Texte déposé
1. Pourquoi le Conseil fédéral a-t-il adopté, pour le 1er juin 2002, une modification de l'ordonnance sur l'assurance-invalidité sans attendre que l'on détermine qui financera les traitements hospitaliers de la dépendance orientés vers l'abstinence?
2. Quelle valeur accorde-t-il au maintien du traitement hospitalier de la dépendance orienté vers l'abstinence au sein du système des quatre piliers?
3. Comment assure-t-on (ou a-t-on assuré) la coordination entre les travaux de l'Office fédéral des assurances sociales, le modèle FiDé (le nouveau modèle de financement des institutions pour personnes dépendantes) et la liste C de la CIIS?
4. Quelles sont les chances que le nouveau système de financement des subventions aux frais d'exploitation des institutions pour personnes dépendantes s'applique avant que d'autres institutions doivent fermer en raison des incertitudes quant à leur financement?
5. Quel soutien le Conseil fédéral apportera-t-il aux institutions menacées tant que la liste C de la CIIS ne sera pas signée par les cantons et que le modèle FiDé ne sera pas opérationnel? En particulier, faut-il s'attendre à ce qu'un nouveau crédit-relais soit nécessaire dans le cadre du premier supplément budgétaire?
6. Vu que l'offre est très diversifiée au plan suisse et que la plupart des institutions accueillent une large part de patients venus d'autres cantons, que compte faire le Conseil fédéral pour enrayer la tendance à la cantonalisation qui se dessine?
Réponse du Conseil fédéral
du
20.09.2002
Des discussions ont lieu depuis longtemps sur le financement des institutions pour personnes dépendantes. Les cantons, l'administration fédérale, le Conseil fédéral et le Parlement ont souvent traité des problèmes qui se posent dans ce domaine. Des démarches importantes ont été entreprises par les différents milieux concernés pour favoriser l'application du principe des quatre piliers en matière de stupéfiants et trouver des solutions à court ou à long terme permettant de continuer à proposer des thérapies axées sur l'abstinence. La modification apportée le 24 avril 2002 au règlement sur l'assurance-invalidité (RAI), à laquelle fait référence l'auteur de l'interpellation, s'inscrit dans ce cadre.
Les travaux préparatoires - placés sous la direction de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) - du groupe de projet "Financement des thérapies résidentielles de la dépendance" (FiDé), visant à mettre au point un nouveau modèle de financement, sont suffisamment avancés pour permettre le passage au modèle FiDé en automne 2002, ce modèle devant être mis en place à partir du 1er janvier 2003. Le Conseil fédéral a décidé de modifier le RAI pour qu'il y ait, dans l'assurance-invalidité, les bases légales nécessaires. Grâce à cette modification, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) peut octroyer des subventions de l'AI aux cantons qui optent pour le modèle FiDé. En modifiant de la sorte le RAI, le Conseil fédéral a montré clairement qu'il était favorable à ce modèle. Les institutions situées dans des cantons qui n'appliquent pas (encore) le modèle FiDé peuvent continuer à recevoir des subventions sur la base des procédures ordinaires applicables aux institutions pour handicapés.
1. L'article 15a alinéa 2 de la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes (Lstup; RS 812.121) est clair: il appartient aux cantons de prendre en charge les personnes dont l'état requiert un traitement médical ou des mesures d'assistance en raison d'abus de stupéfiants, et de favoriser leur réintégration sociale et professionnelle. Le modèle FiDé tient compte de cette situation. Il prévoit en effet, pour chaque personne prise en charge, l'octroi aux institutions concernées de forfaits dont le montant dépend de l'ensemble des prestations proposées par l'institution. Ces forfaits sont versés par le canton, qui les réclame de son côté à différents agents payeurs (AI, communes, autres). Les institutions pour personnes dépendantes offrant le même ensemble de prestations doivent recevoir des forfaits d'un même montant. Ces institutions sont tenues de déclarer les personnes qu'elles prennent en charge auprès d'un office AI qui examine dans quelle mesure ces personnes sont invalides. Chaque fois qu'une personne souffre d'un handicap au sens de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI), l'AI prend à sa charge une part déterminée du forfait en se basant sur l'article 73 LAI. En résumé, les compétences définies dans la LStup, le RAI et le modèle FiDé sont définies d'une manière claire et cohérente. Leur coordination est par conséquent garantie.
2. Le Conseil fédéral a mis à plusieurs reprises en évidence l'importance que revêtent les thérapies axées sur l'abstinence dans son système des quatre piliers, et il a pris des mesures pour renforcer ces piliers. C'est ainsi que le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a chargé l'OFSP et l'OFAS de constituer le groupe de coordination FiDé, qui a mis au point le nouveau modèle de financement. Le Conseil fédéral a aussi demandé au Parlement d'octroyer des crédits relais pour que les institutions pour personnes dépendantes disposent des fonds nécessaires en 1998 (3 millions de francs), 1999 (15 millions de francs), 2000 (15 millions de francs) et 2001 (15 millions de francs), crédits que le Parlement a octroyés. Il a encore confirmé le bien-fondé de l'approche du DFI, consistant à passer outre à la disposition de l'article 100 RAI jusqu'à l'application du modèle FiDé aux institutions pour personnes dépendantes (selon cette disposition, des subventions ne sont allouées qu'à des institutions qui prennent en charge principalement des invalides). Cette mesure a permis d'allouer aussi des subventions de l'AI à des institutions dans lesquelles moins de 50 pour cent des personnes prises en charge sont des invalides.
Le Conseil fédéral sait bien que l'introduction du modèle FiDé accroîtra la charge administrative des cantons. Aussi, pour faciliter leur tâche, a-t-il introduit dans le RAI, au profit des institutions parties prenantes au modèle FiDé, la règle dérogatoire mentionnée plus haut (la mesure devait aussi montrer une fois de plus l'importance accordée à la thérapie axée sur l'abstinence). Grâce à la modification du 24 avril 2002 du RAI, ces institutions peuvent continuer à recevoir des subventions de l'AI, même si elles ne prennent pas principalement en charge des personnes invalides au sens de la loi.
3. Le projet de Convention intercantonale dans le domaine des institutions sociales (CIIS) dont la procédure de consultation vient de se terminer (les résultats ne sont pas encore connus) n'aborde pas la question du domaine C, concernant les institutions pour personnes dépendantes. Il mentionne simplement le fait que ce domaine sera traité lorsque toutes les règles de détail concernant le modèle FiDé auront été établies. Il s'ensuit implicitement que les dispositions concernant le domaine C de la CIIS seront formulées de façon à être compatibles avec le modèle FiDé. Les cantons, et non la Confédération, étant responsables de la CIIS, il leur appartiendra de veiller à cette compatibilité. Les règles concernant le domaine B (institutions pour handicapés) ont, quant à elles, été examinées par l'OFAS dans le cadre de la procédure de consultation. Cet examen a montré qu'elles sont compatibles tant avec les critères appliqués par l'OFAS pour financer les institutions pour handicapés qu'avec les règles prévues par le modèle FiDé. L'OFAS et l'OFSP seront probablement associés à la procédure de consultation concernant le domaine C. Aussi pourront-ils agir pour rendre les dispositions compatibles.
4./5. Le modèle FiDé peut être appliqué à partir du 1er janvier 2003. Grâce à ce modèle, le financement des institutions dont l'offre est adaptée aux besoins et qui sont gérées selon les normes de l'économie d'entreprise sera assuré. Il appartient aux cantons de décider d'appliquer ou non le modèle FiDé. En modifiant le RAI le 24 avril 2002, le Conseil fédéral a rendu l'adoption du modèle FiDé financièrement plus intéressante pour les cantons (voir la réponse à la question 2). Il est évident pour lui qu'à partir du 1er janvier 2003, ce sont les cantons qui doivent garantir que les institutions pour personnes dépendantes disposent des liquidités nécessaires, et non plus la Confédération. Il va toutefois de soi que l'AI continuera à verser les subventions aux personnes handicapées selon la LAI, conformément aux réglementations en vigueur.
Lorsqu'il a demandé un crédit relais pour 2001, le Conseil fédéral s'est engagé devant le Parlement à ne pas déposer d'autre demande de ce genre. Il a confirmé son engagement lorsqu'il a modifié le RAI, le 24 avril 2002. Le Conseil fédéral répète depuis plusieurs années que les cantons sont les premiers responsables du financement des thérapies pour personnes dépendantes (voir aussi la réponse à la question 1). Il leur appartient donc de se prononcer sur l'importance qu'ils accordent aux thérapies axées sur l'abstinence, et de mettre à disposition les fonds correspondants. Les cantons ont eu le temps d'inscrire à leurs budgets les sommes nécessaires. Si le Conseil fédéral réclamait un nouveau crédit, il créerait une incitation négative.
6. La Convention intercantonale relative aux institutions, qui sera remplacée sous peu par la CIIS, règle à l'heure actuelle le financement des séjours des personnes handicapées placées dans des institutions d'autres cantons. La Confédération n'entend pas intervenir sur ce point en imposant ses règles et ne prévoit pas de faire une exception dans le domaine de la dépendance. Il appartient aux cantons de trouver rapidement une solution dans le cadre de la CIIS. En effet, la réforme de la péréquation et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, qui devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2006 selon le calendrier actuel, prévoit de transférer aux cantons l'entière responsabilité des prestations collectives de l'AI. Les cantons seront par conséquent seuls responsables du financement des institutions pour personnes dépendantes, ainsi que des institutions pour personnes handicapées, et devront donc absolument trouver des arrangements pour les personnes placées à l'extérieur de leur canton.