Nationalrat - Herbstsession 2010 - Vierte Sitzung - 15.09.10-15h00
Conseil national - Session d'automne 2010 - Quatrième séance - 15.09.10-15h00

09.457
Parlamentarische Initiative
Zisyadis Josef.
Entscheidungsfreiheit für die Kantone
bei der Grundversicherung.
Einheitskasse oder Wettbewerb
Initiative parlementaire
Zisyadis Josef.
Libre choix cantonal.
Caisse unique ou concurrence
pour l'assurance-maladie de base
Vorprüfung - Examen préalable
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Nationalrat/Conseil national 15.09.10 (Vorprüfung - Examen préalable)

Antrag der Mehrheit
Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit
(Prelicz-Huber, Gilli, Rechsteiner Paul, Weber-Gobet)
Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité
Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité
(Prelicz-Huber, Gilli, Rechsteiner Paul, Weber-Gobet)
Donner suite à l'initiative

Zisyadis Josef (G, VD): Mon initiative vise à donner à un canton la possibilité d'instaurer une caisse unique cantonale pour l'assurance-maladie de base en dérogation à la loi actuelle. Cette solution provisoire serait l'occasion de procéder à des expérimentations dans certains cantons qui, par un choix populaire, pourraient décider de tester la caisse unique publique. Cela permettrait de faire avancer ce dossier aujourd'hui bloqué, alors que nous savons tous que nous avons de très grosses lacunes dans le domaine de l'assurance-maladie.
Donc, mon initiative parlementaire ne remet pas en cause la LAMal actuelle. Le choix a été fait par le peuple il y a quelques années, lorsqu'il a refusé l'initiative populaire "pour une caisse maladie unique et sociale". Et nous vivons, je crois, encore dans le cadre de ce refus populaire.
Maintenant, la question est de savoir si nous voulons avancer vers une solution de type fédéraliste et permettre à certains cantons, comme Neuchâtel ou le Jura dont les votes étaient en faveur de la caisse unique, de l'adopter. Ainsi, ces cantons pourraient expérimenter une caisse unique de type public.
Afin de justifier mon initiative, je vais parler d'un certain nombre de lacunes actuelles, particulièrement dans deux domaines. D'abord, les lacunes d'organisation. Les concepteurs de la LAMal ont tenté d'élaborer une solution consensuelle entre les principaux acteurs: l'OFAS, les assureurs-maladie, les cantons, et cette solution se base sur un système avec un volet public et un volet privé. Pourtant, la mise en place de la LAMal aurait dû reposer sur une définition claire, simple et précise des tâches, des compétences et des responsabilités de chacun des acteurs. Cette organisation structurée aurait également dû conduire à l'établissement d'une solide base de données publique, tant dans le domaine ambulatoire qu'hospitalier, ainsi que de statistiques fiables. Aujourd'hui, on sait bien que tous les chiffres sont contestables et fortement remis en question.
Une deuxième lacune importante concerne la gestion des coûts. La maîtrise des coûts implique la connaissance de ces derniers, connaissance qui s'appuie sur la transparence des données. La vraie question est de savoir aujourd'hui si l'acteur public fédéral veut et peut créer cette transparence exigée par les assurés: par exemple, publier uniformément les bilans et comptes des caisses-maladie ou la méthodologie suivie pour le calcul des primes, ce que l'assuré ignore actuellement. De plus, la LAMal a introduit un système de compensation des risques dont l'efficacité est plus que douteuse.
Les assureurs ont l'obligation de constituer des réserves de sécurité, ce qui leur permet d'effectuer à leur guise tous les transferts entre bilans et comptes d'exploitation, conformément à leur politique commerciale. Il n'a jamais été répondu à la question de savoir à qui appartiennent les réserves et les provisions, et les changements d'assureurs-maladie, vivement conseillés par l'OFAS, ne font que déséquilibrer le système.
Comment faut-il donc agir? Nous avons aujourd'hui un système mixte étatique et libéral, mais la Suisse est composée de 26 cantons ayant leur spécificité propre. Près d'une centaine d'assureurs-maladie se sont vu attribuer des missions, donc des droits et des obligations qu'ils ont mal assumés, trop préoccupés qu'ils étaient par le développement de leur activité commerciale. La solution à ce problème passe, à notre sens, par l'adoption de plus de public dans le système, tout en respectant le fédéralisme. La seule solution est donc d'attribuer aux cantons la mission d'administrer l'assurance-maladie dans sa globalité au niveau cantonal. Cette solution aurait l'avantage de maintenir pour certains la LAMal dans son esprit, et la loi devrait évidemment avoir des dérogations telles que l'éradication de la clause de concurrence, ainsi que le transfert des réserves et des provisions auprès de la caisse-maladie cantonale publique.
Je vous invite à donner suite à mon initiative parlementaire. Dans la situation de blocage que l'on connaît et dans laquelle chacun défend le système soit totalement libéral, soit totalement public, je pense que cette proposition permet d'avancer et de mettre à profit les années que nous avons

AB 2010 N 1299 / BO 2010 N 1299
devant nous non pas pour stagner, mais pour expérimenter une caisse publique dans un ou plusieurs cantons.

Prelicz-Huber Katharina (G, ZH): Ich bitte Sie im Namen der Minderheit, der parlamentarischen Initiative Folge zu geben.
Wir haben heute sehr viele private Krankenkassen, mit viel Wettbewerb. Was bringt uns aber der Wettbewerb? Er ist kostensteigernd, es entstehen unter anderem Kosten für die Werbung und für die Finanzierung der Verwaltungsräte. Es wird versucht, die guten Kundinnen und Kunden "abzuzügeln" bzw. geringe Risiken anzuwerben. Die Reserven werden dauernd der Anzahl der Kundinnen und Kunden angepasst. Es gibt massive Ungerechtigkeiten. Viele der Kassen sind ineffizient, es herrscht mangelnde Transparenz; sie sind teuer. Statt der immer wieder versprochenen Prämiensenkungen erleben wir dauernd Prämienerhöhungen. Im nächsten Jahr gibt es Kassen, die ihre Prämien um bis zu 30 Prozent erhöhen. Dabei vernachlässigen die Krankenkassen ihre eigentliche Hauptaufgabe, nämlich für die Gesundheit der Versicherten zu schauen.
Der Weg für uns Grüne ist klar: Wir wollen eine Einheitskrankenkasse. Die kantonale Variante gemäss dem Vorschlag von Herrn Zisyadis trägt dem Föderalismus Rechnung; er kann vernünftigen Kantonen den Weg ebnen, um eine eigene kantonale Krankenkasse zu eröffnen. Es ist damit ein Schritt in die richtige Richtung. Das Ziel für uns bleibt eine nationale Einheitskrankenkasse. Wenn wir das eingeführt haben, müssen selbstverständlich noch gewisse Anpassungen vorgenommen werden. Aber trotzdem: Wir bitten Sie, sich für ein Ja zu engagieren.
Das Ansinnen einer Einheitskasse ist richtig, denn eine Krankenkasse ist auch eine Sozialversicherung, die für die Verhinderung von Not - wegen hoher Krankenkassenkosten bei Krankheit oder Unfall - da ist. Es braucht keinen Markt. Es braucht die verschiedenen Krankenkassen schlicht nicht. Es gäbe den Weg, wie ihn die Suva geht. Das ist ebenfalls eine staatliche Versicherung, eine Unfallversicherung, die sehr, sehr gut funktioniert und ihre Prämien sogar senken kann; das wäre ebenfalls der Weg für die Krankenkassen. Die Suva ist eine gute Versicherung, sie ist effizient, effektiv und eben günstig.
Wir bitten Sie in diesem Sinne, der parlamentarischen Initiative Zisyadis Folge zu geben, denn sie ist ein Schritt in die richtige Richtung - hin zu einer nationalen Einheitskrankenkasse, in einem ersten Schritt mit einer kantonalen Variante. Ich bitte Sie, dem Antrag der Minderheit zuzustimmen.

Humbel Ruth (CEg, AG), für die Kommission: Mit seiner parlamentarischen Initiative will Nationalrat Zisyadis das Bundesgesetz über die Krankenversicherung dahingehend ändern, dass den Kantonen die Möglichkeit gegeben wird, eine kantonale Einheitskasse für die Grundversicherung zu schaffen. Begründet wird der Vorstoss im Wesentlichen damit, dass Versicherte verpflichtet sind, sich in ihrem Wohnkanton zu versichern, und dass die Spitalplanung autonom von den Kantonen gemacht werde. In der Schweiz gebe es 26 verschiedene Gesundheitssysteme.
Die SGK hat an ihrer Sitzung vom 28. April 2010 die Initiative vorgeprüft. Mit 15 zu 4 Stimmen bei 6 Enthaltungen beantragt Ihnen die Kommission, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben. Insbesondere folgende Gründe sprechen gegen die Initiative:
1. Kantonale Einheitskassen würden die Kantonalisierung des Gesundheitswesens verstärken. Der Initiant hat zwar Recht, dass die Kantone im Gesundheitswesen grosse Autonomie und damit entscheidende Mitverantwortung für das Kostenniveau in ihrem Kanton haben. Kantone planen und bewilligen Spitalkapazitäten. Sie genehmigen auch alle Tarife in ihrem Gebiet. Die Kantone sind damit entscheidend mitverantwortlich für die Gesundheitskosten und die Kostenentwicklung in ihrem Kanton. Die Forderung nach kantonalen Einheitskassen löst dieses Problem aber nicht, weil sie nicht auf der Kostenseite, sondern bei Strukturen ansetzt. Gerade was die Strukturen betrifft, läuft die Initiative den momentanen Bestrebungen, im Gesundheitswesen Kantonsgrenzen abzubauen, entgegen. Von verschiedener Seite werden kantonsübergreifende Versorgungsregionen gefordert. Mit der Spitalfinanzierung haben wir die freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz eingeführt. Die Gesetzesrevision tritt am 1. Januar 2012 in Kraft.
Ein freier Zugang zu Leistungserbringern in der ganzen Schweiz einerseits und kantonale Einheitskassen andererseits würden das heutige System noch komplizierter und intransparenter machen. Die Kommissionsmehrheit ist daher der Meinung, dass kantonale Einheitskassen noch entschiedener abzulehnen sind als eine nationale Einheitskasse, gegen die sich die Stimmbevölkerung bereits ausgesprochen hat.
2. Die Gründung von Einheitskassen ist kein Rezept gegen die steigenden Gesundheitskosten. Der administrative Aufwand der Versicherer beträgt rund 5 Prozent der gesamten Kosten. Die Probleme liegen bei der Entwicklung der Leistungskosten, vor allem bei der Mengenausweitung und der Kostenverlagerung von der öffentlichen Hand auf die Krankenversicherer. Für diese Entwicklung sind die Kantone mitverantwortlich, und sie hätten es auch in der Hand, etwas dagegen zu tun.
3. Den Kantonen ist es freigestellt, öffentliche Krankenkassen zu gründen und damit private Versicherer zu konkurrenzieren; Bedingung ist nur, dass die Versicherten frei wählen könnten. Es hat sich allerdings gezeigt, dass gerade öffentliche Kassen in finanzielle Schwierigkeiten geraten sind und privatisiert oder von privaten Versicherern übernommen worden sind.
Eine Kommissionsminderheit - Sie haben das gehört - sieht kantonale Einheitskassen als Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln auf dem Weg zur nationalen Einheitskasse. Diese sei anzustreben, da der Wettbewerb unter den Kassen bloss zu stark steigenden Kosten und vielen Ungleichheiten geführt habe.
Wie bereits gesagt, hat die Kommission mit 15 zu 4 Stimmen bei 6 Enthaltungen empfohlen, der Initiative keine Folge zu geben. Ich bitte Sie im Namen dieser deutlichen Kommissionsmehrheit, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben.

Baettig Dominique (V, JU), pour la commission: La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil, qui s'est réunie le 28 avril 2010, a décidé, par 15 voix contre 4 et 6 abstentions, de ne pas donner suite à l'initiative parlementaire Zisyadis. Après l'échec devant le peuple du modèle dit de caisse unique et sociale, elle voudrait le relancer avec une approche cantonale à petits pas et apparemment moins agressive, et donc moins inquiétante pour la classe moyenne qui l'avait clairement refusé.
L'auteur de l'initiative part du constat, vous l'avez entendu, que, les primes d'assurances étant cantonales, les assurés ne peuvent pas choisir de s'assurer ailleurs où les primes sont meilleur marché ou bien où le réseau de prestations médicales offertes est plus dense et de meilleure qualité. La planification hospitalière est cantonale et, pour l'auteur de l'initiative, il serait logique que chaque système de santé cantonal puisse choisir son mode de financement, par exemple prime par tête ou impôt sur le revenu.
Des initiatives cantonales ont été déposées ou sont prévues dans certains cantons, comme dans les cantons de Vaud, de Neuchâtel et du Jura. Ces cantons pourraient servir de champ d'expérimentations en quelque sorte. La question des réserves et de la transparence est aussi avancée comme argument, de même que la taille raisonnable d'un canton pour procéder à une telle expérience sociale.
La commission a repris essentiellement les arguments du Conseil fédéral qui avaient été avancés à l'époque contre la caisse dite unique. On préfère la concurrence régulée, un système concurrentiel garant de qualité et de maîtrise des coûts, le libre choix des clients. C'est l'augmentation du coût des prestations et de la consommation des prestations qui conduit à la hausse des primes, et ces phénomènes ne sont pas maîtrisables par une caisse unique, même réduite à la dimension d'un canton. Les charges administratives

AB 2010 N 1300 / BO 2010 N 1300
d'environ 5 pour cent ne sont finalement qu'une goutte d'eau dans la mer des dépenses et ne seraient pas compensées par une amélioration nette de la qualité.
D'autres membres de la commission estiment qu'il n'est pas souhaitable de segmenter le financement au niveau cantonal, ce qui augmenterait sa complexité. La tendance actuelle est plutôt de réduire et de faire disparaître les barrières fédéralistes, comme dans le nouveau système de financement des hôpitaux. La concurrence a la préférence de la majorité de la commission, qui craint surtout un déficit de contrôle des factures en cas de modèle unique étatiste et donc, finalement, une augmentation des prestations facturées.
La majorité a rappelé que les cantons sont libres de créer des caisses-maladie publiques et de concurrencer les assureurs privés. Les caisses cantonales ont rencontré d'ailleurs des difficultés de financement.
Une minorité de la commission souhaiterait pouvoir faire des expériences concrètes en vue de préparer le terrain à une caisse unique cantonale.
Je vous demande donc, comme la commission l'a fait à une très large majorité, de ne pas donner suite à l'initiative parlementaire Zisyadis qui ne règle finalement pas la problématique de fond de l'augmentation des primes des caisses-maladie.

Abstimmung - Vote
(namentlich - nominatif; Beilage - Annexe 09.457/4383)
Für Folgegeben ... 45 Stimmen
Dagegen ... 105 Stimmen



Schluss der Sitzung um 18.55 Uhr
La séance est levée à 18 h 55

AB 2010 N 1301 / BO 2010 N 1301





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