La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) entrée en vigueur le 1er janvier 1996 a institué les bases légales des formes particulières d’assurance. Fondées sur ces dispositions, diverses formes particulières d’assurance sont apparues en peu de temps. Les organisations telles que les Health Maintenance Organizations (HMO) et les modèles de médecine de premier recours sont parmi les plus répandues, plus rares sont les modèles basés sur des listes de médecins. Une fois la dynamique initiale passée, les effectifs d’assurés de ces modèles d’assurance particuliers ont eu tendance à se stabiliser. Cette tendance a été mise entre autres en évidence dans l’analyse des effets de la LAMal (Office fédéral des assurances sociales, Aspects de la sécurité sociale, Analyse des effets de la LAMal: rapport de synthèse, Berne 2001, p. 124).

Diverses études ont entre-temps démontré qu’un approvisionnement médical dirigé depuis le diagnostic jusqu’à la dernière thérapie par la même personne devrait être encouragé pour des raisons qualitatives et économiques. Selon la 2e révision de la LAMal qui a été mise en échec, les assureurs auraient été tenus, afin d’encourager les modèles de managed care, d’offrir, seuls, ou en collaboration avec d’autres assureurs, une ou plusieurs formes particulières d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Parlement avait en plus prescrit que les assureurs soient tenus de proposer des modèles prévoyant que les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans le cadre de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs. Cela revenait pratiquement à contraindre les assureurs à proposer un réseau de soins intégrés, qui était considéré comme une alternative à la liberté de contracter. Le Conseil fédéral estime que ce lien doit être abandonné. Au contraire, les réseaux doivent être clairement définis comme un type de forme particulière d’assurance et ancrés dans la loi indépendamment de la question de la liberté de contracter.

Le Conseil fédéral entend donc améliorer les conditions-cadres des modèles précités. Il considère que la liberté de contracter liée à de fortes incitations est le moyen le plus approprié pour promouvoir ces modèles. Les conventions conclues entre les parties ne doivent pas, dans la mesure du possible, être fondées sur des obligations légales mais sur le principe de la libre concurrence. Afin de rendre la systématique plus claire, les dispositions existantes et les nouvelles dispositions relatives aux «Formes particulières d’assurance» ont été réunies dans une même section. La notion de réseau de soins intégrés est désormais définie dans la loi. Dans ces réseaux intégrés, les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans les limites de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs.

Le Conseil fédéral propose en outre, dans le cadre de la présente révision, des mesures dans le domaine des médicaments. La liste des spécialités a été complétée par des médicaments importants pour le traitement de maladies rares. Pour assurer une meilleure maîtrise des coûts des médicaments, le fournisseur de prestations sera tenu, aussi bien lors de la prescription d’un médicament particulier que lors de la remise d’un médicament au moyen de la prescription de substances actives, de remettre un médicament d’un prix avantageux. Enfin, la réglementation concernant la répercussion d’avantages obtenus notamment sur les achats de médicaments a été complétée.