Nationalrat - Sommersession 2003 - Zwölfte Sitzung - 18.06.03-08h35
Conseil national - Session d'été 2003 - Douzième séance - 18.06.03-08h35

Polla Barbara (L, GE): J'aimerais tout d'abord déclarer mes liens d'intérêts ou plutôt leur absence. Je suis médecin, certes, mais je n'ai jamais exercé dans le privé. Je dirige une entreprise au sein de laquelle collaborent des médecins, certes, mais nous appliquons depuis toujours, strictement et sur une base volontaire, la suppression de l'obligation de contracter.
J'aimerais ensuite revenir presque quatre ans en arrière: la rapporteuse, Mme Heberlein, s'en souvient certainement, c'était ma toute première intervention au Conseil national, j'avais oublié de m'inscrire .... Il s'agissait de la motion CSSS-CN 00.3003 qui demandait l'évaluation des conséquences de la suppression de l'obligation de contracter. Le président Seiler Hanspeter m'avait quand même laissée, à l'époque, développer mes arguments contre la transmission de cette motion; ces arguments étaient: premièrement, qu'une telle suppression représenterait une grave limitation de la liberté de choix des patients; deuxièmement, qu'une telle suppression équivaudrait pour les médecins concernés à une interdiction de fait d'exercer la profession; troisièmement, qu'une telle suppression représenterait un risque réel de dumping dans la qualité des soins.
Aujourd'hui, il existe beaucoup d'arguments supplémentaires pour soutenir la même proposition de rejet de la suppression de l'obligation de contracter. J'en développerai quatre:
1. De l'aveu de tous, l'efficacité sur le plan des économies de l'article 35, tel que conçu actuellement, serait tellement modérée qu'elle ne vaut certes pas une révolution.
2. Le nouvel article 35 remettrait en fait fondamentalement en question cause la LAMal. En effet, toute la LAMal repose sur un triangle contractuel entre le patient, le médecin et l'assureur-maladie. Dans la mesure où on décide de "casser" ce triangle en supprimant l'obligation de contracter, on ouvre la porte à la suppression de l'obligation de s'assurer.
3. Dans sa formulation actuelle, l'article 35 est tellement alambiqué - voyez aussi le nombre d'amendements proposés - que cela promet des coûts administratifs de toute manière supérieurs aux éventuels bénéfices.
4. N'oublions pas que la LAMal est faite pour les citoyens, genre Fattebert, assurés de base. Eh bien, les assurés nous écrivent par milliers, Monsieur le Conseiller fédéral. Ecoutez-les aussi. Ils disent: "Comme assuré, je refuse que le législateur accorde davantage de pouvoir aux caisses-maladie concernant le choix des médecins." Ecoutez les citoyens, ils sont concernés au premier chef. Ils veulent une médecine de qualité, des soignants disponibles et le libre choix de leurs thérapeutes.
Le nouvel article 35 est ingérable, alors qu'en toute bonne logique, l'article 35 actuel dit que l'on est médecin, ou sage-femme, ou chiropraticien et reconnu comme tel parce qu'on a obtenu un diplôme et qu'on est qualifié pour exercer sa profession, et non pas parce que l'on plaît aux caisses.
Quant à la concurrence que M. Gross Jost a évoquée de manière anticipée en relation avec ma proposition, elle se doit d'être ailleurs que là où il la suggère.
Pour la simplicité de ma proposition, pour son adéquation avec la LAMal, pour son respect même des fondements de la LAMal, et surtout pour le libre choix des patients, je vous remercie de l'adopter.

Robbiani Meinrado (C, TI): La levée de l'obligation de contracter a induit, dès le début, une série de dispositions visant à amortir le passage au nouveau système. On a entre autres prêté attention à la position des personnes qui sont liées de manière continue et forte à un fournisseur particulier de prestations, c'est-à-dire, d'un côté, les personnes qui depuis longtemps sont patientes chez un fournisseur de prestations, donc ayant un rapport de confiance construit dans le temps - on pense surtout aux personnes âgées - et, de l'autre, les personnes dont l'affection appelle, pour des raisons de nature thérapeutique, la poursuite d'un lien déjà bien établi avec un fournisseur particulier. La disposition qui prévoyait la prise en considération de ces deux cas a été biffée par la commission.
A ce sujet, il faut admettre que la levée de l'obligation de contracter a été atténuée par rapport à la version initiale. Donc, on pourrait être conduit à dire qu'il n'est peut-être plus nécessaire de porter une attention particulière aux personnes qui ont un lien particulier avec un fournisseur de prestations. Il n'en reste pas moins que la position des assurés les plus faibles mérite d'être toujours prise en considération. D'abord, parce qu'il s'agit surtout de personnes âgées, souvent très âgées - et la situation démographique nous montre que cette couche de patients est de plus en plus large -, mais aussi parce que le passage à un système plus libre du point de vue contractuel pourrait favoriser de nouvelles tentatives de la part des assureurs-maladie pour se débarrasser des mauvais risques. Hier, un de nos collègues a rappelé que les caisses-maladie n'ont pas un but lucratif: c'est vrai, mais faudrait-il tout de même en arriver à la conclusion qu'il s'agit d'organisations "angéliques"? Elles restent soumises à des tentations tout à fait terrestres, dont la plus fréquente est justement de se débarrasser des mauvais risques. L'expérience des dernières années nous en donne de nombreux témoignages.
Il me paraît donc utile, du moins par prudence et à titre préventif, de garder ce type de protection que le Conseil des Etats a d'ailleurs maintenu dans cet article. Après la période de transition au nouveau système et après sa consolidation, on aura toujours la possibilité d'y renoncer.
Je vous invite donc, à l'article 35 alinéa 1ter, à maintenier cette mesure de protection et de précaution.

Sommaruga Simonetta (S, BE): In meinem Einzelantrag geht es um zwei verschiedene Dinge. Ich spreche zuerst zu Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c: In Artikel 35 werden die Bedingungen festgehalten, unter welchen eine Lockerung des Vertragszwangs vorgesehen werden kann. Ich möchte vorausschicken, dass ich eine Lockerung des Vertragszwangs begrüsse. Es ist doch ziemlich einzigartig, dass eine ganze Berufsgruppe ohne Einschränkung zulasten der Sozialversicherungen abrechnen kann. Eine Lockerung des Vertragszwangs darf aber nicht einfach unter dem Vorzeichen der Einsparungen geschehen. Eine Lockerung ist nur dann akzeptabel - und das ist auch wichtig -, wenn die Qualität verbessert werden kann, und zwar die Qualität der Behandlung. Eine ganz wichtige Voraussetzung, um eine solche Qualitätsverbesserung zu erreichen, besteht darin, dass Ärzte, Ärztinnen und Leistungserbringende mehr zusammenarbeiten. So lässt sich auch die Qualität einer Behandlung besser kontrollieren und bemessen. Ich begrüsse es deshalb sehr, dass Ärzte, Ärztinnen und Leistungserbringende in Netzwerken arbeiten. Ich begrüsse es auch, wie das hier in Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c formuliert ist, dass diese Leistungserbringenden prioritären Zugang zur sozialen Grundversicherung haben.
Der Grund, weshalb ich Ihnen eine andere Formulierung für Buchstabe c beantrage, ist folgender: So wie hier Buchstabe c von der Kommission des Nationalrates formuliert worden ist, ist es möglich, dass Leistungserbringende sich zwar in einem Netzwerk einschreiben, aber gleichzeitig auch Patientinnen und Patienten ausserhalb dieses Netzwerks betreuen. Sie könnten sich also sozusagen einen Vertrag erschleichen oder die Lockerung des Vertragszwangs umgehen, indem sie eben - sozusagen allenfalls sogar nur alibimässig - in ein Netzwerk gehen. Das ist nicht die Idee. Deshalb möchte ich Ihnen vorschlagen, dass wir eine Formulierung wählen, die ein solches Vorgehen ausschliesst; die Leistungserbringenden, die diesen prioritären Zugang zur Grundversicherung wollen, müssen dann eben ihre gesamten Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes erbringen.
Nun noch etwas zu den Absätzen 1quater und 1quinquies. Es geht in Absatz 1quater darum, unter welchen Bedingungen der Bundesrat die Kriterien festlegt. Es geht darum, dass er dann eben die Kantone, die Ärzte und die Versicherer anhört. Ich gehe davon aus, dass das die Kommission nicht absichtlich gemacht hat, aber die Versicherten sind in diesem Absatz vergessen gegangen. Ich bitte Sie, hier dafür zu sorgen, dass auch die Versicherten angehört werden. Dasselbe gilt für Absatz 1quinquies: Hier geht es um die kantonalen Schiedskommissionen. Diese sollen wiederum aus Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringenden zusammengesetzt werden. Damit auch hier die Versicherten nicht untergehen, möchte ich Ihnen beantragen - das ist zentral und wichtig! -, dass in diesen beiden Gremien auch die Versicherten angehört werden oder eben mit dabei sind.
Ich bitte Sie deshalb, den Einzelantrag anzunehmen.

Rossini Stéphane (S, VS): Le groupe socialiste a lui aussi effectué une longue réflexion et toute une série de démarches par rapport à la problématique de la levée de l'obligation de contracter.
Aujourd'hui, comme il l'a fait en commission, il se rallie à la majorité concernant les principes.
Cette longue réflexion nous a conduits d'abord à nous poser la question essentielle de savoir qui l'on défendait: est-ce que l'on défendait d'abord le revenu du médecin ou le patient? Nous nous sommes posé la question de savoir comment maîtriser l'offre de médecins dans ce pays, dans un pays qui par ailleurs ne dispose d'aucune politique de démographie médicale. Finalement, le débat dans notre groupe a évolué jusqu'à aboutir au concept qui vous est présenté aujourd'hui et qui est celui des réseaux de santé.
Les réseaux ne résolvent manifestement pas tous les problèmes. J'aimerais intervenir ici plus particulièrement sur la proposition de minorité Gross Jost (al. 1quater) qui concerne la définition par le Conseil fédéral des critères qui permettront de garantir la couverture des besoins médicaux, la couverture en soins. En effet, pour nous, on l'a déjà évoqué à plusieurs reprises, dans ce domaine de la relation entre la Confédération et les cantons, la question de la cohérence de cette application de l'égalité versus inégalités qui en résulte est problématique sous l'angle politique et aussi sous l'angle technique. En effet, on sait que pour les cantons, il n'est pas du tout aisé de définir les besoins en termes de couverture médicale. Les particularités régionales, les particularités liées aux spécialités, aux types d'activités médicales, la problématique liée à l'évolution globale du système de santé, c'est-à-dire la coordination de l'organisation au sein des cantons du monde ambulatoire hospitalier, de la prise en charge en EMS, en soins à domicile, etc., posent toute une série de questions.
Nous sommes convaincus qu'il faut simplifier cette organisation et qu'il faut cesser de multiplier les pilotes en donnant dans ce cadre-ci un certain nombre de règles du jeu, c'est-à-dire en fixant des critères qui sont des lignes directrices. Celles-ci doivent être édictées par le Conseil fédéral, en collaboration avec les principaux partenaires, notamment avec les cantons et les fournisseurs de prestations. C'est pour nous un élément central parce que nous craignons que, sans règles du jeu claires, en laissant les cantons seuls face à leur responsabilité, le risque soit grand d'aboutir au chaos par la multiplication des recours, par les conséquences d'une impossibilité de gérer à long terme et de manière cohérente cette problématique. Et, pour boucler la boucle, nous craignons fortement que, si le chaos devait s'installer, nous aboutissions au retour à la situation d'il y a deux ans, c'est-à-dire à postuler une levée de l'obligation de contracter qui ne soit plus pilotée par des autorités publiques - que ce soit par les cantons ou la Confédération - mais tout simplement par les assureurs avec les dangers que cela comporte, comme l'a évoqué notre collègue Guisan tout à l'heure.
C'est la raison pour laquelle, à l'article 35 alinéa 1quater, nous vous invitons à soutenir la minorité Gross Jost concernant la fixation des critères. Il s'agit impérativement pour nous d'avoir des règles du jeu.
Je m'exprime très brièvement concernant les autres propositions.
La proposition Polla est une proposition que nous aurions pu déposer il y a deux ans. Notre position par rapport à la problématique des réseaux a évolué, et, aujourd'hui, nous sommes acquis à la cause des réseaux de soins coordonnés qui ont été évoqués. Malgré la difficulté de l'enjeu, nous pensons qu'il est important que cela puisse aboutir. MM. Guisan et Gross Jost ont évoqué le consensus qui a été trouvé, et nous pensons que tous les efforts qui ont été entrepris doivent aboutir pour aller de l'avant.
Nous allons également suivre la minorité Meyer Thérèse, parce qu'elle amène une certaine stabilité et permet d'apaiser les craintes.
Nous suivrons aussi la minorité Robbiani par souci d'éviter des abus dans le sens du retrait ou de la cessation de certains traitements.
Et nous soutiendrons également la proposition Sommaruga parce qu'elle intègre dans ce processus un partenaire essentiel, qui est le partenaire le plus concerné, à savoir les patients.
Voilà pour les positions du groupe socialiste.

Borer Roland (V, SO): Die SVP-Fraktion wird bei Artikel 35 grossmehrheitlich die Anträge der Mehrheit unterstützen. Bei Absatz 1sexies haben einige Mitglieder unserer Fraktion Sympathien für den Minderheitsantrag Meyer Thérèse und werden diesen unterstützen.
Gestatten Sie mir noch einige Worte zu den Einzelanträgen und eine zusätzliche Frage an den Bundespräsidenten. Der Antrag Sommaruga geht nach Ansicht der Mehrheit der Fraktion zu weit, indem er zu stark fixiert, dass ein Arzt, ein Leistungserbringer, nur auf der einen oder anderen Seite tätig sein darf. Er darf also nur entweder in einem Netzwerk oder auf dem Markt an sich tätig sein. Ich persönlich habe einige Sympathien für den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1. Ich bin der Meinung, dass sich jene Leistungserbringer, jene Ärzte, die schon die Vorteile eines Netzwerkes bezüglich der Zulassung zum Topf der sozialen Krankenversicherung geniessen wollen, eigentlich entscheiden sollten, ob sie in diesem Bereich oder auf dem Markt tätig sein wollen. Ich persönlich behalte mir vor, den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1 Litera c zu unterstützen.
Den Antrag Polla lehnen wir ab. Wir wollen eine Änderung; es bringt nichts, wenn wir in Artikel 35 mit dem geltenden Recht weiterfahren, sonst hätten wir geradeso gut auf die Anpassung von Artikel 13 verzichten können. Bei aller Sympathie, Frau Polla, für Sie und Ihren Antrag - hier können wir Sie leider nicht unterstützen.
Nun aber unsere Frage an den Herrn Gesundheitsminister: Wir haben ja die Absicht, die Leistungserbringer, die in integrierten Netzen mit Budgetverantwortung tätig sind, bevorzugt zu behandeln. Konkret sind diese Leistungserbringer zwingend für die Abrechnung zugunsten der sozialen Krankenversicherung - der Grundversicherung - zugelassen. Die Frage, die ich schon in der Kommission gestellt habe und die leider von der Verwaltung nicht sehr präzis beantwortet wurde, ist die: Was passiert, wenn ein Spital - ein Leistungserbringer also, der stationäre Leistungen erbringt - nicht auf einer kantonalen Spitalliste ist oder wenn ein Spital, das Gefahr läuft, von einer kantonalen Spitalliste gestrichen zu werden, Teil eines budgetverantwortlichen integrierten Netzwerkes ist? Ist dann dieses Spital zugelassen? Wenn ja, was bedeutet das im Hinblick auf die Zukunft von kantonalen Spitallisten? Sind diese dann überhaupt noch nötig, machen sie dann überhaupt noch Sinn? Oder machen wir da irgendeinen Fehler in der Beurteilung dieser Problematik?

Fattebert Jean (V, VD), pour la commission: Nous introduisons en douceur la suppression de l'obligation de contracter. Cela suscite quelques craintes, c'est connu. J'ai aussi reçu le courrier des assurés qui s'inquiètent: j'ai répondu pour les rassurer, je crois que c'est notre devoir à toutes et à tous de les rassurer. La question est de savoir entre autres si la gestion de l'offre est mieux maîtrisée par les lois de la concurrence ou par l'Etat. On peut supposer que les vertus de la concurrence obligeront les assureurs-maladie à offrir une meilleure relation qualité/prix, en tout cas c'est le but.
Des garde-fous suffisants sont prévus pour éviter des incohérences ou des mises à l'écart intempestives. La couverture suffisante d'offres de prestations sera assurée par un contrôle des cantons. Les jeunes médecins y trouveront aussi leur compte, puisque cette disposition permettra de supprimer l'interdiction faite aux médecins de s'installer pendant trois ans. D'autre part se pose le problème des caisses-maladie qui doivent offrir les services d'un réseau et qui ne pourront en principe pas exclure un fournisseur de prestations.
A l'article 35, la majorité de la commission vous propose de biffer l'alinéa 1ter, qui permettrait à de vieux médecins de poursuivre une vieille relation de confiance avec de vieux patients affectés d'une vieille souffrance. La chose peut paraître cruelle. En fait, si les choses se passent avec humanité, on peut estimer au contraire que le patient, vu sous un angle nouveau et soigné avec des techniques nouvelles, ne pourra qu'y trouver avantage. La difficulté avec la solution de la minorité Robbiani, c'est de trouver le moment où le système va trop loin et qui saura dire "halte".
C'est par 10 voix contre 6 que la commission vous propose de biffer l'alinéa 1ter.
A l'article 35 alinéa 1quater, le Conseil des Etats, comme le Conseil fédéral, veulent donner la compétence aux cantons de déterminer le nombre de fournisseurs de soins en précisant que l'on tient compte des cantons limitrophes. La différence, c'est que le Conseil des Etats précise que cela vaut pour le secteur ambulatoire uniquement; de plus la Chambre haute précise davantage les structures dont les cantons doivent se doter pour gérer ces problèmes. La majorité de la commission vous propose de ne pas s'en tenir au seul secteur ambulatoire et de laisser toute latitude aux cantons pour s'organiser comme ils veulent. La minorité Gross Jost vous propose de déléguer ces compétences au Conseil fédéral.
Je vous invite à suivre ici aussi la majorité de la commission.
A l'article 35 alinéa 1sexies, le Conseil des Etats introduit une durée de validité du contrat entre assureurs et fournisseurs de soins. La durée est fixée à quatre ans, avec délai de résiliation de 18 mois. La majorité de la commission vous invite à biffer cette disposition. Elle estime que les partenaires, au niveau de leurs organisations, sont en mesure de mettre eux-mêmes en place des dispositions plus souples, plus proches des réalités du terrain. La minorité Meyer Thérèse va plus loin que le Conseil des Etats et vous propose une durée minimum de quatre ans.
Je vous invite, encore une fois, à suivre la majorité de la commission.

Polla Barbara (L, GE): En fait, si je n'ai pas parlé des coûts par rapport à l'article 35, c'est que d'après mes informations, la suppression de l'obligation de contracter, telle qu'elle est conçue dans l'article 35, permettra des économies tellement minimes qu'elles n'en valent pas vraiment la peine. Mais j'imagine que pour soutenir la suppression d'une liberté aussi importante que la liberté pour les patients de choisir leur thérapeute, vous avez d'autres informations. J'aimerais donc que nous parlions coûts. Quelles réelles économies exactes, précises, chiffrées, vont permettre, d'une part, la suppression de l'obligation de contracter, telle que conçue à l'article 35, que vous nous recommandez de soutenir, et, d'autre part, la mise en place des réseaux tels que vous les soutenez également sur la base de l'expérience d'autres pays?

Couchepin Pascal, président de la Confédération: Tout d'abord, il faut rappeler que la suppression de l'obligation de contracter introduit aussi une certaine liberté. Elle introduit la liberté de contracter ou de ne pas contracter, vous l'oubliez quand vous parlez de la liberté de choix du patient. On ne peut être libéral que jusqu'à midi, et de midi jusqu'à la tombée de la nuit, oublier les principes du matin. J'ajoute que la liberté de choix du patient est - en tout cas théoriquement - maintenue. Si un jour un fournisseur de prestations ne bénéficie pas du remboursement de ses prestations par l'assurance-maladie, c'est vrai qu'il aura plus de difficultés à maintenir une clientèle. Mais il restera quand même au client qui voudrait à tout prix aller chez ce fournisseur de prestations la liberté de le faire moyennant, il est vrai, certaines conséquences financières. Par contre, avec votre point de vue et votre philosophie, la liberté de contracter n'existe pas, c'est une liberté qui est abandonnée au profit d'une semi-liberté qui est acquise. Cela, c'est le premier point.
Ce n'est pas le point essentiel, puisque c'est le problème des coûts. C'est une question non pas de foi, mais d'appréciation théorique. Pourquoi est-ce que les coûts de la santé augmentent? J'ai la conviction qu'il n'y a pas de réponse dogmatique, mais qu'une partie de la réponse, c'est l'offre. Il suffit de voir les courbes d'augmentation des dépenses de la santé: elles sont quasi parallèles à celle de l'augmentation du nombre de fournisseurs de prestations. On ne peut pas fixer mécaniquement une relation entre l'évolution des deux courbes, mais probablement qu'il y a quand même une certaine relation. Vous allez me dire: "C'est naïf: s'il n'y avait pas de médecin, il n'y aurait pas de dépenses de santé!" C'est certainement vrai: s'il y a beaucoup de médecins, il y a probablement beaucoup plus de dépenses de santé.
Alors, exiger que l'on chiffre aujourd'hui les économies possibles, alors qu'on ne sait pas comment les cantons vont décider du niveau de l'offre, c'est impossible. Chaque canton décidera en fonction d'un débat politique, en fonction de sa conception, du niveau de l'offre et de l'étendue de l'offre qu'il intégrera dans sa planification du domaine ambulatoire. Et il est possible que certains cantons visent simplement au statu quo, auquel cas les coûts ne diminueront probablement pas. D'autres cantons, à mon avis ceux qui seront les plus habiles, fixeront le niveau de l'offre à 90 ou 95 pour cent de l'état actuel, non pas pour exclure des médecins du système, mais pour exercer une certaine pression sur le système, et cela me paraîtrait la solution la plus rationnelle.
Et en plus, la planification portera sur certaines spécialités. On sait que dans certaines villes, le nombre des psychiatres a augmenté de manière importante. Dans le domaine de la psychiatrie par exemple, le mal-être que nous avons depuis notre naissance jusqu'à notre mort et avec lequel on vit normalement assez bien, peut être transformé assez rapidement en un mal-être pouvant justifier un recours permanent aux psychiatres. Dans ce cas-là, les dépenses exploseront et peut-être que les cantons, finalement, se demanderont si on ne doit pas admettre que, de la naissance à la mort, on est toujours confronté à un certain nombre de difficultés d'existence qui obligent à souffrir en certaines circonstances, à avoir beaucoup de bonheur en d'autres, mais qui ne justifient pas le recours permanent à des psychiatres. Il faut seulement recourir à ces spécialistes en cas de crises ou de difficultés qui sont difficilement surmontables.
Bref, Madame Polla, je ne peux pas vous promettre des réductions de dépenses; en tous les cas, je me refuse à les chiffrer parce que, précisément, cela dépendra beaucoup des cantons.
Est-ce que les réseaux de soins coordonnés conduisent à des réductions de dépenses? Hier, M. Gutzwiller a répondu en partie à cette question. C'est vrai qu'avec les formes particulières d'assurance actuelles, les réductions de dépenses ne sont pas massives. Tout à l'heure, nous aurons une discussion au sujet des participations aux coûts moins élevées pour les patients qui fréquenteront les réseaux de soins. M. Raggenbass en a parlé il y a un instant; M. Antille a déposé des propositions qui vont dans le sens de biffer les propositions de participations aux coûts différenciées. Il ne faut pas croire qu'il y aura des miracles.
La conclusion, Madame Polla - je ne veux pas prendre toute la matinée pour vous répondre -, c'est que si on ne change rien au système, le système court à sa perte. On fait un petit pas - ce n'est pas un pas aventureux, ce n'est pas un pas qui nous apporte des solutions miraculeuses -, mais si on ne le fait pas, on n'avancera pas et, dans quatre ou cinq ans, une catastrophe se produira, c'est-à-dire qu'une initiative populaire excessive tentera de résoudre à coups de hache ce que nous sommes en train de résoudre par petits coups de pinceaux successifs.

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