1 Introduction

La nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), entrée en vigueur en 1996, maintient le mode de financement de l’assurance-maladie sociale par des primes individuelles et par des subsides des pouvoirs publics. Les fonds publics sont utilisés pour des réductions individuelles de primes ; il s’agit là d’un système qui est censé garantir la solidarité nécessaire entre personnes de revenus différents. L’initiative populaire "La santé à un prix abordable" (initiative santé; 00.046n) déposée en 1999 par le Parti socialiste suisse (00.046n), qui vise une refonte du financement de l’assurance-maladie, a fait l’objet d’une recommandation de rejet tant par le Conseil fédéral que par le Conseil national (BO, 12 et 13 décembre 2000).

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil des Etats a examiné l’initiative santé en même temps que la révision de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Elle a décidé d’introduire dans la révision de la LAMal une disposition qui ferait office de contre-proposition indirecte, à savoir un " but social ": en vertu de celui-ci, les réductions des primes devraient être calculées de telle manière que le total des primes dues au titre de l’assurance obligatoire des soins par un assuré pour lui-même et pour les membres de sa famille dont il a la charge, ne dépasse pas 8 pour cent du revenu corrigé d’un facteur tenant compte de la fortune (art. 65 al. 1bis (nouveau) et 2 LAMal). Une rapide consultation des cantons en mai 2001 a révélé que les cantons étaient en grande majorité sceptiques à l’égard de cette proposition parce qu'ils craignent des dépenses accrues. Mais au vu de l’urgence de la matière – la nécessité de rendre les primes supportables –, la commission a décidé d’adopter ledit " but social " mais, pour tenir compte des réticences exprimées par les cantons, a prévu l’introduction d’un délai transitoire de trois ans et a consenti d’augmenter d’un montant approprié les subventions fédérales destinées à réduire les primes.

2 Calcul du droit à la réduction des primes

Les études effectuées par des experts sur l’efficacité des réductions de primes sur le plan de la politique sociale ont montré pour des exemples standardisés dans quels cantons le but social défini est atteint ou non.

En se fondant sur un modèle de calcul – basé sur les statistiques de l’Office fédéral des assurances sociales, ainsi que sur la distribution des revenus (" revenu net ") selon la statistique de l’impôt fédéral direct de l’Administration fédérale des contributions –, on a estimé le montant des subventions à accorder au titre de la réduction de primes pour que le but social puisse être atteint dans tous les cantons, en supposant que le montant mis à disposition par la Confédération soit totalement épuisé.

Puisque les assurés doivent continuer d’être incités à s’affilier à un assureur offrant des primes basses, le calcul du besoin de subventions part, comme grandeur de référence pour le droit à la réduction des primes, de la prime la plus basse dans le canton.

3 Résultats du modèle de calcul

Le modèle de calcul prenant comme référence la prime la plus basse a pour effet qu’il faudrait augmenter les contributions de la Confédération et des cantons de 415 millions de francs au total (cf. tableau c). Comme les cantons fournissent 50 pour cent des fonds qui sont octroyés à titre de subvention, la Confédération devrait alors verser 280 millions de francs de plus pour que chaque canton puisse atteindre l’objectif en matière de subventions. L’augmentation de 300 millions de francs de la contribution fédérale prise en considération constitue donc un ordre de grandeur raisonnable.

La proposition demandant d’ajouter au revenu 10 pour cent de la fortune n’a pas pu être prise en considération en raison du manque de données. D’une manière générale, la fortune des classes de revenu concernées est négligeable. Le fait de ne pas tenir compte de ces parts de fortune entraîne une légère surévaluation du besoin de subventions.

La mise en place du modèle dans la pratique pose le problème suivant : les assureurs offrant les primes les plus basses ne représentent pratiquement jamais une moyenne de la population. En règle générale, il s’agit de " mini-caisses" ou d’assureurs avec une structure de risques particulièrement favorable. Lorsque le Conseil fédéral fixe, après consultation des cantons, la prime de référence déterminante pour établir le droit à la réduction des primes, cette problématique doit être prise en compte. Si on ne se réfère pas à la prime la plus basse, le besoin de subventions augmente.

Ces modèles de calcul ont été réalisés sur la base des données de la statistique de l’impôt fédéral direct et de la statistique sur l’assurance-maladie et ont été validés au moyen de données élargies du canton d'Argovie. Le besoin de subventions ainsi révélé doit être considéré néanmoins comme une estimation.

4 Subsides fédéraux pour la réduction des primes à prévoir dans le cadre d’un arrêté fédéral pour les années 2004 -2007

Par arrêté fédéral du 31 mai 1999, les subsides fédéraux dans l’assurance-maladie pour les années 2000 à 2003 ont été fixés de la manière suivante :

La contribution fédérale a augmenté de 1,5 pour cent par an pendant la durée de validité de l'arrêté fédéral: elle a donc augmenté bien moins vite que le montant des primes, qui a connu une augmentation de 3,8 pour cent pendant la période 1999/2000, et de 5,5 pour cent pendant la période 2000/01. Aussi la commission propose-t-elle que la contribution fédérale augmente de 3 pour cent à partir de 2004, année d'entrée en vigueur du nouvel arrêté fédéral. Ainsi, dans l'hypothèse où, à partir de cette date, l'augmentation ne serait plus de 1,5, mais de 3 pour cent, et où, toujours à partir de cette même date, seraient débloqués 300 millions de francs par an pour permettre que soit atteint le but social précité, les contributions versées par la Confédération pendant la période 2004-2007 s'élèveraient au plus à:

Augmenter de 3 pour cent par an la contribution fédérale permettrait du moins de rapprocher son taux de croissance de celui du montant des primes.

                                                                      Annexe