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Pour une caisse-maladie unique et sociale. Initiative populaire

Message du 9 décembre 2005 concernant l'initiative populaire "Pour une caisse-maladie unique et sociale" (FF 2006 725)

Situation initiale

L’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» a été lancée par le Mouvement Populaire des Familles (MPF), actif en Suisse romande, et par des milieux de gauche et des milieux écologistes du reste de la Suisse. Elle est centrée sur deux exigences :

- l’institution par la Confédération d’une caisse unique pour l’assurance obligatoire des soins en lieu et place des 85 caisses-maladie qui la pratiquent aujourd’hui;

- la fixation des primes en fonction de la capacité économique des assurés.

A cette fin, l’initiative demande une modification de l’actuel art. 117 de la Constitution (al. 3) et l’ajout d’une disposition transitoire correspondante (art. 197, ch. 2). Par leur revendication, les auteurs de l’initiative visent un complet changement de cap de l’assurance obligatoire des soins.

De l’avis du Conseil fédéral, un tel changement de cap ne s’impose pas. Le Conseil fédéral pense au contraire qu’un système composé d’une pluralité d’assureurs dans l’assurance-maladie sociale présente d’évidents avantages par rapport à une situation de monopole avec une seule caisse-maladie. La pratique de l’assurance-maladie par plusieurs assureurs-maladie a une longue tradition dans notre pays, et elle a également fait ses preuves sous le régime de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Avec un libre passage intégral, la population suisse dispose d’une liberté de choix sans restriction de son assureur. Les assurés peuvent décider s’ils souhaitent continuer à s’assurer pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) auprès de la caisse qui les couvrait jusque là ou changer d’assureur. Le système actuel comporte des éléments de concurrence non négligeables qui incitent à prendre des mesures de maîtrise des coûts. Le Conseil fédéral souhaite favoriser les éléments de concurrence afin de rendre l’assurance-maladie sociale plus efficiente.

Une caisse unique avec une gestion tripartite, composée des autorités, des fournisseurs de prestations et d’une représentation des intérêts des assurés demeurera, du point de vue des différents intérêts, sous une forte influence politique divergente. Le Conseil fédéral redoute que la diversité des intérêts représentés au niveau de la gestion ne conduise à d’intenses discussions qui diminueront les efforts visant à maîtriser les coûts ou à améliorer le rapport coûts/prestations dans l’assurance-maladie. La réglementation transitoire laisse ouvertes de nombreuses questions qui ne pourront sans doute pas être résolues dans le délai légal de trois ans. Font notamment défaut des indications de solution pour la reprise des actifs et passifs des caisses-maladie existantes par la caisse unique.

De l’avis du Conseil fédéral, il n’est pas non plus opportun d’envisager un changement du système de financement de l’assurance obligatoire des soins tel que l’imaginent les auteurs de l’initiative. L’introduction de primes en fonction de la capacité économique des assurés, et donc la suppression de la prime individuelle indépendante du revenu et de la fortune, reviendrait à créer un nouvel impôt sur le revenu et sur la fortune. Un projet comparable sur ce point, l’«initiative-santé», a été massivement rejeté par le peuple suisse en mai 2003. La nette séparation actuelle entre, d’une part, le financement actuariel qui intègre, la solidarité entre les sexes, entre personnes jeunes et personnes âgées et entre malades et personnes en bonne santé et, d’autre part, les correctifs de politique sociale au moyen de la réduction des primes serait abolie. Le financement actuel suscite un grand intérêt dans toute l’Europe, notamment dans les pays connaissant un financement de l’assurance-maladie en fonction du revenu, et est considéré comme un exemple dans le cadre des réformes de l’assurance-maladie sociale. Les insuffisances que peut encore présenter le système actuel sont analysées et corrigées au fur et à mesure qu’elles sont mises au jour. La dernière révision en date a été réalisée en faveur des ménages de condition modeste ou moyenne avec enfants. Cette modification entrera en vigueur le 1^er janvier 2006. Le modèle de financement appliqué a pleinement fait ses preuves et démontré ses rapides facultés d’adaptation. Il offre surtout de nombreuses possibilités d’inciter les assurés et les fournisseurs de prestations à adopter des comportements visant à économiser des coûts. Le législateur et par suite les assureurs-maladie ont fait usage des formes particulières d’assurance (franchises à option, choix limité des fournisseurs de prestations et bonus).

L’initiative laisse la question ouverte de savoir dans quelle mesure les moyens financiers des pouvoirs publics doivent être accordés. De toute manière, une réduction suivant le critère de la capacité économique des assurés pour des primes qui sont déjà fixées selon ce principe n’a plus aucun sens.  Même si l’on ne sait pas encore comment l’initiative serait mise en oeuvre concrètement, le Conseil fédéral est convaincu qu’elle n’offre aucune solution au problème de coûts qui continue de se poser dans l’assurance-maladie. La solution viendra bien davantage d’une révision ciblée des prestations payées, associée à une poursuite de la baisse des prix. L’approche ainsi adoptée, qui se traduit par une série de mesures ciblées dont plusieurs produisent déjà des effets, devra être élargie et approfondie par des démarches marquantes dans les années qui viennent. Le Conseil fédéral considère qu’il faut poursuivre les objectifs fixés lors de l’introduction de la LAMal en s’attachant d’abord à consolider le système. Dans le cadre de cette consolidation, les mesures prises pour maîtriser les coûts doivent être optimisées par un renforcement des incitations économiques et une élimination des incitations dommageables. Les corrections nécessaires doivent être apportées dans le cadre de la réforme que le Conseil fédéral a lancée en 2004 et qui a déjà été en partie adoptée.

Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral propose de rejeter l’initiative populaire «Pour une caisse maladie unique et sociale» sans lui opposer de contre-projet.          

Délibérations

08.05.2006	CN	Décision conforme au projet du Conseil fédéral.
15.06.2006	CE	Adhésion.
23.06.2006	CN	L'arrêté est adopté en votation finale. (122:67)
23.06.2006	CE	L'arrêté est adopté en votation finale. (34:6)

Au Conseil national, le rapporteur de la commission Toni Bortoluzzi (V, ZH) a estimé que l’initiative déposée ne permettra pas de résoudre les problèmes actuellement posés par le système de santé. Loin de renforcer la position des assurés, l’instauration d’une caisse unique devrait, selon lui, entraver considérablement l’évolution du système de santé vers un système concurrentiel. Quant à la proposition concernant le calcul des primes en fonction de la capacité économique des assurés, il a rappelé qu’une proposition similaire avait déjà été clairement rejetée par le peuple il y a de cela 3 ans. De son côté, Claude Ruey (RL, VD) s’est dit également convaincu, tout comme le groupe radical-libéral auquel il appartient, que la caisse-maladie unique est un leurre et qu’en aucun cas, elle ne permettra de résoudre les difficultés auxquelles est confronté le système de santé. Selon lui, instaurer un tel monopole dans le cadre des caisses-maladie contribuerait au contraire à aggraver la situation, à restreindre la liberté de choix des assurés et à augmenter les dépenses. Ruth Humbel (C, AG), porte-parole du groupe PDC, a, quant à elle, estimé que le système de primes proposé alourdirait encore la charge grevant les revenus modestes et ceux de la classe moyenne. Elle a ajouté qu’une caisse de santé unique accentuerait les dépenses et conduirait à instaurer une médecine d’État. À l’opposé, Christine Goll (S, ZH), porte-parole de la minorité de la commission, s’est prononcée en faveur de l’initiative. Elle considère en effet que les expériences faites depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assurance-maladie montrent que la concurrence censée être inhérente au système actuel - et qui a été tant vantée par les partisans de ce système - n’existe pas : en investissant des millions de francs dans la publicité pour attirer les clients représentant un « bon risque », les caisses ont en fait contribué à faire exploser les coûts de la santé. Pour Christine Goll, l’application de l’initiative serait simple, étant donné qu’il existe déjà des modèles fonctionnant parfaitement dans le cadre des assurances sociales, comme c’est le cas pour l’AVS, l’assurance chômage ou l’assurance-accidents de la SUVA et que les primes devraient être calculées en fonction du revenu imposable et de la fortune des assurés. De même, Jacqueline Fehr (S, ZH) a apporté son soutien et celui du Parti socialiste à l’initiative, estimant que le système de santé proposé serait avantageux tant pour les revenus modestes que pour les familles. Elle a, elle aussi, souligné que la concurrence en matière d’assurance de base conduit souvent à des comportements aberrants de la part des caisses d’assurance. Au cours du long débat engagé sur les propositions de l’initiative, les groupes parlementaires bourgeois ont rejeté cette initiative, craignant qu’un changement de système conduise à faire des économies sur le dos des assurés. En effet, dans un système tel que celui proposé par l’initiative, si l’État devait être contraint de réduire la voilure en matière de dépenses, il coupera nécessairement dans les prestations de la caisse-maladie unique. Le groupe des Verts et le groupe socialiste ont en revanche apporté leur soutien à l’initiative; selon eux, créer une caisse de santé unique gérée paritairement par les cantons, les prestataires des services et les assurés en lieu et place des 90 caisses existantes, et supprimer le système des primes par tête revient à prendre un tournant nécessaire en matière de santé publique. La Chambre a finalement rejeté l’initiative par 109 voix contre 61.

Au Conseil des États, les positions adoptées ont été les mêmes qu’au Conseil national. La porte-parole de la commission chargé de l’examen de l’initiative, Erika Forster-Vannini (RL, SG) a recommandé de rejeter l’initiative au motif que cette dernière ne constituait pas une réponse appropriée aux préoccupations actuelles. Urs Schwaller (C, FR) lui a emboîté le pas, considérant lui aussi que la solution proposée est inadéquate car elle ne permet pas de maîtriser la croissance des dépenses de santé. Pour sa part, Trix Heberlein (RL, ZH) a ajouté que cette initiative populaire conduirait immanquablement à une étatisation du système de santé. Enfin, le conseiller fédéral Pascal Couchepin a souligné que la création d’une caisse de santé unique risquait fort de générer des coûts supplémentaires sans pour autant apporter une réelle amélioration au niveau de l’efficacité du système. Il a estimé également que la suppression de la prime par tête reviendrait à instaurer de nouveaux impôts sur le revenu et sur la fortune. L’initiative a toutefois été soutenue par un parti, le Parti socialiste. Gisèle Ory (S, NE) a ainsi affirmé que la création d’une caisse unique aurait plusieurs avantages : non seulement elle permettrait de mettre fin à la pseudo-concurrence que se livrent les 90 caisses-maladie présentes sur le marché suisse, mais elle contribuerait également à clarifier quelque peu le système et à réduire les frais administratifs. En outre, la suppression des primes par tête, devenues socialement trop lourdes à porter, allégerait la charge financière supportée par les familles et par les personnes âgées et garantirait la mise en place d’une assurance santé plus équitable. Anita Fetz (S, BS) a, pour sa part, critiqué l’attribution de sept millions de francs au fonds Politique de l’assureur maladie Santésuisse, dénonçant notamment le fait que ce financement est prélevé sur les primes versées par les assurés. Le président de Santésuisse, Christoffel Brändli (V, GR) a par la suite confirmé qu’une partie de ce fonds est destinée à financer la campagne contre l’initiative en vue des votations. Le Conseil des États a finalement décidé de recommander le rejet de l’initiative par 31 voix contre 7.  

L’initiative populaire a été rejetée le 11 mars 2007 par 71,2 % des votants.