, il m'appartient de défendre les propositions des minorités Borer et Bortoluzzi qui visent à freiner l'extension du catalogue définissant la compensation des risques et à en limiter le volume. Le modèle des soins gérés ou intégrés - je n'aime pas dire "managed care" parce que ce mot anglais fait peur; on y voit des gestionnaires américains à l'oeuvre - suscite beaucoup d'espoirs dans la classe politique pour résoudre le problème de la croissance des coûts de la santé et bien sûr celui de leur répercussion sur les primes des caisses-maladie.
Je crois que l'idée est excellente, que l'intention est bonne, mais on dit aussi que l'enfer est pavé de bonnes intentions. Il est important que les usagers et les prescripteurs de soins prennent conscience de la question des coûts. Je pense que donner la responsabilité budgétaire à la base, rendre les assurés conscients des coûts et de quotes-parts différenciées est une bonne chose. Où les choses se gâtent, c'est lorsqu'il s'agit de mettre en marche un certain nombre d'incitations. A mon avis, c'est là qu'on met en marche un système qui va avoir des effets contraires. Tout à l'heure, on a discuté des quotes-parts différenciées, on a aussi discuté du montant maximal de la quote-part et on voit déjà les problèmes qui risquent de se poser entre les différentes spécialités médicales.
Il est évident, quoi qu'on en dise, que le système de "managed care" représente pour l'assuré un effort de rationnement, une contrainte. Le processus de "managed care", pardonnez-moi cette image, est un peu semblable au travail des guerriers Jivaros qui veulent réduire la tête de leurs adversaires, tout en leur expliquant qu'elle sera de meilleure qualité une fois qu'elle sera réduite.
On sent bien dans le public et chez les médecins qu'il y a une hésitation à entrer dans ces magnifiques réseaux de soins intégrés, si bien gérés et où les soins sont d'une si grande qualité. On le sait, et c'est pour ça qu'il y a des incitations qui doivent être faites, il faut justement inciter les gens à y adhérer. On voit bien que les gens ne vont pas spontanément dans un système qui ressemble un peu à une trappe à souris où ils seront prisonniers et qui leur rendra difficile l'accès aux spécialistes, où ils auront peut-être des contraintes par rapport aux soins dont ils voudront bénéficier. Or on les pousse à entrer là-dedans!
Je n'entrerai pas en matière sur les premières mesures incitatives, mais je parlerai plutôt du problème de la compensation des risques. Je pense que le système de la compensation des risques est un moyen pour essayer de donner de la souplesse au système, qui pourrait aller dans le sens contraire à celui souhaité par les gens qui veulent le "managed care". Ainsi, on arrive de nouveau à biaiser, à modifier les choses en définissant des critères de risques qui sont extrêmement vagues: l'âge, le sexe, le fait d'avoir été hospitalisé trois jours ou encore de nouveaux critères qui devraient être introduits.
J'ai l'impression que l'effort qui est fait est mal compensé par cette définition des indicateurs de morbidité. C'est la raison

AB 2010 N 1045 / BO 2010 N 1045

pour laquelle il est important qu'une limite soit fixée, que les critères soient définis de la manière la plus restrictive possible. La proposition de la minorité Bortoluzzi vise à limiter la compensation des risques à 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base; c'est le montant national annuel en moyenne.
Donc, il est important de mettre en place ce système et je vous recommande vivement de soutenir les propositions dess minorités Borer et Bortoluzzi.

Gilli Yvonne (G, SG): Bei der Frage des Risikoausgleichs wird sich das wahre Gesicht der Parlamentarier in diesem Rat zeigen. Es gibt nämlich niemanden ausser den Privatversicherern und Betriebswirtschaftern der Krankenkassen, der die Gesundheitspolitik sachlich verfolgt und heute noch versucht, einen besseren Risikoausgleich zu verhindern. Was ihnen jetzt gerade vorgetragen wurde, entspricht nicht der Wahrheit. Der Wahrheit entspricht es, dass es immer noch Vertreter der Kassen gibt, die an der Jagd nach guten Risiken interessiert sind, an der Jagd nach jungen Patienten, weil so billige Kassenangebote gemacht werden können, weil damit lukrative Privatversicherungen abgeschlossen werden können. Dies führt aber zur Entsolidarisierung der Versicherten, es führt dazu, dass die Kassen ausgehöhlt werden, dass nur günstige Prämien erhalten kann, wer jung und gesund ist, dass Alte und Chronischkranke immer mehr und immer höhere Prämien bezahlen müssen.
Heute haben wir einen schlechten Risikoausgleich, deswegen haben wir eine fortschreitende Entsolidarisierung, und deswegen besteht die Gefahr, dass in Managed-Care-Netzwerken nur Gesündere kollektiv versichert werden. Weil die Krankenkassen diesen eine Prämienermässigung anbieten müssen, ziehen sie sie auch mit geschickten Lockvogelangeboten für Jugendliche an, inklusive wunderbarer Geschenke wie Handys. Heute haben wir als Risikoausgleich nur das Alter und das Geschlecht, und das ist absolut ungenügend. In Zukunft, so haben wir beschlossen, werden wir noch die Hospitalisation im Vorjahr, die länger als drei Tage dauerte, als Kriterium berücksichtigen können; damit wird der Risikoausgleich etwas besser.
Wir möchten den Risikoausgleich jetzt wirklich der Realität entsprechend umsetzen. Dazu brauchen wir zusätzliche Indikatoren, die uns einen Hinweis über das kostenrelevante Krankheitsrisiko der Patientinnen und Patienten geben. Wir nennen diese "Morbiditätsindikatoren". Man kann sie entweder Medikamentengruppen entnehmen, die Patienten oder Patientinnen zur Behandlung benötigen, oder man kann sie aufgrund der Krankendiagnosen oder aufgrund von Mischrechnungen berechnen.
Dass dieser Risikoausgleich nicht effizient umgesetzt werden kann und nicht funktioniert, entspricht nicht der Wahrheit. Aber der Risikoausgleich bewirkt, dass dieses strukturelle Defizit, wonach Kranke teuer und Gesunde billig versichert werden, nicht mehr besteht, weil eben Krankenkassen mit teuren Versicherten von Krankenkassen, die junge, gesunde, günstige Versicherte haben, Ausgleichszahlungen bekommen werden. Das wünschen wir uns alle, und wir haben jetzt die Gelegenheit, das im Rahmen dieses Managed-Care-Gesetzes umzusetzen. Es ist die eigentliche Essenz, ohne von Anreizen zu sprechen, ohne von Bestrafungsaktionen zu sprechen. Es ist eine Korrektur eines Fehlers im System, die bewirkt, dass kranke, chronischkranke, teure Patientinnen und Patienten versicherungstechnisch nicht mehr benachteiligt werden können, dass auch sie Zugang zu Managed-Care-Netzwerken haben, dass sie von Krankenkassen nicht mehr abgewimmelt werden, nur weil sie aufgrund der hohen Kosten uninteressant sind.
Wir wissen es alle: Es ist nicht das unverantwortliche Verhalten der Schweizer und Schweizerinnen, das uns grosse Kostensteigerungen beschert, sondern es sind die hohen Kosten einer fortschrittlichen Behandlung. Denn 80 Prozent der Kosten werden durch chronische Leiden verursacht; diese können nicht einfach nur mit der Devise "mehr Selbstverantwortung" getragen werden. Die meisten Kosten fallen für die letzten Wochen und Monate vor dem Tod an. Auch hier stehen wir vor grossen ethischen Fragen. Es ist wichtig, dass wir die Behandlungsqualität in diesen teuren Bereichen durch eine gute Koordination und nicht durch eine wirtschaftliche Selektion steuern können.

Kleiner Marianne (RL, AR): Die FDP-Liberale Fraktion unterstützt die Mehrheit bei Absatz 2 und bei Absatz 5. Ich spreche zu beiden Absätzen.
Ich bin nicht immer hundertprozentig einig mit Kollegin Gilli. Doch diesmal, muss ich sagen, hat sie mir aus dem Herzen gesprochen. Ich möchte das, was sie gesagt hat, noch einmal kurz zusammenfassen. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs durch die Ergänzung mit geeigneten Indikatoren zur Abbildung der Morbidität ist für Managed Care zentral und die Voraussetzung schlechthin, dass Managed Care funktionieren kann. Es muss für Managed-Care-Modelle wie auch für Versicherer attraktiv werden, Kranke zu behandeln anstatt Gesunde. Vergessen Sie nicht: Managed-Care-Modelle haben eine Budgetverantwortung. Ohne verfeinerten Risikoausgleich wird es passieren, dass gerade alte Menschen, Kranke, polymorbide Patienten wenn irgendwie möglich von diesen Netzen abgewimmelt werden, weil deren Behandlungen zu teuer wären. Dabei sind es genau diese Patientinnen und Patienten, die von einem Netz am meisten profitieren würden, weil sie umfassend und koordiniert, ohne Doppelspurigkeiten, ohne Zweigleisigkeiten, behandelt würden. Last, but not least wären dort die grössten Kosteneinsparungen möglich.
Die Fassung der Mehrheit ist wiederum eine Präzisierung des geltenden Rechts. Nicht nur der Aufenthalt in einem Spital oder im Pflegeheim zählt, sondern es wird auch auf Ausnahmen und weitere Indikatoren der Morbidität abgestellt.
Kollege Bortoluzzi fragt, ob der Risikoausgleich nicht noch mehr auf Krankheiten ausgedehnt werden sollte. Diese Frage ist berechtigt. Aus dieser Logik heraus müsste Kollege Bortoluzzi aber der jetzigen Form des Risikoausgleichs zustimmen, die einen Schritt in die richtige Richtung darstellt; zusätzlich gibt Absatz 5 dem Bundesrat den Auftrag, weitere Indikatoren, welche die Morbidität abbilden, festzulegen.
Ich bitte Sie deshalb, diesem einen Kernstück der Vorlage, die wir momentan beraten, in der Fassung der Mehrheit zuzustimmen.

Weibel Thomas (CEg, ZH): CVP, EVP und Grünliberale sind überzeugt, dass der Risikoausgleich verbessert werden muss. Deshalb werden wir in allen angesprochenen Teilen mit der Mehrheit stimmen. Die Details sind von meinen Vorrednerinnen sehr gut erklärt worden, deshalb sage ich nur noch wenig.
Zum verbesserten Risikoausgleich: Eine Verfeinerung des Risikoausgleichs bedeutet, dass zusätzlich zu den bereits bisher angewandten Kriterien andere Kriterien wie Spitalaufenthalt oder Aufenthalt im Pflegeheim beigezogen werden müssen. Das ist eben das bereits beschriebene kostenrelevante Krankheitsrisiko oder, so der Fachbegriff, der Morbiditätsfaktor. Es wurde mehrfach gesagt, dass mit einem besseren Risikoausgleich die Jagd nach guten Risiken seitens der Versicherer etwas gebremst wird. Ich mache mir keine falschen Hoffnungen, ganz ausschliessen kann man das nicht. Aber es ist ein Akt der Solidarität, einen möglichst guten Risikoausgleich einzuführen, um eben dafür zu sorgen, dass sich niemand ungerechtfertigt einen Vorteil verschaffen kann.
Für das ganze System des schweizerischen Gesundheitswesens ist es äusserst wichtig, dass sich gerade die Chronischkranken und die Pflegebedürftigen den Netzwerken anschliessen. Dies ist für die Betroffenen aber nur dann interessant, wenn der Risikoausgleich tatsächlich eingeführt wird. Der Risikoausgleich ist sehr wichtig.
Mit seiner Minderheit will Kollege Bortoluzzi dieses Werkzeug gleich aushebeln. Denn das ist die Folge, das ist die Wirkung, wenn wir einen Plafond bei 8 Prozent setzen. Das ist, wie wenn Sie eine Kuh schlachten wollten, aber nur ein Sackmesser haben; dann kommen Sie nie zum Ziel. Deshalb ist der Antrag der Minderheit Bortoluzzi abzulehnen,

AB 2010 N 1046 / BO 2010 N 1046

wie alle anderen Minderheitsanträge auch. Ich hoffe, Sie folgen der Empfehlung der CVP/EVP/glp-Fraktion.

Burkhalter Didier, conseiller fédéral: Il n'y a pas qu'en football qu'il faut faire de bons résultats. Si l'on veut faire de bons résultats sur ce projet de loi, il faut fixer une ligne politique durable en matière de compensation des risques. C'est important pour l'ensemble du système. C'est aussi important pour les assureurs eux-mêmes, de manière à ce qu'ils sachent clairement ce qui se fera les prochaines années.
Nous pensons qu'il est indispensable d'affiner la compensation des risques pour deux raisons: premièrement, pour orienter la concurrence là où elle est le plus utile, c'est-à-dire en particulier dans le domaine de la qualité et de l'innovation; deuxièmement, pour donner un élan aux engagements en faveur des programmes pour maladies chroniques. En cela, le projet de la majorité de la commission nous convient très bien puisqu'il permet de clarifier les intentions en matière de compensation des risques.
Les deux propositions de minorité devraient être rejetées.
Herr Borer, Sie haben gesagt, die Versicherer hätten dem BAG die Prämien bis zum März mitzuteilen. Das ist nicht richtig. Das muss bis zum Juli geschehen. Auch ist es nicht so kompliziert, wie Sie es gesagt haben.
J'aimerais préciser que, de toute manière, nous faisons des tests actuellement avec les assureurs pour la partie qui concerne les séjours hospitaliers, pendant deux ans, pour trouver les meilleures solutions.
La majorité de la commission vous propose d'élargir la compensation des risques par un facteur de morbidité et de laisser le soin au Conseil fédéral de définir ce facteur. C'est la meilleure solution. Là aussi nous travaillerons avec les partenaires pour chercher ce qui convient le mieux et ce qui peut être fait le plus vite possible, de manière à avoir sur la durée une situation parfaitement claire en matière de compensation des risques.
Concernant la proposition de la minorité Bortoluzzi qui souhaite limiter la compensation des risques à 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base, cela voudrait dire, en fait, que l'on ne pourrait pas affiner la compensation des risques puisque, dans la situation actuelle déjà, nous sommes à 7,3 ou 7,4 pour cent. Dès que nous ajouterons le facteur de compensation des risques relatif au séjour hospitalier, nous dépasserons ces 8 pour cent, et ce facteur a déjà été décidé par le Parlement. Si nous y ajoutons encore un facteur lié à la morbidité, nous serons largement au-delà de ces 8 pour cent. Si vous souhaitez que la compensation des risques soit affinée, vous ne pouvez pas adopter la proposition de la minorité, à l'alinéa 8, qui prévoit de limiter à 8 pour cent, parce que cela a, de facto, pour conséquence de rendre absolument impossible toute nouvelle compensation des risques.
Je vous demande donc d'adopter la proposition de la majorité.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Die Kommission empfiehlt Ihnen mit 15 zu 10 Stimmen bei 1 Enthaltung, auch bei der Verfeinerung des Risikoausgleichs der Kommissionsmehrheit zu folgen.
Wir wollen mit Managed Care vor allem auch erreichen, dass kranke, polymorbide Menschen in die Netzwerke gehen. Das bedeutet, dass sowohl die Leistungserbringer einerseits wie auch die Krankenversicherer andererseits ein Interesse daran haben müssen, optimale Behandlungskonzepte anzubieten. Dies wiederum bedingt eine bessere Ausgestaltung des Risikoausgleichs. Der Risikoausgleich ist ein entscheidender Faktor, ob Managed Care ein Erfolg werden wird oder nicht.
Mit der neuen Spitalfinanzierung wurde der Risikoausgleich mit dem Spitalfaktor ergänzt. Diese Verbesserung tritt am 1. Januar 2012 in Kraft. Es zeigt sich nun aber, dass die Verfeinerung für den ambulanten Bereich nicht ausreicht. Immer mehr Leistungen, auch kostenintensive, können ambulant durchgeführt werden, was volkswirtschaftlich auch sinnvoll ist. Diese Entwicklung darf nicht gestoppt, sondern muss gefördert werden. Dazu braucht es eben einen verbesserten Risikoausgleich.
Die Kommissionsmehrheit beantragt Ihnen also, dass der Bundesrat einen zusätzlichen Morbiditätsindikator definiert. Im Moment werden es voraussichtlich die Medikamentenkosten sein, weil wir in unserem Land ja leider keine weiter gehenden verlässlichen diagnostischen Daten haben. Die Umsetzung dieses Risikoausgleichs ist zweifellos keine einfache Sache. Es wird Sache der Krankenversicherer sein, diese Aufgabe zusammen mit der Verwaltung anzupacken. Herr Borer, was eine schwierige Aufgabe ist, ist keine unmögliche Sache.
Ich bitte Sie daher, den Minderheitsantrag beziehungsweise die Minderheitsanträge Borer abzulehnen.
Herr Füglistaller beantragt mit seinem Einzelantrag, dass die bisherige Fassung im Gesetz bleibt, dass also der Risikoausgleich einzig mit dem Spitalfaktor ergänzt wird. Ich muss Sie bitten, auch das abzulehnen. Die klare Kommissionsmehrheit will eine Verfeinerung hinsichtlich einer Stärkung des ambulanten Bereiches.
Ich muss Sie auch bitten, den Minderheitsantrag Bortoluzzi abzulehnen. Wir können den Risikoausgleich nicht inhaltlich ausbauen und ihn gleichzeitig finanziell wieder stoppen. Dazu eine grundsätzliche Bemerkung: Ein gut funktionierender Risikoausgleich ist keine Behinderung, sondern ist eine primäre Voraussetzung für das Funktionieren des Wettbewerbs im Gesundheitswesen.
Abschliessend noch eine Bemerkung zur Schelte an die Adresse der Krankenversicherer, die erteilt worden ist: Diese muss relativiert werden. Wir haben inzwischen vernehmen dürfen, dass sich der Dachverband der Krankenversicherer, Santésuisse, für eine Verfeinerung des Risikoausgleichs ausgesprochen hat. Die Frage ist da vielmehr: In welchem Zeitraum ist ein guter, verfeinerter Risikoausgleich umsetzbar?
Zusammenfassend bitte ich Sie, auch beim Risikoausgleich der Kommissionsmehrheit zu folgen.

Cassis Ignazio (RL, TI), pour la commission: Les assureurs assurent, c'est leur boulot. Ils calculent le risque individuel et ils établissent la prime à payer pour couvrir ce risque. Cela, Monsieur Bortoluzzi, c'est le marché. Mais la LAMal a un but de politique sociale qui est celui de garantir à tout le monde l'accès à des soins de qualité. Les assureurs n'ont donc pas la possibilité de calculer des primes en fonction du risque associé à l'individu. Ils établissent des primes politiques, ce qui fait que la seule voie qu'on leur laisse libre, c'est celle d'aller chercher les patients qui coûtent peu, ceux qu'on appelle les "bons risques".
Dès le départ, nous savions que ce danger existait; dès le départ, nous avons voulu éviter le risque de la sélection des patients "bon marché". Mais jusqu'ici nous avons utilisé une méthode insuffisante, qui ne tient compte que de trois critères: le sexe, l'âge et la région où habite l'assuré. C'est donc une lacune politique qui explique la chasse aux bons risques, et non pas une faiblesse, une maladresse des assureurs. Nous sommes la cause de ce problème, car c'est un problème politique. C'est donc à nous de corriger cette lacune structurelle de la loi. Le fait d'affiner la compensation des risques est une condition sine qua non, centrale, vitale pour le succès de la réforme du "managed care".
Jusqu'à il y a peu de temps, un an et demi à peu près, une bonne partie du monde des assureurs luttait encore contre l'affinement de la compensation des risques. Même le Conseil fédéral n'en était pas convaincu, alors que les médecins en parlaient depuis de longues années. Maintenant, semble-t-il, tout le monde a compris que cette lacune politique doit être corrigée. Je vous invite à la corriger aujourd'hui, dans cette salle. C'est l'occasion que nous avons de donner une chance à cette révision de la loi.
Veuillez donc soutenir la majorité de la commission. La commission, par 15 voix contre 10, a clairement choisi d'affiner la compensation des risques. Rejetez donc la proposition de la minorité Borer aux alinéas 2 et 5, qui visent à biffer la

AB 2010 N 1047 / BO 2010 N 1047

disposition qui introduit l'affinement de la compensation des risques.
Je vous prie de rejeter aussi la proposition Füglistaller qui, elle, vise à maintenir l'amélioration de la compensation des risques telle que le Parlement l'avait décidée en décembre 2007, mais qui est toujours insuffisante. Nous devons donc ajouter à l'amélioration que nous avions déjà décidée et qui entrera en vigueur au 1er janvier 2012 - ça, c'est déjà décidé, ce n'est plus à décider - un autre critère, celui de la morbidité, un mot un peu complexe qui ne signifie rien d'autre que la charge de maladie dans un collectif. Un assureur qui a 1000 patients en bonne santé aura beaucoup moins de charges qu'un assureur qui a 1000 diabétiques avec une insuffisance cardiaque, car il est évident que ces patients coûtent beaucoup plus cher. Alors, si l'assureur veut garantir les mêmes primes d'assurance-maladie aux uns et aux autres, il lui faut des mécanismes de compensation des risques.
Je vous prie donc de soutenir la majorité et de rejeter la proposition de la minorité Borer et la proposition Füglistaller.
La dernière remarque que je voudrais faire - ce qui n'est pas facile dans cette ambiance euphorique à cause du football, mais je me réjouis aussi si la Suisse a marqué un but - est liée à la proposition de la minorité Bortoluzzi qui prévoit que la compensation des risques est limitée à 8 pour cent du volume des primes de l'assurance de base. Cette limitation à 8 pour cent signifie: "On décide de compenser les risques, mais concrètement on ne fait rien du tout."
Je me réjouis que le conseil suive la majorité - et aussi du but marqué par la Suisse.

Präsidentin (Bruderer Wyss Pascale, Präsidentin): Ich glaube, ich brauche den Resultateservice gar nicht mehr zu machen: Die Schweiz führt bei der Fussballweltmeisterschaft 1:0 gegen Spanien! (Beifall)

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4217)
Für den Antrag der Mehrheit ... 121 Stimmen
Für den Antrag der Minderheit/Füglistaller ... 53 Stimmen

Abs. 5 - Al. 5
Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit
Adopté selon la proposition de la majorité

Abs. 8 - Al. 8

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 04.062/4218)
Für den Antrag der Minderheit ... 57 Stimmen
Dagegen ... 118 Stimmen

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Zuerst eine Vorbemerkung: Ich habe ja einen Einzelantrag als Korrektur zum Minderheitsantrag zu Artikel 35a eingereicht. Materiell hat dieser Einzelantrag an sich keine Bedeutung. Im Minderheitsantrag verweise ich auf einen Absatz 1b von Artikel 35. Diesen Absatz gibt es jedoch nicht; es ist ein Absatz, der in der Botschaft des Bundesrates bei der Frage der Vertragsfreiheit einmal aufgetaucht ist. Ich habe ihn fälschlicherweise als Grundlage genommen. Materiell bringt die Korrektur des Minderheitsantrages bzw. des Antrages, wie er der Kommission vorgelegen hat, also keine Änderung. So viel als Vorbemerkung.
Die Kommissionsmehrheit ist überzeugt, dass integrierte Versorgungsnetze eine effiziente und optimale Versorgung der Bevölkerung garantieren können. Das heisst, alle Leistungserbringer sind einbezogen. Der Hausarzt steht im Mittelpunkt; er wird gestärkt, das muss man festhalten; auch wenn er teilweise in die Pflicht genommen wird, wird er im Wesentlichen doch gestärkt. Auch Spezialisten sind einbezogen. Wenn man von umfassender Versorgung spricht, und das tun wir im Gesetz, müssen in solche integrierte Versorgungsnetze die Leistungserbringer von der Apotheke bis zur stationären Einrichtung einbezogen werden. Auch sie werden mit der Budgetverantwortung in die Pflicht genommen.
An sich bin ich froh, dass sich hier die Mehrheit im Wesentlichen durchgesetzt hat. Die Kassen haben wir mit der Angebotspflicht einbezogen; die Prämienzahler haben wir mit einem differenzierten Selbstbehalt, der Wirkung zeigen wird, einbezogen; die Leistungserbringer, und um diese geht es hier, sind gemäss dieser Vorlage jedoch nach wie vor frei. Wenn sie in einem integrierten Versorgungsnetz mitmachen, haben sie zwar Budgetmitverantwortung - das ist eine Einschränkung, wenn Sie so wollen -, aber es steht ihnen völlig frei, ob sie mitmachen oder nicht. Währenddem bei uns, den Versicherten, mit dem differenzierten Selbstbehalt ein Anreiz besteht, werden die Ärzte in dieser Vorlage weiterhin nicht besonders behandelt. Sie behalten das Recht, frei zu praktizieren, und der Vertragszwang würde so erhalten bleiben. Ich bin überzeugt, dass diese Vorlage in die richtige Richtung geht. Wenn man aber die Ärzte nicht verstärkt in die Pflicht nimmt, werden wir keine Veränderung herbeiführen können, die auch Wirkung zeigt.
Die nicht begründbare Mengenentwicklung im Gesundheitswesen liegt im Wesentlichen in der Verantwortung der Ärzte. Ohne ärztliche Anordnung gibt es keine Leistung, und ohne Leistungen gibt es keine Rechnungen - das ist die Feststellung. Nur dort kann man wirksam ansetzen, wo Leistungen mit Rechnungen versehen werden. Die Vorlage kann, davon bin ich überzeugt, zu einem wirksamen Instrument werden, wenn alle drei Akteure ausgewogen in die Pflicht genommen werden. Diese Ausgewogenheit ist ohne meinen Minderheitsantrag nicht gewährleistet, da die Hauptakteure, die Ärzte, dann nicht in die Pflicht genommen und einbezogen werden. Man weicht dem eigentlichen Grundproblem unseres Gesundheitswesens aus. Denn eine richtige Kostenhöhe entsteht nur, wenn Sie den Prozess der Leistungserbringung effizient ausgestalten, und dafür sind alleine die Ärzte verantwortlich. Wenn Sie der Bevölkerung eine echte Alternative zur Kostenentwicklung der vergangenen Jahre - sie wird voraussichtlich auch in diesem Jahr weitergehen - vorlegen wollen, dann sollten Sie eine Vorlage verabschieden, die nicht nur verspricht, sondern auch hält, was sie verspricht.
Ich beantrage Ihnen, nach einer Einführungsfrist diejenigen Leistungserbringer, die nicht in integrierten Netzwerken mitmachen, in die Vertragsfreiheit zu entlassen. Kassen werden trotzdem verpflichtet, ausserhalb der Netzwerke genügend Angebote anzubieten, das ersehen Sie aus meinem Minderheitsantrag. Denn der Bundesrat kann entsprechende Mindestangebote definieren, damit die Kassen auch für die freie Arztwahl genügend Angebote bereitstellen. Sie werden das aller Voraussicht nach auch im Interesse der Versicherten automatisch tun, weil sie ja möglichst gute Versicherer sein wollen.
Es wurde hier - ich meine, es war beim Eintreten - gesagt, junge Ärzte hätten Interesse an diesen neuen Einrichtungen, an den integrierten Netzwerken, und es werde automatisch vermehrt solche Einrichtungen geben, weil das Ganze ein Generationenproblem sei. Eine Generation umfasst etwa 25 Jahre, und ich glaube, die Entwicklung im Gesundheitswesen lässt nicht mehr zu, dass wir 25 Jahre warten, sondern wir sollten nun gelegentlich der Bevölkerung Vorschläge machen, die greifen.
Ich bitte Sie, meinem Minderheitsantrag Ihre Zustimmung zu geben, weil es nicht angeht, dass wir so lange Geduld haben mit den Ärzten, da vor allem sie dafür verantwortlich sind, dass diese Netzwerke, die schon lange möglich wären, in den letzten Jahren nicht entstanden sind.
Ich bitte Sie, meinem korrigierten Minderheitsantrag zuzustimmen.

Fehr Jacqueline (S, ZH): Der Antrag der Minderheit Bortoluzzi ist ein sehr heikler Antrag. Er tönt zwar sehr überzeugend, vielleicht weist er sogar in eine interessante Zukunft. Er folgt nämlich dem Prinzip "Vertragszwang mit Netzwerken ja, hingegen Vertragsfreiheit mit Einzelpraxen". Gleichzeitig ist er aber ein Fallstrick für die gesamte Vorlage.
Die Managed-Care-Vorlage will einen Paradigmenwechsel; sie mutet allen Beteiligten einiges an Veränderung zu. Das haben wir beim Eintreten erwähnt. Damit sind viele Unsicherheiten und viele offene Fragen verbunden. Wir wissen nicht genau, wie sich das Angebot und die Qualität entwickeln. Wir wissen nicht, wie die Ärztinnen und Ärzte reagieren, wenn sie quasi neu in Netzwerke gehen müssen. Wir wissen nicht, wie sich die Netzwerke verändern. Die Pioniernetzwerke, wie wir sie jetzt haben, überzeugen in ihrer Qualität. Beim flächendeckenden Angebot werden viele Ärztinnen und Ärzte dabei sein, die nicht so engagiert sind wie die Pionierärzte.
Wenn hier jetzt auch noch mit der Vertragsfreiheit gedroht wird, ist dies aus meiner Sicht sachlich falsch und politisch fahrlässig. Sachlich falsch ist es, weil wir heute auch in den Netzwerken mit Einzeltarifen abrechnen. Die Ärzte rechnen mit Taxpunkten ab. Als Ärzte haben sie alle einen Vertrag mit allen Versicherern. Für den einzelnen Arzt herrscht also auch in Netzwerken nach wie vor der Vertragszwang oder die Vertragspflicht. Das Gegenstück dazu ist die freie Arztwahl. Wir als Patientinnen und Patienten können deshalb auch zu allen Ärzten gehen, egal, wo und wie wir versichert sind.
Das neue System bringt ein zusätzliches Element, nämlich den Vertrag. Zu den Einzelbeziehungen zwischen Arzt und Versicherer kommt noch der Vertrag zwischen Netzwerk und Versicherer. Die Versicherer müssen solche Ärztenetzwerke flächendeckend anbieten; sie müssen in allen Regionen, an allen Orten solche Netzwerke in ihren Angeboten haben. Wenn ein Wechsel im Sinne der Minderheit Bortoluzzi vorgenommen wird, wirft dies viele Fragen auf, und zwar in Bezug auf den Umfang, den Zugang zu den Ärzten, die Taxpunkte usw. Fragen stellen sich auch in Bezug auf die Abgeltung der Netzwerkleistungen, wenn bei Netzwerken der Vertragszwang gelten würde, wie das Herr Bortoluzzi

AB 2010 N 1049 / BO 2010 N 1049

will, oder in Bezug auf den Zugang zu Ärztinnen und Ärzten, die nicht in einem Netzwerk sind, wenn kein Vertragszwang mehr zu den Einzelärzten besteht. All diese Fragen sind nicht beantwortet. Es gibt keine konkreten Vorstellungen zu den Antworten auf diese Fragen, und deshalb ist es nicht der richtige Zeitpunkt, im Sinne der Minderheit Bortoluzzi zu entscheiden.
Politisch falsch ist es, weil das Projekt mit der Einschränkung der freien Arztwahl, wie sie die Minderheit Bortoluzzi postuliert, und der Einführung der Vertragsfreiheit für die Ärzte schlicht zu belastet wäre, um überhaupt noch eine Chance zu haben. Es ist, auf Deutsch gesagt, politisches Harakiri, dieser Minderheit Bortoluzzi zu folgen, und ich bitte Sie deshalb, dies nicht zu tun.

Robbiani Meinrado (CEg, TI): La disposition, même corrigée, qui est proposée ici par la minorité est d'abord un corps étranger à l'intérieur de cette révision. Un corps étranger parce que le "managed care" a été conçu comme une voie originale permettant justement d'éviter et de se soustraire à la confrontation irréductible entre obligation de contracter, d'un côté, et liberté de contracter, de l'autre. Grâce à une conception et grâce aussi à une organisation différentes du processus de soins qui serait piloté tout au long du parcours thérapeutique, on introduit un modèle nouveau visant et permettant, d'un côté, d'améliorer la qualité des soins et, de l'autre, de mieux maîtriser les coûts sans tomber dans le piège de l'opposition entre obligation et liberté de contracter; opposition qui d'ailleurs tourne autour de concepts très controversés comme la concurrence, comme le marché alors que la santé ne peut visiblement pas être assimilée à un bien ou à un produit quelconque.
La volonté de se soustraire à ce type de piège est démontrée d'ailleurs par le fait que cette révision, centrée autour du "managed care", va de pair avec la décision de non-entrée en matière sur la proposition initiale de révision partielle concernant la liberté de contracter formulée par le Conseil fédéral en son temps. Cette proposition de la minorité Bortoluzzi est en contradiction avec l'orientation suivie et adoptée par la commission. Elle est aussi tout à fait déplacée à l'intérieur de cette révision, parce qu'elle introduit d'une manière un peu subliminale un changement radical de système qui placerait d'ailleurs le "managed care" dans une position de subordination: le "managed care" serait une simple exception à l'intérieur d'un cadre régi par le principe de la liberté de contracter qui en serait le vrai pilier.
La proposition de la minorité est aussi une espèce de cheval de Troie dans la mesure où elle finirait par vouer cette révision à l'échec du fait qu'elle irait alimenter une controverse aiguë et même idéologique qui déboucherait inévitablement sur un référendum dont le résultat est facilement prévisible. Donc si on veut enterrer cette révision, il n'y a qu'à suivre la minorité. Ce n'est évidemment pas le désir de notre groupe.

Weibel Thomas (CEg, ZH): Die Minderheit Bortoluzzi beantragt die Aufhebung der Vertragspflicht bzw. die Einschränkung auf die Netzwerke. Grundsätzlich haben viele Mitglieder der CVP/EVP/glp-Fraktion Sympathien für die Aufhebung des Vertragszwangs, denn damit würde die Konkurrenz im Gesundheitsmarkt verstärkt. Aber im Rahmen der Managed-Care-Vorlage sind die Netzwerke über die Budgetmitverantwortung bereits genügend eingebunden. Ich erinnere Sie daran: Wir diskutieren hier nicht über eine Sparvorlage. Kosteneinsparungen sind als Ergebnis der verbesserten Qualität zu erwarten. Wir dürfen keine falschen Erwartungen schüren und entsprechend auch keine artfremden und damit falschen Elemente in die Vorlage einbauen.
Ein Grossteil der CVP/EVP/glp-Fraktion wird den Minderheitsantrag ablehnen; vereinzelte Ausnahmen seien hier gestattet.

Gilli Yvonne (G, SG): Die Minderheit Bortoluzzi möchte den Kontrahierungszwang abschaffen. Ich hoffe, dass alle mit dieser Begrifflichkeit vertraut sind. Denn ob man es Vertragsfreiheit nennt, was so positiv klingt, oder ob man es Abschaffung des Kontrahierungszwangs nennt, es ist tatsächlich beides das Gleiche. Es handelt sich um genau diesen Vertrag. Mit seiner Minderheit verlangt Herr Bortoluzzi, dass für Praxisärztinnen und -ärzte, die sich nicht oder noch nicht in Ärztenetzen organisiert haben, die Vertragsfreiheit gilt oder eben der Kontrahierungszwang aufgehoben wird.
Heute hat jeder Arzt, der die notwendigen Qualifikationen mitbringt, das Recht, der Krankenkasse seine ärztlichen Leistungen gemäss Leistungskatalog nach Tarmed in Rechnung zu stellen. Wir haben bereits eine Regulierung der Mengenausweitung, und zwar sowohl was die Kosten als auch was die Anzahl Ärzte betrifft. Was die Anzahl Ärzte betrifft, wurde mit der Personenfreizügigkeit der Zulassungsstopp eingeführt, und der Zulassungsstopp erlaubt den Kantonen die Regulierung der Ärztedichte, um einer unkontrollierten, kostensteigernden Mengenausweitung im Sinn einer Überarztung vorbeugen zu können. Nur wenn gemäss Zulassungsstopp die Praxiseröffnung eines weiteren Spezialisten oder Grundversorgers erwünscht ist, erhält dieser eine Praxisbewilligung, die ihn dann auch berechtigt, über die Krankenkasse abzurechnen.
Mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs würde Herr Bortoluzzi faktisch alle Ärzte zwingen, einem Ärztenetz beizutreten. Herr Bortoluzzi weiss sehr wohl, dass die Managed-Care-Vorlage mit der Annahme seines Minderheitsantrages beerdigt wäre, und zwar nicht, weil sich die Ärztinnen und Ärzte grundsätzlich der Vertragsfreiheit nicht stellen würden, sondern weil sie nie und nimmer damit einverstanden wären, dass die Krankenkassen eigenmächtig entscheiden, welchen Ärztinnen und Ärzte ausserhalb von Ärztenetzen sie die Leistungen noch vergüten. Es liegt auf der Hand, dass Ärztinnen und Ärzte mit teuren Behandlungen oder behandlungsintensiven chronischkranken Patientinnen und Patienten eben nicht mehr praktizieren könnten, auch wenn diese Behandlungen notwendig und sinnvoll sind. Ein solch willkürliches Berufsverbot, das sich notabene auch auf die Qualität der Behandlung der Patientinnen und Patienten auswirken würde, ist schlicht inakzeptabel. Die medizinische Versorgung würde unter das Diktat der Ökonomie geraten. Das darf nicht passieren.
Natürlich entgegnet mir Herr Bortoluzzi, dass sich diese Ärzte ja in Netzwerken organisieren können. Herr Bortoluzzi, das machen sie bereits. Es braucht dazu keine solchen Verträge, es braucht nur positive Anreize. In den letzten Jahren haben sich nämlich die Ärztenetze entwickelt. Bereits sind 17 Prozent mehr Ärzte in Netzwerken engagiert und arbeiten in Managed-Care-Systemen als noch vor vier Jahren ohne Managed-Care-Gesetz, und dieser Trend hält weiterhin an. Für die Qualitätsentwicklung der Netzwerke äusserst positiv ist, dass die neuen Netzärzte nicht aus rein ökonomischen Gründen quasi in die Netze gestossen werden. Zudem ist das Kostendach mit Tarmed vereinbart. Wenn die Ärztinnen und Ärzte in der Praxis einfach ihre Leistungen erweitern, ohne das medizinisch begründen zu können, dann reduziert sich ihr Tarmed-Wert. Dass dieses System funktioniert, wissen wir alle, weil wir gerade im Bereich der ambulanten ärztlichen Medizin keine unkontrollierten Kostensteigerungen haben.
Wenn wir das Problem der Kostensteigerungen in der Politik in den Griff bekommen wollen, müssen wir die Probleme dort anpacken, wo sie sind, und das ist in der ambulanten Spitalmedizin. Dort würden sie aber noch verstärkt, weil sich eben noch weniger Ärztinnen und Ärzte überhaupt für die Praxis entscheiden würden, sich noch weniger zu Hausärzten ausbilden lassen würden, wenn wir auf die Vertragsfreiheit umschwenken würden.

Bortoluzzi Toni (V, ZH): Frau Kollegin Gilli, zuerst vielleicht eine Bemerkung: Es kann ja praktisch jede Leistung medizinisch begründet werden; ich wüsste nicht, was medizinisch nicht begründbar wäre. Die Frage: In Holland kennt man die Vertragsfreiheit. Funktioniert sie dort, ja oder nein?

AB 2010 N 1050 / BO 2010 N 1050

Gilli Yvonne (G, SG): Sie können nicht die Systeme diverser Länder aufgrund eines einzigen Parameters mit demjenigen der Schweiz vergleichen. So einfach ist es nicht.
Ich gebe Ihnen aber noch eine Antwort bezüglich der medizinischen Begründung: So einfach ist auch das nicht. Denn es gibt eine Kontrolle, ob die Kosten übermässig steigen oder nicht, und sie steigen eben nicht übermässig.

Ruey Claude (RL, VD): Nous l'avons dit dès le départ, ce projet est issu du consensus entre les uns et les autres. Or, la proposition de la minorité Bortoluzzi ouvre la guerre en visant à introduire la liberté de contracter à la hussarde, sans discussion préalable et sans que la commission ait eu l'occasion de voir ce que cela pourrait donner dans un compromis. La liberté de contracter, introduite d'ailleurs après plusieurs décisions démocratiques dans cette assemblée et rejetée lors de la fameuse votation populaire du 1er juin 2008, serait inappropriée. Je le dis d'autant plus qu'à l'époque j'avais voté oui à l'article constitutionnel le 1er juin 2008. Donc déjà là, pour des raisons politiques et de faisabilité, c'est un peu une provocation.
Deux mots pour dire qu'aux Pays-Bas, la liberté de contracter existe bien, et que ce n'est pas le grand méchant loup qu'on nous promettait ici; cela fonctionne. Ce n'est pas le débat aujourd'hui; aujourd'hui nous parlons du "managed care". Mais il y a plus: la proposition de la minorité Bortoluzzi va à l'encontre du bon sens pour ce qui est des réseaux de soins intégrés. On admettrait la liberté de contracter partout, sauf pour les réseaux. Or, c'est pour les réseaux qu'on a besoin de la liberté, qu'on doit avoir la liberté de choix, la liberté de contracter, la liberté de déterminer les modèles, la liberté de déterminer les participations qu'on veut avoir. C'est à cet endroit-là que la liberté permet d'innover, de créer, d'entreprendre, d'améliorer les processus. Alors voilà qu'au seul endroit où l'on a besoin de cette liberté, on la supprime - paradoxalement - et on l'étend partout ailleurs où le peuple, on le sait, n'en a pas voulu.
Plutôt que de manier le paradoxe, ne mettons pas le projet à l'envers, sans aucun gain pour les patients. Permettons de faire l'expérience des réseaux de soins intégrés telle que nous l'avons conçue jusqu'à maintenant, sans mettre la charrue devant les boeufs.